PERMISO DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Diligenciar y verificar las respuestas de este formato es de carácter OBLIGATORIO ANTES de la ejecucion del trabajo
por parte de personal de la empresa EMPRESA o por CONTRATISTAS; los firmantes son responsables de la
seguridad durante la ejecucion del trabajo y por ello dan fe que se han cumplido todos los procedimientos y normas de
seguridad establecidas y se ha usado el buen juicio al hacer el analisis del riesgo y su control.
Este formato no es INFALIBLE, ni se consideran todos los riesgos que pueden estar presentes en el sitio donde se
pretende hacer el trabajo; el buen juicio y la logica que ud. Pueda aplicar son el complemente a este procedimiento de
seguridad. Exceptuando cuando se ha contestado y verificado la respueste “NO APLICA” el trabajo no podra iniciarse
sin haber verificado y contestado afirmativamente el resto de los puntos.

EMPRESA FECHA Y HORA

AÑO MES DIA INICIO AM FINAL AM

PM PM

DESCRIPCION DEL EQUIPO EN DONDE SE VA A TRABAJAR

DESCRIPCION DEL TRABAJO A EJECUTAR

CLASIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO A B C

ARP en la que están afiliados los trabajadores que van a ejecutar el trabajo

IMPORTANTE
El permiso se deberá colocar en el área de trabajo y claramente visible en todo momento mientras el trabajo se esté
ejecutando, al terminar el trabajo se entregará a la persona que autorizó quien realizara el cierre correspondiente y
enviara al departamento de Salud Ocupacional.
OTROS PELIGROS PRESENTES EN EL AREA:
_______________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

NO
Se debe verificar que las siguientes precauciones se han tomado: SI
APLICA
Se tiene toda la información sobre el trabajo a realizar?
Se entiende perfectamente lo que se pretende realizar?
Los trabajadores han sido capacitados sobre los riesgos del trabajo a realizar?
Se realizó Purga, Lavado y desalojo de todo material que pueda ser peligroso?
Se cuenta con Iluminación suficiente, instalaciones en buen estado?
Se cuenta con sistemas de ventilación?
Se realizó aseguramiento del área?
Se cuenta con arnés para escape, Unidad trípode para escape, Línea de vida?
Se cuenta con Equipos extintores?
Se cuenta con vigía de seguridad?
Los trabajadores cuentan con todos los elementos de protección necesarios frente al riesgo que involucra este trabajo?
Los elementos de protección se encuentran en buenas condiciones?
Todos los requerimientos de este permiso han sido leídos y comprendidos? SI____________

REQUERIMIENTOS QUE CUBREN EL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE PERMISO

 El vigía de seguridad, este debe disponer de los mismos elementos de protección personal que el trabajador que ingresa al espacio confinado,
no podrá ausentarse en ningún momento y deberá tener contacto visual y oral continuo con quienes están adentro del espacio confinado.
Adicionalmente no se le asignara ninguna otra responsabilidad al vigía de seguridad.
 Haga las pruebas necesarias para verificar una atmósfera aceptable para la seguridad del(los) trabajador(es). Registre los resultados de las
pruebas de atmósfera en el espacio confinado indicando el nombre del instrumento, número de serie y última fecha de calibración. Para los
límites permisibles de exposición consulte la matriz de químicos o la hoja de seguridad del producto.
 MEDICION DE GASES
FECHA DE
NOMBRE DE LA PERSONA QUE REALIZA LA MEDICION INTRUMENTO Nro. SERIE
CALIBRACION

MUESTREO A REALIZAR LIMITE RESULTADOS DEL MUESTREO

% OXIGENO 19.5–23.5 %

% L.I.I 10%
TOXICOS PEL*2

Descripción clara de los Equipos de protección a usar:

MEDIDAS ADICIONALES PARA REALIZAR ESTE TRABAJO EN FORMA MAS

OTROS PERMISOS REQUERIDOS
SEGURA
Permiso para trabajo en altura

Permiso para trabajo en caliente

Estado de energia Cero

NOMBRE, CARGO, FIRMA Y CEDULA DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS EN ESTE TRABAJO

Los abajo firmantes declaramos que hemos leído y comprendido todas las instrucciones de seguridad y que hemos verificado todas
las respuestas de este permiso y por lo tanto es seguro proceder con este trabajo.
Nombre Completo Cédula Cargo Firma
Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

NOMBRE, CARGO, FIRMA Y CEDULA DEL VIGIA DE SEGURIDAD

Nombre Completo Cédula Cargo Firma

AUTORIZADO INFORMADO CIERRE DEL PERMISO

JEFE DE PROCESO o
RESPONSABLE DE LA OBRA CONTRATISTA RESPONSABLE DE LA OBRA
SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Ficha o C.C. #
HORA:
Ficha o C.C. # Ficha o C.C. # Ficha o C.C. #
COD.