ALTERACIÓN DEL PISO PÉLVICO: RELAJACIÓN PÉLVICA –
Las
DISTOPIAS (DR. CÁRDENAS)
Síndrome de disfunción del piso pélvico. Patología
relativamente frecuente, afección multiorgánica que abarca:
1. Prolapso o distopia genital
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo
3. Disfunción sexual
4. Dolor pélvico crónico
5. Incontinencia fecal
DISTOPIA GENITAL: descenso o desplazamiento de vísceras
pélvicas debido a las alteraciones en las estructuras de
soporte pélvico. Se refiere a los prolapsos genitales, una
especie de “hernia” ginecológica que prolapsa generalmente
a través de la vagina. Es lo mismo que distopia pélvica,
vaginal o ginecológica; prolapso o relajación pélvica,
prolapso genital.
El PISO PÉLVICO es un complejo de estructuras musculares
aponeuróticas, fascias y ligamentos, que conforman una
unidad anatómica y funcional:
- Cierra la cavidad abdominal en su parte inferior.
- Cierra la abertura de la pelvis ósea.
- Provee soporte a los órganos pélvicos.
- Importante participación en los mecanismos de
continencia y excreción urinaria y fecal.
- Estrecha relación con la función sexual.
Son estructuras del piso pélvico:
1. Diafragma pélvico o endopélvico:
 Músculo elevador del ano o pelvi-
genitorrectal (complejo): puborrectal +
pubococcígeo + iliococcígeo.
 Músculo isquiococcígeo
2. Diafragma urogenital: situado entre las ramas
isquiopubianas, refuerza el espacio triangular del
hiato.
 Músculo isquiocavernoso
 Músculo bulbocavernoso
 Músculo transverso del periné (superficial
y profundo o de Guthrie)
 Esfínter anal externo
3. Fascia endopélvica
Fisiología muscular del diafragma pélvico: el elevador del
ano dispone de fibras tipo I (contracción tónica) y fibras tipo
II (contracción rápida):
- Fibras I: permiten mantener la tensión sobre
vagina, ano y uretra. Con la micción y deposición su
tono desciende favoreciendo aquellas funciones.
- En respuesta a los esfuerzos se disparan las
contracciones de las fibras tipo II, que garantizan la
continencia, traccionando bruscamente del ángulo
ano-rectal.
Cualquier causa que favorezca la apertura, relajación o
desgarro del hiato urogenital, permitirá el descenso
patológico de las vísceras de él dependientes.
alteraciones del músculo elevador del ano (desgarros,
denervación, atrofia) llevan a pérdida de su función
permitiendo la apertura hiatal y el descenso de los órganos
pélvicos. Durante el parto se pueden alterar las estructuras
isquiáticas del hiato genital o abertura vaginal.
Cuerpo perineal: estructura de soporte en la que se insertan
varios músculos, sólida, situada entre la vagina y el ano.
Actúa como eje, donde se insertan diversas estructuras
como: fascia recto vaginal y músculos transversos
superficiales y profundos, bulbocavernoso, fibras
prerectales del elevador y fibras del esfínter anal externo. Es
el punto de mayor resistencia perineal.
Los músculos perineales superficiales son: bulbocavernoso,
transverso superficial y profundo, elevador del ano y esfínter
anal externo.
Fascia endopélvica: conjunto de láminas fibrosas de tejido
conectivo que recubre las paredes de la pelvis menor,
envaina las vísceras pelvianas y forma ligamentos de sostén
de los distintos órganos pelvianos. Se extiende desde sínfisis
pubis hasta sacro. Lateralmente se ancla en el arco
tendinoso de la fascia. Constituye la fascia de Halban
(vesicovaginal) y de Denonvilliers (rectovaginal). Tiene fibras
colágenas tipo I y elastina. Sus condensaciones forman
ligamentos o aponeurosis a modo de “hamaca”,
identificándose las siguientes estructuras:
- Fascia parietal
- Arco tendíneo de la fascia pélvica
- Ligamento útero – sacro, cardinal
- Ligamento pubovesical, pubouretral
- Fascia pubocervical
- Fascia rectovaginal
- Tabique rectovaginal
Disfunción del piso pélvico: por déficit músculo –
aponeurótico, nervioso, atrofia, traumático, quirúrgico, etc.;
favorece la aparición de signos y síntomas.
Patogenia de los prolapsos:
- Daño del diafragma pélvico y urogenital
- Daño de la fascia endopélvica
- Defectos paravaginales
- Alteración del equilibrio de presiones
intrabdominales
Aquí el factor desencadenante puede ser un trauma
obstétrico, que es el principal pero no el único. Son factores:
 Factores congénitos (incluso sin haber tenido hijos
ni problemas crónicos). Hay debilidad congénita del
suelo pélvico (enf. del colágeno, elastina).
 Factores traumáticos (más importantes). Trauma
obstétrico.
 Factores hormonales (principalmente
postmenopáusicas, por hipoestrogenismo).
Además, existen factores desencadenantes:
- ↑ presión intrabdominal (esfuerzos crónicos: tos,
estreñimiento)
- Cirugía pélvica previa (post histerectomía)
- Obesidad
- Traumatismos por caída
- Bipedestación prolongada
I. FACTOR CONGÉNITO:
Debilidad en el desarrollo de los soportes. Explica distopia en
mujeres jóvenes nulíparas, incluso sin relaciones sexuales.
 Anomalía congénita:
- Falla en el desarrollo del sistema músculo –
esquelético, fascia endopélvica, diafragma pélvico –
urogenital y la cuña perineal. Ej. hiperelasticidad de
estructuras en sínd. de Marfan, alteraciones del
colágeno.
- Deficiente inclinación de la pelvis (puede ser resultado
de algún traumatismo ej. accidentes de tránsito).
- Sacro plano
- Distancia anovulvar corta
La presión intrabdominal normal en reposo es de 8-
10mmHg, y cuando se tose llega hasta 80-160mmHg. Esta
fuerza ejercida al toser se disipa, de manera que no produce
una alteración o daño del piso pélvico.
 Enfermedad del colágeno, elastina: mujeres con
prolapso genital tienen mayor proporción de colágeno
tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso.
 Afecciones de vías nerviosas espinales bajas o las raíces
de los nervios pélvicos: espina bífida, mielomeningo-
cele, mielodisplasia; que resultan en parálisis flácida del
piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80%
de los casos.
 Defectos de fusión de la línea media: se asocian a
prolapso genital entre 10 – 50%.
Son condiciones favorables para prolapso:
- Relajamiento de elementos de sostén de la vagina.
- Verticalización del eje de la vagina.
- Relajamiento de fascias de la vagina, vejiga y recto.
II. FACTOR TRAUMÁTICO
 Embarazo y parto: trauma obstétrico (más importante)
 Traumas directos por agresión o accidente
 Traumas indirectos, ej. fractura de pelvis
 Cambios de presión intrabdominal (esfuerzos súbitos)
Estos lesionan sitios de inserción de músculo fasciales del
diafragma pélvico y urogenital.
En algunas pacientes, solo con el embarazo mismo, por el
aumento del peso durante los 9 meses a nivel de pelvis, se
genera cierto grado de prolapso, pero generalmente es poco
significativo y asintomático. Un útero normalmente puede
pesar 40-70g, pero en una gestante llega hasta 6 500g,
incluyendo el peso del bebé, líquido y la placenta.
TRAUMA OBSTÉTRICO: son factores de riesgo de lesión
durante el parto:
- Parto prolongado y expulsivo prolongado
- Expulsivo corto, mal regulado
- Macrosomía fetal
- Parto instrumentado
- Versión interna (actualmente contraindicados)
- Desgarros de vagina y periné
- Episiotomía media o inadecuada
Los desgarros vaginales pueden ser transversales o
longitudinales, y se asocian a:
 Vagina poco elástica
 Descensos rápidos (parto precipitado)
 Vagina con cicatrices previas
 Isquemia por parto prolongado
 Traumatismo directo (uso de fórceps)
Pueden estar asociados desgarros NO suturados o mal
suturados, con lesiones músculo-fasciales ocultas (diastasis
del piso pélvico), esto incluso tras una episiotomía.
En ocasiones puede producirse laceración obstétrica del
diafragma pélvico, desgarros por un diámetro biparietal
mayor, incluso en ocasiones imperceptible pero que si son
muy grandes producen riesgo de prolapso. El 99% de
mujeres con prolapso han tenido hijos, el 1% restante son
nulíparas.
Hay que tener en cuenta que el parto lento o detenido es
potencialmente traumático. Condiciona isquemia de la
pared vaginal, ligamentos, fascias y músculos; también
denervación parcial del diafragma pélvico y afecta a nervios
de ligamentos y músculos (daño del nervio pudendo). Todo
conlleva a una atrofia.
Es en el expulsivo donde se presentan más traumatismos
obstétricos sobre el piso pélvico (diafragma pélvico y
urogenital), tanto muscular como de las fascias y ligamentos,
esto por las contracciones uterinas y el esfuerzo de pujo. Es
así que se produce un daño mecánico directo y daño vascular
sobre el componente muscular por distensión del suelo
pelviano en el expulsivo, causando la pérdida de la
contracción muscular post parto.
La principal estructura neurológica comprometida es el
nervio pudendo, que pasa por el canal de Alcock y que inerva
al elevador del ano, esfínter uretral y anal y al clítoris.
Existen consecuencias del parto vaginal sobre los genitales
externos, tales como ensanchamiento del introito y
acortamiento del periné. El grado del prolapso no se evalúa
durante el parto o postparto. Es habitual que en el postparto
haya cierto grado de prolapso, pero al mes y medio cuando
pasa el puerperio todo regresa a su estado normal y mejora.
A veces vemos el cuello a nivel del introito y después del mes
y medio postparto estará mucho más adentro. En los casos
 de incompatibilidad cefalopélvica, si usamos la maniobra de
Kristeller o instrumentado, o si es macrosómico, existe
mayor riesgo de prolapso.
III. FACTOR HORMONAL (CLIMATERIO)
En el climaterio, con el hipoestrogenismo (principal factor) a
la larga se produce una atrofia tanto de la mucosa vaginal
como de las demás estructuras que dependen de dicha
hormona. Aquí se incluye al urotelio de la parte inferior del
aparato urinario. Se da entonces:
- Disminuyen receptores para estrógenos que produce un
deterioro progresivo en cantidad y calidad del colágeno
por deficiencia de estrógenos.
- Transformaciones involutivas de los fibroblastos. Las
láminas elásticas se sustituyen por fibras colágenas no
elásticas. El tejido conjuntivo se va reemplazando por
tejido graso.
- Reducción y adelgazamiento de los ligamentos, fascias y
músculos. Ligamentos y fascias involucionan y se rompen
con facilidad.
Además del climaterio, en la senectud hay una alteración del
eje pélvico caracterizado por una relajación de los músculos
extensores de la columna y relajación con atrofia de los
músculos de la pared abdominal. Esto aumenta tanto la
cifosis dorsal como la lordosis lumbar, provocando una
mayor anteversión pélvica y mayor presión pélvica.
Por la misma senectud también hay una involución de los
músculos pélvicos y perineales, de manera que disminuye la
irrigación músculo – fascial, hay una pérdida del tono y de la
capacidad contráctil de los músculos, y una disminución de
la respuesta automática a aumentos bruscos de presión
intrapélvica. De manera que se vence la resistencia músculo
– fascial. La vagina acorta su longitud y hay un acercamiento
del cérvix hacia la vulva.
IV. OTROS FACTORES:
 Aumento crónico de la presión intrabdominal:
- Esfuerzos crónicos (tos o estreñimiento crónico,
levantamiento de objetos pesados)
- Neuropatías crónicas
- Obesidad, sobrepeso y desnutrición
- Ascitis o tumores intrabdominales.
 Alteraciones en el eje del esqueleto azial
 Cirugía pélvica previa (post histerectomía)
 Bipedestación prolongada
DEFECTOS PARAVAGINALES:
Existen ciertos defectos paravaginales que causan daño
directo sobre determinadas zonas. P.ej. desprendimientos y
desgarros de la fascia pubo-vesico-cervical que se asocian a
uretro-cistocele.
El prolapso anterior, también conocido como «cistocele», se
produce cuando el tejido de sostén entre la vejiga y la pared
vaginal de una mujer se debilita y se estira, permitiendo que
la vejiga sobresalga en la vagina. El prolapso anterior
también se denomina «vejiga prolapsada».
Otros defectos paravaginales son:
- Dehiscencia del tabique recto-vaginal (durante el
parto) → rectocele
- Separación de la fascia de Denonvilliers, que está
ubicada por detrás del tabique recto-vaginal y se
extiende entre el fondo del saco de Douglas y el periné.
Existe rectocele alto, un defecto congénito donde no se
fusiona el fondo del saco de Douglas y la fascia de
Denonvilliers.
CUADRO CLÍNICO: dependerá del órgano colapsado, del
grado de descenso y de las modificaciones funcionales
asociadas. Los síntomas principales son:
- Sensación bulto, de peso, tumoración vaginal o de
cuerpo extraño que aflora por la vulva.
- Sintomatología urinaria: disuria, poliaquiuria e
incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Dolor lumbar (leve en prolapsos III y IV; las de I y II
grado no causan mayor molestia)
- Estreñimiento (en rectocele marcada)
DIAGNÓSTICO: es básicamente clínico y por exámenes
complementarios. Eventualmente se usa ecografía para
determinar estructuras específicas alteradas, mas no para el
diagnóstico.
 Clínico:
o Cualitativo: observación directa (Baden)
o Cuantitativa: POPQ (examen cuantitativo del
prolapso de órganos pélvicos)
 Exámenes complementarios: únicamente para
descartar patología coexistente: urocultivo y ecografía
pélvica.
Entonces el diagnóstico será clínico, y nos valeremos de dos
perfiles: el perfil vaginal de Baden (actualmente casi en
desuso) y el sistema cuantitativo POPQ).
El perfil vaginal de Baden expresa el tipo de distopia y el
grado. Se dividen los segmentos vaginales:
 Anterior: A. Uretrocele
B. Cistocele
 Superior: C. Histerocele
D. Enterocele
 Posterior: E. Rectocele
F. Desgarro perineal crónico
*Aquí FALLA: suspensión, sustentación, contención.
Si cuando la paciente puja el prolapso viene de esta zona
suburetral a través de la vagina, es un uretrocele (A). Aclarar
que la uretra NO propalsa a través del meato urinario, sino a
través de la vagina.
Hacia arriba, si la vejiga propalsa a través de la pared vaginal
anterior entonces es un cistocele (B).

Los puntos A y B son de la pared anterior de la vagina.
El punto C es el histerocele, en donde el útero puede
prolapsar por la vagina.
El punto D señala el fondo de saco de Douglas, que prolapsa
y nos condiciona el enterocele.
En la parte posterior, el punto E señala el recto, que prolapsa
por la vagina por una alteración en el tabique recto – vaginal,
de manera que el rectocele prolapsa a través de la pared
posterior de la vagina.
Para evaluar esto, le pedimos al paciente que puje. No es
cuestión de medir, sino de ver hasta dónde llega el prolapso,
por ello es un sistema cualitativo. Actualmente este sistema
no es aceptado.
El principal punto de reparo es el humen, hacia dentro está
la zona suburetral. El otro punto son las espinas ciáticas.
Estos puntos nos permite establecer el grado (esto para
uretrocele, cistocele, histerocele y rectocele):
 Grado 0: útero en posición normal, sin prolapso.
 Grado 1: útero desciende sin pasar la espina ciática.
 Grado 2: útero desciende y pasa espina ciática, pero
no el himen.
 Grado 3: útero pasa el himen sin sobrepasar la
vulva.
 Grado 4: útero sobresale por fuera de la vulva y
labios mayores. Sale como un “globo”.
Ojo: la uretra nunca estará por encima de la espina ciática,
entonces un uretrocele nunca tendría grado 1.
En el caso de la enterocele, la clasificación es diferente. Si
llega al himen, es grado 4. Se divide la longitud de la vagina
en 4 partes, y debemos 4 grados. Depende de hasta qué
porción desciende para establecer el grado. Es subjetivo.
El desgarro perineal crónico se evalúa por el cuerpo perineal:
 Grado 0: hay desgarro del himen pero no de la
mucosa ni piel será grado 0.
 Grado 1: si el desgarro compromete la mucosa
vaginal o piel (mitad anterior rafe medio).
 Grado 2: compromete la mitad posterior del rafe
medio (plano muscular).
 Grado 3: desgarro compromete esfínter anal.
 Grado 4: compromiso de mucosa rectal.
Cuando se alcanza el grado 3 con desgarro de esfínter anal,
estamos hablando de un desgarro crónico. Si se da este tipo
de desgarro durante el parto, debemos tratar de repararlo
en ese mismo momento, incluso en ocasiones es necesario
pasar a sala de operaciones. Esto porque debemos evitar
complicaciones como incontinencia fecal.
Si hay compromiso de la mucosa rectal (grado 4) estaríamos
ante una fistula recto – vaginal. A partir del grado 3 es campo
del cirujano general, mas no del ginecólogo. El manejo
quirúrgico puede incluir incluso uso de colostomía.
Ejemplo de un perfil vaginal (PV): Paciente histerectomizada
con prolapso de cúpula vaginal. Recidiva de uretrocele,
cistocele y rectocele. PV: 2(R) – 3(R ) – _(C) – 0 – 2(R) – 0
 Uretrocele: entre espinas ciáticas e himen
 Cistocele: pasa el himen, NO sobrepasa la vulva
 Prolapso de cúpula: entre espinas ciáticas e himen
 Enterocele: ausente
 Rectocele: entre espinas ciáticas e himen
 Desgarro perineal: ausente o solamente desgarrado
de humen, no recidivado
Aquí el “R” quiere decir “recidivante”, es decir que la
paciente ha sido previamente operada de prolapso, en este
caso de rectocele. Si la paciente es histerectomizada por
prolapso, es decir ya no tiene útero, la cúpula cae (“C”).
SISTEMA CUANTITATIVO DE PROLAPSO DE ÓRGANOS
PÉLVICOS (POPQ)
Este sistema usa instrumentos para medir el prolapso, si está
por fuera se usará una cinta métrica desechable. Lo que más
se usa es un histerómetro que viene marcado por
centímetros. Este es el único sistema de clasificación de
órganos pélvicos universalmente aceptado. El punto fijo de
referencia es el himen, siendo enumerado proximalmente
con números negativos y distalmente con positivos.
Tenemos así puntos definidos:
- 2 en pared vaginal anterior: Aa, Ba
- 2 en vagina superior: C, D
- 2 en pared vaginal posterior: Ap, Bp
- Otros: gh, pb, tvl
Variaciones de los seis puntos de POPQ
Puntos Descripción Variación
Aa Pared anterior a 3cm del himen -3 a +3cm
Ba Porción más baja del resto de la -3 a +TVL
pared anterior
C Cuello uterino o cúpula vaginal -+TVL
D Fondo de saco posterior (si no -+TVL
hay histeretómía)
Ap Pared posterior a 3cm del -3 a +3cm
himen
Bp Porción más baja del resto de la -3 a +TVL
pared posterior
*Puntos Aa, Ba, Ap, Bp es -3 en ausencia de prolapso. D: sitio
de inserción de ligamento úterosacro a la pared posterior del
cuello.

Desde el himen, 3cm hacia adentro se encuentra la unión
uretro-vesical. El punto Aa anterior sería entonces “-3”, aquí
se establece el grado 0.
El hiato genital va desde el meato urinario al ángulo
posterior de la vagina y mide en promedio 3-4cm. El cuerpo
perineal va del ángulo posterior de la vagina hasta la parte
anterior del esfínter anal, y mide aprox. 4cm en promedio.
Puntos POPQ
Aa Ba C
Cuerpo perineal Longitud vaginal
Hiato genital (gn)
(pb) total (tvl)
Ap Bp D anatomía vaginal. En el caso de pacientes con vida sexual
Aa es la pared vaginal anterior, Ap pared vaginal posterior. C
y D son la parte apical y al medio el hiato genital, cuerpo
perineal y longitud vaginal total. POPQ es una tabla de 3x3.
¿Cómo evaluamos? Los valores que están en la línea anterior
(primera línea horizontal) o en la fila posterior (fila última),
tienen signos (+) o (-). Los de la línea media no tienen signo.
Todos los puntos anteriores, Aa, Ba, C; se evalúan pujando.
Igual los posteriores. Lo que es hiato genital, cuerpo
perineal, se evalúa sin pujar. Si hay un prolapso total y quiero
evaluarlo, tendría que regresar el prolapso a su sitio para
medir. Entonces los grados son:
 Grado 0: sin prolapso.
 Grado I: la porción más distal del prolapso está a 1cm por
arriba del himen.
 Grado II: la porción más distal del prolapso está entre -1
a +1.
 Grado III: la porción más distal está entre +1 y +(TVL-2).
 Grado IV: procedencia genital o eversión completa. La
porción más distal está a ≥ +(TLV-2cm).
El Himen es el punto de referencia, el punto 0; 1cm hacia
adentro es -1; 1cm afuera del himen es +1. Por definición, el
grado 2 es del himen +-1, o sea el rango del círculo rojo. Si el
útero baja pero está por encima del punto -1, es grado 1
(rango del círculo verde).
Si la vejiga llega por encima de -3 es grado 0; entre -1 y -3 es
grado 1. Entonces tanto la vejiga como la uretra cuando
descienden tienen un rango más corto comparado con el
útero que tiene más largo el grado 1. +1 y -1 es grado 2.
Ojo: si mido del himen hasta el fondo, seria longitud vaginal
total, TVL.
El punto D normal es Igual a TVL, pero con signo negativo. Si
quiero evaluar el punto C normal, le resto 2 cm a TVL, pero
con signo negativo. Son 2cm por la concavidad del cuello
(punto D), hasta el fondo del saco posterior es 2 cm.
El grado 3 sería desde +1 hasta (TLV – 2) pero con signo
positivo, y el grado 4 desde TVL-2 pero signo positivo hasta
TVL con signo positivo. Ahí tengo mis rangos para el grado 1,
2, 3, 4. Esto se aplica para todo (Aa, Ap, Ba, Bp, C, D).
Basta con ubicar el TLV=9 para poder hallar los rangos. El
punto D normal es -9, el C normal -7. Si lo invertimos,
tenemos los otros puntos +7 y +9. Entonces, sabemos que el
grado 2 va de -1 a +1. Imaginen que un órgano desciende
hasta +2, eso sería un grado 3. En realidad podría decirse que
los rangos dependen de la longitud de la vagina (TVL),
excepto el grado 2 que es fijo +/-1.
Si la paciente tiene prolapso de la cúpula, este se relaciona
con histerectomía. Es decir, ya no hay útero, y la sutura
vaginal queda al mismo nivel del punto D, de manera que si
uno prolapsa, lo mismo el otro.
TRATAMIENTO
Tendrá por finalidad aliviar los síntomas y restaurar la
activa, dejarlo lo más anatómicamente posible, de manera
que se preserve su actividad sexual. También debemos
corregir la incontinencia.
Tener en cuenta que no deberá realizar relaciones sexuales
al menos durante 2 meses posteriores a la intervención. En
el caso de embarazo, estará indicada la cesárea.
Tratamiento médico (conservador): la mayoría de casos son
quirúrgicos, pero los casos leves pueden optar por métodos
conservadores.
- Estrogenoterapia
- Ejercicios de Kegel
- Medicina física y rehabilitación del piso pélvico
- Pesarios
- Cambio del estilo de vida
El tratamiento quirúrgico puede resumirse así:
 Segmento anterior (uretrocele y cistocele) → copoplastía
anterior
 Segmento superior:
o Histerocele: histerectomía vaginal total,
histerosuspención con malla (histerosacropexia)
Actualmente se prefiere conservar el útero
(suspensión). Si tenemos un prolapso del útero es muy
probable que el ligamento cardinal esté
comprometido, en cuyo caso lo suspenderemos del
ligamento sacroespinoso (cx. vaginal) o incluso del
promontorio (cx. abdominal abierta o laparoscópica)
o Enterocele: culdoplastía posterior
 Segmento posterior: mejorar los síntomas. Es importante controlar este método
o Rectocele: colpoplastia posterior porque es propenso a desarrollar ulceraciones en los puntos
o Desgarro perineal crónico: perineoplastía de apoyo.

Si se quiere suspender el ligamento sacroespinoso, la cirugía PREVENCIÓN:

es vía vaginal.
Es frecuente que se vean pacientes con antecedente de
operación de colpoplastia anterior y posterior más HVT
(histerectomía vaginal total).
En general, el tratamiento quirúrgico suele usarse en grados
3 y 4. Se dice que los grados 1 y 2 son NO quirúrgicos, pero
dependerá de la presentación clínica. P.ej. podemos tener
un uretrocele de grado 2 que tiene incontinencia urinaria, en
ese caso tendríamos que operar.
- Evitar relajación de los músculos de sostén de los
órganos pélvicos.
- Ejercicios musculares perineales.
- Evitar trauma obstétrico.
- Episiotomía correctamente indicada.
- Mantener el nivel de estrógenos.
- Tratar patologías que originen esfuerzo crónico: tos,
estreñimiento.
- Tratar obesidad y desnutrición.

Hay que tener en cuenta que si bien actualmente las mallas

para la incontinencia están aceptadas por la FDA, no ocurre
lo mismo en las mallas para prolapso. De manera que la
elección es a libre disposición. Si tenemos un paciente con
tejido que permita reparar el defecto mediante suturas, se
puede intentar suspender al útero de alguna estructura
como el ligamento sacroespinoso. Esto en realidad es
individualizado a cada paciente y a la experiencia del
cirujano.

La histerosacropexia se refiere a hacer una “promonto-

suspensión”, es decir suspender al útero desde el
promontorio, básicamente una cirugía abdominal ya sea con
corte convencional o laparoscopía, en la que se pueden usar
también mallas para suspender.

Los pesarios son dispositivos que usarán un punto de apoyo

para tratar de mantener al órgano prolapsado en una parte
alta. Existen diferentes formas, p.ej. si tenemos a un
paciente de alto riesgo: 80 años, diabético, cardiópata,
hipertenso, entonces someterlo a una cirugía podría ser muy
riesgoso, por lo que convendrá usar en él pesarios para