CODIGO

FOR-SST-05-01
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS FECHA
7-Jun-19
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AÑO
MES
DIA
Lugar donde se realiza la tarea Fecha

En caso de emergencias contactar a: Celular:

Especificaciones del trabajo en alturas

Empresa Actividad

Nombre de quien ejecuta la actividad

Descripcion de
la actividad
ALTURA APROXIMADA

Hora de inicio Hora de finalización LA AUTORIZACION DE ESTE PERMISO ES VALIDO SOLO POR UN DIA

Permiso emitido por la empresa Centro de operación Número de trabajadores:

SISTEMAS DE ASCESO
ESCALERAS: ANDAMIOS:
Fijas a la estructura Barandas en buen estado
Tipo tijera Superficie o base nivelada y firme

RIESGOS ASOCIADOS

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTEN ESTE PERMISO

SI NO N/A SI NO N/A
1. PERMISO DE TRABAJO CONFINADO: 2. PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE:

3. PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO:

4. OTROS:___________________________________________

CERTIFICADOS
SI NO
Tiene certificado médico para trabajo en alturas menor a un año?

Tiene certificado de alturas nivel avanzado vigente?

DATOS DEL PERSONAL QUE EJECUTARA LA ACTIVIDAD

Nombre Cédula Cargo EMPRESA FIRMA EPS ARL

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PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS FECHA
7-Jun-19
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VERIFICACION

ITEMS SI NO N/A OBSERVACIONES

La zona de trabajo esta delimitada y señalizada, establecer un perímetro de seguridad.

Existe supervisión directa de los trabajos

Las condiciones del area son adecuadas para realizar la actividad

El trabajador ha inspeccionado y revisado el estado del sistema de ascenso/descenso a utilizar

Se encuentra en buen estado los elementos de proteccion personal requeridos para la actividad

Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajdor

Se ha revisado el estado de la estructura antes de instalar el equipo de ascenso/descenso

Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado

Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este
trabajo

El área de trabajo ha sido despejada, cubriendo el material que no puede ser retirado

Las condiciones climaticas son adecuadas para la ejecucion segura de la actividad

El andamio es el adecuado para la actividad

Los andamios se encuentran en buen estado

Está el suelo nivelado, estable, y la escalera asegurada

Está en buen estado la escalera?

La superficie de apoyo es plana, resistente y antideslizante?

Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área de
trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo

NOTA: SI SE PRESENTA ALGUNAS DE LA SIGUIETNES SITUACIONES SE DEBE SUSPENDER DE INMEDIATO LA ACTIVIDAD: * LLOVIZNA Y/O LLUVIA.
* RAYOS Y/O TRUENOS. *CUANDO EL ESTADO DE SALUD DE ALGUN TRABAJADOR SE VEA COMPROMETIDO.

____________________________________________ ________________________________________

FIRMA DE QUIEN DILIGENCIA EL PERMISO FIRMA QUIEN AUTORIZA LA ACTIVIDAD

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PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN
FECHA
ALTURAS
7-May-19
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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA CLASE DE CAMBIO

1 5/7/2019 Documento original

CONTROL DE APROBACIÓN

ELABORÓ APROBÓ

NOMBRE RUBEN GUEVARA ANDERSON RODRIGUEZ

CARGO ASESOR EXTERNO GERENTE