DOLOR PELVICO Y

DISMENORREA
CASTILLO GAVIDIA CARLOS

DOLOR PELVICO
Agudo

Crnico

Intenso y Repentino,
de corta duracin.
Concentraciones altas
de mediadores
inflamatorios.
Asociado a Respuesta
Autnoma Refleja :
Nauseas, vmitos

Duracin > 6 meses .

Respuesta fisiolgicas
afectivas y
conductuales.
Cambios en la
modulacin dolor
no guarda proporcin
al grado de lesin
tisular .

Dolor Plvico Agudo

Inicio Rpido
Sbito

Clico

Extensin
completa
del
abdomen
Percepci
n del
dolor
Visceral:

Isquemia , perforacin o
rotura de vscera hueca,
torsin Pedculo vascular

Contraccin muscular
Obstruccin vscera hueca
(intestino, urter, etc.)

Lquido irritante (Sangre,

pus, contenido de un
quiste).

1.- Sensacin
vaga.
2.-Dolor Referido
(Dermatoma)

Nervios Portadores de impulsos dolorosos de los rganos plvicos

rgano
Pared Abdominal

Segmento Medular o
DERMATOMA

Nervios

T12-L1

Iliohipogstrico, ilioinguinal,
genitofemoral.

Pared abdominal inferior,

vulva anterior, uretra y
cltoris.

L1-L2

Ilioinguinal, genitofemoral.

Zona Lumbar

L1-L2

Suelo plvico, ano, perin y

vagina inferior

S2-S4

Pudendo, inguinal,
genitofemoral, cutneo femoral
posterior

Vagina Superior, Cuello y

cuerpo uterinos, 1/3 interno
trompa, ligamento ancho,
Vejiga superior, leo terminal
e intestino grueso terminal

T11-L2, S2-S4

Autnomos
tracolumbares(simpticos) va
plexo hipogstrico;autnomos
sacros(parasimptica) va nervio
Plvico

Ovarios, 2/3 externo

trompas y urter superior.

T9-T10

Autnomos torcicos
(simpaticos) va plexo renal y a
artico y gnglios celiaco y
mesentrico, plexos articos y
mesenterio superior

Dolor Plvico Agudo

Valoracin
Anamnesis
Anamnesis precisa:
precisa: Menstruacin
Menstruacin (fecha,
(fecha, caractersticas,
caractersticas,
secreciones,etc).
secreciones,etc).

Antecedentes:
Antecedentes: Menstruales,
Menstruales, Sexuales
Sexuales ,Anticoncepcin,
,Anticoncepcin, ETS
ETS
y
y ginecolgicas.
ginecolgicas.

Historia
Historia del
del proceso
proceso doloroso
doloroso (cundo,
(cundo, cmo)
cmo) y
y Sntomas
Sntomas
GI,
Urinarios,
de
signos
de
infeccin
entre
otros
GI, Urinarios, de signos de infeccin entre otros

Antecedentes
Antecedentes mdicos,
mdicos, quirrgicos
quirrgicos y
y medicacin
medicacin de
de
consumo.
consumo.

Exmenes:
Exmenes: Hemograma,
Hemograma, Examen
Examen de
de orina,
orina, Test
Test Embarazo,
Embarazo,
Deteccin
Gonorrea
o
clamidia
y
Ecografa
plvica.
Deteccin Gonorrea o clamidia y Ecografa plvica.

Etiologa
Ginecolgica
s

Gastrointes
tinal

Embarazo
ectpico

Dolor Plvico Agudo

Genitourina
rio

MusculoEsqueltico

Otros

Gastroenteriti Cistitis
s

Hernia

Porfiria
aguda

Aborto,
amenaza o
incompleto

Apendicitis

Pielonefritis

Hematoma de
la pared
abdominal

Tromboflebi
tis plvica

Endometritis,
EPI o
ovariosalngiti
s.

Obstruccin
intestinal

Litiasis
ureteral

Absceso
tuboovrico.
Torsin
anexial

Diverticulitis,
Sndrome de
Intestino
Irritable

Rotura o
perforacin
de Quiste
ovrico

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal

Aneurisma
artico

Angina
abdominal

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor

Embarazo Ectpico :

Sxs.

Triada clsica:
Periodo de Amenorrea
Sangrado irregular
Dolor agudo.

Sgs.
Ortostatismo
Defensa abdominal.
(cuadrante inf.)
Dolor rebote +
distensin abdominal
generalizada
(hemoperitoneo).
RHA disminuidos.
Dolor Moderado
Movilizacin Cervical

Dx.
Sub B de GCh. (Test de
Embarazo).
Ecografa TV.

Tto.
Mdico:
Metotrexato
Quirrgico
Salpingectoma.
Salpingostoma.
Salpingocentesis

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor

Ruptura de Quiste de Ovario :

General
Sxs
Sgs
Dx

Quiste
Funcional
(Cuerpo
lteo).

Dolor
periovulatorio
. (leve o
moderado,
Autolimitado)
Nuseas
Sncope

Rebote + CI
(irritac.
Peritoneal).
Ortostatismo
(hipovolemia)
.
Distencin
Abdominal.
RHA.

GCh
Hemograma.
HTO
(Hemorragia
Activa)
Grupo
Sanguneo.
Eco TV.
Culdocentesis
.

Manejo
Observacin
Tto Quirrgico
Laparoscopa,
laparotoma
(hemoperiton
eo).

Identificar causa de peritonitis:

Cuerpo lteo
Endrometrioma
Teratoma
benigno
EPI

Sangre Fresca
Sangre Vieja Achocolatada.
Lq. Grasoso y sebceo.
Liq. Purulento

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor
Torsin Aneja :

General
T Pedculo
vascular o
quiste
ovrico, T
trompa,
Quiste
paratubric
o, Mioma
pediculado.
Teratoma
(+ Comn)

Sxs
Inicio
(Levantar
peso,
ejercicio,
relaciones
sexuales).
Dolor
intenso y
constante.

Sgs
T.elevada
Taquicardia.
Leucocitosis
.
Hipersensibi
lidad CI y
rebote+.
Tumoracin
Palpable.

Dx

Manejo

Exploracin.
Tto.
Quirrgico
Ecografa.
laparoscop
Ecografa
RM:
Signo
del
a,
Doppler.
Laparotom
Remolino
RM
a
(cistectoma
)

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor
Ovariosalpingitis Aguda y EPI:

General

Sxs y Sgs

Toda EIP
Polimicrobiana.
EIP por Gonococo
o clamidia( Dolor
plvico agudo,
aumenta con
movimiento,
fiebre, secrecin
vaginal purulenta ,
nauseas y
vmitos).
EIP subclnica
(Sntomas
graduales)

Taquicardia
Fiebre
Distensin
Abdominal +
RHA
disminuidos.
Hipersensibilida
d directa
(Movilizacin
cervical) y
Rebote +
Palpacin Aneja
Bilateral.

Dx
Ex Fsico
Leucocitosis.
Velocidad de
sedimentacin
Globular
elevado.
Laparoscopa

Manejo
Tratamiento de
Primera lnea:
Tto Mdico
(Antibitico)

Tto
Quirrgico:
Drenaje de
abscesos.

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor

Absceso tuboovrico:
General
Secuela de
Salpingitis
aguda.
Bilaterales
Shock
endotxico
por Gram
(-).

Sxs
Dolor

Sgs

Dx

Fiebre
Taquicardia
Presin
sangunea
baja
leucocitosis
Exploracin
bimanual
(tumoracin
solida,
dolorosa,

Ecografa.
TC c/s
contraste.
No
concluyente
(Laparoscop
a).

bilateral)

Manejo
Tto Mdico
(ATB).
Tto
Quirrgico:
Drenaje de
abscesos.

Dolor Plvico Agudo

Etiologa

Aparato Reproductor
Miomas Uterinos:

General

Sxs

Sgs

Tumores
uterinos de
msculo
liso.
Dolor Agudo
es poco
comn.
Se confunde
con
salpingoofot
itis aguda.

Dispareunia
Dismenorre
a
Dolor
plvico que
no se
relaciona
con
menstruaci
n.

FV:
Normales.
Degeneraci
n:
Taquicardia
leve, fiebre.
Abdomen( h
ipersensibili
dad,
rebote+).

Dx

Manejo

Ecografa.
RM

Laparoscpi
co
(Reseccin
transcervica
lM
submucoso)

A.Mioma
submucoso.
B.Mioma intramural
C.Miomas
subserosos.

DISMENORREA

Definicin

Menstruacin dolorosa.

Es el dolor que aparece

antes o coincidente con la
menstruacin, localizado
preferentemente en regin
hipogstrica.

Dolor cclico ms habitual.

Trastorno
ginecolgico
frecuente (60% de Mujeres
que menstran).

Clasificacin

Primaria

Secundaria

Dolor menstrual sin patologas

plvicas demostrables.
Mujeres jvenes y puede persistir
hasta los 40 aos.

Dolor asociado a trastornos

subyacentes.
Puede darse en ciclos
anovulatorios.

Fisiopatologa de la
dismenorrea primaria.
DISMENORREA PRIMARIA:
ASOCIADO A CICLOS
OVULATORIOS
CONTRACCIONES INDUCIDAS
POR LAS PROSTAGLANDINAS
ORIGINADAS EN EL
ENDOMETRIO SECRETOR
Hipersensibilidad de los
nervios perifricos.

Dolor

Hipercontractilidad uterina.
Disminucin del flujo
sanguneo uterino

Dismenorrea
Sntomas:
Primaria
Inicia a pocas horas ante
del inicio de
menstruacin hasta 48-72 horas desde la
misma.

Dolor clico
suprapbico +/lumbosacro que se
irradia a cara
anterior de muslo.

Nuseas +/Vmitos.

Diarrea

Sncope

26

27 28

Flujo menstrual
Dolor

Dismenorrea
Primaria
Signos:
Zona suprapbica hipersensible a la
palpacin.
Hipersensibilidad uterina (Ex. Bimanual).
Dolor poco intenso al movimiento cervical o
palpacin de anexos.

Anamnesis
Diagnstico Exploracin
Ecografa (VN)

Descartar
lesiones
adyacentes

Dismenorrea
Tratamiento Farmacolgico
Primaria
AINES

Contraindicado
:lceras
gastrointestinales o
Inicio: 1-3 das antes
(regular) o si es irregular al
hipersensibilidad
espstica..
(buscar otras
inicio del dolor ybronco
luego de
forma continua
cada 6alternativas..
COX 2) los
8h durante

primeros das.
Efectos
adversos:
dispepsia,
diarrea,
Tratamiento
de 4-6nauseas,
meses para
determinar
si tto es
fatiga..
Todos
leves.
efectivo,
sino
cambiar dosis o tipo de AINE.

ANTICONCEPTIVOS ORALES :
DP que no responde a AINEs o Personas
Contraindicadas y con deseo de
Anticoncepcin.
-Anticonceptivos Hormonales.
-Parche transdrmico.
-Anillo vaginal.
-DIU con liberador de Levonogestrel

Dismenorrea
Secundaria
La causa ms frecuente de DS es
la Endometriosis, seguida por
adenomiosis y por
Dispositivos intrauterinos sin
hormonas.

Suele ocurrir aos despus de

iniciarse la menstruacin.

Cuadro Clnico.

El dolor suele iniciarse una o dos semanas antes de la menstruacin

y persistir pocos das despus dejar de sangrar.

Diagnstico
Diario
de
dolor.
(confirm
ar
ciclado)

Ecograf
a
Transva
ginal.

Laparos
copa.

Tratamiento

El Tratamiento es el que aplica para el trastorno clnico subyacente.

DOLOR PLVICO
CRNICO
EDUARDO RICARDO CANO LUJN

DEFINICIN
Dolor plvico que persiste en
la misma localizacin durante
ms de 6 meses y ocasiona
una incapacidad funcional o
requiere tratamiento
Engloba muchas ms causas
especficas: reproductivas,
gastrointestinales, vas
urinarias, dolor miofascial
y sndromes de compresin
neural.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 12%
Incidencia durante la vida: 33%
Representa un 10% del total de consultas
ginecolgicas
El 60-80% de los pacientes sometidos a
laparoscopia por DPC no tienen una
alteracin intraperitoneal
12-19% de las histerectomas son por DPC
30% que acuden a una clnicas por el
dolor ya se han realizado histerectoma
Asociados: Ansiedad y Depresin

Inadaptacin del SNC y SNP:

FISIOPATOLOGA
Alodinia

Hiperalgesia

Ampliacin del campo

receptivo
Respuestas reflejas anmalas
musculares

EVALUACIN DPC
Prueba de Carnett: Estudio
de los puntos dolorosos del
abdomen, antes y despus de
tensar los msculos, sirve para
distinguir entre el dolor de la
pared abdominal y el de las
vsceras
Sntomas especficos:
Genital, enteroclica, Musculo
esqueltico / neuroptico, Urolgico,
Psicolgico

ETIOLOGA
GINECOL
GICAS

GASTROIN
TESTINAL
ES

UROLGI
CAS

MUSCULOES
QUELETICAS /
NEUROLGIC
AS

PSICOL
GICAS

Endometrio
sis

Sndrome
del
intestino
irritable

Sndrom
e uretral

Compresin
nerviosa

Ansied
ad

Adherencia
s

Constipaci
n

Cistitis
interstici
al

Dolor
miofascial

Depres
in

Congestin
plvica

Fibromialgia

Ovariosalpi
ngitis
subaguda

Sndrome de
dolor lumbar

Sndrome
del
remanente
ovrico y
del ovario
residual

ENDOMETRIOSIS
Demostrarse entre el 15 40%
de las pacientes por
Laparoscopia por DPC
Inflamacin de bajo grado que,
a la larga, provoca adherencias.
No hay correlacin entre la
localizacin y los sntomas del
dolor
30-50% no tienen dolor, con
independencia del estadio
40-60% no tienen dolor, a la
exploracin fsica
Prostaglandinas + Citocinas =
Dolor grave
Sensibilizacin central :
Plasticidad neuronal

Lesiones
endometrisicas muy
relacionadas al DPC:
Tabique rectovaginal
Los intestinos
Los urteres
Vejiga

ADHERENCIAS
Estn en la misma regin abdominal que el foco del dolor
plvico.
NI la localizacin NI la densidad de estas se correlaciona con
la presencia de DPC.
Se debe evaluar con cuidado para buscar otras causas del
dolor, antes de pensar en adherencias.

DX: Laparoscopa / Minilaparoscopa (Anestesia local + Sedacin

consciente)

TTX:
No se recomienda la Adherenciolisis (Solo en caso de
Obstruccin intestinal o esterilidad).
Ciruga (Celulosa oxidada regenerada o cido hialurnico
con carboximetilcelulosa)

CONGESTIN PLVICA

Implica la congestin o la dilatacin de los plexos venosos uterinos y/o

ovricos.

Estrs emocional ; Mujeres en edad reproductiva

OVARIOSALPINGITIS
SUBAGUDA /

Signos y Sntomas: Dolor bilateral abdominal bajo y lumbar, dismenorrea

secundaria, dispareunia, metrorragia, fatiga crnica y sntomas de intestino
irritable

DX: Venografa transuterina, Eco plvica, RM, laparoscopa

SDRE DEL REMANENTE

OVRICO

TTX: Supresin hormonal + TCC, Embolizacin de la vena ovrica,

Histerectoma + ovariosalpingectoma

OSSA: Secuela de infeccin por clamidia o micoplasma, no se asocian a fiebre o signos

peritoneales.

SRO: Mujeres con ovariectosalpingectoma bilateral c/s Histerectoma

Presencia de tejido residual cortical ovrico que queda in situ despus de una reseccin
difcil = Quistes dolorosos.

Sntomas: Dolor plvico lateralizado, cclico, agudo y punzante, constante, sordo y no

irradiado + Sntomas GU/GI (2 -5 aos luego)

Tumoracin dolorosa en la regin lateral pelvis : Patognomnica.

DX: Ecografa + Citrato de clomifeno (100 mg 5-10 das)

TTX: Progestgenos en dosis altas o ACO

GASTROINTESTINALES
Se debe determinar si el dolor abdominal bajo es de origen
ginecolgico o enteroclico (Anamnesis y Exploracin)
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (35%)
Involucra el 60% de las derivaciones ginecolgicas por DPC.
Mujeres que tuvieron una Histerectoma (2x)
Esta influida por la sensibilizacin del SNC y la disminucin de
la inhibicin descendente = Hipersensibilidad visceral
Sntomas: DOLOR ABDOMINAL, Distensin abdominal,
flatulencia excesiva, diarrea/estreimiento, aumento del dolor
antes de un mov. Intestinal, disminucin del dolor despus de
los movimientos y exacerbacin por la motilidad GI (CII)
Signos: Colon sigmoide hipersensible, molestias al tacto
rectal, heces duras.

UROLOGICAS
SNDROME URETRAL

Disuria, frecuencia y urgencia de la miccin, molestias suprapbicas, dispareunia,

sin anomalas en la uretra o la vejiga.

Signos: Evaluacin fsica, neurolgica, relajacin plvica, carnculas uretrales,

hipoestrogenismo.

DX:

Anlisis de orina y Urocultivo.

Muestras uretrales y cervicales.

Cistoscopia (Divertculos uretrales, litos y NM).

Evaluarse msculos del suelo plvico

UROLOGICAS
CISTITIS INTERSTICIAL / SDRE DE VEJIGA
DOLOROSA

Ms frecuente en Mujeres que en hombres

(40-60 aos).
Sndrome clnico: Dolor suprapbica
relacionado a llenado vesical, aumento de
frecuencia durante el da y la noche, en
ausencia de infeccin u otra alteracin
obvia
SINTOMAS: Dolor suprapbica, plvico,
uretral, vaginal o perineal, que se alivia
con vaciar la vejiga; Urgencia y frecuencia
miccionales graves e incapacitantes,
nicturia, a veces (disuria y hematuria)
SIGNOS: Hipersensibilidad de la pared
vaginal anterior y suprapbica

NEUROLGICAS Y
MUSCULOESQUELTICAS
COMPRESION
NERVIOSA

DOLOR MIOFASCIAL

La lesin o la compresin de los nervios cutneo abdominales pueden

aparecer de manera espontanea o semanas, e incluso aos, despus de
incisiones drmicas transversas suprapbicas o laparoscpicas

Lesin del nervio femoral (% en LAPAROTOMA GINECOLOGICA)

Neuropata pudenda (Cx Vaginal, colocacin de mallas laterales, parto,

estreimiento crnico, alteraciones musculares, cx vulvar)

SIGNOS: Punta del dedo (Punto de mayor sensibilidad) ubicado en el margen

del recto abdominal, medial e inferior a la EIAS (Nervio IH o II) y cerca de
espina citica (N. pudendo).

15% de los pacientes con DPC.

Se observan diferentes puntos gatillo (Zonas hipersensibles dentro de una

estrecha banda de musculo esqueltico o en su vaina.

Sntomas: Dolor de pared abdominal o suelo plvico aumenta durante fase

premenstrual o estmulos sobre dermatoma

Signos: Presin digital sobre el punto gatillo: DOLOR LOCAL Y REFERIDO

NEUROLGICAS Y
MUSCULOESQUELTICAS
FIBROMIALGIA

TRIADA DE:
Dolor difuso, debilitamiento y sueo
no reparador.
Es un sndrome de dolor miofascial formado por la

Asociados a los antes hablados.

Ms frecuente en mujeres

MX: Sensibilizacin del SNC provocando una percepcin anmala del dolor
crnico

Relacionada al sndrome de fatiga crnica

SINDROME DE DOLOR
LUMBAR

Dolor lumbar: Causas ginecolgicas, vasculares, neurolgicas, psicgenas o

espondilogenas
Sntomas: Dolor aparece despus del traumatismo o del ejercicio fsico, por la
maana al levantarse o con el cansancio.

Signos: Evaluar Msculos, articulaciones vertebral y los discos.

TRATAMIENTO DEL DPC

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
Teraputico, optimista, de apoyo y emptico
Debe instruirse que complete evaluaciones diarias del
dolor despus de su primera visita.
Concertar revisiones regulares.
Debe considerarse temprano en:
1. Sin alteracin evidente
2. Alteracin con un papel equivoco en la produccin del dolor
3. Escasa respuesta al tratamiento tradicionalmente efectivo,
medico o qx
4. Mas de una estructura visceral o somtica implicada
5. Estrs significativo, ansiedad, trastorno por estrs postrauma
o depresin
6. Historia actual o pasada de trauma emocional, fsico o sexual

TRATAMIENTO DEL DPC

TRATAMIENTO MEDICO:
Cualquier paciente con dismenorrea o
dolor que empeore durante la fase ltea o
menstrual: Suprimir la ovulacin y/o la
menstruacin.
Antidepresivos Tricclicos
Anticonvulsivos: Gabapentina y
pregabalina
ISRS/Nora + TCC
Anestesicos locales: Son bloqueadores de
canales de sodio
Opioides: ?? Controvertido.

TRATAMIENTO DEL DPC

FISIOTERAPIA:
Produce una restauracin del tejido y flexibilidad articular, mejora la
postura y la mecnica corporal, recupera la fuerza y la coordinacin.
Reduce la irritabilidad del SN, promoviendo su funcin

LAPAROSCOPIA:
Tcnica estndar para el estudio de las pacientes con DPC no cclico,
pero no debe realizarse hasta que se hayan excluido otras causas
somticas o viscerales, no ginecolgicas, de dolor

HISTERECTOMA:
19% se realizan para curar el dolor plvico
30% de los pacientes con DPC, se la hicieron y aun padecen el dolor.
Es til sobre todo en mujeres que no deseen tener mas hijos y
padezcan dismenorrea secundaria o dolor crnico.

PREGUNTAS:
1. Cul es el dermatoma que inerva la vagina superior, cuello y cuerpo
uterino?
2. Cuales son los signos mas importantes de ovariosalpingitis aguda?
3. Factores q contribuyen en la aparicin del dolor en la dismenorrea
primaria
4. Cuales son los trastornos ginecolgicos ms frecuentes causantes de
dolor plvico crnico?
5. En que consiste el Sndrome de congestin plvica?
6. En que estructuras, las lesiones endometrisicas estn ms
relacionadas con el dolor plvico crnico?