PER-MCH-02

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Ver. 00 Fecha: 1/12/2023

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OBRA “PROYECTO - I.E. MARIA IGNACIA GARCIA” FECHA

EMPRESA MOROTE & CHACON INGENIERIA S.A.C HORA DE INICIO

TRABAJO A
HORA DE TERMINO
REALIZAR

AREA DE TRABAJO Frente Sector Nivel Eje

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo.
5. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Dpto. de SSMA de la Obra.
6. El presente permiso es válido solo para los trabajos a efectuarse en el horario de trabajo oficial (hasta las 17:00 horas), fuera de este horario se deberá emitir un nuevo permiso.
el Permiso de Trabajo en Horario Especial.
7. Este permiso tiene validez sólo para el día de la ejecución de los trabajos.

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN EL PUNTO DE TRABAJO DURANTE EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

A. VERIFICACIÓN INICIAL (Completan los Trabajadores)

PRE REQUISITOS SI NO N.A

¿El personal asignado ha recibido capacitación sobre Trabajos en Caliente?

¿Recibió Instrucción sobre el Estándar MC-SSMA-E040 Trabajos en Caliente y/o Procedimiento desarrollado para el trabajo a realizar?

¿Se han identificado los peligros de la actividad y área de trabajo? ¿Se elaboró el AST para la Tarea? (Adjuntar formato)

¿El personal cuenta con el EPP adecuado?

Marcar los EPP que emplearán en el trabajo

Escarpines de cuero cromo Guantes de cuero cromo caña larga Careta facial transparente

Pantalón de cuero cromo Manga de cuero cromo Respirador para humos metálicos

Casaca de cuero cromo Protección para el cabello Respirador para gases o vapores

Mandil de cuero cromo Careta para soldador Guantes de badana simple

Otro. Especificar:
¿El equipo de soldadura / oxicorte / esmerilado y las herramientas adicionales a emplear en el trabajo,se encuentran en buenas condiciones y cuentan con la cinta de color
del mes? (Adjuntar el Check List correspondiente)
¿Se cuenta con extintor de PQS de 06 kg en la zona de trabajo?

DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N.A

¿Se ha colocado barreras o señalización en las zonas donde se realice el Trabajo en Caliente? (Biombos, Barreras duras y/o señalización)

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Fue retirado todo material inflamable y/o combustible?

¿Se han protegido los materiales inflamables que no hayan podido retirarse?

¿Se conocen los equipos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades que puedan ser peligrosas para los trabajadores involucrados en
este trabajo en caliente?
OTROS SI NO N.A

¿Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar?

En caso la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa, indicar los permisos adicionales requeridos

SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU JEFE INMEDIATO

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N° NOMBRE TRABAJADOR (Quien ejecuta o realiza el trabajo) CATEGORIA DNI FIRMA

CONFIRMO QUE SE REVISÓ EL PERMISO Y QUE LOS CONTROLES REQUERIDOS ESTÁN IMPLEMENTADOS ANTES DEL INICIO DE LA TAREA.

APROBACION DEL PERMISO

CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD JEFE DE CAMPO, AREA O SECTOR / RESIDENTE DEPARTAMENTO DE SSMA DE OBRA

FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

EL DEPARTAMENTO DE SSMA, PUEDE PARALIZAR LOS TRABAJOS EN CASO OBSERVE DEFICIENCIAS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL
 PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Ver. 00 Fecha: 17/07/2023
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B. VERIFICACIÓN DURANTE LA ACTIVIDAD (Completa el Capataz o Maestro de Obra)

REQUISITOS SI NO N.A

¿La zona de trabajo cuenta con elementos de señalización? (Barreras, señales de advertencia, cintas, letreros, etc)

¿El extintor se encuentra operativo?

¿Se han eliminado y/o contenido todas las fuentes de ignición cercanas al trabajo?

¿Los accesos al punto de trabajo se encuentran libres?

De ser necesario ¿Se utiliza la protección contra la salpicaduras de chispas hacia las zonas de tránsito?

¿Se mantiene una iluminación adecuada en las proximidades del trabajo?

Observaciones adicionales u Oportunidades de Mejora

NOMBRE DE QUIEN
HORA DE INSPECCIÓN FIRMA
VERIFICA

FINALIZACION DEL TRABAJO SI NO N.A

¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al Departamento de SSMA de la obra?

¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
Especificar:

El trabajo ha culminado cumpliendo con los controles de Seguridad establecidos

JEFE DE CAMPO O RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR SSMA

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE