Evo 1 PDF

Tipo de Documento : CC Numero de Documento : 52978017 Edad : 34 años 3 meses 12 dias Sexo : FEMENINO
Nombre del Afiliado : DIANA JENIFER SANCHEZ VALERO Fecha de Nacimiento: 08/09/1983
Direccion: Cra 88i 54c sur 71
Ocupación EMPLEADO(A) Telefono: 5707609
Convenio: CRUZ BLANCA POS URGENCIAS CLINICA ESIMED JORGE PIÑEROS CORPAS - Pos Evento
Nombre Acompañante: Direccion Acompañante:
Telefono Acompañante: Parentesco: Cama: Expansión Urgencias- Exp Urg 22
Página 1 de 6 Fecha y Hora de Impresion 2017/12/21 15:50
EVOLUCION
Fecha Evolución 2017/12/21 03:42
Subjetivo : PACIENTE QUIEN REFIERE MEJORIA DEL DOLOR CON PERSISTENCIA EN MIEMBROS INFERIORES Y CARA
Objetivo : PACIENTE CON POLITRAUMATISMO SECUNDARIO A VIOLENCIA INTRAFAMILIAR CON POSTERIOR DOLOR EDEMA
EN CARA ASIMETRICA DEFORMIRDAD
CONCIENTE ALERTA AFEBRIL TOLERANDO O2 AMBIENTE NORMOCEFALO SE OBSERVA EDEMA Y EQUIMOSIS

PERIORBICULAR IZQ CON INDOFTALMOS VISION BORROSA PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ MUCOSA
ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIMETRICO NO ADENOMEGALIA TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE NO TIRAJES
PULMONES CLAROS VENTILADOS SIN SGREGADOS RSCSRS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO GU
DIRUESIS POSITIVA EXTR EUTROFICAS NO EDEMA SNC ALERTA
TA 110/85 FR 10 FC 85 SPO2 95%

Analisis : RX DE ORBITA MUESTRA IMAGEN SUJESTIVA DE FX EN PISO DE LA ORBITA IZQ .
PACIENTE EN REGULARES CONDICIIONES GENERALES ALGIDA CON MARCADO EDEMA FACIAL DE PREDOMINIO
PERORBITARIO IZQ HAY ENDOFTALMOS Y VISION BORROSA EN OJO IZQ CON IMAGEN SUJESTIVA DE FX EN PISO
DE ORBITA.
SE DECIDE INGRESAR AL SERVICIO DE EXPANSION TAC DE CARA Y VL POR CX MAXILOFACIAL
IDX: FRACTURA EN PISO DE ORBITA IZQ
OBSERVAR
NVO
SSN 0.9% PASAR A 60CC HORA
ACETAMINOFEN 500MG VO CADA 8 HORAS
CH BUN CREATININA
TAC DE CARA
VX POR CX MAXILOFACIAL
CSV Y AC
Ubicación al momento de la Evolución:
Diagnosticos
Nombre Diagnostico: Fractura del suelo de la orbita CIE10: S023
Observaciones Diagnostico:
Especialista : Jorge Luis Nieves Acosta Especialidad : Médico
Firma :

Subjetivo : se diligencia ficha epidemiologia de lesiones de causa externa y maltratao intrfamiliar
Objetivo : .
Analisis : .
Ubicación al momento de la Evolución: Expansión Urgencias- Exp Urg 22
Diagnosticos
Nombre Diagnostico: Fractura del suelo de la orbita CIE10: S023
Nombre Diagnostico: Otros sindromes de maltrato: por esposo o pareja CIE10: Y070
Especialista : Roman Humberto Parra Cortes Especialidad : Médico
Firma :

Subjetivo : .
Objetivo : .
Analisis : .DIANA JENIFER SANCHEZ VALERO
EVOLUCION MEDICINA GENERAL TURNO MAÑANA
PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD CON DX DE
- TRAUMAS MULTIPLES
- VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
PACIENTE SIN ACOMPAÑANTE

PACIENTE REFIERE DOLOR EN MULTIPLES ZONAS PIERNAS BRAZO Y CARA SECUNDARIO A TRAUMAS, CON
EDEMA IMPORTANTE, NIEGA OTRO SINTOMAS
TOLERA VIA ORAL, DIURESIS (+)
TA 130/84MMHG FC 93XMIN FR 18XMIN T 36.5C SAT 96%

