Código : FO-03

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Vigencia : 01/04/2024

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PROYECTO YANBAL
TRABAJO A
REALIZAR
AREA O SECTOR
FECHA
DE TRABAJO:
HORA DE HORA
EMPRESA:
INICIO TERMINO
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Dpto. de SSOMA de la Obra.
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo.
6. El presente permiso es válido solo para los trabajos a efectuarse en el horario establecido, fuera de este horario se deberá emitir un nuevo permiso, conjuntamente con
. el Permiso de Trabajo Nocturno.
7. Este permiso tiene validez sólo para el día de la ejecución de los trabajos.

PRE REQUISITOS SI NO N.A

¿Recibió Instrucción sobre Trabajos en Altura y/o Procedimiento desarrollado para el trabajo a realizar?

¿Se elaboró el AST para la Tarea? (Adjuntar formato)

¿El personal cuenta con el equipo requerido para prevenir caídas? (Arnés, Línea de anclaje, malla anticaídas, etc)

¿El arnés y accesorios cumplen con la norma ANSI? ¿Se realizó el Check List de Arnés? (Adjuntar formato)

¿Los cascos del personal cuentan con barbiquejo?

¿Se ha realizado el Check List de escaleras, Andamios, Trabajos en Altura? (Adjuntar formatos)

Para realizar trabajos con canastillas ¿Se ha realizado el Check List de canastilla con grúa? (Adjuntar formato)

¿Las herramientas a emplearse cuentan con la cinta de color del mes?

DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N.A

¿Se ha colocado barreras o señalización en las zonas de tránsito de personal por donde se realice el Trabajo en Altura? (Barreras duras y/o
señalización)
¿Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura?

¿Se han tomado las previsiones en caso se requiera realizar trabajos a menos de 1 m de bordes o aberturas?

¿Se ha identificado sistemas eléctricos aéreos cerca de la zona de trabajo?

En caso se tenga sistemas eléctricos ¿Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de 3 metros, con respecto a la líneas
de Alta Tensión?
¿Los andamios según su altura se encuentran asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento?
¿Las plataformas están debidamente aseguradas?. En caso el Andamio cuente con tablones ¿Los tablones tienen un mínimo de 5 cm de espesor, 60
cm de ancho y sobre salen de 20 a 30 cm limitado por topes?
PARA TRABAJOS SOBRE TECHOS:

¿Se ha revisado la resistencia estructural del techo?

¿Se ha definido un punto de anclaje seguro?

OTROS SI NO N.A

De ser el caso, ¿Se cuenta con la presencia de un observador que advierta al personal del entorno, sobre los peligros por el trabajo a realizar?

De ser el caso ¿Se cuenta con equipos de comunicación: Radios?

¿Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar?

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.

NOMBRE FIRMA
RESPONSABLE DEL ÁREA

NOMBRE FIRMA
SUPERVISOR RESPONSABLE

NOMBRE FIRMA
RESPONSABLE DE SSOMA
SUBCONTRATISTA