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Clase 02
SEMIOLOGA
RESPIRATORIA
SEMIOLOGA RESPIRATORIA
La exploracin fsica del
trax incluye bsicamente
cuatro procedimientos:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
FR Adulto:
FR a los 5 aos:
FR recin nacido:
TOPOGRAFA TORCICA
INSPECCIN DE TRAX
Una respiracin rpida y superficial junto con la un
movimiento paradjico del abdomen puede
alertar sobre el desarrollo de fracaso respiratorio
por fatiga muscular e indica asimismo la necesidad
de iniciar alguna forma de respiracin asistida.
Un derrame pleural, infeccin pulmonar o parlisis
diafragmtica pueden originar una asimetra en los
movimientos con disminucin de la motilidad del
lado afecto.
a)
b)
c)
d)
e)
VVFF
FVFV
FFVV
FFVF
FVVF
PATOLOGA PLEURAL
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE
MAYO - PACIFICOSALUD EPS CLNICA MAISON DE SANTE
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA Y LATINAMERICANA DEL TRAX
PATOLOGIA PLEURAL
Es la alteracin de la pleura en su
estructura y funcin, especialmente
debido a acumulo de lquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.
DERRAME PLEURAL
ICC.
Estenosis mitral.
Sd. Nefrtico.
Obstruccin de la VCS.
Cirrosis.
Dilisis peritoneal.
Glomerulonefritis.
Hipoalbuminemias.
Hipotirodismo.
Sndrome de Meigs.
Exudado:
Derrame
paraneumnico
o
metaneumnico.
Empiema por grmenes comunes.
TBC pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Post
ciruga
(Esplenectomia,
gastrectoma, trasplante cardiopulmonar).
Pancreatitis.
Perforacin de esfago.
Metstasis pleurales o neoplasias
primarias de pleura.
LES.
AR.
Uremia.
Sndrome post IMA.
Hemotrax, quilotrax.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea.
Tos no productiva.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Soplo pleurtico en E.
EXUDADO
Claro
Valor absoluto
Relacin lquido
pleural/suero
< 0.5
>0.5
Aspecto
Protenas:
Deshidrogenasa lctica:
Valor absoluto
>200 UI/L
Relacin lquido
pleural/suero
< 0.6
> 0.6
Glucosa
> 60 mg/dl
Leucocitos
< 1000/ml
> 1000/ml
PMN
< 50%
Hemates
< 5000/ml
Variable
MARCADORES BIOQUMICOS
DESHIDROGENASA LCTICA:
Derrames
paraneumnicos,
Empiema, pleuresa reumtica,
paragonimiasis
pleural
y
linfomas.
GLUCOSA:
Disminucin
en
artritis reumatoidea, empiema,
derrame
maligno,
pleuresa
tuberculosa, pleuritis lpica y
ruptura esofgica.
AMILASA:
Un
cociente
lquido/plasma> 1,0 sugiere
pancreatitis
aguda,
seudoquiste
pancretico,
ruptura esofgica, malignidad
o
ruptura
de
embarazo
ectpico.
TRIGLICRIDOS: Quilotrax.
MARCADORES BIOQUMICOS
CREATININA: Urinotrax.
CIDO HIALURNICO: Su elevacin
en lquido pleural por encima de 100
mg/L
es
muy
sugestiva
de
mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis
secundaria a artritis reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:
Son sugestivos de derrames pleurales
reumatoideos
y
lpicos,
respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El
antgeno carcinoembrionario (CEA),
de particular valor en el diagnstico de
los adenocarcinomas
ADENOSINA
DESAMINASA
(ADA):
En
pleuresas
tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA): En
las
pleuritis
tuberculosas,
empiema y artritis reumatoidea.
Derrame pleural paraneumnico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Ypez Medicina intensiva, vol. 18 n 12001
Estado
II
Exudativo Fibrinopurulento
Das:
04
2 21
III
Organizativo
ms de 21
TUBERCULOSIS
PLEURAL
Foco de Ghon
TORACOCENTESIS
Neumotrax
Primario
Espontneo
Secundario
Traumtico
Hipertensivo
NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
EL DIAGNSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO
DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS
DESCOMPRESION
INMEDIATA
NEUMOTORAX
Espontneo o primario.
A tensin.
Secundarios: Ventilacin mecnica, traumtico,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrognicos, Ruptura de tubrculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Causado generalmente por la ruptura de bullas
subpleurales.
Se producen por lo general en varones de 20 aos.
Las bullas o vesculas subpleurales pueden ser de
origen congnito o adquiridas.
Las bullas congnitas son los Blebs o burbujas de
Miller.
Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios
padecidos en la primera infancia.
Tratamiento
NEP pequeo
NEP grande
Observacin
3-6 hrs
Estable
Aspiracin
simple
O2 10L/min
Inestable
TDT
MASAS PLEURALES
MESOTELIOMA MALIGNO
TORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURAL
METASTASIS PLEURALES
Pulmn.
Mama
Linfomas
Ovrio
Estmago
Testculos.
Desconocido (7%)
TRATAMIENTO DE LAS
PATOLOGAS PLEURALES
Recordar
1. La causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardiaca.
2. La causa ms frecuente de exudado es el derrame
pleural metaneumnico.
3. Si el derrame pleural metaneumnico tiene pH < 7.2 o
es un empiema, se debe colocar un tubo de drenaje.
Recordar
1. Exudado linfocitario con fiebre y ADA elevada, debe
sospecharse tuberculosis.
2. Neumotrax espontneo primario se produce por
bulas apicales subpleurales, afecta a varones
jvenes fumadores.
3. El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje
urgente.
b)
c)
d)
e)
la
de
de
en
Atelectasia.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
INCAPACIDAD
DEL APARATO
RESPIRATORIO PARA REALIZAR
EL
INTERCAMBIO
GASEOSO,
BIEN SEA PARA OXIGENAR O
PARA ELIMINAR EL EXCESO DEL
ANHIDRIDO CARBONICO
CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIF. FISIOPATOLOGICA
1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 NORMAL O DISMINUIDA
2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACION CLINICA
1. Insuficiencia respiratoria
aguda.
2. Insuficiencia respiratoria
crnica reagudizada.
CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACIN ETIOLOGICA
TIPO I: Desequilibrio V/Q. Shunt Intrapulmonar.
TIPO II: Disminucin de la Ventilacin Alveolar.
TIPO I Y II.
TIPO III: Perioperatoria.
TIPO IV: Hipoperfusin.
CORTOCIRCUITO:
Cortocircuito mayor del 30%
del Gasto Cardiaco al
pulmn.
DESEQUILIBRIO V/Q:
Obstruccin al flujo areo,
inflamacin
intersticial
y
obstruccin vascular.
TRASTORNOS DE LA DIFUSIN:
Neumopatas Intersticiales.
Responde a Oxigenoterapia en estadios no avanzados.
FISIOPATOLOGA IRA
HIPERCAPNICA
MAYOR
DE CO2:
PRODUCCION
DISMINUCION DE LA
VENTILACION MINUTO:
Trastornos del Sistema
Nervioso
Central,
Neuropatas
Perifricas,
Anomalas de la Pared
Torcica y Obstruccin de
las Vas Respiratorias
Superiores. Se asocian con
Gradiente A-a O2 Normal.
ETIOLOGA
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:
Edema agudo de pulmn, valvulopatas,
disfuncin ventricular izquierda, arritmias,
sobrecarga de volumen.
ALTERACIONES DE LAS
ESTRUCTURAS TORCICAS:
Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax
inestable.
AFECCIN
NEUROLGICA
PERIFRICA: Tetanos, S.Guillain Barre,
difteria, etc.
SUPERIORES.:
AFECCIN
NEUROMUSCULAR:
Botulismo, Miastemia gravis, Miositis viral.
ALTERACIONES
EN
EL
POSTOPERATORIO: Reduccin de la
ventilacin tras ciruga torcica y abdominal.
BAJA PRESIN INSP. DE 02: Grandes
alturas, intoxicacin. por gases.
INCOORDINACION
MOTORA
AGITACION
CONFUSION
ALTERACIONES DE LA
CONDUCTA
CONVULSIONES
PARADA
RESPIRATORIA
CARDIOVASCULARES
TAQUICARDIA, BRADICARDIA.
HIPERTENSION
O
HIPOTENSION ARTERIAL.
ARRITMIAS.
VASODILATACION CORONARIA
Y CEREBRAL.
SHOCK.
RESPIRATORIAS
DISNEA.
TIRAJES.
OTRAS.
CIANOSIS.
SOMNOLENCIA.
CONFUSIN.
CEFALEA.
FLAPPING.
COMA.
HTE
CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS.
TAQUICARDIA.
VASODILATACION PERIFERICA.
DIAFORESIS.
HTP
SIGNOS RESPIRATORIOS:
-TAQUIPNEA >40 rpm
-ORTOPNEA
-CIANOSIS
-USO DE MUSCULATORIA ACCESORIA
SIGNOS NO RESPIRATORIOS:
-OBNUBILACION
-TAQUICARDIA > 130 lpm
-INESTABILIDAD HEMODINAMICA
OXIGENOTERAPIA.
CANULAS NASALES
MASCARAS CON SISTEMA VENTURI
MASCARAS DE RESERVORIO
VENTILACION NO INVASIVA (CPAP)
VENTILACION MECANICA INVASIVA
BIGOTERA NASAL
1
24
2
28
32
36
40
44
MASCARA DE VENTURI
3
4
6
8
12
24
30
35
40
50
MASCARA DE RESERVORIO
CON RECIRCULACION
PARCIAL:
8 12 40 60%
SIN RECIRCULACIN
PARCIAL:
6 15
55 90%
INDICACIONES DE V.M.I.
APNEA.
HIPOXEMIA GRAVE: PaO2 <50mmHg A PESAR DE
HIPOXEMIA.
HIPERCAPNIA PROGRESIVA.
FATIGA MUSCULAR.
DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
(GLASGOW <8).
INTUBACION
OROTRAQUEAL
INTUBACION
NASOTRAQUEAL
TRAQUEOSTOMIA
CUANDO:
Aguda?:
Botulismo.
Sndrome de Guillain Barr.
Poliomielitis.
Crisis miastnica.
Todas ellas.
Neumona adquirida
en la comunidad
Definicin
La neumona adquirida en la
comunidad
(NAC)
es
la
inflamacin
aguda
del
parnquima pulmonar producida
por
microorganismos
y
manifestada por signos de
infeccin sistmica y cambios
radiolgicos en pacientes que
no han sido hospitalizados
durante las ltimas 3 semanas.
Criterios de diagnstico
Enfermedad
semanas):
de
inicio
reciente
(<2
Sntomas
sistmicos
(fiebre,
taquicardia, taquipnea), ms
Hospitalizado (UCI)
Etiologa
Neumona atpica
Grmes atpicos
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila
pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
Replicacin intracelular Difcil
diagnstico al inicio
No sensibles a -lactmicos
Caractersticas
Anaerobios
M. pneumoniae
C. burnetti
Hepatitis, endocarditis
L. pneumophila
C. pneumoniae
Enterobacterias y P. aeruginosa
Corticoterapia crnica
Enfermedad broncopulmonar de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia frecuente
S. aureus
Brotes de influenza
Exmenes auxiliares
Determinar severidad NAC
Detectar comorbilidades
Radiografa de trax
Adicional al cuadro clnico, se
requiere la demostracin de un
infiltrado en la R(x) de trax, ya
sea con o sin aislamiento
microbiolgico.
Moderate Recommendation, Level III Evidence
Microbiologa
Pruebas microbiolgicas en NAC
moderada a severa.
En NAC no severa, pruebas
microbiolgicas
segn
factores
clnicos, epidemiolgicos y uso previo
de ATB.
Cuando hay evidencia del agente
patgeno cambiar a cobertura ATB
especfica.
Cultivo esputo
Positividad: 40 50%
(influenciada por ATB
previos).
Esputo: PMN > 25
cel/hpf.
Clulas epiteliales < 10
cel/hpf.
Hospitalizacin o no?
El uso de criterios
El principal criterio
objetivos de medicin
identificar
para hospitalizar un
paciente con
Neumona es el
RIESGO DE
MUERTE
Primer Paso
Ambulatorio
Severidad
Infeccin
UCI
Hospitalizacin
CURB - 65
(20 mg/dl)
Hospitalizacin o no?
Riesgo de Mortalidad
Clase I
Clase II
Puntos < 70
Clase III
Puntos 71 90
Clase IV
Puntos 91 130
Clase V
(Ambulatorio)
(Hospitalizacin)
FR > 30/min.
PO2FiO2 < 250.
Confusin.
Medidas generales
Oxigenoterapia con monitoreo
SO2 Objetivo de SO2 94
98%.
Monitoreo AGA en pacientes
con riesgo de hipercapnea en
oxigenoterapia.
Fluidoterapia .
Tcnicas de aclaramiento de
secreciones
si
esputo
y
dificultad para expectorar.
Antibioticoterapia
Erradicacin del organismo infectante con resolucin
clnica de la enfermedad
ATB segn agente etiolgico
Susceptibilidad ATB
Pacientes ambulatorios
Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)
Alternativa: Macrlido (eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina)
Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC no severa
Hospitalizados
con
buena
tolerancia
oral
y
estable
hemodinmicamente Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas, macrlido o
doxiciclina.
Alternativa en
cefazolina EV.
intolerancia
oral:
Ampicilina,
bencilpenicilina
Clindamicina
betalactmicos con inhibidores de betalactamasa
combinaciones
Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC severa
Cefalosporinas de 2da o 3era generacin asociadas a
macrlido o quinolonas respiratorias
Alternativa: Quinolonas respiratorias
Para MRAS: Vancomicina o Linezolid.
Para
Pseudomona
antipseudomonicos.
Aeroginosa:
Cobertura
doble
con
Duracin tratamiento
Duracin mnima de tratamiento 5 das.
Moderate Recommendation, Level I Evidence
Cambio de EV a VO
Prevencin
Vacuna
contra
neumococo
Asplnicos,
IRC,
EPOC,
VIH/SIDA.
Neumona
intrahospitalaria
Definiciones
Neumona nosocomial (NN): Proceso inflamatorio pulmonar
de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber
ingresado en el hospital.
NN de inicio precoz: NN que ocurren en las primeras 120
h de estancia hospitalaria.
NN de inicio tardo: NN que aparecen posterior a las 120 h
de estancia hospitalaria.
Neumona asociada al ventilador (NAV): NN que inciden en
pacientes con va area artificial, que llegan a representar
ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial
Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
Patogenia
Multifactorial, aunque el mecanismo ms frecuente consiste
en la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe o el tracto gastrointestinal superior.
En individuos hospitalizados:
Organismos patgenos
Funcin inmune deprimida
Supresin de la deglucin y del reflejo tusgeno
Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto
respiratorio
Comorbilidades y desnutricin
El mecanismo patognico en pacientes con TET es la formacin
de una biocapa bacteriana (Biofilm)
Factores de riesgo
%
15 - 20
10 - 12
6 -7
7 -8
3 -4
4 -5
10 - 20
3 -8
Diagnstico
Infiltrado radiolgico de nueva aparicin + secreciones
purulentas + fiebre, hipoxemia o leucocitosis
DIAGNSTICO
Tratamiento
Medidas Generales
Inicio de un tratamiento antibitico emprico apropiado
inicialmente
Con el fin de implementar un tratamiento emprico apropiado,
es de vital importancia conocer la microbiologa propia del
hospital y de cada unidad de hospitalizacin y seguir las
recomendaciones de las guas de tratamiento que han sido
elaboradas por las sociedades cientficas en este campo.
Tratamiento
Estratificacin de los
pacientes y
recomendaciones para el
tratamiento emprico
El tipo de antibiticos que se
suministrar depende de:
NN temprana (<5 das) o NN
tarda (5 das)
Factores de riesgo para
infeccin por microorganismos
potencialmente
multirresistentes (MMR)
desarrollo
de
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
TEST
55.Cules de los siguientes grmenes son los
ms frecuentes causantes de neumona
intrahospitalaria, en la unidad de cuidados
intensivos?:
a)
b)
c)
d)
e)
TEST
56. Qu factor ensombrece el pronstico en un
paciente con neumona intrahospitalaria?:
a) Enfermedad pulmonar obstructiva previa
b) Alcoholismo
c) Inmunosupresin
d) Edad avanzada
e) Todas las anteriores.
TEST
57. Ante una neumona intrahospitalaria por
Pseudomonas. Cul es la terapia antibitica a
usar mientras se espera el resultado de cultivo y
antibiograma?
a) Ciprofloxacina y cefuroxima.
b) Amikacina y Cefazolina.
c) Penicilina y azitromicina.
d) Ceftazidima y Amikacina.
e) Ceftriaxona y cefuroxima.
ABSCESO PULMONAR
ABSCESO PULMONAR
El
ABSCESO PULMONAR
PATOGENIA
Los abscesos pulmonares pueden formarse mediante
los siguientes mecanismos:
1.
Diseminacin broncognica.
2.
Diseminacin Hematgena.
3.
Neumona necrotizante especfica.
4.
Complicacin de un traumatismo pulmonar.
5.
Extensin
directa
de
una
infeccin
extraparenquimatosa
6.
Procesos granulomatosos.
7.
Isquemia tisular.
ABSCESO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO:
Broncoaspiracin: por alteracin de la conciencia, generalmente
asociada
al
alcoholismo,
accidentes
cerebrovasculares,
drogadiccin, anestesia general, desrdenes convulsivos, coma
diabtico, shock y otras enfermedades severas.
Neoplasias de las vas areas superiores o esfago.
Instrumentacin.
Alteracin del reflejo gltico.
Alteracin de la deglucin o funcin orofarngea.
Cuerpos extraos, drogas que alteran el PH gstrico.
Enfermedades periodontales.
Focos spticos extrapulmonares: drmicos, plvicos, intestinales.
Inmunosupresin.
ABSCESO PULMONAR
ETIOLOGA:
ABSCESO PULMONAR
Manifestaciones Clnicas
Inicio sbito.
Fiebre alta.
Dolor torcico.
Malestar general.
Expectoracin purulenta de olor ptrido.
A veces hemoptisis en pequeas cantidades.
Signos de condensacin pulmonar: con disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes y matidez a la percusin de
la zona afectada.
Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay
compromiso pleural.
ABSCESO PULMONAR
Diagnstico:
ABSCESO PULMONAR
Diagnstico:
ABSCESO PULMONAR
TRATAMIENTO
Drenaje postural.
Drenaje endoscpico, intervencionista o quirrgico.
Administracin de antibiticos de amplio espectro por
mnimo 04 a 06 semanas: Amino penicilinas con inhibidores
de BL, cefalosporinas, Clindamicina, Metronidazol.
En el caso de S. Aureus MR (MRSA): Vancomicina o
Linezolid.
Para P. Aeruginosa: Cobertura doble antipseudomonica.
Tratamiento quirrgico: indicado en pacientes con
abscesos con pared engrosada que persiste la infeccin y
expectoracin purulenta. La operacin debe limitarse a
reseccin del tejido comprometido.
d)
e)
d)
e)
Ceftriaxona +clindamicina
Piperacilina/tazobactam
Ceftriaxona + metronidazol
Moxifl oxacino + clindamicina
Ampicilina + Gentamicina
GRACIAS
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