SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN CÓDIGO: FAR – SIG – MO - 002

VERSIÓN: 02
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
FECHA REV.: 11/02/2022
I. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA
RESPONSABLE / LÍDER DEL
TRABAJO (Permanecerá todo el tiempo
en el lugar de trabajo) NOMBRE CARGO FIRMA
SUPERVISOR DEL TRABAJO
(Conoce las tareas a desarrollar y ha
elaborado y/o revisado el/los PETS NOMBRE CARGO FIRMA
asociados al trabajo)
ADMINISTRADOR DE CONTRATO
(Sólo contratistas/proveedor, es el
trabajador de Metso:Outotec responsable
de las gestiones con el NOMBRE CARGO FIRMA
contratista/proveedor)

N° O/T ú O/S

FECHA DE
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA DE TÉRMINO
INICIO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Identifique el/los trabajo/s de alto riesgo involucrado/s en su trabajo.
1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE
SI NO
2. LA ACTIVIDAD INCLUYE LA INTERRUPCIÓN TEMPORAL DE UN
SISTEMA CONTRA INCENDIOS (completar PETAR para trabajos en
caliente) SI NO

3. LA ACTIVIDAD INCLUYE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

SI NO
4. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRÍTICOS
SI NO
5. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA
SI NO
6. LA ACTIVIDAD INCLUYE EXCAVACIONES
SI NO

Complete el permiso escrito de trabajo de alto riesgo específico (PETAR) por cada uno de los trabajos de alto riesgo identificados.
III. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS)
Verifique los requisitos del procedimiento de trabajo asociados al trabajo.
1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
(PETS) / ATS ELABORADO POR EL SUPERVISOR DEL TRABAJO (el
PETS y/o ATS debe estar aprobado y disponible en el punto de trabajo). SI NO
2. EN EL PETS / ATS SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS DEL TRABAJO,
ASÍ COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS SI NO
3. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CONOCE EL PETS
Y/O ATS (el PETS / ATS fue difundido por el supervisor del trabajo antes de
SI NO
iniciar).
4. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO (ESTABLECIDO EN
EL PETS / ATS) CUENTA CON LAS COMPETENCIAS DE ACUERDO
SI NO
CON LOS RIESGOS ASOCIADOS (verificar las competencias del personal).
Para iniciar la tarea todos los requisitos anteriores deben ser afirmativos, luego debe registrar en el presente formato la
autorización de la ejecución, así como la autorización del responsable del área o equipo.
AUTORIZA LA EJECUCIÓN
Se ha asegurado que el personal que lo
ejecutará conoce el procedimiento, los
controles establecidos. NOMBRE CARGO FIRMA

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IV. AUTORIZACIÓN DEL RESPONSABLE DEL ÁREA O EQUIPO
El Supervisor responsable del área o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realización
del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.
HORA DE HORA DE
FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
INICIO TÉRMINO

V. CIERRE DEL PERMISO

CIERRE ANTICIPADO
(Ante cualquier incumplimiento de estándares mínimos, procedimientos y/o instructivos asociados a la tarea y que
pongan en riesgo inminente la integridad del personal y/o propiedad).

RESPONSABLE DEL CIERRE

NOMBRE CARGO FIRMA

MOTIVO FECHA
POR TÉRMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE

PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN CARGO FIRMA

OBSERVACIONES FECHA

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