CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

 Es una estrategia que se aplica en los pacientes con trauma grave y en condiciones críticas que consiste
en la identificación de las lesiones y el control temporal del sangrado o contaminación mediante cirugía
abreviada, reanimación control de la hipotermia, acidosis y por último la reparación quirúrgica definitiva de
las lesiones
 Cuando se presenta un trauma y un shock se genera un estado global de isquemia en el que las células
sin oxígeno entran en un proceso de metabolismo anaerobio que a su vez induce la producción de
radicales libres y otras sustancias tóxicas y al reestablecer la perfusión se liberan a la circulación
causando lesión celular
 Debido a lo anterior se debe tener en cuenta que cuando a un paciente con trauma se le reestablece la
perfusión esto trae consigo algún grado de lesión tisular
 También es importante tener en cuenta que durante el trauma aumenta la permeabilidad capilar causando
fuga del líquido intravascular al espacio intersticial e intracelular lo que puede llevar a edema pulmonar,
hepatomegalia, edema esplácnico, etc.
 En pacientes con trauma grave y shock hemorrágico con pérdidas mayores del 70% se presentan 3
eventos fisiopatológicos: hipotermia, coagulopatía y acidosis (triada de la muerte)

Hipotermia
 Es causada por la pérdida de calor y la incapacidad para producirlo y entre los principales factores de
riesgo se encuentran los líquidos de resucitación sin calentar, agentes paralizantes que impiden la
generación de calor, elevados niveles de alcohol (causa vasodilatación) y exposición de cavidades
durante procedimientos quirúrgicos
 35 – 32ºC → Hipotermia leve
 32 – 28ºC → Hipotermia moderada
 < 28ºC → hipotermia grave
 La hipotermia causa múltiples alteraciones como arritmias, disminución del gasto cardiaco, aumento de la
resistencia vascular periférica y desplazamiento a la izquierda en la curva de disociación de la
hemoglobina
 Además de lo anterior la hipotermia altera la cascada de coagulación y la función plaquetaria e induce el
secuestro de las mismas por el bazo y el hígado
 Para evitar la hipotermia hay múltiples estrategias como lo son aumentar la temperatura de la sala de
atención a 29ºC o más, calentar líquidos y hemoderivados antes de infundirlos, cubrir la cabeza y el
campo operatorio, instilar líquidos calientes por sonda nasogástrica e irrigar con líquidos calientes las
cavidades abiertas

Coagulopatía
 Es generada por múltiples factores como la hemodilución, administración excesiva de cristaloides,
acidosis metabólica, hipotermia y el uso de hemoderivados que pueden disminuir el calcio iónico
necesario para diferentes componentes del sistema de coagulación
 Debido a que las pruebas de coagulación se realizan generalmente a 37ºC, en el paciente con hipotermia
pueden subvalorar el nivel de coagulopatía para lo cual se están implementando nuevas técnicas como la
tromboelastografía que ha mostrado superioridad en el diagnóstico precoz y acertado en el paciente
traumatizado con coagulopatía

Acidosis
 Es causada por la hipoperfusión prolongada del shock que conlleva a la producción de ácido láctico y por
ende acidosis láctica
 La acidosis y la producción excesiva de ácido láctico generan hipotensión, bradicardia, disminución del
gasto cardiaco y disminución de la respuesta a catecolaminas
 El aumento del lactato está directamente relacionado con la gravedad de la acidosis por lo cual se utiliza
el lactato y el déficit de bases como marcadores de severidad del trauma
 El tratamiento de la acidosis se basa en frenar la producción de ácido láctico mejorando la oxigenación en
los tejidos por medio de la transfusión sanguínea, aumentando el gasto cardiaco mediante medicamentos
(inotrópicos), reestableciendo la volemia y desbridando los tejidos isquémicos
 ETAPAS DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

 Los objetivos primarios son detener el sangrado, evitar la contaminación y cerrar la cavidad para proteger
las vísceras

Etapa 0: Fase prehospitalaria y evaluación inicial

 Es la fase de evaluación inicial y reanimación en la que se identifica la necesidad de realizar cirugía de
control de daño
 En la evaluación primaria (ABCDE) la reanimación con líquidos se puede realizar manteniendo una
hipotensión permitida (PAS = 90mmHg) permite una perfusión aceptable de los tejidos
 La reanimación puede realizarse con cristaloides y hemoderivados, estos últimos en relación 1:1:1 (GRE,
PFC y plaquetas) y trasladarse de inmediato al quirófano
 Vía aérea
 Debe intubarse, cricotiroidectomía o traqueostomía en pacientes con trauma de tráquea, TEC
grave, trauma maxilofacial o trauma vascular cervical con hematoma sofocante (no permite
respirar)
 Tórax
 Debe descartarse neumotórax a tensión por medio de punción pleural
 En caso de hemotórax masivo o taponamiento cardiaco se debe pasar inmediatamente a cirugía
 En caso de tórax paradojal se debe intubar y conectar a ventilación mecánica
 Si hay trauma toracoabdominal se debe pasar a cirugía de inmediato para realizar laparoscopia
exploratoria
 Abdomen
 En el paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe determinar si es un trauma
abierto o cerrado
 Si es abierto se debe pasar de inmediato a cirugía (no reanimación en urgencias)
 Si es cerrado con shock se realiza el FAST y en caso de ser positiva se pasa a cirugía; Si es
negativa y no hay signos de irritación peritoneal se realiza tomografía abdominal y en caso de ser
negativa se debe reevaluar el paciente para determinar el origen del shock

► Todo paciente antes de pasar al quirófano debe tener hemoclasificación, 2 accesos venosos, cristaloides
tibios, sonda vesical, sonda nasogástrica u orogástrica, pulsoximetria, Venturi al 50%, gases arteriales, pruebas
de coagulación y disponer de hemoderivados

Etapa 1: Operación inicial

 Se realiza un procedimiento quirúrgico abreviado encaminado al control del sangrado y corregir la
contaminación visceral
 Entre los procedimientos que pueden realizarse en este se encuentra el empaquetamiento de órganos
sólidos, ligaduras de intestino, puentes vasculares temporales en tórax o abdomen y cierre temporal de la
cavidad por medio de laparostomía con bolsa de viaflex (llamada bolsa de Borráez) o empaquetamiento
de la pared abdominal conectada a succión (empaquetamiento al vacío)
 La toracotomía o laparotomía que se realice debe finalizarse antes de que el paciente entre en una
condición irreversible

Etapa 2: Reanimación en UCI

 Se realiza con el objetivo de corregir del estado crítico del paciente
 La corrección de la hipotermia se realiza por medio de mantas térmicas, líquidos endovenosos tibios y
transfusión de hemoderivados (GRE, PFC y plaquetas) tibios
 La corrección de la hipovolemia y la hipotensión se logra por medio de cristaloides e inotrópicos
 El apoyo ventilatorio es fundamental para mejorar la perfusión tisular y la acidosis
 Se realizan todo el control y cuidados de cualquier paciente en UCI
 Debe lograrse
 Lactato < 2,5mmol/L  TP y TPT < 1,25 veces el valor normal
 Exceso de bases mayor de – 4  Plaquetas > 100.000
 Temperatura > 35ºC  Fibrinógeno > 100mg/dL
 Hb > 10 o Hto > 30%  Diuresis mayor de 50ml/hora
Etapa 3: Reintervención y reparo definitivo
 El paciente vuelve al quirófano luego de haberse corregido la situación fisiológica crítica para realizar una
reparación definitiva de las lesiones y posteriormente el cierre definitivo de las cavidades
 Es ideal hacerla antes de las 72 horas ya que después de estas la mortalidad aumenta

Indicaciones de cirugía de control de daños

 Trauma abdominal penetrante con PAS < 90mmHg
 Trauma cerrado en tronco de alta energía
 Trauma penetrante múltiple en tronco
 Trauma abdominal por proyectil o por explosión
 Politrumatismo con trauma abdominal mayor
 Fractura pélvica compleja asociada a trauma abdominal
 Múltiples heridos que requieren atención quirúrgica con recursos limitados

Parámetros de laboratorio indicativos de cirugía de control de daños

 pH arterial < 7,3
 Exceso de bases menor de -6
 Lactato sérico mayor de 5mmol/L
 Hipotermia menor de 35ºC
 TP > 15 segundos, TPT > 60 segundos o sangrado en sitios sin lesiones a pesar de la hemostasia
 Fibrinógeno menor de 200mg/dL

Reintervención no planeada
 Es una complicación que se presenta generalmente por hemorragia persistente, síndrome
compartimental, presencia de tejidos isquémicos o salida de vísceras por ruptura de material empleado
para laparostomía
 Las reintervenciones no planeadas tienen una mortalidad del 65% siendo los sitios más frecuentes de
sangrado el hígado, intestino, páncreas y pelvis y en tórax los vasos intercostales y la arteria mamaria
interna

Complicaciones de la cirugía de control de daños

 Síndrome compartimental abdominal
 Es una de las principales complicaciones
 Presión abdominal > 20mmHg con disfunción o falla orgánica
 Medir siempre la presión abdominal y si aumenta hacer laparotomía de descompresión
 Úlcera péptica por estrés
 Tromboembolismo venoso
 Infección nosocomial
 Falla nutricional
 Desacondicionamiento físico

► Los factores que se asocian con 100% de mortalidad en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía de
control de daños son pH < 7,2 al ingreso a la UCI, TPT > 80 segundos en cualquier momento desde la admisión
hasta el ingreso a UCI y temperatura < 32ºC