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Radiología. 2020;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Resonancia magnética de próstata: guía práctica de

interpretación e informe según PI-RADS versión 2.1
R. Sánchez-Oro ∗ , J. Torres Nuez, G. Martínez-Sanz, Q. Grau Ortega y M. Bleila

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General de Teruel Obispo Polanco, Teruel, España

Recibido el 18 de abril de 2020; aceptado el 9 de septiembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La creciente precisión de la resonancia magnética multiparamétrica de próstata, en

Resonancia combinación con una mayor experiencia y estandarización en su interpretación, han conferido
magnética; a esta técnica un papel actual sustancial en el manejo del cáncer de próstata, neoplasia no
Resonancia cutánea más prevalente en el varón. Revisamos los conceptos del sistema PI-RADS versión 2.1
magnética para la estimación de la probabilidad y localización zonal de tumores significativos de próstata,
multiparamétrica de con un enfoque práctico que incluye consideraciones actuales sobre los requisitos previos de la
próstata; prueba y recomendaciones para su interpretación. Se hace hincapié en hallazgos benignos que
Carcinoma de pueden llevar a confusión y los criterios de valoración de la probabilidad de extensión local de
próstata; la enfermedad, que deben también formar parte de un informe estructurado.
Neoplasia de © 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
próstata;
PI-RADS;
Difusión con RM

KEYWORDS Prostate MRI: practical guidelines for interpreting and reporting according to PI-RADS
Magnetic resonance; version 2.1
Prostate
multiparametric Abstract The increasing precision of multiparametric magnetic resonance imaging of the pros-
magnetic resonance tate, together with greater experience and standardization in its interpretation, has given
imaging; this technique an important role in the management of prostate cancer, the most prevalent
Prostate cancer; non-cutaneous cancer in men. This article reviews the concepts in PI-RADS version 2.1 for esti-
Prostate tumors; mating the probability and zonal location of significant tumors of the prostate, using a practical
PI-RADS; approach that includes current considerations about the prerequisites for carrying out the test
Diffusion MRI and recommendations for interpreting the findings. It emphasizes benign findings that can lead

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: raquel sanchez oro@hotmail.com (R. Sánchez-Oro).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
0033-8338/© 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Sánchez-Oro R, et al. Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e
informe según PI-RADS versión 2.1. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
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2 R. Sánchez-Oro et al.

to confusion and the criteria for evaluating the probability of local spread, which must be
included in the structured report.
© 2020 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción 1. Zona periférica (ZP): contiene el 70-80% del tejido glan-

El carcinoma de próstata (CP) es la neoplasia no cutá-
nea más prevalente en el varón y segunda responsable de
muerte por cáncer tras el broncopulmonar1 . Su manejo es
particularmente complejo, ya que es necesario diferenciar
entre tumores indolentes y tumores agresivos o clínicamente
significativos2 , que pueden definirse como aquellos con un
grado histológico Gleason ≥ 7 y/o con un volumen tumo-
ral ≥ 0,5 cm3 y/o con extensión extraglandular3 . El uso de
la resonancia magnética (RM) multiparamétrica (RMmp) de
próstata ha experimentado un crecimiento exponencial para
la detección y estimación del riesgo de cáncer de próstata
clínicamente significativo (CPCS), guía de biopsia o de tera-
pia focal y seguimiento de pacientes4---6 . Numerosos estudios
con alto nivel de evidencia respaldan su uso para el diagnós-
tico de CP, mostrando una importante mejora diagnóstica en
comparación con la biopsia de próstata transrectal sistemá-
tica no dirigida7---16 . Las últimas guías recomiendan incluso
realizarla antes de la primera biopsia en pacientes con ele-
vación de los niveles de antígeno prostático específico (PSA),
tacto rectal patológico o ambos12,17,18 . El desarrollo de la
RMmp conlleva una necesidad permanente de actualización
en los estándares de realización, interpretación e informe
radiológico, con el fin de optimizar su implantación y acep-
tación clínica4,19 .
En marzo de 2019, el Comité rector del sistema de
datos e informe en imagen prostática (Prostate Imaging ---
Report and Data System, PI-RADS) publicó la versión actual
de este documento, denominada PI-RADSv2.14 , que incluía
una serie de aclaraciones y reajustes para solventar algu-
nas inconsistencias o ambigüedades detectadas en la versión
anterior20---23 .
El objetivo principal de este trabajo es proporcionar una
guía práctica que facilite la lectura e informe estructurado
de la RM de próstata de acuerdo con las directrices del
PI-RADSv2.1. Revisamos para ello la anatomía de la prós-
tata, los conceptos básicos y algunos aspectos novedosos o
equívocos del sistema PI-RADS, las estructuras anatómicas y
hallazgos benignos que pueden llevar a confusión, y los crite-
rios de extensión extraprostática (EEP) tumoral, que deben
valorarse también como parte del estudio.
dular, con conductos radiados posterolateralmente a
partir de la uretra distal al verumontanum.
2. Zona central (ZC): contiene el 20% del tejido glandular;
rodea los conductos eyaculadores en la porción poste-
rosuperior de la glándula, por debajo de las vesículas
seminales (VS).
3. Zona transicional (ZT): contiene el 5% del tejido glan-
dular y forma dos lóbulos periuretrales proximales al
verumontanum con pequeños conductos, que en la edad
adulta desarrollan la hiperplasia benigna de próstata
(HBP).
4. Estroma fibromuscular anterior (EFMA): no posee tejido
glandular3,25---29 .
El modelo de segmentación anatómica adoptado por el
PI-RADS v2.1, respecto al cual debe especificarse la locali-
zación de las lesiones, diferencia en la próstata dos lóbulos
(derecho e izquierdo), tres niveles de arriba abajo (base,
medio y ápex) y varios sectores en cada zona de McNeal,
que suman un total de 41 segmentos (incluyendo las dos VS
y la uretra membranosa)3 (fig. 1).
Aproximadamente, el 70-75% de los CP se originan en la
ZP y el 20-30%, en la ZT. Los cánceres que se originan en la ZC
son infrecuentes y habitualmente secundarios a la extensión
a partir de los tumores de la ZP3 .
La ZP normal es hiperintensa y la ZC y el EFMA, hipointen-
sos. La HBP se presenta sistemáticamente hacia los 50 años
y se acentúa con la edad. Los nódulos hiperplásicos resul-
tan de una proliferación mixta de componente glandular y
estroma fibromuscular en la ZT. Los nódulos de predominio
glandular son hiperintensos en T2 y los de predominio estro-
mal, hipointensos, con mayor restricción de la difusión y
realce precoz por el contraste26 .
La próstata está delimitada en secuencias T2 por una
línea hipointensa, producida por una condensación estromal
superficial en su interfase con la grasa periprostática que no
constituye una verdadera cápsula30,31 . De aquí que resulte
más correcto indicar que una lesión muestra o no signos de
EEP y no extracapsular o de infiltración de la cápsula. El ápex
prostático ni siquiera cuenta con esta estructura, por lo que
constituye una de las regiones proclives a la EEP tumoral25,32 .

PI-RADS v2.1

Anatomía de la próstata Consideraciones técnicas

La morfología de la próstata es semejante a un cono inver- La RMmp de próstata es una herramienta altamente
tido, y se diferencian en ella cuatro zonas histológicamente dependiente de la calidad de imagen, basada en una com-
diferentes, según describió McNeal24 : binación de secuencias de pulso, T2 multiplanares de alta

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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe 3

Figura 1 Anatomía sectorial de la próstata según PI-RADSv2.1. El esquema sectorial (ZP en rosa, ZT en naranja, ZC en verde y
EFMA en azul) es idéntico en los tres niveles excepto los dos pequeños sectores adicionales de la ZC en el basal. Por delante de la
uretra prostática (UP) se encuentra el EFMA y por detrás de ella, la ZC en la mitad superior y la ZP medioapical en la parte inferior.
La ZC normal es simétrica en forma de V en planos coronales.
EFMA: estroma fibromuscular anterior; ZC: zona central; ZP: zona periférica; ZT: zona transicional.

resolución, potenciadas en difusión (DWI) y estudio dinámico
con contraste (DCE-MRI), que tendrían una baja rentabilidad
de usarse de manera aislada13,33 .
En la tabla 1 se resumen las principales medidas de pre-
paración del paciente que menciona PI-RADS, sin especificar
pautas ante la falta de consenso, y los requerimientos téc-
nicos fundamentales para la adquisición de imágenes3 . El
nivel de evidencia y el grado de recomendación de ambos
tipos de directrices, analizados en una reciente revisión del
comité PI-RADS, son moderados en general excepto los refe-
ridos a la combinación óptima de antenas receptoras (con
nivel 1 A): espinal integrada en la mesa y externa multica-
nal phase-array, sin necesidad de bobina endorrectal que
puede resultar incluso contraproducente33 .
Se destaca también la utilidad de agentes espasmolíticos
para reducir la motilidad intestinal y la consiguiente borro-
sidad de imágenes T2, la superioridad de un microenema de
limpieza previo autoadministrado frente a la aspiración rec-
tal de gas por catéter para evitar artefactos en difusión, y
el razonable efecto positivo de una abstinencia eyaculato-
ria de 3 días en la visibilidad de lesiones en la ZP e invasión
tumoral de las VS33 .
La orientación de planos aconsejada en este estudio, otro
punto impreciso en PI-RADSv2.1, es paralela y perpendicu-
lar a la interfase rectoprostática para los cortes coronales y
axiales, respectivamente. Los planos coronales muestran la
glándula con forma de ‘‘corazón’’ y una buena representa-
ción de la eventual afectación seminal, y los planos axiales,
una mejor correlación con las secciones transversales de
especímenes de prostatectomía. Los planos de difusión y
perfusión deben ser idénticos en angulación y geometría a
los T2 axiales seleccionados, para una óptima interpretación
sincronizada del estudio33 .
Sobre los valores de b para la difusión, PI-RADSv2.1 reco-
mienda al menos uno bajo, en el rango 0-100 s/mm2 , y uno
alto pero inferior a 1000 (entre 800-1000) para el cálculo del
mapa ADC, evitando efectos vasculares y de kurtosis, respec-
tivamente, además de un valor de al menos 1400 s/mm2 para
la secuencia DWI, ya sea calculado o mejor adquirido3,33 .
El estudio dinámico con contraste (DCE) debe tener
una resolución temporal inferior a 15 segundos. A pesar
de su limitado papel en la detección tumoral, se man-
tiene su valor como ‘‘técnica de apoyo’’ para observadores
menos expertos, estadificación tumoral, inadecuación de

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4 R. Sánchez-Oro et al.

Tabla 1 Preparación del paciente (sin consenso general) y requerimientos técnicos de la resonancia magnética multiparamétrica
de próstata según PI-RADS v2.13 y revisión posterior de Engels y colaboradores33
Preparación del paciente
Evacuación rectal • Microenema autoadministrado el día de la prueba
• Evacuación de gas rectal por sonda o jeringa (opcional) y dieta blanda 2 días
Evacuación vesical • Antes de comenzar (suele ser incompleta por el tipo de paciente)
Espasmolítico • Butilbromuro de escopolamina, 20 mg i.v., en infusión lenta en dos fracciones, antes de la
prueba y 2 minutos antes de secuencias de difusióna
• Contraindicaciones: retención urinaria aguda, hipertensión intraocular
Otras • Considerar abstinencia eyaculatoria de 3 días (opcional)
• Instrucciones al paciente: inmovilidad, respiración libre superficial, duración
Generales
Intensidad de campo • 3 T preferible. 1,5 T aceptable con tecnología moderna (gradientes, bobinas)
Bobina endorrectal • Opcional. No necesaria en equipos modernos con bobinas externas de 16 canales o más
Tecnología CADb • Opcional (flujo de trabajo, cuantificación, integración biopsia dirigida)
Imágenes T2
Planos • Axial (estricto u oblicuo: considerar plano perpendicular a interfase rectoprostática)
• Al menos otro plano ortogonal adicional, coronal o sagital
Secuencias • 2 D RARE (FSE, TSE) preferible a 3 D isométricos. TE 90-120 ms
• Espesor de corte 3 mm (gap 0), FOV 12-20 cm (próstata y VS)
Imágenes T1
Secuencias • 2 D RARE (FSE, TSE) o GRE. Con o sin supresión. Plano axial estricto
• Espesor < 5 mm, FOV pelvis, cobertura: bifurcación aórtica-perineo
DWI: secuencia EPI con b alto
b • ≥1400 s/mm2 , adquirido o calculado
Secuencia • SE EPI sat. grasa. TE ≤ 90 ms TR ≥ 3000 ms. Plano igual que T2 axial
• Espesor ≤ 4 mm (gap 0). FOV 16-22 cm. RE en plano ≤ 2,5 mm × 2,5 mm
DWI: mapa ADC
Valores de b • Bajo entre 50-100 s/mm2 e intermedio entre 800-1000 s/mm2 (evitando efecto de kurtosis
de b superalto) para el cálculo del mapa
Estudio dinámico con contraste
Secuencias • 3 D T1W GRE preferibles. TR/TE: < 100 ms/< 5 ms. Plano igual que T2 axial. Dosis: 0,1
mmol/kg. Flujo: 2-3 ml/s
• Espesor de corte 3 mm (gap 0). FOV: 12-20 cm (próstata y VS). RE en plano ≤ 2 × 2 mm. Res.
temporal ≤ 15 s. Tiempo de observación ≥ 2 minutos
a Dosis de espasmolítico usada en nuestro centro.
b Diagnóstico asistido por computadora.

otras secuencias por artefactos y casos con elevada sospecha
clínica y RM previa negativa3,33 .
Claves de interpretación
PI-RADS es un método de valoración de riesgo que predice
la probabilidad de CPCS (entre 1, muy improbable, y 5, muy
probable) mediante una lectura estandarizada y ponderada
por zonas anatómicas de las secuencias que componen la
RMmp (fig. 2). Así, se establece en cada zona una secuencia
dominante con mayor peso en la puntuación definitiva de la
lesión: difusión (valorando conjuntamente DWI con b alto y
mapa ADC) en la ZP, y T2 en la ZT3,34 (fig. 3).
Las secuencias no dominantes decantan la puntuación
final de un hallazgo, por lo general manteniendo o bien
elevando un punto su categoría definitiva en casos de pro-
babilidad baja o indeterminada en la secuencia dominante.
Por ejemplo, los nódulos de HBP se consideran típicos y reci-
ben en PI-RADSv2.1 una puntuación definitiva de 1 cuando
son completamente encapsulados. En cambio, los nódulos
parcialmente encapsulados, incluso circunscritos, se consi-
deran atípicos y se les asigna una puntuación provisional de
2 (fig. 4A) que aumenta a 3 si, como ocurre con frecuencia,
muestran una marcada restricción de difusión3 (fig. 4 B).
Este resultado indeterminado, observado con frecuencia
en la ZT, es una de las limitaciones inherentes del PI-RADS
actual para la detección del CPCS en esta zona, más com-
pleja que en la ZP y basada en la disrupción del ‘‘caos
organizado’’ de la HBP por lesiones mal definidas o con
forma no nodular3,34 .
El papel del DCE se limita a la valoración de lesiones de
la ZP con puntuación 3 en difusión, secuencia dominante
en la zona (fig. 5). Se utiliza para ello un criterio binario
(positivo o negativo), considerando positivo un realce focal
respecto al tejido adyacente, ya sea precoz o simultáneo,
que se corresponde con el hallazgo sospechoso en difusión
y/o T2. El resultado negativo incluye la ausencia de este
realce, la falta de correlación con una lesión focal visible
en otra secuencia o su correlación con un nódulo típico de
HBP3 .

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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe 5

Figura 2 Esquema de las claves de la categorización en PI-RADSv2.1: secuencias dominantes según la zona y PI-RADS final. En la
zona periférica (ZP) predomina la difusión y se valora el estudio dinámico con contraste si el PI-RADS en difusión es 3. En la zona
transicional predomina el T2 y se valora la difusión en caso de que el PI-RADS en T2 sea de 2 o 3. Una lesión focal en la ZP se
mantiene con puntuación de 3 en difusión incluso si la hiperintensidad en DWI o la hipointensidad en ADC es marcada, no ambas a
la vez. Si la señal es marcada en ambas la puntuación final es 4.

Figura 3 Ejemplos de categorías PI-RADS v2.1 determinadas casi exclusivamente por la secuencia dominante. A) PI-RADS 1 en la
zona transicional (ZT): nódulo hiperplásico típico. B) PI-RADS 5 en la ZT: hipointensidad homogénea no circunscrita (‘‘en mancha
de carbón’’) mayor de 1,5 cm en los sectores anteriores de ambos lóbulos a nivel medio. C) PI-RADS 2 en la zona periférica (ZP):
hiperintensidad en DWI e hipointensidad en ADC en forma de cuña. La secuencia T2, aun siendo no dominante, contribuye a valorar
su morfología. D) PI-RADS 4 en la ZP: foco de restricción marcado tanto en DWI con b1400 como en el mapa ADC, menor de 1,5 cm.

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Figura 4 Valor de la difusión en la zona transicional como secuencia no dominante. A) PI-RADS 2: nódulo parcialmente encapsulado
(asterisco) con alteración de la difusión poco marcada (3) en DWI b1400 y mapa ADC (mantiene 2 como puntuación definitiva). B)
PI-RADS 3: nódulos atípicos, hipointensos no encapsulados (asteriscos), con puntuación de 4 en difusión (2 en T2, que aumenta
definitivamente a 3). En estos casos, la difusión facilita también la detección de las áreas que requieren un análisis morfológico
más detallado en T2.

Figura 5 Valor del estudio dinámico con contraste (DCE). A) PI-RADS 3 en difusión en la zona periférica que se eleva a 4 tras el
DCE: restricción focal poco marcada al menos en uno de los tipos de imágenes de difusión (ligera hiperintensidad en DWI b alto,
inapreciable en ADC), con DCE positivo: realce focal temprano que corresponde al hallazgo sospechoso. B) Secuencia dominante
inadecuada: mapa ADC no valorable por artefactos con origen en prótesis de cadera derecha. Hiperintensidad focal en DWI con DCE
positivo: PI-RADS 4.

Aspectos prácticos en la lectura de imágenes
Es recomendable un software dedicado y una estación de
trabajo que permita presentar todo el estudio en una sola
vista, adecuada para evaluar su calidad y la presencia o
ausencia de hemorragia, ajustar si es preciso los niveles de
brillo y contraste y medir el volumen prostático, como pasos
iniciales35 .
A continuación, resulta útil una configuración de pantalla
que muestre de forma sincronizada las tres secuencias axia-
les fundamentales (T2 axial, DWI b alto y mapa ADC), junto
con una T2 longitudinal, preferiblemente coronal, como
referencia del nivel de corte analizado. Cualquier secuencia
es válida para la detección de lesiones como paso previo para
su caracterización, que requiere siempre valorarlas simultá-
neamente en todas ellas. La concordancia en la posición de
un hallazgo y su correcta localización zonal son cruciales.
Cuando sea necesario por el tipo de lesión, hay que incor-
porar al panel visible el resto de las series, por ejemplo, para
un análisis morfológico triplanar en T2. Aunque PI-RADSv2.1
lo permite, es difícil en la práctica renunciar a uno de los
dos planos longitudinales: el sagital es tal vez más prescin-
dible por no representar la simetría glandular, aunque sí la
invasión de VS y la morfología de componentes anatómicos,
y es el idóneo para medir los diámetros longitudinal y ante-
roposterior del volumen prostático. En el DCE, la perfusión

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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe
se valora visualmente mediante un desplazamiento continuo
entre planos en modo cine, con o sin el apoyo de mapas para-
métricos codificados en color o de curvas intensidad-tiempo
regionales. Existe una elevada variabilidad en el compor-
tamiento del CP y pocos datos publicados que apoyen la
utilidad clínica de la clasificación de curvas o del análisis
de modelos farmacocinéticos de realce3 .
Las lesiones deben medirse en la secuencia dominante
y plano axial salvo que se encuentren mucho mejor deli-
mitadas en otra secuencia o plano, en cuyo caso hay que
especificarlo3 . Se recomienda también registrar los valores
numéricos mínimos del ADC en los focos de sospecha.
La asignación de categorías PI-RADS por las alteracio-
nes observadas en morfología e intensidad de señal es un
proceso básicamente cualitativo, en el que es decisiva la
precisión terminológica. PI-RADS cuenta para ello con un
apéndice lexicográfico, donde circunscrito es sinónimo de
bien definido y lo contrario de mal definido, indistinto o
borroso. La hiper- o hipointensidad se definen en relación
con el tejido prostático de fondo o bien otro tejido o estruc-
tura de referencia: marcada hipointensidad es una señal muy
inferior a la habitual en un tejido o similar a las calcificacio-
nes o el gas. Focal significa localizado en un foco, distinto o
diferente del patrón de fondo, en contraposición a difuso,
continuo, no localizado o diseminado. Regional denota una
extensión intermedia entre focal y difuso, como puede ser
un sextante, una zona o un lóbulo prostático3 .
Hallazgos benignos que pueden conducir a
error diagnóstico
A pesar de la estandarización en RMmp, existen estructu-
ras anatómicas normales o con cambios parafisiológicos y
lesiones benignas que simulan cáncer27,35---40 . Pueden originar
falsos positivos, pero también falsos negativos. Las fuentes
de error que deben tenerse presentes y las claves para evitar
su confusión, aplicando el conocimiento anatómico, datos
clínicos y criterios PI-RADS con especial rigor, se resumen en
la tabla 2.
Estructuras anatómicas normales o con cambios
parafisiológicos
El EFMA hipertrófico y el engrosamiento seudonodular de
la cápsula quirúrgica del adenoma transicional son posibles
fuentes de error por su hipointensidad en T2, si bien no
brillan en DWI: esta secuencia junto con su característica
topografía y simetría permiten diferenciarlos de neoplasia
u otra lesión (fig. 6 A y 6 B)27,31,36,41,42 . El DCE tiene menor
utilidad27,43---45 .
La distorsión y compresión de la ZC contra la ZP, secunda-
ria a la HBP y asociada en ocasiones con fibrosis periductal
alrededor de los conductos eyaculadores, produce focos
ovoideos de hipointensidad homogénea bien delimitada en
ambos lóbulos prostáticos, con alteración de señal tanto en
DWI como en ADC (fig. 6 C). Su diferenciación con el CP
depende de un análisis morfológico triplanar, con la simetría
como rasgo clave26,37,39,46 . El ‘signo del mostacho’ describe
la apariencia de estos focos rechazados hacia el margen
posterobasal de la glándula, tanto en planos axiales como
coronales. El ‘‘signo de la lágrima invertida’’ se observa
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7
cuando su disposición es más medial y vertical en el plano
coronal, convergentes y adelgazados distalmente y con un
aspecto nodular en la línea media en planos axiales, proxi-
males siempre al verumontanum36 .
Tanto la ZC como el EFMA no deben puntuar cuando son
normales3 , mientras que su asimetría de señal en cualquiera
de las secuencias sugiere CP27,31,41 . A veces es imposible
diferenciar entre una ZC asimétrica y un foco PI-RADS 4, y
esta duda diagnóstica debe reflejarse en el informe, siendo
conscientes de las limitaciones de la técnica y proponiendo
la biopsia dirigida27,31,41,44 . Aunque el CP se presenta rara-
mente en la ZC (7%), suele ser más agresivo, con mayor grado
y probabilidad de EEP e invasión de las VS26,45 .
Los plexos venosos y fascículos neurovasculares peri-
prostáticos producen hipointensidades yuxtacapsulares con
mayor o menor restricción de difusión e intenso realce
vascular, susceptibles de simular CP con EEP4,41,42 . Su locali-
zación lateral y posterolateral, respectivamente, y forma
cilíndrica tangencial a la próstata deberían servir para
diferenciarlos32,42 .
Lesiones benignas que simulan cáncer
La hemorragia tras biopsia prostática es frecuente, sobre
todo en la ZP y VS, y muestra características semejantes al
CP en imágenes T2, DWI y mapa ADC que pueden simular
u ocultar una neoplasia, así como su EEP. La ausencia de
captación precoz en imágenes contrastadas con sustracción
contribuye a diferenciarlas, pero es indispensable dispo-
ner de una secuencia T1 precontraste, donde aparece como
focos hiperintensos que suelen respetar la región donde se
localiza un tumor en caso de coexistir3,27,37,47 . El ‘‘signo de
exclusión de hemorragia’’ (fig. 7A) describe esta ausencia
de sangrado en el tejido tumoral por su escaso contenido en
citrato (anticoagulante endógeno que contribuye a preser-
var el semen), en relación con el tejido prostático normal
que sí lo posee y es por tanto más propenso a presentar
sangrado: donde hay hemorragia no suele haber tumor36,37 .
La prostatitis bacteriana focal, tanto aguda como cró-
nica, produce una elevación del PSA típicamente fluctuante
en respuesta al tratamiento antibiótico. Los síntomas infla-
matorios locales y sistémicos son menores en la forma
crónica, que puede ser asintomática o cursar solo con un sín-
drome de tracto urinario inferior. Estos casos de prostatitis
indolente con persistencia de PSA elevado motivan estudios
de RMmp y pueden coexistir con tumor30---32,41 . Las alteracio-
nes de señal propias de la prostatitis son: hipointensidad en
T2, restricción de la difusión e hipervascularidad en la ZP,
todo ello de forma menos intensa y localizada en general
que el CP26,36,38,48---50 .
Es útil realizar la medición numérica del coeficiente
ADC en una región de interés (ROI) trazada en el cen-
tro de la lesión. Aún con solapamiento, se considera como
umbral 0,9 mm2 /s, por debajo del cual resulta sospechosa
de neoplasia, mientras que la inflamación tiene por lo gene-
ral valores superiores3,49---51 . El hallazgo de un patrón de
realce en anillo alrededor de una lesión heterogénea puede
orientar en determinadas circunstancias clínicas hacia un
diagnóstico de absceso36 .
La prostatitis granulomatosa, poco frecuente, puede ser
idiopática o rara vez secundaria a instilación intravesical
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8 R. Sánchez-Oro et al.

Tabla 2 Hallazgos que pueden conducir a error diagnóstico en resonancia magnética de próstata y recomendaciones para
evitaro27,35---52
Fuentes de error Claves del diagnóstico diferencial
Estructuras anatómicas
EFMA T2 hipo lenticular Simetría, análisis triplanar
hipertrófico ADC hipo DWI---
DCE---
ZC T2 hipo bien delimitada Simetría. Localización posterobasal
DWI hiper Signos ‘‘del mostacho’’ y ‘‘de la lágrima invertida’’
DCE +
Plexos venosos T2 hipo yuxtacapsular Localización lateral tangencial, forma cilíndrica
periprostáticos DWI hiper leve ADC normal
DCE +
Pedículos T2 hipo yuxtacapsular Localización posterolateral (5 y 7 horarias) tangencial, forma
neurovasculares DWI hiper cilíndrica
DCE +
Lesiones benignas
Hemorragia T2 hipo T1 precontraste hiper. Signo de exclusión
posbiopsia DWI hiper DCE---
ADC hipo RMmp 6 semanas tras biopsia (estadificación)
Prostatitis focal T2 hipo en Historia clínica
bacteriana banda/nodular Distribución regional menos delimitada
DWI hiper Alteración señal DWI y ADC moderados
ADC hipo
DCE +
Prostatitis focal T2 hipo nodular Historia clínica
granulomatosa DWI hiper Indiferenciable en casos idiopáticos
ADC hipo
DCE +
Absceso T2 hipo nodular Heterogéneo
DWI hiper DCE + con realce anular
ADC hipo
DCE +
Atrofia focal T2 hipo delimitada Retracción, distorsión
DWI hiper leve Alteración señal DWI y ADC leves
ADC hipo Realce moderado
DCE +
Nódulo de HBP T2 hipo en la ZP Nodular con borde nítido y a veces con seudocápsula.
extruido/ectópico DWI hiper Homogéneo o heterogéneo (componente acinar hiper)
ADC hipo
DCE +
EFMA: estroma fibromuscular anterior; HBP: hiperplasia benigna de próstata; ZC: zona transicional.

de BCG en el cáncer de vejiga, tuberculosis genitourinaria
o intervenciones prostáticas. Se considera la gran simu-
ladora clínica y en la imagen del CP, ya que en ambos
procesos puede encontrarse un nódulo firme en el tacto rec-
tal y hallazgos que simulan incluso EEP tumoral, debidos a
infiltración inflamatoria de la grasa periprostática. Ante la
sospecha de prostatitis micobacteriana, cabe la opción de
evaluar a corto plazo la respuesta al tratamiento especí-
fico, que se manifiesta por áreas de necrosis en el estudio
contrastado (prostatitis necrotizante)37---39 .
La atrofia focal o regional de la próstata (fig. 7 B)
es una entidad frecuente, generalmente a consecuencia
de inflamación crónica, isquemia, irradiación o terapia
antiandrogénica. Se caracteriza por hipointensidades en
T2 asociadas con adelgazamiento de la ZP y distorsión
arquitectural, con márgenes más definidos y menores
alteraciones de la difusión que en otros procesos, lo que
permite en general su identificación39,42,52 .
Nódulos hiperplásicos aislados de HBP pueden encon-
trarse con frecuencia en la ZP, extruidos o ectópicos según
su mayor o menor conexión con la ZT. Pueden reconocerse
como tales cuando son encapsulados (fig. 7 C), y reciben en
este caso una puntuación de 2 incluso si son hipointensos en
ACD, es decir, sin aplicarse los criterios de la ZT o ZP. A veces
contienen focos internos brillantes de componente acinar.
Los nódulos redondeados de borde nítido, pero no encapsu-
lados, plantean un dilema diagnóstico en la ZP (fig. 7 D). La
experiencia del observador para reconocer los rasgos de la
HBP y el análisis preciso de todos los planos y secuencias,
en particular las T2, resultan determinantes.

Cómo citar este artículo: Sánchez-Oro R, et al. Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e
informe según PI-RADS versión 2.1. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe 9

Figura 6 Fuentes de error por estructuras anatómicas. A) Estroma fibromuscular anterior (EFMA) normal: hipointenso y simétrico
en T2, sin brillo en DWI. B) Lesión PI-RADS 4 que debe diferenciarse del EFMA: hipointensidad asimétrica muy anterior en el lóbulo
derecho con aumento de señal en DWI e hiposeñal en ADC. Prostatitis crónica en biopsia tras resonancia magnética (RM). C) Zona
central normal (asteriscos): hipointensa en T2 y marcadamente hiperintensa en DWI, con apariencia simétrica en todas las secuencias
(‘‘signo del mostacho’’). Biopsia sistemática previa a resonancia magnética, negativa para malignidad: hiperplasia adenomiomatosa
de predominio estromal en todos los cilindros basales.

Estadificación local del cáncer de próstata
La estadificación local del CP se rige por la 8.a edición de
2017 del sistema TNM del American Joint Comittee on Can-
cer (AJCC). La RM contribuye sobre todo a diferenciar entre
tumor primario confinado en la glándula o extendido fuera
de ella (categorías T2 y T3), pero tiene más limitaciones
para valorar su extensión intraglandular (subcategorías T2),
que tiende a subestimar. Ello es debido a que identifica la
lesión índice o más agresiva en una elevada proporción de
los casos, pero es menos sensible para la detección de otros
focos de CP, que es con frecuencia multicéntrico53 .
El descriptor T, en combinación con PSA sérico y grado
de Gleason en la biopsia, determinan, según diferentes
clasificaciones, grupos de riesgo que comparten manejo
diagnóstico posterior, opciones terapéuticas y pronóstico.
La categoría T3 (tumor con EEP) supone enfermedad
de alto riesgo, que no excluye la terapia radical con
intención curativa, aunque modifica el planteamiento e
intensidad terapéuticos. En este caso, prevalece la segu-
ridad oncológica sobre otros aspectos (preservación de
bandeletas neurovasculares, linfadenectomía asociada a
prostatectomía, duración de la terapia hormonal adyuvante
a radioterapia, etc.) 54---57 . En el estadio T4 raramente se
indicará prostatectomía53 .
La fiabilidad de la RM para la detección de EEP es muy
variable en dependencia de factores técnicos, experiencia
del lector y umbral diagnóstico que se adopte58 . En general,
la RMmp es más específica que sensible: en un metanálisis
de 2015 demostró una especificidad del 91% para la detec-
ción de EEP59 . PI-RADSv2.1 menciona en su último capítulo
los signos de EEP y recomienda evaluarlos3 , aunque no les
asigna una gradación de probabilidad preoperatoria de EEP,
como sí propuso la ESUR, basada en la relación del tumor
con la superficie o ‘‘cápsula’’ prostática60 . Sin embargo,
la operatividad y consistencia de la escala ESUR ha sido
cuestionada por una insuficiente definición semiológica y,
en particular, por ignorar la longitud del contacto capsular
del tumor, fuerte predictor de extensión según diferentes
autores59,61---64 .
Mehralivand y colaboradores propusieron un nuevo sis-
tema de puntuación (de 0 a 3) que reduce la subjetividad
y mejora la precisión de la RM, basado en dos hallazgos:
longitud del contacto capsular mayor de 1,5 cm e irregula-
ridad capsular con abultamiento. La presencia de uno de
ellos puntúa como 1 y de ambos, como 2; el grado 3 corres-
ponde a una disrupción capsular manifiesta. La asimetría
de bandeletas neurovasculares y la obliteración del ángulo
rectoprostático se consideran indicadores de EEP tardíos,
poco sensibles y dependientes de la localización del tumor,
excluyéndose de este sistema de puntuación cuya principal
ventaja es su simplicidad65 (fig. 8).
La invasión de las VS (T3b) (fig. 9) se manifiesta princi-
palmente por focos de hipointensidad en T2, que conviene
analizar en los tres planos para una mejor detección de
asimetrías55,61,66 . La DWI y el DCE son también útiles para
la valoración de las VS y, en general, de la extensión del
tumor primario (T), con valor añadido para la rentabilidad
de la técnica respecto al T2 aislado, secuencia fundamental
en la estadificación55,59,61,67 .
La localización de la lesión índice es un dato relevante
para la estadificación. Si los tumores basales son proclives

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informe según PI-RADS versión 2.1. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
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10 R. Sánchez-Oro et al.

Figura 7 Fuentes de error debidos a lesiones benignas. A) Signo de exclusión de hemorragia: Hemorragia extensa que delimita un
foco tumoral en el lóbulo derecho como un defecto de sangrado (flechas). B) Atrofia secundaria a prostatitis crónica: hipointensidad
focal en la zona periférica (ZP) (flecha) con DWI negativa, leve hipointensidad en ADC y retracción: PI-RADS 2. C) Nódulo hiperplásico
encapsulado extruido en la ZP (flecha): PI-RADS 2 por su localización, a pesar de su morfología típica. D) Nódulo hiperplásico ectópico
no encapsulado: pequeño abultamiento capsular (flecha) por un nódulo circunscrito con PI-RADS 4 en difusión, sugerente de nódulo
de hiperplasia benigna de próstata que se recomendó biopsiar por su localización y características atípicas, con resultado negativo
para malignidad.

a la extensión seminal, la importancia del ápex radica en
la ausencia de cápsula y su proximidad al esfínter uretral
externo (EUE), cuya integridad es clave para la preserva-
ción de la continencia urinaria. El EUE aparece en T2 como
una estructura semilunar hipointensa que rodea anterola-
teralmente la uretra membranosa. La alteración de señal
del esfínter, en asociación con lesiones apicales de tipo PI-
RADS 4 o 5 (fig. 10), debe alertar sobre su posible invasión
que contraindica la cirugía (categoría T4)53 .
El estudio de difusión con FOV (field of view) ampliado
a la pelvis menor es sensible para detectar ganglios pél-
vicos, pero inespecífico para diagnosticar su infiltración
tumoral (categoría N1), que debe basarse en características
morfológicas, semejantes en resonancia y tomografía com-
putarizada: forma redondeada, eje corto mayor de 8 mm,
borde espiculado o hiperrealce en el DCE3 . Los ganglios
metastáticos no regionales (cadena iliaca común o retro-
peritoneales) se consideran M1a43 .
Finalmente, no hay que olvidar prestar atención al resto
de estructuras óseas o viscerales incluidas en el estudio para
detectar posibles metástasis o neoformaciones primarias, de
recto o vejiga entre otras.
Recomendaciones acerca del informe
La actual versión del PI-RADS proporciona un modelo de
informe estructurado, que mostramos con pequeñas modi-
ficaciones en la tabla 3, con el fin de facilitar el manejo
del paciente en función de la puntuación obtenida en la
RMmp para un máximo de 4 lesiones, ordenadas por su
importancia.
El informe debe contener: justificación clínica, datos téc-
nicos principales, hallazgos y conclusión. En la conclusión
debe constar de forma explícita no solo la puntuación defini-
tiva de las lesiones, sino también su significado (probabilidad
de CPCS)54,68 .
En el cuerpo del informe, las lesiones deben localizarse
siempre en el mapa sectorial y describirse en cada una de
las secuencias de imagen con la categoría global resultante,
resultando opcional, según PI-RADSv2.1, reflejar también su
categoría particular en cada secuencia3 . Es útil incorporar
al informe las imágenes clave o, al menos, identificarlas de
manera permanente en el PACS.
Los hallazgos relevantes para la estadificación, o bien
su ausencia, deben figurar expresamente, y en particular

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informe según PI-RADS versión 2.1. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe 11

Figura 8 Signos y gradación de probabilidad de extensión extraprostática (EEP) según Mehralivand y colaboradores65 . A) Con-
tacto capsular mayor de 1,5 cm (flechas). B-D): irregularidad capsular con abultamiento. E y F) EEP evidente. Corresponderían
respectivamente en la antigua escala de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) a: contacto capsular, irregularidad,
engrosamiento, englobamiento de fascículos neurovasculares, abultamiento y EEP medible.

Figura 9 Invasión de vesículas seminales (VS) (estadio local T3b). Valor de la DWI y de imágenes multiplanares T2: tumor multifocal,
con lesión índice en la zona periférica de ambos lóbulos (asterisco) que invade ambas VS (flechas), con mayor extensión en la derecha
según muestra la imagen de difusión y las imágenes T2 parasagitales comparativas. Es visible también un nódulo típico de hiperplasia
benigna de próstata extruido en la base de la zona periférica derecha (cabeza de flecha).

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12 R. Sánchez-Oro et al.

Figura 10 Imágenes T2 axiales del esfínter uretral externo (EUE) normal y en varios casos de carcinoma de próstata. A) EUE
normal (flechas gruesas) rodeando por delante la uretra membranosa (flecha delgada). B-D) Infiltración del EUE. Tumores apicales
(asterisco) con diferente grado de contacto con el EUE, hallazgo decisivo para la decisión y planificación quirúrgica, aun en ausencia
de claros signos de infiltración.

Tabla 3 Modelo de informe estructurado, modificado de PI-RADS 2.13

Justificación
• PSA actual (fecha) y previo o previos
• Biopsia previa: fecha, tipo (aleatoria, fusión o en imán) y resultados
• Tratamientos previos
Técnica
• Conforme a PI-RADS
• 1,5 T/ 3 T. Bobina externa de [≥16] canales con/sin bobina endorrectal
• Secuencias y parámetros principales (valores b para cálculo del mapa ACD, valor b alto, resolución temporal del DCE)
• DCE: dosis 0,1 mmol/kg, flujo 2,5 ml/s, concentración y volumen
Hallazgos RM previas
• Fecha y hallazgos (localización, tamaño, PI-RADS final)
Hallazgos
Volumen prostático • DT × DAP × DL × 0,52
• PSAD (ng/ml2 ) = PSA/VP
Impresión general • Calidad del estudio y preparación rectal
• Hemorragia
• Diferenciación zonal y configuración
general de la ZT y la ZP
Lesión #1 (orden: categoría, tamaño) • Localización sectorial
• Tamaño
• Características en sec. dominante y en
otras
• Categoría PI-RADS definitiva
Lesión #2, #3, #4 (Ídem)
Estadificación local (lesión índice u otras) • Signos de EEP presentes en la lesión
índice o en otras
• Relación con fascículos neurovasculares,
VS y EUE

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Resonancia magnética de próstata: guía práctica de interpretación e informe
Tabla 3 (continuación)
Estadificación regional
Incidentales
Conclusión
• Lesiones: localización y categoría (y probabilidad de CPCS derivada)
• Grado de probabilidad de EEP (bajo, intermedio, alto, muy alto)
• Estadio de presunción TNM por RM: T y N
• Recomendación de manejo derivada de RM
CPCS: cáncer de próstata clínicamente significativo; DCE: estudio dinámico con contraste; EEP: extensión extraprostática; EUE: esfínter
uretral externo; PSA: antígeno prostático específico; VS: vesículas seminales; ZT: zona transicional; ZP: zona periférica.
la longitud del contacto capsular, el abultamiento o irregu-
laridad capsulares, y la distancia o relación de las lesiones
índice con los fascículos neurovasculares, las VS y el EUE.
La estimación global de la probabilidad de EEP puede con-
siderar una escala de cuatro grados (bajo, intermedio, alto
y muy alto) que corresponderían a los niveles 0, 1, 2 y 3 de
la escala simplificada65 . Es recomendable, aunque no obli-
gado antes del diagnóstico histológico, indicar el presunto
estadio.
PI-RADSv.2.1 no incluye recomendaciones de manejo. Por
ello es necesario, especialmente ante resultados equívocos,
que la conclusión se acompañe de una recomendación que
integre características de imagen y datos clínicos disponi-
bles: edad, historial y densidad de PSA (nivel de corte >
0,15 ng/ml2 ), biopsias o RM previas, tacto rectal, sínto-
mas inflamatorios, expectativas del paciente y estándares
de atención69---74 . Es conveniente que los casos indetermi-
nados o con discordancia entre clínica, imagen y anatomía
patológica se discutan en equipo en comités multidiscipli-
nares.
Conclusión
La RMmp, una técnica en permanente desarrollo, ha alcan-
zado un alto nivel de estandarización y uso clínico que la
convierten en una herramienta de gran interés para el radió-
logo. Este trabajo muestra una revisión del conjunto de
recomendaciones actuales para su realización, con especial
incidencia en aspectos prácticos y posibles causas de error
o confusión que deben tenerse en cuenta al interpretarla.
Comprender y asimilar las directrices PI-RADS es un requi-
sito inicial que, junto a otros recursos formativos, permite
mejorar la calidad de la información radiológica de la RMmp
y su valor para el diagnóstico y manejo inicial del cáncer de
próstata en diferentes ámbitos.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: RSO, JTN y
GMS.
2. Concepción del estudio: RSO y JTN.
3. Diseño del estudio: RSO, JTN, GMS, QGO, MB.
4. Obtención de los datos: No procede.
5. Análisis e interpretación de los datos: No procede.
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informe según PI-RADS versión 2.1. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.001
13
• Ganglios linfáticos: pélvicos, iliacos
comunes, bifurcación aórtica, inguinales
• Estructuras óseas pélvicas
• Otros órganos (vejiga, recto) y partes
blandas
6. Tratamiento estadístico: No procede.
7. Búsqueda bibliográfica: RSO, JTN y QGO.
8. Redacción del trabajo: RSO, JTN, GMS, QGO y MB.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: RSO, JTN, GMS, QGO y MB.
10. Aprobación de la versión final: RSO, JTN, GMS, QGO y
MB.
Financiación
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas
provenientes de agencias del sector público, sector comer-
cial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores queremos mostrar nuestro agradecimiento a los
equipos de T.E.R. y enfermería del Servicio de Radiodiag-
nóstico del Hospital General de Teruel, y a los Dres. E.M.
Alonso-Muñoz, E. García Martínez, S.P. Alandete Germán y
M.A Meseguer Ripollés.
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