PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO - PETAR SST-FOR-000

BLOQUEO DE ENERGIAS PELIGROSAS

Version: Aprobacion:
02 26-11-2019

Planta o Proyecto: Fecha (dd/mm/aa)

Hora de Inicio Hora de Fin
Lugar del Trabajo:
(0 - 24 hrs): (0 - 24 hrs):
Trabajo a realizar: Empresa:
TRABAJADORES INVOLUCRADOS
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1.- 6.-

2.- 7.-

3.- 8.-

4.- 9.-

5.- 10.-

REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO N/A Observaciones

¿ El personal cuenta con la INDUCCIÓN y CAPACITACIÓN para trabajos con Energías Peligrosas dicatadas por la
1
Organización?

2 ¿Se elaboró el ATS para la tarea y está firmado por el responsable de planta o área ?

DE LA TAREA A REALIZAR
Lugar del Trabajo

1 ¿Todo el Personal que va intervenir tiene su Candado (lock out) y Tarjeta(tag out) ?

¿Se ha bloqueado por todo el personal expuesto, todas las fuentes de energía con potencial de riesgo que intervienen en
2
el trabajo a realizar?
¿ El personal que va intervenir la fuente tiene zapatos dielectricos, careta facial, guantes dielectricos y ropa que no sea
3
sintetica?
4 ¿ Se informo de la labor a realizar al Jefe, Supervisor y/o a los empleados del área de trabajo?

5 ¿ Se coordino con el responsable para desenergizar la fuente de energia?

6 ¿Se cuenta con un extintor operativo cerca a la operación?

SUB ESTACIONES ELECTRICAS

1 ¿Se comunico a la empresa Electrica para Intervenir la Sub estación?

2 ¿Se han verificado que la apertura de los interruptores han sido aislados de todas las fuentes de tensión?

3 ¿Se cuenta con equipo para detectar ausencia de tensión en la zona de trabajo?

4 ¿En la zona de trabajo se cuenta con pozos o cables a tierra?

5 ¿La zona de trabajo esta señalizado?

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

1 ¿ Se realizo el Ckeck list de herrameintas que esten aisladas y en buen estado?

2 ¿ Se realizo un Test del equipo a medir Tensión?

Si alguna respuesta es NO y no lo puede solucionar, no inicie los trabajos y consulte al supervisor.

De presentarse algún cambio de condición y que ponga en riesgo la integridad del(os) trabajador(es) se paralizará la labor hasta que el riesgo se encuentre controlado. De haber un incidente
comunicar inmediatamente al supervisor responsable.

1) Lider del Trabajo 2) Supervisión del Area o Cliente 3) Supervisor de Seguridad

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /
Hora: Hora: Hora:

Firma: Firma: Firma:

1) Lider de Trabajo: Doy fe que el lugar ha sido inspeccionado, los peligros y riesgos identificados, las medidas de control descritas han
sido revisadas y ejecutadas con el fin de prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas ¡FELICITACIONES! Estas
requeridas en el presente formato.
cumpliendo con las
2) Supervisor del Area o Cliente: Doy fe que se brindarán las facilidades en el área de trabajo en temas de seguridad, cumpliendo los
descrito líneas arriba, con el fin de prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas
Medidas de Control
requeridas en el presente formato. EN CASA TE ESPERAN
3) Supervisor de Seguridad: Aplicable en las operaciones mineras, de acuerdo al DS 024 – 2016 EM; Modificatoria DS N°023-2017
EM; Doy fe que se brindará el soporte y se verificará el cumplimiento de los temas de seguridad descrito líneas arriba, con el fin de
prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas y por el tiempo establecido
en el presente formato.

ESTE PERMISO DEBE PERMANCER VISIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO