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Patología de La Pared Abdominal
Patología de La Pared Abdominal
En la parte posterior la pared abdominal está limitada por arriba por las dos
últimas costillas, a ambos lados, y por debajo por las crestas ilíacas, también de
ambos lados. En el centro está la columna lumbar.
Tanto en la parte anterior como en la posterior entre los límites superior e inferior
se encuentra tejido blando tegumentario y músculo aponeurótico que son los que
constituyen, precisamente, las denominadas y ya aludidas “pared ánterolateral” y
“pared posterior”.
Onfalocele
Gastrosquisis
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protruyente sino que permanece como una oquedad húmeda a nivel del ombligo y
que acumula detritos.
Todas estas anomalías, igual que como en el caso de las del conducto
onfalomesentérico, se diagnostican clínicamente y por lo regular demandan
corrección quirúrgica.
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obliterados, lo que origina en la parte media del mismo una acumulación líquida
(quiste). Da lugar clínicamente a una masa que en ocasiones podría palparse en
la vecindad del ombligo.
Onfalitis
Foliculitis y furunculosis
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inflamatorio. Incluso cuando hay varios furúnculos el proceso constituye una
carbunculosis.
Celulitis y linfangitis
La linfangitis por su parte, es una inflamación de los vasos linfáticos que puede ser
consecuencia de una infección estreptocócica o estafilocócica o de una celulitis.
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Absceso
Las manifestaciones son las clásicas de: tumefacción, dolor, calor, enrojecimiento.
Puede haber manifestaciones sistémicas como la fiebre.
La pared abdominal como cualquier otra parte del cuerpo puede ser afectada por
el trauma, que se clasifica en: cerrado o contuso y abierto o herida.
Contusión
Heridas
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tanto en los contusos como también y muy particularmente en los abiertos. En
estos últimos cuando ha habido penetración del peritoneo.
Se hace en primer lugar, por la clínica: anamnesis y examen físico. Otros recursos
que pueden servir de utilidad son: radiografía simple de abdomen, sonografía,
tomografía y eventualmente la resonancia magnética; todos estos recursos,
especialmente, cuando se sospecha que no solo hay compromiso de la pared sino
también de la cavidad abdominal y por tanto hay posible lesión de estructuras
intracavitarias.
Los mismos pueden ser, como en otras partes del cuerpo, benignos y malignos.
Tumores benignos
Los más comunes son los lipomas, que también son los más comunes del cuerpo,
también están los neurofibromas (en relación con los nervios), distintas variedades
de histiocitomas, rabdomiomas, etc.
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Los tumores benignos desde el punto de vista clínico se caracterizan por
expresarse como masas en la pared abdominal, pudiendo ser únicos o múltiples
(tal como en la lipomatosis múltiple o enfermedad de Madelung y la
neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen), puede haber dolor
aunque la mayoría es asintomática, podría haber también prurito, parestesia,
ulceración, sangrado, obviamente estas dos últimas resultado de complicaciones
de las tumoraciones. Los tumores pueden ser de consistencia blanda o firme. Hay
que diferenciarlos de adenopatías, hernias y masas intraabdominales (maniobra
de Fothergill y otras similares).
Tumores malignos
Por lo general son las contrapartes de los antes mencionados, que por ser de
tejido conectivo o mesenquimal se conocen como sarcomas; su incidencia es baja,
los más comunes son los histiosarcomas, fibrosarcomas, neurofibrosarcomas,
liposarcomas y rabdomiosarcomas. Las manifestaciones clínicas pueden ser
bastante similares a los de los benignos, aunque puede haber manifestaciones
sistémicas por su propensión a dar metástasis por vía hematógena a pulmones,
hígado, entre otros. La pared abdominal también puede ser, aunque menos
frecuente, asiento secundario de metástasis de otros cánceres, particularmente
manifestado como linfadenopatías metastásicas.
Tanto los benignos como los malignos se diagnostican por la historia clínica,
estudios de imágenes como radiografía simple, sonografía, tomografía, etc.,
además de los estudios citológicos o histopatológicos a través de la PAF (punción
biopsia con aguja fina), BAG (biopsia con aguja gruesa o core biopsy), biopsia
incisional o biopsia escisional.
Sea benigno o maligno, está indicado como primera línea la extirpación quirúrgica
de la lesión que podrá ser simple como en el caso de la mayoría de los tumores
benignos o ampliada o radical como es en el caso de los malignos. En estos
últimos está indicado también como un tratamiento adicional, la radioterapia y/o la
quimioterapia y otras modalidades terapéuticas coadyuvantes, aunque su
eficiencia en el manejo de este tipo de neoplasias malignas no está
completamente demostrada.