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERAL
CARA ASIMETRICAS SE OBSERVA EDEMA Y EQUIMOSIS PERIORBICULAR IZQUIERDO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE, MURMULLO VESICULAR UNVIERSAL SIN AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS NO SOPLO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR, NO MASAS NO MEGALIAS
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS CON HEMATOMA EN MIEMBROS INFERIORES DOLOROSA MARO DE 50
CM
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, NO FOCALIZACION, LENGUAJE SI ALTERACIONES, PARES
CRANEALES CONSERVADOS
TAC DE CARA NO SE OBSERVA LESIONES OSEAS, CON EDEMA DE TEJIDOS BLANDO PENDIETE REPORTE OFICIAL
LABORATORIO 21/12/2017
HEMOGRAMA
PLAQUETAS 289 K/uL (150 - 450)
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 6.32 K/uL (4.60 - 10.20)
NEU% 74.70 %N (47.00 - 80.00)
LYM% 16.40 %l (13.00 - 40.00)
HEMATOCRITO 33.90 % (37.70 - 47.90)
HEMOGLOBINA 11.80 g/dL (11.50 - 15.50)
CREATININA 0.8 mg/dL (0.6 - 1.1)

NITROGENO UREICO 19.10 mg/dL (7.00 - 18.70)
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE QUE CURSA CON TRAUMAS MULTIPLES SECUNDARIO A VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR, CON TRAUMA IMPORTANTE EN CARA Y MIMEBROS INFERIORES EN ESPERA D REPORTE OFICIAL
DE TAC DE CARA PARA DEFINIR NECESIDAD DE VALORACION POR CX MAXILO FACIAL
LABORATORIOS DENTRO DE LIMITES NORMALES
MANEJO MEDICO CON DIPIRONA + ACETAMINOFEN SE CONTINUA SIN CAMBIOS
Diagnosticos
Especialista : Deivis Castro Puello Especialidad : Médico
Firma :

Subjetivo : .
Objetivo : .
Analisis : . NOTA MEDICA
RPORTE DE RX DE TAC
TAC DE CARA SIMPLE:

TÉCNICA: En tomógrafo multidetector se realizan cortes axiales axiales simples en la topografía de la
cara.
HALLAZGOS:
Las órbitas muestran configuración normal sin evidencia de alteraciones de tipo traumático.
Cavidades paranasales adecaudamente neumatizadas sin evidencia de alteraciones intraluminales ni
en sus paredes.
Tabique nasal central.
Pirámide nasal de configuración normal sin evidencia de alteraciones.
Las demás estructuras óseas faciales son de aspecto normal.
Edema periorbitario y facial izquierdo.
CONCLUSION:
EDEMA PERIORBITARIO Y FACIAL IZQUIERDO.
RESTO DE ESTUDIO NORMAL.
RADIOGRAFIA DE HUESOS PROPIOS NASALES:

El desarrollo y la neumatización de las diferentes cavidades paranasales son normales.
Tabique nasal central integro.
No hay desviaciones septales.
No hay fracturas de la pirámide nasal.
Permeabilidad nasal conservada.
Estructuras óseas y tejidos blandos del dorso nasal de aspecto normal.
CONCLUSIÓN
ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES NORMALES
RADIOGRAFIA DE ORBITAS
Normal neumatización de los senos maxilares, celdas etmoidales y el seno esfenoidal.
La radio transparencia es adecuada.
Septum nasal centrado.
No hay hipertrofia de cornetes.
Correlacionar con estudios complementarios de acuerdo al criterio clinico
PACIEMNTE CON IMAGENE QUE DESCARTA LESIONES OSEAS SE CONSIDEARA PACINETE CON LESIONES DE
TEJIDOS BLANDOS CON IMPORTANTE EDEMA EN CARA Y MIMEBROS INFERIORES
SE DA EGRESO CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CONTROL CONSULTA EXTERNA
INCAPACIDAD MEDICA POR 5 DIAS INICIO 21/12/2017
SE EXLPICA PACIENTE LA IMPORTANCIA DE COLOCAR EL DENUNCIO ANTES LAS AUTORIDADES PERTINENTE ,
Diagnosticos
Nombre Diagnostico: Traumatismo de la cabeza, no especificado CIE10: S099
Nombre Diagnostico: Traumatismo de la pierna, no especificado CIE10: S899
Nombre Diagnostico: Traumatismos multiples, no especificados CIE10: T07X
Firma :

