RESUMEN DE CASO

MC: DOLOR EN PIE IZQUIERDO

Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 75 año de edad N/ DE MANARES

EDO carabobo P/ camatagua , con DX de HTAS diagnosticada hace 5 años en tratyamien
regular , DM tipo II de larga data en tratamiento regular . quien refiere inicio de
enfermedad actual hace 7 años aproximadamente cuando comienza a presentar cambios de
coloracion en pie izquierdo , concomitantemente fiebre de 39 c y dolor de moderada a
fuerte intensidad , para el dia 21-03-19 por persitir clinica y asociarse salida de secrecion
purulenta con abundante tejido necrotico que abarca hasta 1/3 distal de mienbro inferior
izquierdo , acude a este centro asistencial donde posterior a evaluacion se decide su
ingreso .

ANTECEDENTES PATOLOGICOS :

REFIERE HTAS Dx hace 5 años en tx irregular con losartan potasico

Refiere DM tipoII de larga data en tx actual con metformina

ECV Hemorragico hace 1 año

Niega alergia a medicamentos

Niega quirurgicos

ANTECEDENTES FAM ILIARES:

MADRE :( faLLECIDAD) CA de cuello uterino

padre : fallecido desconoce causa

HERMANOS : # 4 3 varones # 1 hembras ( 1 VARON fallecido )

HIJOS : # 8 4 HEMBRAS 4 VARONES

HABITOS PSICOBIOLOGICOS :

Refiere tabaquicos desde la juventud hasta los 65 años

Refiere cafeinicos 2 tazas / dia

NIega habito alcoholico

EXAMEN FISICO: 130 /80mmhg FC: 80XMIN FR 18XMIN

PIEL: morena deshidratada con turgor y elasticidad disminudo

cardiopulmonar : torax simetrico normoexpansible Rs RS PS en anbos campos pulmonares

sin agregado

ABDOMEN : plano RS HS PS BLANDO depresible no doloroso a la palpacion superficial

y profunda

ETREMIDADES: simetricas distroficas se evidencia tejido necrotico que abarca desde

region plantar y dorsal de pie izquierdo hasta 1/ 3 proximal de pierna izquierda con salida
de secrecion purulenta fetida de bordes irregulares con exposicion muscular y tendinosa ,
pulsos: femoral III/IV popliteo II/IV tibial anterior y posterior I/IV pedio ausente de
miembro inferior izquierdo.

NEUROLOGICO: paciente desorientada en tiempo espacio y persona

20/03/ 19 hgb : 8.9 gr -dl hct: 29.2 % wbc: 26.6400 mm3 seg: 86% plt: 156ooo glicemia :
67mg / dl urea : 147 mg/dl creat: 1,00mg/ dl

21/ 03 /19 hgb: 10.6 gr / dl hct : 34%

NOTA : se presenta caso a especialista de guardia DR Hector ojeda quien posterior a

evaluacion india resolucion quirurgica amputacion supracondilea de mienbro inferior
izquierdo en vista de clinica del paciente .

IDX :1 - Fascitis necrotizante de mienbro inferior izquierdo

2- Diabetes melitus tipo II Descompensada en hipoglicemia ( glicemia capilar 61

mg / dl

3- HTA sistemica por antecedentes

22/3/19 nota: en revista medica con DR RAMIREZ se replantea dx a podopatia diabetica

izquierda wagner V y en vista de clinica de la paciente y por no contar con eco dopple se
plantea amputacion supracondilea .

23/3/19 NOTA : en revista medica con DRA Futrille se indica subir a quirofano al llamado

HALLASGOS : 1.Tejido necrotico que abrca desde region plantar y dorsal de pie hasta 1/3
proximal de piernA Izquierda con salida de secrecion purulenta fetida.

2_ Edema insterticial leve.

3_ Arteria femoral con 90% de oclusion por .

24/3/19 NOTA: en revista medica con DR fRANCO decide mantener indicaciones .

DX: Podopatia diabetica izquierda wagner V resuelta

Resumen de caso

MC: Dolorn abdominal

Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 59 año de edad N/ de la localidad P/

parapara , con DX de HTAS diagnosticada hace 5 años en tratamiento regular ,con
antecedentes qx de laparotomia exploradora hace 4 meses aproximadamente . quien
refiere IEA: El 16/03/ 19 cuando comienza a presentar dolor abdominal de aparicion
insidiosa ,localizado en mesogastrio de moderada a fuerte intensidad . concomitantemente
nauceas y aumento de volumen , motivo por el cual acude a este centro de salud el dia
19/03/ 19 donde posterior a evaluacion se decide su ingreso .

ANTECEDENTES PATOLOGICOS :

REFIERE HTAS Dx hace 5 años en tx irregular con losartan potasico 50mg OD

Refiere cardiopatia isquemica sin tratamiento actual

Refiere QX: 1- Hrnia lumbar hace 10 años

2- laparotomia exploradora 29/11/18

Hallsgos : asas delgadas distendidas , y apendicitis aguda en fase flegmonosa

Niega alergia a medicamentos

ANTECEDENTES FAM ILIARES:

MADRE : viva HTAS . DM tipo II

padre : fallecido IMA

HERMANOS : # 7 VIVOS APS )

HIJOS : # 4 VIVOS APS

HABITOS PSICOBIOLOGICOS :

Refiere tabaquicos 5 cigarrillos al dia abandonados hace 10 años

Refiere cafeinicos 1/ 2 tazas / dia

NIega habito alcoholico

EXAMEN FISICO: 130 /80mmhg FC: 80XMIN FR 18XMIN

paciente en regulares condiciones generALES afeblril tolerando via oral y 02 ambiente

PIEL: morena hidratada con turgor y elasticidad conscervado

cardiopulmonar : torax simetrico normoexpansible RS CS RS normofoneticos sin soplo ni

galope , Rs RS PS en anbos campos pulmonares sin agregado

ABDOMEN : globoso a expensa de paniculo diposo , se evidncia cicatriz quirurgica media

supratransinfraumbilical RS HS PS BLANDO depresible , se evidencia aumento de
volumen en region de mesogastrio , doloroso a la palpacion profunda e irreductible .

ETREMIDADES: simetricas .eutroficas sin varices ni edema .

NEUROLOGICO:consciente , orientada en tiempo espacio y persona

20/03/ 19 hgb :9.7 gr -dl hct: 31.9 % wbc: 3.900 mm3 seg: 69% plt: 156ooo glicemia :
70mg / dl urea : 15 mg/dl creat: 0,7mg/ dl pt:1,05seg ptt:1,01seg VDRL: no reactivo

NOTA : se presenta caso a especialista de guardia Dra.: diana herrada quien posterior a
evaluación y en vista de persistencia del dolor y aumento de volumen irreductible decide su
ingreso para resolución quirúrgica
IDX :1 - Eventracion abdominal atascada l

2 - HTA sistemica controlada

HALLASGOS:

1- DEFECTO APONEUROTICO de 3 cm en regionn umbilical

2- simdrome adherncial grado III

3- Resto indenne

DX: EVENTRACION ABDOMINAL C/C LESION DE ASA DELGADA

20/3/19 nota: en revista medica con espacialista DR. Alirio arevalo indica dieta liquida ,
control hematologico , pt y f deambulacion , I/C con psiquiatria

20/3/19 NOTA : en revista medica con DR peter figueira se indica manterner

indicaciones .

20/ 03 /19 hgb: 10.8 gr / dl hct : 34.5% wbc: 9.900mm3 plt: 155,00o 88 % pt: 5.2 gr/%l
albumina :3,4gr / _% globulina:1.8gr/% a/g: 1.9

22 /03 /19 NOTA : En revista medica con cirujano de guardia DR RUBEN RAMIRES
indica en vista de persistecia de salidad de contenodo intestinal atravez de herida
quirungica llevar a mesa operatoria nuevamente para resolucion quiururgica , reajustando
dx a ..Peritonitis secundaria p/p fuga de rafia intestinal .

HALLASGOS : 1.100cc de secrecion intestinal colecionada en corredera paritocolica

derecha

2_ 100 cc de secrecion purulenta coleccionada en corredera parietocolica izquierda .

3_ sindrome aderencial grado II

4- Deshicencia parcial de rafia intestinal a 10o cmde valvula ileocecal .

DX:PERITONITIS SECUNDARIA P/P FUGA DE RAFIA INTESTINAL .

23/03/19 NOTA : En revista medica con DR RUBEN RAMIRES ., indica dieta blanda de
absocion alta , loperan 2mg /cada 8 horas. v.o
24/3/19 NOTA:en revista medica con DR FRANCO QUIEN INDICA asociar dx de
infeccion de area quirurgica : absceso de pared .