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PROGRAMAS ESPECIALES -

SEGURIDAD DEL PACIENTE


PM- 02-SEP-FO-02
10-02-2021
V. 01
FICHA DE NOTIFICACION DE INCIDENTE Y/O EVENTO ADVERSO

NIT.844.004197-2
1. DATOS GENERALES
Servicio donde Ocurrio el Evento FECHA: D/ M/ A/
Nombre del Incidente/Evento
Nombre y Cargo de Quien Notifica
2. DATOS ESPECIFICOS INCIDENTE Y/O EVENTO ADVERSO
Nombre (s) Apellido (s) del Paciente: Edad:___Años: Meses
No. De Historia Clinica: EPS: Direccion: Teléfono:
3. DESCRIPCION DEL INCIDENTE Y/O EVENTO ADVERSO (Farmacovigilancia/Tecnovigilancia/Reactivovigilancia usar formato INVIMA)

Acciones Inmediatas Realizadas


con el Paciente durante el Evento

CLASIFICACIÒN DE LA NOTIFICACIÒN: Incidente Complicación Evento Adverso

4. ANALISIS CAUSAL
Describa las principales causales que originaron el incidente, complicación y/ o evento Adverso, según la herramienta protocolo de londres

5. PLAN DE MEJORAMIENTO
Medidas Correctivas y/o Preventivas Fecha Responsable

6. SEGUIMIENTO

Acciones de Mejora Ejecutadas Porcentaje Observaciones

Cierre del Plan de Mejoramiento Propuesto : SI NO PORQUE:

NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN RECIBE LA NOTIFICACIÓN(Referente)


CARGO:

Salud y Vida para el Llano


Calle 9 No 24-75 Tel.6324018 Yopal – Casanare 1 de 1
contactenos@redsaludcasanare.gov.co