IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

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Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146

Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

05/01/2022 09:06:58 FOCA Evento Nº2728943 GIGI IBARRA - CONTINGENCIA Edad: 59 años
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Motivo que origina la atención: Enfermedad General

Motivo de consulta: ARDOR + OJO ROJO

Enfermedad actual: PACIENTE REFIERE CUADRO DE LARGA EVOLUCION CARACTERIZADO PRO ARDOR ASOCIADO AOJO ROJO
ADEMAS VISION BORROSA DE LARGA EVOLUCION ULTIMA OPTOEMTRIA HACE 2 AÑOS MOTIVO POR EL QUE CONSULTA

Antecedentes
Antecedentes generales: HISTERECTOMIA ,

Antecedentes oculares: PTERIGION OI

Antecedentes familiares:

Examen Ocular
Examen normal AO PIO OD: 12 PIO OI: 12 Método : Aplanación

Externo OD: Dentro de limites normales

Externo OI: Dentro de limites normales

P/P/L OD: Dentro de limites normales

P/P/L OI: Dentro de limites normales

Conjuntiva/Esclera OD: PTERIGION GRADO II-III NASAL Y GRADO II TEMPORAL HIPEREMICO +++ INFLAMADO
Conjuntiva/Esclera OI: Normocrómica

Córnea OD: Transparente

Córnea OI: Transparente

Cámara anterior OD: Formada, no celulas

Cámara anterior OI: Formada, no celulas

Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo

Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo

Cristalino OD: Cristalino trasparente

Cristalino OI: Cristalino trasparente

Retina/Vitreo OD: DIFERIDO

Retina/Vitreo OI: DIFERIDO

Análisis y plan: 1- CARBOXIMETILCELULOS ASOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 4 HORAS A NECESIDAD

2- FLUOROMETALONA SOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
3- OPTOMETRIA
4- CITA CONTROL CON RESULTADOS / DILATAR / VENIR ACOMPAÑADA

Orden de medicamentos
FLUOROMETALONA - 5.00ML 1 GOTA 8 vez/veces al día 15 DIAS AO 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
DIAS

Impresión diagnóstica
CIE-10 H110 PTERIGION OD Médico: GIC principal

CIE-10 H547 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL, SIN ESPECIFICACION AO Médico: GIC principal

Análisis y plan
Análisis y plan: 1- CARBOXIMETILCELULOS ASOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 4 HORAS A NECESIDAD
2- FLUOROMETALONA SOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
3- OPTOMETRIA
4- CITA CONTROL CON RESULTADOS / DILATAR / VENIR ACOMPAÑADA

11/01/2023 16:44:35 FOCA Evento Nº3565278 ANA GUTIERREZ GUERRA - CONTINGENCIAEdad: 60 años
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
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Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146

Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

Motivo que origina la atención: Enfermedad General

Enfermedad actual: EXAMEN VISUAL AO

Antecedentes
Antecedentes generales: HISTERECTOMIA ,

Antecedentes oculares: Usa gafas PTERIGION OI RX HACE 8 MESES..

Antecedentes familiares: NA

Optometría
Optotipo: LETRAS

AV sin corrección OD: 20/250

AV sin corrección OI: 20/150

AV PH OD: 20/25
AV PH OI: 20/20

Lentes en uso OD: +4.00 -1.00 x 141 +3.00 Lente Progresiva

Lentes en uso OI: +4.00 -1.00 x 55 +3.00 Lente Progresiva

AV Lentes en uso OD: 20/25

AV Lentes en uso OI: 20/20

Pupilometría OD: NA
Pupilometría OI: NA

Refracción objetiva OD: +4.00 -1.25 x 141

Refracción objetiva OI: +3.75 -1.00 x 55

Observaciones: - NO SE PRESCRIBE FORMULA DE LENTES, SE ENVIA INFORMACIÓN OFTALMOLOGIA.

Queratometría OD K1: 0.00 0 x Miras distorsionadas por pterigio

Queratometría OD K2: 0.00 0 x Miras distorsionadas por pterigio

Refracción subjetiva OD: +4.00 -1.00 x 141 +3.00

Refracción subjetiva OI: +3.75 -1.00 x 55 +3.00

AV con corrección OD: 20/25

AV con corrección OI: 20/20

Impresión diagnóstica
CIE-10 H110 PTERIGION OD Médico: AGC principal

CIE-10 H259 CATARATA SENIL, NO ESPECIFICADA AO Médico: AGC principal

CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: AGC principal

CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: AGC principal

RM 1122409974

26/01/2023 11:40:12 FOCA Evento Nº3607498 CYNTHIA TIRADO VUP -CONTINGENCIA Edad: 60 años
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Motivo que origina la atención: Enfermedad General

Motivo de consulta: " VENGO A CONTROL"

Enfermedad actual: PACIENTE FEMENINA DE 60 AÑOS QUIEN MANIFIESTA SENSACION DE ARDOR OCULAR OD

Examen Ocular
Examen normal AO PIO OD: 14 PIO OI: 10 Método : Aplanación

Externo OD: Dentro de limites normales

Externo OI: Dentro de limites normales
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Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146

Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

P/P/L OD: Dentro de limites normales

P/P/L OI: Dentro de limites normales

Conjuntiva/Esclera OD: PTERIGION GRADO II-III NASAL Y GRADO II TEMPORAL HIPEREMICO +++ INFLAMADO
Conjuntiva/Esclera OI: Normocrómica

Córnea OD: Transparente

Córnea OI: Transparente

Cámara anterior OD: Formada, no celulas

Cámara anterior OI: Formada, no celulas

Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo

Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo

Cristalino OD: Cristalino trasparente

Cristalino OI: Cristalino trasparente

Retina/Vitreo OD: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.
Retina/Vitreo OI: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.

Nervio óptico OD: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal
Nervio óptico OI: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal

Análisis y plan: IDX:

1. PTERIGIO NASAL Y TEMPORAL OD GRADO 3

OPTOMETRIA 11/01/23:
OD SC: 20/250 CC 20/25
OI SC: 20/150 CC 20/20

PLAN:

*PREDISOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10 DIAS OD

* SS PREQUIRURGICOS PARA RESECCION DE PTERIGIO
* RESECCION DE PTERIGIO OD

SE EXPLICA CONDUCTA Y REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Orden de medicamentos
PREDNISOLONA - 5.00ML 1 GOTA 8 vez/veces al día 10 DIAS OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10
DIAS OJO DERECHO

Impresión diagnóstica
CIE-10 H110 PTERIGION AO Médico: CTV principal

Análisis y plan
Análisis y plan: IDX:

1. PTERIGIO NASAL Y TEMPORAL OD GRADO 3

OPTOMETRIA 11/01/23:
OD SC: 20/250 CC 20/25
OI SC: 20/150 CC 20/20

PLAN:

*PREDISOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10 DIAS OD

* SS PREQUIRURGICOS PARA RESECCION DE PTERIGIO
* RESECCION DE PTERIGIO OD

SE EXPLICA CONDUCTA Y REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

RM 70158/2014