Subjetivo : .
Objetivo : .
Analisis : NOTA ANEXA
POR CONSIDERAR QUE PACINETE SUFRE DE MALTRATO SEVERO POR PARTE DE PAREJA SE ORDENA
VALORACION AMBULATORIA POR PSICOLOGIA
Diagnosticos
Nombre Diagnostico: Traumatismo de la pierna, no especificado CIE10: S899
Firma :
INTERPRETACION DE EXAMENES
MEDICAMENTOS
Observaciones Generales:
Estado: EJECUTADA N.Medicamento : DIPIRONA SODICA SOL. INY. x1g AMP. x2ml (AMP)
Fecha Medicamento : 2017/12/21 01:48 Via: Intramuscular Dosificacion: 2 U. Medida: Gramos Periodicidad: 1 VEZ
Obs Medicamento:
Observaciones Aplic /Susp:
Profesional Que Ordena: Roman Humberto Parra Cortes Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL
Suministrado: 2 Desperdicio: 0 Diagnostico:
PROFESIONAL QUE EJECUTO: Guillermo Eduardo Matamoros Higuera ESPECIALIDAD: Jefe de enfermeria
FECHA DE EJECUCION: 12/21/2017 06:13:00
Estado: EJECUTADA N.Medicamento : ACETAMINOFEN TAB. x500mg (TAB)
Fecha Medicamento : 2017/12/21 03:41 Via: Oral Dosificacion: 500 U. Medida: Miligramos Periodicidad: 8 H
Obs Medicamento:
Profesional Que Ordena: Jorge Luis Nieves Acosta Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL
PROFESIONAL QUE EJECUTO: Cindy Marcela Lopez Ortiz ESPECIALIDAD: Enfermera
Obs Medicamento:

Obs Medicamento:
Obs Medicamento:
Obs Medicamento:
Obs Medicamento:
Estado: EJECUTADA N.Medicamento : CLORURO DE SODIO (SSN 0.9%) SOL. INY. BOLSA x500ml (BLS)
Fecha Medicamento : 2017/12/21 03:41 Via: Intravenosa Dosificacion: 60 U. Medida: C.C. Periodicidad: 2 H
Obs Medicamento:
Estado: PENDIENTE N.Medicamento : CLORURO DE SODIO (SSN 0.9%) SOL. INY. BOLSA x500ml (BLS)
Obs Medicamento:
Estado: PENDIENTE N.Medicamento : ACETAMINOFEN TAB. x500mg (TAB)
Obs Medicamento:
Profesional Que Ordena: Deivis Castro Puello Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL
Estado: PENDIENTE N.Medicamento : CLORURO DE SODIO (SSN 0.9%) SOL. INY. BOLSA x500ml (BLS)
Obs Medicamento:
Estado: PENDIENTE N.Medicamento : DIPIRONA SODICA SOL. INY. x1g AMP. x2ml (AMP)
Fecha Medicamento : 2017/12/21 07:51 Via: Intramuscular Dosificacion: 2 U. Medida: Gramos Periodicidad: 8 H
Obs Medicamento:

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Tipo de Documento : CC Numero de Documento : 52978017 Edad : 34 años 3 meses 12 dias Sexo : FEMENINO

CONCIENTE ALERTA AFEBRIL TOLERANDO O2 AMBIENTE NORMOCEFALO SE OBSERVA EDEMA Y EQUIMOSIS

TA 110/85 FR 10 FC 85 SPO2 95%

IDX: FRACTURA EN PISO DE ORBITA IZQ

Ubicación al momento de la Evolución:

Fecha Evolución 2017/12/21 06:37

Ubicación al momento de la Evolución: Expansión Urgencias- Exp Urg 22

Fecha Evolución 2017/12/21 10:43

PACIENTE SIN ACOMPAÑANTE

TA 130/84MMHG FC 93XMIN FR 18XMIN T 36.5C SAT 96%

CREATININA 0.8 mg/dL (0.6 - 1.1)

Ubicación al momento de la Evolución: Expansión Urgencias- Exp Urg 22

Fecha Evolución 2017/12/21 11:30

TAC DE CARA SIMPLE:

RADIOGRAFIA DE HUESOS PROPIOS NASALES:

Ubicación al momento de la Evolución: Expansión Urgencias- Exp Urg 22

Fecha Evolución 2017/12/21 11:33

Ubicación al momento de la Evolución: Expansión Urgencias- Exp Urg 22

Estado: EJECUTADA N.Medicamento : ACETAMINOFEN TAB. x500mg (TAB)

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