Fecha: 20-05-14

PERMISO DE RETIRO DE PROTECCIONES COLECTIVAS

Rev 01

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Aplicable a todo trabajo que se realice, para retirar proteccion colectivas
1. DATOS PRINCIPALES
Obra / Instalación Fecha: Hora inicio :

Motivo de la ejecución de trabajo: Tiempo destinado:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
AÑO MESES

8 3

Medidas de Control SI NO OBSERVACIONES

1. Señalizar el area donde se retirara las protecciones, restringiendo el pase al personal no autorizado

2. Colocar los letreros de paso no autorizado

3. Señalizar el area del piso anterior, si la actividad corre el riesgo de caida de objetos

4. Las protecciones colectivas que se han retirado, colocarclos en un lugar adecuado que no interrumpa el pase peatonal

5. Culminada la actividad, colocar nuevamente las protecciones colectivas de forma inmediata

6. Verificar que se encuentren en correcto estado. En caso de ductos que se encuentren bien cerrado y en caso de barandas que se encuentren fijas y con rodapies.

7. Colocar los letreros informativos

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO

SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Capataz Resp. Subcontrata / Tercero Ing. Campo / Residente PDR / Jefe PDR

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma