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OBRA:
TRABAJO A REALIZAR
AREA O SECTOR DE
FECHA
TRABAJO:
Fecha de Inicio Fecha de Término
EMPRESA:
del trabajo del trabajo
DIMENSIONES DE LA
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m)
EXCAVACION
¿El pesonal cuenta con Arnés y Línea de vida para realizar trabajos en la excavación? (adjuntar formatos)
¿El personal cuenta con EPP mínimo (Casco, Zapatos de seguridad, Lentes de Seguridad, Guantes)?
OTROS SI NO N.A
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU JEFE INMEDIATO
EL DEPARTAMENTO DE SSMA, PUEDE PARALIZAR LOS TRABAJOS, EN CASO OBSERVE DEFICIENCIAS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL
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Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea
NOMBRE FIRMA
JEFE DE AREA O SECTOR
(En caso aplique)
NOMBRE FIRMA
INGENIERO RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA
NOMBRE FIRMA
DEPARTAMENTO DE SSMA
DE OBRA