PI SISTEMA BILIAR Parrick G. Jackson ¥ Steven R.T. Evans Los} ‘ANATOMIA Y FIsioLoGin CCONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FISIOPATOLOGIA DEL ARBOL. BILIAR [ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA [ENFERMEDAD BILIAR MALIGNA, TUMORES METASTASICOS Y OTROS TUMORES. ANATOMIA Y FISIOLOGIA La anatomia bilar es extremadamence variable, de modo que el co- nocimicnro exacto de ls variantes anatémicas normales es esencial en 'a cirugia del bol biliat. El colédoco distal se insertaen el duodeno por medio de la ampolla de Vater, a tcavés del esfinter de Oddi Por encima del duodeno, el colédoco puede unirse con el conducto pancreitico en la pared del duodeno o dentro del pancreas, antes de Ja entrada en la pared duodenal, o bien puede entrar en el duodeno separado del condueto pancredtico (fg. 55-1). La porcién inferior del colédoco se halla englobada en lacabeza del pancreas. Por encima de esta porcién, el colédoco se divide en los segmentos retroduode- nal y supraduodenal. La insercin del conducto cistico establece la diferenciacién entre el conducto hepstico comtin, por arriba, y el colédoco, por abajo, El conducto cisco deena la vesicula bias, que consta de cuello, infundibulo con bolsa de Hartmann, cuerpo y fondo. La vesicula biliar presenta el ramafo y la forma aproximados de una bombilla y contiene entce 30 y 60/ml de ilis como reseevorio extrahepitico, La ‘esicula esc unida a la superficie inferior del higado y se encuentra covuelta por el higado en una porcién variable de su citcunferencia Aunque en algunas personas la vesicula se halla odeada casi por com- pleto por el parénquima hepatico, en otras cuelga del mesenterio, lo ‘ual predispone al desarrollo de vilvules. La loalizacién dela vesicula biliaren el higado, conocida como joss de le vescula biliar. marca la separacién enti los lbbulos hepévieos derecho e izquierdo (fg. 95-2. En el punto en el que la vesicula iliar se encuentra pegada al higado no se forma cipsula de Glisson y esta superficie comtin permite el drenaje linfitico y venoso de la vesicula. Fl eonducto cisticn drena en Angulo agudo al colédoco y su Fongivud varia entre 1 y Sem. Existen rumerosas variantes anatémicas en cuanto a la insercién del con- dducto cistico ineluida su insercidn en el conducto hepato derecho (fig. 55-3). En el interior del cuelo dela vesiula biliary del conducta 2,5 em) y los que tienen colédoce y conductos panes is alto de cancer vesicular y, en su caso, debe considerarse la colecistectomia. Por otto lado, los pacientes can cilculos biliares asintométicos sometidos a icos largos corren tin riesgo m: Retry x Noms1486 SECCION X ABDOMEN \—— Poreentaje de sales biliares ——————»\ cirugia baridrica pueden también resultar beneficiados por la cole cisteetomia. Una ripida péndida de peso favorece la formacién de cileulos. Por otra pare, después de derivacin géstrica, la CPRE para climinat los cdleulos del colédoco en lacolangitisascendente supone todo tn reto y no suele alcanzar el éxito. Por tleimo, en el pacience smunodeprimido, una infeccién grave supone un potencial riesgo vital, 2260 por la cual algunos cirujanos de rasplante ecomiendan la colecistetomia profiléetica antes del trasplante de un érgano. ‘Tratamiento no quirdrgico de la col El tratamiento médico de los cileulos biliares no suele dar resultado y se utiliza en contadas ocasiones. Entte las posibles opciones se ‘cuentan la disolucién mediante tratamiento oral con sales biliaress a isolucin por contacto, que requiere canulacin dela vesiculabiliar € infusidn de disolvente orginico, yltotriciaextracorpérea por onda de choque. Con las estrategias de dsolucién se dan tasas de recidiva inaceptables, de hasta un 50%, que limitan su aplicacién aun res- tringido grupo de pacientes. Lalitotricia extracorpérea por ondas de chogue presenta una tase de reidiva mas baja, de aproximadamente <1 20%, y puede utilizarse en pacientes con cilculos aslados de 0,5, acm de tamafo, La profusa utilizacién, la seguridad y la eficacia de la colecisteetomia laparoscdpica han relegado el tratamiento no ‘quindrgico para pacientes en los que la anestesia general supone un riesgo demasiado ato Colecistitis erénica Los acaques recurrentes de elicosbiliare, con oclusin solo temporal del conducto cistico y sin colecistits aguda, pueden cursar con cierta inflamacion y aparicién de tlio cicatricial en el culo dela vesicula biliary del conducto cistico. Este proceso, denominado colecstts erinica, causa fibrosis, testimonio de la repeticin de episodios de inflamacidn aucolimieances. El diagnéstico de colecises erica ha de considerarse como un todo junto con el c6lico biliat, ya que es cl FIGURA 55-21 Trdngulo de solubilidad. Los tes principales componentes de la bilis que determinan la solubildad y la estabilidad del colesterol pueden cuantificarse mediante 9% molar para mostrar la proporcién de cada uno de ellos en relacién con los ‘otros dos. El colesterol es completamente soluble solo en la pequefa area del angul inferior izquierdo, donde existe una soluci6n micelar clara, por debajo 4e la linea de circulos. inmediatamente por enci- rma de esta, en el drea entre ciculas azul yblancos, i colesterolesté supersaturado pero estable y, en consecuenca, solo cristaiza si hay estancamiento En el resto del triéngulo, el colesterol se encuentra considerablemente supersaturadoe inestable. En esta regién, se forman cristal inmediatamente.(Tomado de Admirand WH, Small DM The physicochemical basis of cholesterol gllstone formation in man Clin Invest 47:1043-1052, 1968.) resultado de ataques recurrentes. Por consiguiente, la presentacion lien bilias. El dolor que se presenta después de la ingestién de una comida grasa, con el esperado incremento en lascerecén de CCK en respuesta la grasa intraluminal duodenal, s carateristco del clio biliar aunque solo el 50% de los pacientes refiren asociacién con las comidas. El dolor por cilculos tiende a localizarse en el epigastrio 0 cuadrante superior derecho y puede irradirse hacia la escpula, Estos ataques de dolor suelen durar pocas horas, F} dolor que dura mas de 24h o que se asociaaficbre es indicativo de colecisttis aguda, El dolor del lico bilan, incluso en ausencia de colecistts, umbign causa otros sintomas gastrointestina- Jes, como hinchaz6n, néuseaso incluso vmios. Los cileulossintomsticos constituyen un perfil de riesgo distinto del correspondiente al paciente con céleulos asintométicos, con una probabilidad mis alta de complicaciones por elculos. Por consigaiente 1a coleitasis sintomatica es una indicacién para la colecistectomia. Para llevar a cabo una colecistecomia por cileulos sintomiticos, son necesarias la presencia de sintomas y la confirmacién de la existencia decileulos. Diagnéstico El diagnéstco de colelitasis sintomética, manifestacién clinica de la colecistitis crdnica, se basa en la existencia de antecedemtes clinicos propios de enfermedad del drbol bila. La ecografia transabdominal documenta de manera fable la presencia de coleitiass. Los ultraso- nidos proporcionan otros datos importantes, tales como dilaracién del colédoco, pélipos en la vesicula biliar, vesiculs de porcelana 0 evidencia de procesos en el parénquima hepitico. También puede ‘observarse colesterolosis, © acumulacisin de colesterol en macrofagos dela mucosa vesicular (Fig. 55-22), Ineluso en ausencia de cileulos evidentes, el denominado bare o dodo biliar que puede detectarse mediante ecografia, con los conrespondientes sintomas, 3 comp: «on cblico bila cs la de una coleltiasis sintomética,FIGURA 55-22 Ecogratia de colesteroloss. ‘Tratamiento Los pacientes con sintomas suficientes por cileulos biliares deben someterse a colecistectomia programada, La colecistectomia tiene tun perfil de bajo riesgo, pero no esta exenta de complicaciones, de modo que ¢s importante el anilisis de riesgos y beneficios. Dado que los pacientes con sintomas muy leves muestran una baja tasa de complicaciones por célculos biliares (del 1 al 3%/aio), en este grupo depoblac la dieta y del estilo de vida. Los pacientes con sintomas mas graves \n resultan apropiadas la observacién y las modificaciones de fo recurrentes presentan una tast més alta de complicaciones de la enfermedad (796/ano), cle manera que la colecistectomia laparoscdpica programada tiene justificacién, En més del 90% de los pacientes, la colecistectomia es curativa y acaba con los sintomas. Coleci itis aguda por calculos La obseruccién del conducto cistico por impactacién de céleulos puede causar colecistitis ‘que se observa en el clic biliar, no da lugar a inflamacién, pus la produce inflamacién, can edema y hemorragia subserosa, un proceso conocido ‘como colecistvis agua. La infeccion de la reserva estancada de bilises an fenémeno secundario, La fsiopatologia primaria es una obstruccién aguda litidsica. La impactacién temporal, obstruccién se resuelve, Sin embargo, si no se resuel del conducto cto no reuela Sino se resueve la obsruccin, la ‘esicala blir evolucionaaisquemia y necrosis. La colecsisaguda puede convertirse en coecstiis gangrenosa agud ys se complica porinfecciin por un microorganism formadr de gas en col fnfsematosa aguda (Big 35-23). Presentacién Los cambios inflamatorios en la pared de la vesiculabiliar se mani- Fiestan en forma de fire, dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad dolorasa al palpacién y defensa muscular en el cuadrante superior derecho, Este proceso causa una detencidn en la inspiracin al ejercer una suave presién bajo el margen costal derecho, un ha- llszgo conocido como signe de Murphy. La sensibilidad dolorosa y el signo de Murphy positivo ayudan a distinguir la colecisitis aguda del célico bilia, en el que no existe proceso inflamatorio, Dado que el FIGURA 55-25 Tomografia computarizada de colecsttisenfisematosa. Importantes alteraciones inflamatorias pericolecistcas y presencia de aire en la pared de la vesiculabiliar (fechas) son signos de colecistts enfsematosa, colédoco no esté obstruido, una ictericia profunda en el marco de un 0 de colecstcis aguda es infrecuente y debe despertar sospecha de colangitis, con obstruccién del colédloco, o sindrome de Mirizzi, cen el que la inflamacién o un céleulo en el cuello de la vesicula biliar producen inflamacién del sistema biliar contiguo, con ebstruccién el colédoco. Ligeras clevaciones de los niveles de fosfarasaalealina, bilirrubina y transaminasa, y la presencia de dl diagnéstico de colecstvis aguda sacocitosis corroboran Diagnéstico La ecograffa ansabdominal es una herramienta sensible, eco fable para el diagnéstico de colecsttis aguda, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 959%. Adenvis de servie para ha identifica cid de cileulosbiliaes, la ecografla puede poner de manifiesto a pre- sencia de liquide pericolecistco, el engrosamienco de la pared de la vesicula biliare incluso un signo de Murphy ecogrifico, y documenta sensibilidad dolorosa de manera especifica sobre la vesicula biliar (Gg. 55-24). En la mayor parte de los casos, una historia clinica y una exploracién bien realizadas, junco con las pertinentes prucbas de laboratorio y wna ecografia, permiten diagnosticar la colecisttis, aguda, En casos auipicos, puede realzarse una HIDA para revelar obs trucciin del conduicto cistico, que diagnostica de manera definitiva la colecistiis aguda. Bl lenado de la vesicula biliar durante la prucba HIDA exclaye el diagndstico de colecistcis. La TC muestra hallazgos similares a los ecogréficos en presencia de liquide pericolecistico, en grosamiento de la pared de la vesicula biliary cambios enfisematosos, aunque resulta menos sensible que la ecografia en el diagnéstico de colecistiis aguda, inflamacién la mayoria de los casos de colecsttis aguda se complican por sobrcinfeccién de la vesicula biliar inflamada. Por consiguiente, se debe interrumpir en los pacientes la ingesta orale iniciar laadministra- ign de liquidos ix. y de antibidticos parenterales. Dado que los aerobios _gramnegativs son los microorganismas mas frecuentes en la colec agud: suidos por los anaerobios y los acrobios mpositivos, po Nawoaay1488 SECCION X ABDOMEN cnn) FIGURA 55-24 Ecografia de liquido pericolecstco. La pared engrosada de la vesicula biliar con liquido pericolecstco (fecha) indica colecisttis aguda, lgica Ia adminiscracién de antibiéticos de amplio espectro. Para con- trolar el dolor suelen ser necesatios opidceos parenteraes La colecistectoméa, ya sea abierta o laparoscépica, es el erara siento de eleccidn en los casos de coleciscitisaguda. La programacién de la intervencién quinirgica en la colecistitis aguda ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. En el pasado, muchos cirujanos defendieron la colecistectomia retardada, de modo que los pacien: tes eran cratados al margen de a cirugia durante su hospicalizacion inicial y dados de ale al resolverse los sintomas. Mas tarde se llevaba a cabo la colecistectomia, aproximadamente 6 semanas después del episodio inicial. Estudios recientes han puesto de manifiesto que, cuando se lleva a cabo de forma temprana durante el proceso de la enfermedad (en la primera semana), la operacién puede realizarse por via laparoscépica, con morbilidad, mortalidad y duracién del ingreso equivalences 0 mejoradas, y con una tasa de conversién similar ala de Ia coleciseectaria abierta® Por otro lado, en alzededar del 20% de los pacientes admitidos inicialmence para el tracamiento no quirirgic, cl tratamiento médico fracasé antes de la colecistectornia planificada después de un intervalo y fue necesaria la intervencién quirdrgica. El ‘tratamiento inicial no quiriegice continta siendo una opeién viable para pacientes que se presenean con retraso y debe decidirse sobre una base individual. Dado que el proceso inflamatorio se produce en el hilo hepatico, ceuando no esté clara la anatomia o cuando no se pueda proceder por via laparoscépica, se debe considerar la conversion temprana en colecistectomia abierta, Si existe inflam in importante, una colecs. tectomia parcial, con seecién de la vesicula biliar en el infundibulo y cautcrizacién de la mucosa remanente, ¢s un método aceptable para no lesionar el colédoco. algunos pacientes se presentan con colecis: titis aguda, aunque muestean un riesgo quinixgico excesivamence alto, En estos pacientes debe considerarse la insercién de un catéter de colecistostomia percutinea. Realizada con frecuencia con guia ccogrifica y bajo anestesia local y ligera sedacién, la colecistostomia puede utilizarse como medida temporal, a drenar la bilisinfectada. El drenaje percurineo mejora los sintomas y la fsiologia, y permice llevar a cabo una colecistectomfa retardada, entre 3 y 6 meses después de la optimizacidn médica Coledocolitiasis Lacoledocolitisis, o presencia de fleulosn el clédaco o conducto biliar comin, se subdividen en fancin de su punco de oxigen ls cielo primarios se forman en el conducto bili lon secundatios pasan de la vesicula al conduct biliar. La coledocalitiasis primar, sucle estar integrada por cileulos pigmencarios marrones, que son tuna combinacion de pigmentos biliares peecipitadas y colesterol Los céleulos marrones son més frecuentes en la poblacién asticay se asocian a infeccién baceriana del conducro bila. Las bacteria, proclucen tna enzima que hidroliza los ghicurdnidos de biirubina para formar bilirubina ibee, que después precipiea. En EE, UU., la sayoria de los cdleulos del colédaco son secundarios y se conocen como silulosretenides de colédoco cuando ze encuentran et los 23608 siguientes a la colecistectoma. “Muchos edleulos del colédoco son clinicamente asintomticas y se identifican inicamente mediance una colangiografia, si esta se realza deforma rusnaria durante la colecstectomis. Sin dolor y sin un panel de funciéa hepitica anémalo, stuacin en a que nose realiza una colangiografia, entre un 1 y un 29% de ls pacientes sometidos a colecistectomia presentan un calcul retenido. Cuando se leva a is intraoperatoria identifica coledacoitiass en alrededor del 10% de los pacientes asintomaticns, lo cual sugiere que la mayorta de las oledocolitasis son clinicamente cabo de forma rutinaria, I colangioy ‘Cuando no es elinicamente silence, la coledocolitiasis puede icteriia de la esclerdtica y aclaramiento de heces. Es més probable que Ia ictericia con coledocolitiasis curse con dolor, ya que el inicio dela “obsteuccién es agudo, causando ripida distensién del conducto bili y activacién de ls ibeas del dolor. La fiebre, un sintomsafiecuente, se ‘asocia en ocasiones a dolor en el cuadeante superior derecho e icteric uuna constelacién conocida como triada de Charcot, Esta triada es indicativa de colangitis ascendente y, si no se tata, puede progrestr« shock séptico, Cuando, ademis de la wiada de Chatcor, se presentan hipocensién y cambios en el estado mental, que son evidencias de shock, se habla de péntada de Reynolds entarse con sfncomas que van del clio biliar alas manifestaciones, Diagnéstico En el marco de la coledocolitasis, las anomali las prucbas de fancién hepitica son frecuentes, pero no son sensibles ni especficas y.en caso de sobseinfeccidn, puede existir también leucocitoss La ecogeafia puede mostrar coledocolitiasis 0 solo dilatacién del conducto bilia. En pacientes con dolor biliar,céleulos e itercia tun conducto biliardilatado (8mm) sugiere coledocolitasis, aun que no se haya documentado mediante ecografia la presencia de céleulos en vias biliares. Incluso sin sintomas de célico bila conducto biliar dilatado en presencia de célculos bliares sugiere coledocolitass La CPRE es muy sensible y especifica en relacién con la co ledocolitiasis (Fg. 55-25) y puede resultar terapéutica, al limpiae de calculos el conducto en alrededor del 75% de los pacientes durante el primer procedimiento y en aproximadamente el 90% cn la cepeticién de la CPRE. Durante lz endoscopia, se realiza tuna esfinterotomia con barrido de bain y extraccién del calcul, todo lo cual tiene un indice de complicaciones del 5 al 8%. Las indicaciones para la CPRE preoperatoria antes de lacolecistectomia son colangitis, pancreatitis bilia,limitada experiencia del cirujano en la exploracién del colédoco y pacientes con miiltiples patologias Com alternativa, la colangiopancreatogratla por resonancia magnética (CPRM) resulta muy sensible (>9086), con casi un 100%URA 55-25 Colangiografia pancrestica retrégrada endoscépica {CPRE) con coledocoltasis. Mediante inyecci6n retrograda de con- ast, un defecto de llenado en la luz del colédoco (flecho) identifica Ip coledocolitiasis. La CPRE puede también utilzarse para extraer el {dleulo por esfinterectomia y sonda con balén o cesta FIGURA 55-25 Colangiopancreatografia por resonancia magnética con co Fedocotas.£ colédoco dilatado termina de forma abrupt, con un defecto ‘came del lenado intraluminal fecha) compatible con coledocolitiasis. ide epecificidad en el diagnéstico de coledocolitiasis (Fg. CPRM ofrece una imagen precisa del rbol biliar ela coledocolitiass, no oftece una solucién terapéutica vida. Una alangjografa clara mediance CPRM evita la necesidad de CPRE. Sin embargo, la coledocolitiasis identificada mediante CPRM requiere 26). La ro, en el marco intervencién por alin otro método. Al ser cada dia mayorel nimero dd cirujanos que practican la exploracién laparosedpica del colédoco, «posible que haya disminuido la relevancia clinica de la CPRM para 1a eliminacién de la coledacolitiasis La CTP puede utilizarse también para diagnosticar y tatar ka coledocolitasis. La CTP es una prueba invasiva con un indice de com- plicaciones similar al de la CPRE. Aunque requiere menos habilidad por parce del cirujano y supone un coste mas bajo, la CTP tiene la fi cid del sistema de conductos dilstado, Laccograia debe uiizasse de manera ruinaria para la evaluacin dela vesicula el bol bila, mientras que los dems extudios han de clegirse de forma selectiva sobre a base de la peobsbilidad de encon tra eilelos en el colédoco. Los pacientes de mis alto riesgo, como los que presentan colangits o éebol blir dilaado, deben someterse a CCPRE. Los sujetos de viego menor pueden someterse a colecistctomia laparoscépica con colangiografa y posible exploracin laparosedpica de colédoco, 0a CPRM, dependiendo de la experiencia dal cieujino En general, la coledocolitiasisidentifcada pero no siminada durante Ia colecstectomia obliga a una CPRE para ls extracid del cileul, Tratamiento Colangiopancreatograta endoscépica retrograda La esfintrectomia cr ddoscdpica con extraccién de ciel es eficaz en el tratamiento de la coledocolitisis. Cuando se utiliza en el preaperatori, puede evitar tuna téenica abiertay cuando no ds buen resuleado en la climinacién de cilculos, modifica las decisiones intraoperatorias. Ente las razones habieuals del facaso de la endoscopia se incluyen cileulos de gran ‘amano, cilculos incrahepsticos, milkples cleulos,anatomia gstica 6 duodenal alterada, cilculos impactados y divericulos duodenales La esfintereecomia con extraccidn del céleula no elimina el riesgo de enfermedad recurrente por cileulosbiliares. Cuando se utilizan CPRE yesfincerectomia, casi el 50% de todos os pacientes presentan sintomas recurrences de enfermedad de las vis biliates, sno se eats también mediante cleestectomia° Mis de un tercio de esos pacientes pueden requeriscolecstectoria lo cul sugiere que dicha técnica ha de ser occa alos pacientes que se presentan con coledocoltass ‘Cabesefilar que los sujetos mayores (>70 aos) presentan una asa de apenas un 15% de recidiva de sintomas, de modo que la colecistecto- mia puede ofzecerse de forma selecivaa esta poblacin de pacients. Exploraci lapaoscipca dl clédoco Enel momeno de la coecitcto ‘mia, una colangiogefia intraoperatoria ayuda, en general, a identificat Ia coledocolitiass. Puede eaizarse ana exploracion laparoseépica del colédloco con el in de abordar coda la enfermedad iisica de las vias biliares, sin ncesdad de eeurira otra ecnica ni a ancstesiaadicional 1 acceso al colédoco con un colangioscopio de pequetio calibre se consigue a través del conducto cfstica o a través de una incision en el propio colédoco. En el abordae tanscistco, se procedealadilatacin del condueto cistico y ala introducein de un colangioscopi flexible hasta el colédoco, Cuando se leva a cabo tun conductocistica estrecho, es posible dilatar el conducto med ‘en dilatado flexible intoducdo por encima de una gua de alarbre, cldinger. Dado el ingulo de insercién del concucto cistica en el colédoco, ls clculos situados en el conducto hepitico comin porencima danse accesiles por via ranscistca. Oras contraindicaciones este abordaje son un condueto cision pequeto y fable, numeroses (ms de ocho) caleulosen el colédoco y cilculos grandes > 1 em), que resutarian de extaccin dil o imposible a wavés de oificio del conducto cisco. En cualquiera de estos scenarios, puede realizarse una incsin enc a técnica en el marco de aplicando la técnica de n del conductocistico no son, Nawoaay