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00 Fecha: XX/XX/2019

PERMISO DE EXCAVACION
RAZÓN SOCIAL
Página 1 de 1
NOMBRE COMERCIAL

OBRA:

TRABAJO A REALIZAR

AREA O SECTOR DE
FECHA
TRABAJO:
Fecha de Inicio Fecha de Término del
EMPRESA:
del trabajo trabajo
DIMENSIONES DE LA
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m)
EXCAVACION

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el trabajo deberá devolverse el permiso al Dpto. de SSMA de la Obra.
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo.
6. El presente permiso es válido por un preiodo máximo de 7 días. Pasado ese tiempo, se tendrá que elaborar un nuevo Permiso.
7. Si existe cambio de turno, se deberá generar un nuevo permiso.

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN EL PUNTO DE TRABAJO

ESTE DOCUMENTO DEBERÁ ALMACENARSE EN UN ARCHIVO FÍSICO

PRE REQUISITOS SI NO

¿Se ha recibido capacitación en el Procedimiento de trabajo?

¿Se ha realizado el Check List de Excavaciones? (adjuntar formato)

¿Se ha elaborado el AST y Check List de Escaleras? (adjuntar formatos)

¿El personal cuenta con Arnés y Línea de vida para realizar trabajos en la excavación? (adjuntar formatos)

¿El personal cuenta con EPP mínimo (Casco, Zapatos de seguridad, Lentes de Seguridad, Guantes)?

DE LA TAREA A REALIZAR SI NO

¿El área periférica ha sido revisada, cercada y despejada convenientemente?

¿Se ha colocado elementos de señalización? (cintas, letreros, etc)

¿Existen interferencias como líneas eléctricas, tuberías u otros sistemas cerca de la zona de excavación? (Revisión de planos existentes de instalaciones eléctricas o
mecánicas, agua, desague, etc)
En caso se detecte una línea subterránea en el área de excavación, ¿se ha bloqueado la energía o fluido que pudiera afectar a los trabajadores?

OTROS SI NO

En caso sea necesario. ¿Se cuenta con un vigía en la superficie de la excavación?

¿Se tienen disponbiles escaleras normadas para ingreso y salida de la excavación?

¿Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar?

En caso la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa, indicar los permisos adicionales requeridos

SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU JEFE INMEDIATO

EL DEPARTAMENTO DE SSMA, PUEDE PARALIZAR LOS TRABAJOS, EN CASO OBSERVE DEFICIENCIAS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

10

Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea

NOMBRE FIRMA Y SELLO

JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O
MAESTRO DE OBRA SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA Y SELLO

JEFE DE AREA O SECTOR

NOMBRE FIRMA Y SELLO

INGENIERO RESPONSABLE
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA Y SELLO

RESPONSABLE DE SSMA
SUBCONTRATISTA

NOMBRE FIRMA Y SELLO

DEPARTAMENTO DE SSMA
CLIENTE
DEPARTAMENTO DE SSMA
CLIENTE
ESTAR DISPONIBLE EN EL PUNTO DE TRABAJO
O DEBERÁ ALMACENARSE EN UN ARCHIVO FÍSICO

N.A

N.A

N.A

cionales requeridos

DE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU JEFE INMEDIATO

OS TRABAJOS, EN CASO OBSERVE DEFICIENCIAS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL

ONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

FIRMA

e los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO