MC-SSMA-E46-FR01

PERMISO DE BLOQUEO Ver. 00 Fecha: 30/04/2015

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OBRA: FECHA INICIO FECHA TERMINO

EMPRESA: HORA INICIO HORA TÉRMINO

EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR PUNTO DE VERIFICACION DE ENERGIA RESIDUAL CERO NOMBRE SOLICITANTE AREA O SECTOR DE TRABAJO

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Una vez finalizado el trabajo deberá devolverse el permiso al Dpto. de SSMA de la Obra.
4. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo.
5. El presente permiso es válido solo para los trabajos a efectuarse en el horario establecido, fuera de este horario se deberá emitir un nuevo permiso, conjuntamente con el Permiso de Trabajo Nocturno
6. Si existe cambio de turno, se deberá generar un nuevo permiso.
7. Este permiso tiene validez sólo para el día de la ejecución de los trabajos.
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
PERSONAL INVOLUCRADO

N° DE TARJETA O FECHA DE HORA DE TELEFONO DE FECHA DE HORA DE

N° NOMBRE COMPLETO CARGO / PUESTO FIRMA FIRMA
CANDADO BLOQUEO BLOQUEO CONTACTO DESBLOQUEO DESBLOQUEO

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11

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15

OBSERVACIONES:

Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea

JEFE DE AREA O SECTOR

JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA
HV CONTRATISTAS

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA

INGENIERO RESPONSABLE DEPARTAMENTO DE SSMA

CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA HV CONTRATISTAS

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA