FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN Ver.

00 Fecha: 18/10//2021
CALIENTE Página 1 de 1

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes
de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSMA para su archivo en el File
"Permiso de Trabajo en Caliente" (N° 16/20)
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO

TAREA CONTEMPLADA EN
EL PRESENTE PERMISO

RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL
TRABAJO

DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en
caliente?

Nombre del Operario:

(Quien ejecuta o realiza el
trabajo)
Firma
APROBACIONES
JEFE DE GRUPO O NOMBRE FIRMA
CAPATAZ O MAESTRO DE
OBRA SUBCONTRATISTA
NOMBRE FIRMA
JEFE DE AREA O SECTOR
CONTRATISTAS

NOMBRE FIRMA
INGENIERO RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA
RESPONSABLE DE SSMA
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA
DEPARTAMENTO DE SSMA
CONTRATISTAS

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR
SUBCONTRATISTA FIRMA RECEPTOR CONTRATISTAS