DOLOR PELVICO CRONICO

Definición: dolor percibido en el área pélvica (desde el ombligo hasta el ligamento

inguinal), originado por estructuras y órganos pélvicos con una duración > o = a 6meses.
El dolor pélvico es un síntoma que es producido por múltiples patologías. El dolor pélvico
crónico es muy común en mujeres en edad fértil.

 Dolor no cíclico (que no se da al mismo tiempo de la menstruación).

 Dolor no relacionado con el embarazo.

Características del dolor:

 Dolor origen neuropatico: se manifiesta como ardor, dolor muscular, dolor

uterino como calambres.
 Dolor pélvico localizado: de poca duración, generalmente relacionado con dolor
de tipo visceral, y es localizado en un solo punto.
 Dolor pélvico irradiado: dolor con más evolución, relacionado con depresión,
ansiedad, trastornos de estrés postraumático y generalmente necesita tratamiento
multimodal por grupo multidisciplinario (ginecólogo, fisioterapeuta especialista en
piso pélvico, terapeuta sexual, terapia conductivo conductual, terapia
farmacológica, entre otras).

La paciente va estar:

 Paciente desesperada, agotada.

 Ha tenido múltiples consultas por este dolor.
 Puede afectar la capacidad para trabajar.
 Pude afectar la capacidad de realizar actividades físicas.
 Puede afectar las relaciones sexuales.
 Puede afectar para dormir.
 Y puede afectar la vida cotidiana en general.
 Distendida y Álgida.
 Fiebre (puede estar presente).
 Hipotensión y taquicardia (parte aguda).
 Puede o no haber flujo vaginal.

Epidemiologia: afecta del 6-25% de las mujeres en edad reproductiva, se estima

que un 15-20% de mujeres de 18 -50 años tienen dolor pélvico que puede durar
más de un año.
Hay muchas condiciones que nos pueden hacer sospechar un dolor pélvico
no ginecológico, estas condiciones se clasifican en 3 grandes grupos:

1. Viscerales:
en la parte ginecológica: esta la adenomiosis, las masas anexiales, la
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), la endometriosis, síndrome del remanente
ovárico, adhesiones pélvicas, vestibulitis, vulvodinia.
 En la parte gastointestinal: está la enfermedad celiaca, colitis divertícular, un
cáncer colorectal y la terapia que se ofrece para este, una enfermedad inflamatoria
intestinal, un síndrome de intestino irritable.
En la parte urológica: esta la nefrolitiasis, el cáncer de vejiga y la terapia contra
este, infección del tracto urinario crónica o complicada, una cistitis intersticial, un
síndrome de vejiga dolorosa y un divertículo uretral.

2. Neuro-musculo-esquelético:
Parte muscular y esquelética: fibromialgia, síndromes miofasciales, la coccidinia,
el síndrome postural y síndromes de la pared abdominal como la lesión muscular y
los puntos de activación.
Parte neurológica: neuralgia o un dolor neuropatico.

3. Psicosocial:
mujer que desde pequeña sufrió de algún tipo de abuso (emocional, físico o
sexual), trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente inducido por
sustancias o por medicamentos, desordenes depresivos como los trastornos de
ansiedad generalizada, trastorno del pánico, trastorno de ansiedad social que
también es inducida por fármacos, trastorno de síntomas somáticos. (muy
importante valorar parte psicológica de la paciente).

Fisiopatología: lo que se da es una sensibilización central, debido a que el dolor

periférico, provoca una respuesta exagerada de las interneuronas, llevando a que
se amplifique la percepción del dolor y una mayor respuesta a estímulos inocuos.
Hay una activación de las regiones cerebrales específicas del eje hipotálamo
pituitario adrenal y el sistema nervioso autónomo y por eso hay muchos más
síntomas psicológicos.

Que vamos hacer cuando llega esta paciente con dolor pélvico:

 HC completa y anamnesis detallada: cronología de la enfermedad, preguntarle a

la paciente a qué hora del día siente dolor, si es o no con el ciclo menstrual, si es
al comer, orinar o defecar, al tener relaciones sexuales, con actividad física, o al
dormir.
También preguntar como describe el dolor
 Punzante.
 Sordo.
 Pulsátil.
cuanto es su duración, como lo califica según la escala análoga del dolor.
Como es la extensión
 Focal.
 varias zonas.
 Siempre en el mismo lado.
que lo mejora y lo empeora.
También preguntar por tratamientos anteriores y si han tenido éxito o no. Es
importante valorar el estado de ánimo y la parte neuromusculoesqueletica de la
paciente.
 Examen físico:
 signos vitales.
 estado general de la paciente: su estado de ánimo, si está o no afectada
emocionalmente.
 mirar como es la marcha de esta paciente, como se para la paciente.
 revisar muy bien la columna y evaluar si tiene algún tipo de deformidad y
cicatriz que nos indique alguna cirugía, revisar muy bien la parte del sacro y el
coxis,
 evaluar la sensibilidad paraespinal sacroiliaca.
 En el abdomen: vamos a mirar cómo está distribuida la grasa del abdomen, si
hay cicatrices, hernias, adenopatías o masas, se realiza una palpación
superficial (alodinia) no muy profunda para ver que sensibilidad tiene la
paciente al dolor. Palpación profunda (síndrome de carnett).
 En la parte de las extremidades vamos a evaluar la flexión de la cadera, la
fuerza muscular, el tono y la espasticidad.
 En la parte ginecológica: vamos a evaluar los genitales externos, lesiones,
ulceras, eritemas, inflamación del clítoris.
 Se realiza un tacto vaginal para determinar cómo está la sensibilidad del
cuello a la movilización de la cerviz.
 hacer un examen bimanual para ver si hay algún tipo de masa, o hacer el
cálculo del tamaño del útero.
 En algunos casos especuloscopia para definir si hay lesiones dentro de la
vagina o si hay alguna secreción anómala como flujo verde o amarillo o de mal
olor que sea segregado por el cérvix.
 A la paciente le vamos a mandar para hacer el diagnóstico:

 Uroanálisis: descartar infecciones urinarias.

 Pruebas microbiológicas: descartar infecciones de transmisión sexual.
 Prueba de embarazo.
 Prueba de infecciones intestinales.
En caso de que haya sensibilidad uterina, anexial o sospecha de masa pélvica se va
indicar la ecografía transvaginal y finalmente laparoscopia diagnostica (ya que es el
último recurso por que es demasiado invasivo para la paciente).
Prueba de carnett: es una prueba que se realizó para evaluar la severidad del dolor
crónico, se realiza ubicando a la paciente en decúbito supino, con un dedo se localiza
el área en que la paciente refiere que es el dolor, se realiza una pequeña presión en la
zona y le pide al paciente que contraiga el abdomen.
 Si se realiza esta presión y hay contracción del abdomen y el dolor se empeora,
quiere decir que el dolor es mas de tipo parietal o muscular (prueba de carnett
positiva).
 Si se realiza la presión en el punto doloroso, la paciente contrae el abdomen y el
dolor mejora quiere decir que este dolor es mas de tipo visceral (prueba de carnett
negativa).
 (síntomas importantes de patologías que nos pueden generar un dolor
pélvico)

1. Enfermedad pélvica inflamatoria: es una infección de los órganos reproductivos,

que se manifiesta con secreción vaginal anormal, fiebre, dolor pélvico, y como es
una inoculación de las bacterias hacia arriba puede generar abscesos entre los
mismos órganos (ovarios, trompas etc), también se pueden generar adherencias, y
por estas adherencias es que muchas veces las mujeres con dolor pélvico crónico
pueden ser infértiles.
2. Fibromas: son tumores benignos, ocurren generalmente en el útero, en la pared
del útero, y puede aumentar la intensidad y la frecuencia de los ciclos menstruales,
se manifiesta con un dolor en el abdomen o en la parte inferior de la espalda.
3. Vulvodinia: dolor aislado que se da en la abertura vaginal que puede incrementar
a realizar el tacto vaginal.
4. Parte gastrointestinal: es un dolor que empeora al comer, y mejora al realizarse
los movimientos peristálticos.
5. Síndrome de intestino irritable y diverticulitis: se puede manifestar con
estreñimiento, pero también con diarrea, sangre o moco en las heces y distención
abdominal.
6. Pancreatitis crónica: dolor crónico del abdomen que generalmente se irradia a
los hombros y a la espalda.
7. Nefrolitiasis crónica: es un cólico renal que generalmente se irradia a los flancos.
8. Cistitis intersticial: es un dolor al orinar que se acompaña de una urgencia
urinaria, polaquiuria y hematuria.
9. Parte neuromusculoesquelética: dolor en la parte inferior de la espalda que se
puede acompañar de una lesión discal, espasmos del musculo pélvico, puede
incrementarse el dolor con actividades específicas o con los cambios de posición,
10. disfunción de la cintura pélvica: dolor que comienza en la espalda, luego se
envuelve alrededor del torso y se irradia a la parte superior de los muslos.
11. Síndrome de dolor miofascial: es cuando hay una estimulación en los puntos
sensibles de los músculos, a esto se le denomina (puntos desencadenantes) y
puede producir dolor en áreas cercanas a donde se realiza la presión.

Signos de alarma (que pueden agudizar el dolor pélvico crónico):

Infecciones.
Sangrados.
Embarazo ectópico.
Empeoramiento del dolor.
Inestabilidad de los signos vitales.
Signos de irritación peritoneal.
Perforación intestinal.

1. Terapia física del dolor pélvico: esta especialidad se enfoca en

 la movilización de los tejidos internos y externos.
 la liberación miofascial.
 La estimulación eléctrica.
 un reentrenamiento del piso pélvico, la vejiga y el intestino.
 Estiramiento muscular del piso pélvico.
2. Terapia conductivo conductual: esta terapia se encarga de hacerle entender o
enseñarle a la paciente a modular los pensamientos, manipular el entorno para
disminuir la percepción del dolor y mejorar el afrontamiento.
3. Terapia sexual: ayuda a las parejas a volver a tener relaciones sexuales normales
y sin dolor.

Tratamiento farmacológico del dolor pélvico crónico

1. Ciclobenzaprina: tiene un mecanismo de acción similar a los antidepresivos
triciclicos, mejora los síntomas del sueño y el dolor, su administración debe ser
nocturna ya que puede causar somnolencia, se inicia con dosis de 5-10mg noche
hasta aumentar la frecuencia a 3 veces al día.
2. Tizanidina: se deja para casos más crónicos porque es muy fuerte y derrumba la
persona se da en dosis de 2-4mg 3 veces al día.
3. Antiinflamatorios no esteroideos: como el naproxeno, Salicilatos. Ácido
acetisalicílico, acetilsalicilato de lisina, fosfosal.  Derivados indolacéticos.
Indometacina, diclofenaco, aceclofenaco, nabumetona.  Derivados arilpropiónicos.
Flurbiprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, ibuprofeno, arginato de
ibuprofeno. Oxicams. Piroxicam, tenoxicam. Fenamatos. Ácido meclofenámico son
buenos para estos casos (el acetaminofén no es para nada útil en el dolor pélvico
crónico).
4. Antidepresivos:
 Tricíclicos: el más usado es la amitriptilina se inicia con dosis de 10-25mg noche
si la paciente tiene un IMC normal, pero si la paciente es muy delgada o los
medicamentos le generan muchos efectos adversos (fatiga, mareo, boca seca y
estreñimiento) se debe iniciar con 10mg, se debe aumentar la dosis de 10 a 25mg
por semana y la dosis máxima es de 150mg al día.
 Isrs: la duloxetina se inicia con dosis de 30mg diarios y se aumenta a una dosis
de 60mg diarios después de una semana.
5. Anticonvulsivantes: hace parte del manejo del dolor crónico impedientemente
que sea pélvico.
 Gabapentina: se inicia con 300mg 3 veces al día si el IMC es normal, si es muy
flaca o hay desnutrición se inicia con 100mg 3 veces al día y vamos escalonando
dependiendo de la respuesta de la paciente hasta llegar a dosis máxima de 900
mg 3 veces al día.
 Pregabalina: se inicia con 50-75mg 2 a 3 veces al día llegando a una dosis
máxima de 450mg dia.
6. Medicamentos opioides: no se usan para el dolor porque lo que hacen es que
enmascaran la etiología subyacente, puede aumentar el riesgo de tolerancia o de
sobredosis, y puede contribuir a la dependencia a opioides, además tienen unos
efectos adversos como estreñimiento, sequedad de la boca, náuseas, vómitos,
somnolencia, confusión, dependencia física, síndrome de dificultad respiratoria.
(en caso de tomar opiodes se deben desescalonar lentamente).
7. Otras terapias:
 Infiltraciones de puntos de activación: se hacen con inyección de solución
salina, anestésicos o esteroides, muchas veces esto genera un efecto placebo
porque solamente es introducir la aguja en el ese espacio donde la paciente siente
el dolor se ha demostrado que la paciente al ver esto le disminuye el dolor.
 Acupuntura y yoga: generalmente se utiliza en el dolor pélvico crónico de
etiología musculo esquelética.
 Toxina botulínica: debe reservarse para el tratamiento del dolor pélvico
miofascial refractario a la fisioterapia.
 Papel de la laparoscopia: Tratamiento inicial 2 o 3 meses con terapia conductual
médica, física, sino mejora, brindar laparoscopia (última opción)
 Extirpación de órganos: Explicar a la paciente que a pesar de realizar extirpación
completa de los órganos pélvicos puede persistir el dolor, si no mejora luego de
este procedimiento se debe derivar a medicina del dolor.