Una neoplasia que merece una consideración especial es el tumor desmoide que
es una neoplasia de tejido conectivo, muy rara, que afecta muy especialmente a
la pared abdominal y de forma particular a la zona del músculo recto del abdomen
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en los dos tercios de los casos. No se conoce exactamente su etiología, aunque
se le asocia a trastornos del tejido conectivo, el traumatismo previo de la pared
abdominal como en caso de cirugías anteriores que ha sufrido el paciente, así
como también en embarazos múltiples, sin embargo, no hay evidencias definitivas
para etiquetar a estas circunstancias como determinantes de la patología.
La diastasis de los rectos es un defecto, que puede ser tanto congénito, siendo
ostensible en el recién nacido, como adquirido, en esta última situación aparece
con relativa frecuencia en las embarazadas. Consiste en una separación, en la
línea media de ambos rectos abdominales, que se puede manifestar como tal, es
decir, sentirse una separación o verse un ribete longitudinal en la línea media
entre el apéndice xifoides y el ombligo, generalmente, ante la realización de un
esfuerzo. Se diferencia de una hernia en que no hay un verdadero defecto, tipo
anillo, en la aponeurosis, apreciable al examen físico.
Hernia
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Las hernias de la pared abdominal pueden ser, de acuerdo a su localización:
epigástrica, umbilical, semilunar o de Spiegel, incisional o postoperatoria, inguinal,
femoral y lumbares.
Hernia inguinal
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El conducto inguinal tiene una trayectoria oblicua en la pared abdominal y mide
alrededor de unos 4 centímetros, aproximadamente.
Este conducto está formado, a su vez, por cuatro paredes y dos orificios. Los
orificios son: el profundo o interno y el superficial o externo, conocidos también
como anillos inguinales.
Las paredes son: una anterior, constituida por la aponeurosis del oblícuo externo,
una posterior formada entre otros por la fascia transversalis, el tendón conjunto, el
ligamento de Henle y el ligamento inguinal reflejo (llamado también pilar posterior
y ligamento de Colles), sin embargo, el principal constituyente de la misma es la
fascia transversalis. La pared superior la forman las fibras arqueadas de los
músculos oblícuo interno y transverso. La inferior, el ligamento inguinal (arco
crural, arco femoral, ligamento de Poupart). Debe señalarse, al hablar del
conducto inguinal, lo respectivo al triángulo inguinal o de Hesselbach, que es el
que está delimitado por el borde lateral de músculo recto, medialmente, los vasos
epigástricos inferiores o profundos, lateralmente y el ligamento inguinal
inferiormente. En la superficie delimitada por este triángulo se encuentra
precisamente la fascia transversalis, principal constituyente de la pared posterior
del conducto inguinal.
Es aquella que pasa por el conducto inguinal desde el orificio inguinal profundo
hacia el superficial, pudiendo llegar en algunas circunstancias al escroto o bolsa
testicular en el hombre y al labio mayor en la mujer.
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Hernia inguinal directa
Esta sale por la pared posterior del conducto inguinal, es decir, a través de la zona
débil representada por la fascia transversalis, en el triángulo inguinal o de
Hesselbach. Esta hernia se debe generalmente a la pérdida de la tensión de dicha
fascia como consecuencia del aumento de la presión abdominal por varias causas.
Como se aprecia, es una hernia adquirida.
Hernia femoral
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El primero está limitado entre la cresta ilíaca inferiormente, el músculo dorsal
ancho medialmente y el oblícuo externo lateralmente. Tiene en el área delimitada
por estos elementos y como fondo de la misma a los músculos oblícuo interno y
transverso, por lo que la pared tiene un déficit a ese nivel, de un tercer elemento
que es el oblícuo externo que no llega a cubrir el área.
Funiculares: aquellas que pasan por conductos o anillos muy estrechos. Tienen la
propensión a la incarceración. Ejemplos: hernia inguinal indirecta, hernia
epigástrica, hernia umbilical, hernia femoral.
Difusas: son las que pasan a través de defectos o anillos amplios. Las
posibilidades de incarceración en ellas es mucho menor. Ejemplos: hernia inguinal
directa, hernia incisional o postoperatoria.
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Estrangulación: es el compromiso de la irrigación y el drenaje del contenido de la
hernia que se ha incarcerado o atrapado, lo que puede conducir a la necrosis
isquémica o gangrena del mismo.
Los métodos pueden ser los anatómicos, utilizando los tejidos mismos del
paciente (como las herniorrafias de Bassini, Madden, McVay, Condon, entre otros)
o los protésicos que consisten en utilizar material sintético como mallas de
distintos materiales (polipropileno, politetrafluoroetileno, poliéster, bilaminadas,
etc.) para reparar el defecto como técnica de hernioplastia.
Las vías de reparación pueden ser por vía anterior, es decir, abordando y
haciendo la reparación de la pared ánterolateral a través de ella misma. Vía
posterior, abordando la pared ánterolateral a través de ella misma pero haciendo
la reparación por detrás de ella.
Cirujano General
Profesor de Cirugía
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