APROBACION: 26 / 11 / 19

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA REVISION : 1

CODIGO: PRI-OPE-PT002 VERSION : 1
A- SOLICITUD PERMISO N°:
FECHA: HORA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: FIRMA:
LUGAR DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DE LA TAREA:
EMPRESA:
B - CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N.A.
1 - ¿ Esta tarea se encuentra identificada en el IPER? Se ha verificado la implementación de las medidas de control y mitigación contempladas
en el IPER
21 - ¿ El área se encuentra aislada ?
2 - ¿ Ha inspeccionado la escalera que esta usando ?
3 - ¿ Se encuentra en buen estado la escalera ?
4 - ¿ Ha identificado las caracteristicas de la escalera adecuada a la actividad ?
5 - ¿ Ha identificado si la estructura de la escalera es de un material aislante como alumino?
5 - ¿ Ha considerado el uso de un vigia para el trabajo sobre escalera ?
5 - ¿ Ha evaluado que el trabajo en altura supera los 1.80m ?
8 - ¿ Involucra este trabajo otros sectores y de ser así, se les ha notificado de esta tarea ?
9 - ¿ El personal esta acreditado para el trabajo en altura ?
9 - ¿ Ha inspeccionado el arnés de seguridad y línea de vidad ?
10 - ¿ Ha identificado un punto de anclaje para el arnés de seguridad ?
11 - ¿ Dicha estructura resistira su peso ante una caida ?
12 - ¿ Se encuentra en buen estado el conector de anclaje para su arnés de seguridad ?
13 - ¿ Si la iluminación es inapropiada ha iluminado el área de trabajo ?
14 - ¿ Han evaluado un plan de contingencia para rescata en caso de una caida ?
19 - ¿ Sabe usted que este permiso de trabajo caduca cuando las condiciones aquí expuestas varían o finaliza el trabajo ?
19 - ¿ Si esta laborando debajo de varios trabajos superpuesto, paralizado, luego coordinado sus labores con las demas áreas ?
20 - ¿ Se chequearon elementos de izaje (sogas, cables, eslingas) para evitar posibles caídas de los pesos a izar ?
22 - Marque el casillero correspondiente a los EPP necesarios para hacer el trabajo:

Arnés con Líneas de Zapatos de

Casco Cables de Deslizamiento
Eslinga Vida Seguridad

Protector Ropas de Anteojos de

Guantes Otros, Especificar ..........................................................
Auditivo Seguridad Seguridad

El Supervisor de Seguridad y Medio Ambiente verificó Nombre y firma del Ejecutante

el AST:

SI…… NO…
Nombre y firma del Solicitante
El autorizante visitó el lugar de trabajo: SI NO
C-
Fecha
AUTORIZACION
Hora: De a: Nombre y firma del Autorizante
D – CIERRE O CANCELACIÓN DE PERMISO
CERTIFICO que el trabajo mencionado en ítem A:
Ha sido completado No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado
y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado y limpio

Notas:

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del Solicitante:

Declaro que este Permiso es ahora cancelado y retirado

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del autorizante:
Reponsables de la Conservacion Tipo de Conservacion Disposicion Pagina
OPE 5 años Usar 1 de 2
 APROBACION: 26 / 11 / 19
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA REVISION : 0
CODIGO: PRI-OPE-PT002 VERSION : 1

RELACION DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

FECHA EN QUE FUE

ITEM NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
CAPACITADO

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Reponsables de la Conservacion Tipo de Conservacion Disposicion Pagina

OPE 5 años Usar 2 de 2