PERMISO PARA TRABAJOS NOCTURNOS

Fecha
PROYECTO De Hasta

EMPRESA COSAPI S.A.

AREA Hora inicio Hora termino

TRABAJO A REALIZAR

Supervisor Responsable Empresa

Ingeniero de Seguridad Empresa

PERSONAL INVOLUCRADO

Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

COMUNICACIÓN

Radio Handy Frecuencias 1, 6 Y 15

Celular N° y/o RPM

Vehiculos Placa
1
2
3

ILUMINACION Tipo: LUMINARIA ESTATICA

Supervisor responsable / contrata Gerente responsable / contrata Supervisor responsable / CMA

NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO
"MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO EDUCATIVO EN EL II CICLO DE LA EBR EN LAS II.EE 210, 470, 0003, 0048, 0228 Y 0314, DISTRITO Y PROVINCIA DE TOCACHE, JURISDICCIÓN DE LA UGEL TOCACHE - SAN
MARTÍN" (II.EE N°0228 - SECTOR AEROPUERTO)

FRENTE/SUBCONTRATISTA: FECHA:

UBICACIÓN: HORA INICIO:

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: HORA TERMINO:

TRABAJO A DESARROLLAR:

PERSONAL INVOLUCRADO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA OBSERVACIONES
1

4
5

10

11

12

13

14

15
ASPECTOS A VERIFICAR:
Vehículos Placa

1
2
Lugares de reunión en caso de evacuación (especificar lugar):

REQUERIMIENTO DE SEGURIDAD SI NO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO

Aislamiento del área de trabajo Casco

Accesos seguros Guantes

Iluminación Zapatos o Botas

Extintores Lentes

Analisis de trabajo seguro AST Mascarilla antipolvo

Procedimientos de trabajo difundido Arnes de Seguridad

Permisos para trabajos específicos Indumentaria

Linternas Auriculares para oidos

Comunicación: Radio, Celular, Nextel, RPM Barbiquejo

PERSONAL RESPONSABLE DE LAS LABORES

CARGOS NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

SUPERVISOR RESPONSABLE

PREVENCIONISTA
PERSONAL QUE AUTORIZA LAS LABORES

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: JEFE DE SSOMA: RESIDENTE DE OBRA

Nombres y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

Firma: Firma: Firma:

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a SSOMA.
IÓN DE LA UGEL TOCACHE - SAN

OBSERVACIONES

Placa

FIRMA

DE OBRA
Apellidos: