APUNTES DE CÁTEDRA

Técnicas Quirúrgicas I
Unidad XIII: Cirugía Colónica

Prof: Analía V. Prieto Ayudante: Julieta Carrizo | Tecn. Sup. en Instrum. Quirúrgica | 2019
 El intestino grueso corresponde a una porción del tracto digestivo (20%) y se
caracteriza por la presencia de tenias (bandeletas musculares), Haustraciones (abolladuras) y
apéndices epiploico.

Se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano y es de gran volumen. Posee un

diámetro irregular y mide aproximadamente 1,5 mts. Su calibre mayor se observa a nivel del
ciego el cual, disminuye gradualmente hacia distal.

Se divide en varios segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon

descendente, colon sigmoideo, recto y ano. También se lo puede dividir de diferente forma,

ésta va a estar designada según la vascularización, fisiología y técnica quirúrgica. Puede ser:

● Colon derecho: Comprende desde el ciego hasta mitad de colon transverso,

irrigado por la arteria mesentérica superior.

● Colon izquierdo: Comprende desde la mitad izquierda del colon transverso hasta
colon sigmoideo, irrigado por la arteria mesentérica inferior.

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El recto y el ano no están integradas en esta clasificación ya que se tratan de formas
separadas.

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La pared del Intestino grueso está compuesta por cuatro túnicas:
● Túnica serosa: el peritoneo visceral tapiza todo el colon, exceptuando los
segmentos que se fijan a la pared abdominal posterior.

● Túnica muscular (dos capas musculares lisas): una interna circular y otra externa
longitudinal.
● Túnica submucosa: constituido por tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos,
linfáticos y fibras nerviosas.
● Túnica mucosa: capa interna, espesa y plana. Carece de válvulas conniventes y
vellosidades. La muscular de la mucosa está compuesta por fibras circulares,
longitudinales y transversas.

Ciego
Primera porción del intestino grueso, está ubicado en la fosa iliaca derecha y tiene

forma de embudo. En su cara inferomedial se implanta el apéndice vermiforme. Recubierto

por peritoneo visceral en condiciones anatómicas normales.
Por dentro presenta dos válvulas: la ileocecal, y la apendicular.

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Colon Ascendente - Ángulo Cólico
Derecho
El colon ascendente es una estructura intraperitoneal, se adosa al peritoneo parietal
posterior por la fascia de coalescencia de toldt II. Ocupa la fosa iliaca derecha y el flanco
derecho. El ángulo (ángulo hepático del colon) pertenece al hipocondrio derecho, es la

unión entre el colon ascendente y colon transverso. Se dirige hacia arriba y atrás, y mide
entre 12 y 15 cm.
En su extremo lateral, está cubierto por el mesocolon ascendente, que se une con el
peritoneo parietal para formar el surco paracólico (canal parietocólico) derecho. A nivel del

ángulo hepático está tapizado por peritoneo del mesocolon transverso. Peritoneo reforzado
por 3 ligamentos:

Frenocólico derecho. Hepatocólico. Cisticoduodenocolico.

Colon Transverso
Es la porción más larga y móvil del intestino grueso. Se extiende desde el ángulo
cólico derecho al ángulo cólico izquierdo. Está compuesto por una tenia libre anterior y dos
posteriores (mesocólica y epiploica).
Presenta un repliegue peritoneal, comprendido entre el borde posterior del colon

transverso y la pared abdominal posterior llamado mesocolon transverso. Este divide la

cavidad abdominal en dos porciones: supramesocolica e inframesocolica.

Ángulo Cólico Izquierdo O Ángulo

Esplénico
El peritoneo recubre la cara anterior. El ángulo está fijado por la prolongación del
ligamento gastrocólico y el ligamento frenocólico izquierdo el cual se extiende entre el

diafragma, el colon, el epiplón mayor y la porción lateral del riñón izquierdo.

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Colon Descendente
Está comprendido entre el ángulo cólico izquierdo y el colon sigmoide. Presenta
tres tenias una anterior epiploica y dos posteriores mesocólicas las cuales son de menor

calibre con respecto al colon transverso.

Se encuentra adosado al plano parietal posterior por la fascia de Toldt III (retro

cólica izquierda).

Colon Sigmoide
Segmento del colon comprendido entre el colon descendente y el recto. Su longitud
varía entre los 20 y 50 cm. Tiene dos tenias longitudinales una anterior y otra posterior.
Junto con el colon transverso son las porciones del colon con mayor movilidad.
Este segmento es intraperitoneal, sus caras están rodeadas por
el mesocolon sigmoide, el cual se dirige desde el peritoneo parietal posterior hasta el
borde mesocólico del colon. Allí se encuentran presente la arteria mesentérica inferior y sus
ramas, vena mesentérica y vasos linfáticos.

Recto
Su longitud es de 18cm aproximadamente, 14cm corresponden a la ampolla rectal y
los 4cm restantes al canal anal. El recto tiene un segmento superior intraperitoneal y un
segmento inferior extraperitoneal.
De acuerdo al sexo, su relación con la cara anterior va a variar:
❖ En el hombre: cara posterior de la vejiga y la porción subperitoneal con las vesículas

seminales y la próstata.
❖ En la mujer: la porción intraperitoneal se mantiene en contacto con la cara posterior

del útero y las trompas. La porción subperitoneal con la cara posterior de la

vagina.
Está compuesta por 4 túnicas como todas las porciones del tracto digestivo. El
peritoneo (Serosa) de ésta recubre la porción superior. En el hombre sobre la vejiga
formando el fondo de saco rectovesical y en la mujer el fondo de saco de Douglas

(rectouterino).

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 Patologias De Colon Y
Recto
Obstrucción mecánica de intestino
grueso
Las causas que producen obstrucción mecánica en orden son: cáncer (la más

común), diverticulitis, vólvulos, hernia e intususcepción.

La obstrucción intestinal mecánica requiere tratamiento quirúrgico. Si la lesión

asienta en el colon derecho, se programa una resección primaria más anastomosis. Cuando
afecta el colon izquierdo se debe pensar en una colostomía transversa o en una resección

más colostomía (operación de Hartmann).

- Vólvulos: Torsión anormal de un segmento sobre sí mismo con relación de uno de

sus ejes (transversal o longitudinal). Esta patología predomina en el colon sigmoide y
en menor porcentaje en el ciego.

- Invaginación: Se llama intususcepción a la invaginación de un segmento del

intestino en otro. Generalmente se da en niños y lactantes y rara vez en
adultos. La intususcepción más común es la ileocólica. El tratamiento quirúrgico que
se realiza en adultos consta de dependiendo la localización, una resección más

colostomía si es en el colon izquierdo, y si es en el colon derecho se hace una

resección más anastomosis.

Lesiones inflamatorias
- Enfermedad diverticular: Es la protrusión de la mucosa a través de las capas
musculares en zonas débiles correspondiente a los orificios por donde penetran los
vasos en las tenias mesentéricas y anti mesentéricas del colon. Los de mayor
frecuencia son divertículos adquiridos y afectan principalmente al colon sigmoide.

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 La diverticulitis no complicada requiere tratamiento médico. En cambio, si la cirugía
es selectiva, incluye resección del segmento afectado más anastomosis primaria.
La diverticulitis aguda puede provocar complicaciones como obstrucción,

hemorragias o perforación y la consecuente peritonitis o formación de abscesos y

fistulas.
El tratamiento quirúrgico es urgente. No es conveniente efectuar una

anastomosis primaria, si una colostomía transversa o una operación de Hartmann

para evitar el paso de materia fecal por el lugar afectado.

- Colitis ulcerosa crónica: Es una enfermedad de etiología desconocida.

En sus comienzos altera la mucosa del recto y se propaga hacia el colon proximal. La

hemorragia es la complicación más frecuente. A medida de que el cuadro progresa,

el colon se dilata. Se pueden presentar complicaciones graves como perforación,
peritonitis generalizada o septicemia. En los pacientes que presentan esta patología
tienen un riesgo de cáncer mayor.
El tratamiento quirúrgico se basa en una coloproctectomía electiva o de

urgencia con carácter curativo que incluye la extirpación total del colon y el recto
más ileostomía; una colectomía total con protectomia mucosa y
anastomosis ileonal.

- Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria que involucra todas las capas del
colon en forma alternada, o sea, presenta segmentos sanos intercalados con mayor
frecuencia en el colon derecho. El tratamiento quirúrgico depende de la zona
comprometida, sin carácter curativo. Se lleva a cabo una resección ileal,
hemicolectomía hasta una coloproctectomía total.

La insuficiente irrigación puede producir trastornos que dependen de la

causa y la localización de la oclusión, tiempo de desarrollo de la isquemia, duración

del proceso y estado general del paciente.

La isquemia aguda obedece a obstrucción venosa o arterial de los grandes

vasos y esta puede causar necrosis, perforación o peritonitis.

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Lesiones Vasculares
- Angiodisplasia: Patología de etiología no definida caracterizado por múltiples
dilataciones saculares vasculares en túnica y submucosa. Es común en ciego y colon
ascendente.

El tratamiento puede ser embolización durante la angiografía y

electrocoagulación o empleo de láser durante endoscopia. Si la hemorragia persiste

se efectúa una hemicolectomía dependiendo su localización.

- Colitis isquémica: Es frecuente en personas de edad avanzada. Se origina por una

disminución del flujo sanguíneo en el colon afecta la túnica mucosa desde el ángulo
esplénico hasta la unión recto sigmoide.

Solamente se trata quirúrgicamente en casos complicados, ulceraciones,

estenosis, necrosis, obstrucción, anemia y diarrea crónica. En forma electiva se hace

una resección más anastomosis. En caso de urgencia no es conveniente el

restablecimiento de la continuidad intestinal por el riesgo de dehiscencia.

Pólipos
Tumor blando que protruye en la mucosa. Puede ser pediculado o sésiles, únicos o

múltiples.

- Adenomas (pólipos): Los adenomas son tumores epiteliales con escasas células
caliciformes. Es habitual en colon sigmoide y en el recto. El tratamiento es quirúrgico
y difiere según sus dimensiones y la ubicación y el estudio etiológico previo.
Sigmoidoscopia o una cirugía convencional:

● Extirpación local del adenoma ● Hemicolectomía izquierda

● Resección segmentaria ● Colectomía subtotal con
anastomosis ileorrectal

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Lesiones malignas
- Cáncer de colon y recto : Afecta generalmente a las personas de la 3ra edad. Es
frecuente en todo el Colon y con menor frecuencia en el colon descendente. Puede
presentarse un cuadro de obstrucción en caso del crecimiento del tumor.

Tratamiento de elección es la cirugía. Consiste en una resección con carácter

curativo paliativo-descompresivo según la etapa, el curativo requiere dejar

márgenes de error de seguridad al lado del tumor. Se resecan los ganglios y vasos
porque la vía de diseminación es linfática y hemática. Depende de la localización del
tumor:

● Hemicolectomía derecha
izquierda
● Resección segmentaria
● Resección anterior baja

● Operación de Hartmann

Traumatismos
● Abierto: Es debido a una herida
● Cerrado: Debido a un agente extraluminal o intraluminal
Un alto porcentaje de lesiones colónicas está asociado a lesiones de otros órganos. El

tratamiento es quirúrgico, el cual varía según la localización y la extensión de la lesión, el

grado de contaminación y el compromiso con otros órganos. En casos de heridas pequeñas

y limpias de colon derecho se hace un cierre simple. Si las heridas son grandes se efectúa
una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria ileotransversa. En el colon izquierdo
si las lesiones son pequeñas la lesión se sutura, y si son amplias se puede realizar una
colostomía, resección anastomosis y colostomía proximal, operación de Hartmann. A nivel
del recto el tratamiento es una colostomía proximal con desbridamiento, sutura, lavado y

drenaje colorrectal.

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 Tratamientos Quirúrgicos
Colostomía
Abocamiento del colon al exterior con diferentes finalidades:

● Descomprimir el intestino oprimido para desviar materia fecal para dejar el colon
distal en reposo debido a una diverticulitis.
● Protección de una anastomosis
● Colorrafia por lesión traumática.
Podemos clasificar las Colostomías según:

Su tiempo:

➢ Colostomia temporaria: puede ser en cualquier nivel del intestino. Una vez resuelto
el problema agudo se cierra el estoma y se restablece la continuidad intestinal.

➢ Colostomía permanente: Abocamiento al exterior de una porción proximal del

Colon con el carácter definitivo del contenido intestinal.
Su abocamiento:
➢ Colostomía Lateral: Estoma construido con el colon y abocado a la piel en su
pared lateral, sin seccionar completamente la luz del colon.

➢ Colostomía terminal: Consiste en la exteriorización del asa proximal del colon que
deriva por completo el tránsito intestinal. El extremo distal se puede cerrar como
saco-ciego (operación de Hartmann), eliminar (operación de Miles) o exteriorizar

como fístula mucosa.

Su forma de fijación a la piel:

➢ Colostomía plana: se fija a los bordes cutáneos.

➢ Colostomía en asa o sobre varilla: Se efectúa en el colon transverso o
descendente. El asa exteriorizada se mantiene en la superficie mediante varillas de
vidrio o catéteres siliconados que actúan como medio de sostén.
Su localización:
➢ Colostomía transversa: en asa se emplean para proteger una anastomosis.
➢ Colostomía del ciego (cecostomia): para descompresión y lavado de colon.

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 ➢ Colostomías descendentes: no son habituales, resulta difícil la movilización y
exteriorización del asa. Son más eficaces las colostomías sigmoideas terminales o en

asa.

Para efectuar una colostomía o el cierre de una derivación externa se utiliza una caja de
laparotomía, y los siguientes materiales:

● Bowl mediano con solución fisiológica ● Suturas:

tibia ● Lino 40 / 70 / 100

● Jeringa de bonneau ● Catgut crómico
● Electrocauterio ● Poliglactina 910 o

● Aspiración con cánula ácido poliglicólico 3-0 y 0

● Hisopos ● Polipropileno 2-0 y 0

● Nylon monofilamento 2-0 o 3-0

● Agujas:
● Redonda ½ círculo delicada de 20
● Los materiales específicos variarán
mm.
según la técnica.
● Redonda ½ círculo mediana de 20
mm.
● Recta lanceolada.

Cecostomía
Ostomía temporal realizada a nivel del ciego.

Técnica quirúrgica
1. Incisión McBurney o MIU y apertura de planos.
2. Con pinza Foerster se exterioriza el ciego y se realiza segundo campo.
3. En cara anteroexterna se confecciona una jareta de poliglactina 910 o

ácido poliglicólico 3-0, reparada con pinza Halsted y Allis.

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 4. Los bordes de la serosa que rodean la jareta se toman con Allis, y en el centro de ella
se efectúa pequeña incisión.
5. Con pinza dientecillos o Bertola se ingresa la sonda Pezzer N° 28, 30 O 32,

previamente destechada y se ciñe sutura.

6. Para mayor seguridad, se realiza segunda jareta, y se fija el ciego al peritoneo parietal,
con hebras de sutura confeccionada o con 2 o 3 puntos, lino 70, aguja redonda ½

círculo mediana 20 mm.

7. La sonda, exteriorizada por contraabertura, se fija a la piel con 2 puntos de lino 40 o

nylon monofilamento 2-0 o 3-0, aguja recta lanceolada.

8. Se efectúa lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia, y control de hemostasia.

9. Cierre habitual de la Laparotomía.

La colostomía drena por gravedad, el instrumentador debe colocar la sonda en una bolsa
colectora para recoger contenido intestinal.

Colostomía plana
Algunas cirugías intestinales requieren una colostomía plana sigmoidea o transversa,
al finalizar la extirpación del colon se prepara el segmento a exteriorizar.
Se otorga movilidad para que el ostoma exceda 1 o 2 cm la piel. A los 10 o
15 días suele edematizarse o retraerse, por lo tanto, es conveniente resecar la grasa

mesentérica con tijera metzembaum.

Técnica quirúrgica
1. Incisión transversa o Mcburney (colostomía sigmoidea) y apertura de planos.
2. Con electrocauterio se realiza control de la hemostasia.
3. Sección de músculo y aponeurosis, exposición con separadores Farabeuf angosto y
ancho

4. Apertura del peritoneo y exteriorización el colon con pinza Foester.

5. Fijación del asa a la piel con puntos separados de material absorbible 3-0

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6. Colocación de puntos cardinales, y completar con puntos intermedios hasta
completar la corona
7. Antisepsia y colocación de la bolsa de colostomía adecuada con el

diámetrodel ostoma.

Algunos cirujanos prefieren dejar cubierta con gasa vaselinada y colocar la bolsa a las 48 hs

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Colostomía transversa en asa o
sobre varilla
Técnica Quirúrgica
1. Incisión transversa derecha de unos 8 cm.
2. Exteriorización del colon transverso con Foerster, disección del epiplón mayor del
mesocolon y ligadura de vasos.
3. Al liberar intestino, se pasan por debajo uno o dos varillas de vidrio y se sujetan con
tubos de látex, para asegurar esta posición se aplican 4 puntos de lino 70 desde el

meso al peritoneo parietal y aponeurosis.

4. Alrededor del asa se cierra la herida con sutura absorbible o polipropileno 0.

La ostomía bien puede madurar de inmediato suturando los bordes de la mucosa o

se puede dejar cerrada y reabrirse a los dos días con electrocauterio.

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Cierre de una colostomía
Para comenzar con el cierre de una colostomía se deben tener en cuenta una serie
de requisitos. Es apropiado que se espere unos 60 días desde la operación inicial para
proseguir con el cierre ya que en este momento los riesgos de infección son bajos. Además,

el paciente debe tener un balance nitrogenado positivo y el problema agudo ya resuelto.

Cierre de una colostomía en asa

1. Se incide la piel ampliando los límites de la colostomía con bisturí. Luego se hace un
cierre temporario de los bordes con una sutura continua de material absorbible 3-

0.
2. El ostoma se tracciona hacia la cima con pinzas Allis, disección de los planos y
liberación de las adherencias contraídas con el peritoneo parietal. Estas maniobras
se realizan tijera Metzenbaum o electrocauterio.

3. Al aislarse el colon se colocan dos clamps doyen curvos o rectos y se cierra el asa.
4. Después de colocar puntos directores y alinear las aperturas, se inicia la anastomosis
término-terminal monoplano, utilizado puntos separados de lino 100 con aguja
redonda ½ delicada o una sutura continúa interrumpida de polipropileno 2-0.
5. Al finalizar la anastomosis concluye el tiempo sucio. Suturan la pequeña brecha
mesocólica con puntos separados de sutura absorbible 3-0 o lino 70-100.
6. Lavado de cavidad con solución fisiológica tibia y se realiza un minucioso control de
la hemostasia. El cierre de la laparotomía se realiza de forma habitual.

Operaciones en 1, 2 y 3 tiempos
Estas operaciones se realizan en colon y recto superior. Pueden clasificarse en 1, 2 y
3 tiempos según la patología, estado del intestino y del paciente.
➔ Operación de 1 tiempo: Son cirugías electivas, es posible efectuar la resección del
tumor y una anastomosis primaria (sin colostomía), previa preparación del colon.
➔ Operación en 2 tiempo:

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 ◆ 1°operacion (primer tiempo): Resección de la neoplasia, anastomosis y
colostomía.

◆ 2°operacion (segundo tiempo): cierre del ostoma luego de 60 o 90 días

cuando el asa está en condiciones.

➔ Operación en 3 tiempos: Indicada en las obstrucciones de colon que necesitan una

cirugía descompresiva de urgencia. No reciben preparación previa.

◆ Primer tiempo: se realiza una colostomía preliminar transversa

◆ Segundo tiempo: la resección del tumor más anastomosis.
◆ Tercer tiempo: a los 60 o 90 días cierre del ostoma.

Nota: Los tumores de colon derecho se tratan mediante operaciones electivas, en 1 tiempo sin
colostomía. Y los tumores de colon izquierdo suelen operarse de urgencia, porque la mayoría
causan obstrucción intestinal.

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 Colectomías
Últimos 20 c.m de Ileon, ciego, colon
Hemicolectomía Derecha
ascendente y mitad de transverso.
Anastomosis Ileotransversa

Últimos 20 c.m de Íleon, ciego, colon

ascendente, colon transverso y ángulo
Hemicolectomía Derecha Ampliada
esplénico.
Anastomosis Ileodescendente

Ultimos 20 c.m de Ileon, Ciego, Colon

Ascendente, Colon transverso y
Colectomía subtotal descendente hasta la unión
descendosigmoidea.
Anastomosis Ileosigmoidea

Ultimos 15 c.m del Ileon, todo el colon y

recto superior.
Colectomía Total
Anastomosis Ileorectal + ileostomía temporal
(proteger anastomosis)

Ultimos 20 c.m del Ileon, todo el colon y

Proctocolectomía total recto. Cierre perineal.
Ileostomía definitiva

Porción distal de Colon descendiente,

sigmoide y recto superior.
Resección anterior baja
Anastomosis descendorectal. Se puede
acompañar con colostomía transversa

Mitad del colon transverso hasta unión

Hemicolectomía Izquierda recto-sigmoidea.
Anastomosis transversorectal

Resección parcial sigmoidea.

Resección Segmentaria Sigmooidea
Anastomosis descendosigmoidea

Porción distal del colon descendente,

colon sigmoide y recto superior. Cierre del
Operación de Hartmann
muñón rectal y colostomía descendente.
Luego se realiza retransitación

Mitad de sigmoides, recto y ano. Cierre del

Operación de Miles (Resección
Periné.
Abdominoperineal)
Colostomía Sigmoidea definitiva.

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Tiene por objeto extirpar el intestino grueso de forma parcial o total.
En la colectomía el tiempo fundamental es la movilización y la liberación del colon,
teniendo en cuenta la irrigación y los planos avasculares o fascias de coalescencia (Toldt).

Si la resección corresponde a una neoplasia, los ganglios linfáticos deben ser

resecados junto a la pieza.

Instrumental y materiales necesarios:

❏ Bowl mediano con solución ❏ Clorhidrato de lidocaína jalea

fisiológica tibia ❏ Bolsa colectora de orina.

❏ Jeringa de bonneau ❏ Curación plana

❏ Electrocauterio ❏ Drenaje cerrado aspirativo

❏ Aspiración con cánula Suturas:
❏ Hisopitos ❏ Lino 30 / 40 / 50 / 70 / 100
❏ 2 láminas de goma ❏ Catgut crómico

❏ 1 jeringa de 20ml o Poliglactina 910 o

❏ Tubo de látex o silicona ácido poliglicolico 3-0
Elemento para sondaje nasogástrico y ❏ Polipropileno 2-0 , 0 o 1

vesical. ❏ Nylon monofilamento 3-0

❏ Sonda de Agujas:

evacuación nasogástrica: K9, K10 ❏ Redonda ½ círculo delicada de

o K11 20mm.

❏ Bolsa colectora simple ❏ Redonda ½ círculo mediana de

❏ Sonda vesical de Foley de dos 20/30 mm.
vías n°16 (mujer) n°18 (hombre) ❏ Triangular 1/2 círculo fuerte de
❏ 2 jeringas de 20ml 30mm

❏ Recta lanceolada.

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 Hemicolectomía derecha

Técnica Quirúrgica
1. Incisión mediana supraumbilical o incisión transversa.
2. Exploración de cavidad y separación con autoestáticos Balfour. Se delimita el campo
operatorio con valvas y se realiza segundo campo.
3. Decolocamiento de Jean Gosset para movilizar el colon hacia la línea media y
sección del ligamento gastrocólico del epiplón mayor.
4. Se precisan los límites de la resección efectuando 2 ojales en el meso para pasar
láminas de goma reparadas. Luego, tras observar los vasos por transiluminación se

incide la lámina serosa del mesocolon, se ligan y seccionan.

5. Retiro de lazadas de goma, colocación de clamps y protección del campo-

6. Sección del colon e íleon, antisepsia bordes y colocación de puntos directores.

7. Anastomosis (manual o con sutura mecánica).

8. Comienzo del segundo tiempo limpio y reconstrucción de la

brecha mesocólica para evitar hernias por atascamiento de asas de intestino

delgado
9. Control de hemostasia, lavado de cavidad y cierre de planos habitual. Puede dejarse
un drenaje cerrado aspirativo.

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 Hemicolectomía izquierda

Indicado para el cáncer de colon. Se extiende desde la mitad del colon transverso
hasta la unión recto sigmoide.
El instrumentador debe preparar la mesa con instrumental largo, específicamente
valvas, tijeras Metzenbaum y Sims, pinzas dientecillos y disección, pasahilos de 25 y 30

cm, Bertolas y portaagujas.

Técnica Quirúrgica
1. Incisión mediana supra infraumbilical, también se puede practicar
una paramediana izquierda o transversa.
2. Exploración, preparación del campo y separación con autoestático Balfour.

3. Se reclinan las asas del intestino delgado, el colon y la vejiga.

4. Se diseca la arteria mesentérica inferior, doble ligadura proximal y una distal con lino

40.
5. Incidencia del peritoneo parietocólico, apertura de serosa peritoneal
del mesocolon, ligaduras de lino 40 y sección con tijeras metzenbaum.

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 6. Protección del campo con compresas de gasas, colocación de clamps (fuerte tipo
Kocher y un clamp elástico Doyen recto o curvo).
7. Sección del asa, antisepsia de bordes y control de hemostasia.

8. Anastomosis (manual o con suturas mecánicas) y prueba hidráulica.

9. Lavado de cavidad, control de hemostasia y cierre de laparotomía habitualmente. Si
es necesario se deja drenaje.

Resección segmentaria sigmoidea

Tratamiento para las divertículos y pólipos benignos en el colon sigmoide.

1. Incisión MSIU o paramediana izquierda.
2. Abierta la cavidad, se realiza exploración del abdomen. Se colocan segundos
campos de tela, y separador autoestático Balfour.
3. Con compresas de gasa y tela húmedas en solución fisiológica tibia y valvas
de Doyen o Finochietto N° 5, 6 y 17, se reclinan las asas de intestino delgado y colon

derecho. La vejiga se aísla del campo, con 2 puntos laterales y 1 central de lino 40
desde peritoneo parietal a la piel.
4. Se desplaza colon sigmoide a la línea media, se diseca la fascia de Toldt III, con

tijera Metzembaum. Observar por transparencia el uréter izquierdo cruzando la

arteria iliaca primitiva.

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5. Se incide serosa del mesocolon con tijera o bisturí. Se visualizan arterias principales
por transiluminación, y se dividen vasos entre ligaduras de lino 40 o 50.
(Instrumentador entrega ligaduras montadas en pinza Bertola).

6. Para la resección de la pieza, aislado el segmento intestinal, se retiran las lazadas de

reparo. A nivel del colon sigmoide se aplica un clamp fuerte Kocher distal y
un clamp elástico Doyen proximal. El recto se ocluye con clamp Satinsky distal y

un clamp fuerte proximal. Se efectúa la sección intestinal con tijera y se retira el

espécimen.

7. Se realiza antisepsia en las aperturas, se controla hemostasia. Se colocan puntos

directores, lino 100, aguja redonda ½ círculo delicada, 20 mm.

8. Anastomosis terminoterminal. Si es manual, quizás se prefiera la técnica en dos

planos. También puede emplearse suturas mecánicas.
9. Lavado de la cavidad con solución fisiológica, y control de hemostasia. Se puede
dejar tubo de látex o silicona aspirativa, exteriorizado por contraabertura y fijado a
piel con punto, lino 40, aguja lanceolada. Laparotomía se cierra de forma habitual..

10. Curación plana.

Resección Anterior Baja de

Colon

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Incluye la extirpación en bloque del recto, colon sigmoide y una porción del colon

descendente. Existen tres tipos de modalidades para llevarla a cabo:

En un tiempo Resección sin colostomía

En dos tiempos Resección con colostomía, posterior

anastomosis y cierre del ostoma

En tres tiempos Colostomía, resección con anastomosis y

cierre anterior de la derivación externa

Técnica Quirúrgica
Posición: litotomía con inclinación a 30° en Trendelemburg.
1. Incisión MSIU, apertura de planos y colocación de segundo campo.
2. Separación con separador autoestático Balfour y reclinación de asas del Intestino
Delgado con valvas de Finochietto 5,7 Y 17.
3. Sección del peritoneo parietocólico izq desde la unión descendosigmoide hasta el
fondo del saco anterior. La movilización se realiza con pinza dientecillos

y metzembaum.
4. Incidencia del mesocolon desde el origen de la arteria mesentérica inferior al pubis y

ligadura de los vasos Mesentéricos inferiores por debajo de la arteria cólica izquierda
(Se utilizan pinzas pasa hilos de 25 o 30 cm, doble ligadura proximal y una distal de lino
30 O 40)..
5. Divulsión roma del recto en la cara anterior (vejiga en el hombre, cuello uterino y
vagina en la mujer).
6. Clampeo del colon ascendente con clamp Doyen recto o curvo y el extremo distal
con dos Clamps Satinsky y sección.

7. Anastomosis termino terminal.

8. Peritonización y cierre de la pared.

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 Operación de Hartmann

Es el tratamiento quirúrgico indicado en aquellas neoplasias que se presentan entre

la última porción del colon sigmoide y la porción alta del recto. El límite inferior no debe
estar a más de 8cm del borde anal. Forma parte de las cirugías de dos tiempos.

Primer tiempo operación de Hartmann: resección en bloque del recto y el colon sigmoide,

cierre del muñón rectal y colostomía descendente plana.

Posición del paciente: decúbito dorsal

1. Incisión MSIU ampliada hasta el pubis.

2. Exploración, preparación de segundo campo y separación.
3. Reclinación de Intestino delgado hacia la derecha y sección de peritoneo
parietocólico izquierdo con tijera Metzenbaum o electrobisturí.

4. Liberación de mesocolon y arterias a partir de ligaduras montadas de lino 40 al 100

dependiendo del calibre de las arterias.

5. Doble ligadura de Mesentérica Inferior con lino 40 e infiltración de ganglios y

Divulsión roma del Recto en su cara anterior.

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 6. Clampeo de colon descendente y recto (recordar siempre que son dos clamps por
porción), sección entre clamps y antisepsia de los cabos con hisopos embebidos en
yodopovidona.

7. Cierre del muñón rectal y refuerzo de éste con jareta de lino 70 o poliglactina 910 3-
0

Los pasos 6 y 7 pueden saltarse en caso de uso de suturas mecánicas.

8. Se realiza una colostomía Sigmoidea plana con el cabo proximal seccionado con
sutura absorbible multifilamento 3-0.
9. Lavado, control de hemostasia y cierre habitual de la cavidad.

Segundo tiempo- Restablecimiento de la continuidad intestinal: se puede realizar una

anastomosis término-terminal y el cierre de la derivación externa

Posición del paciente: Litotomía

1. Liberación del ostoma, realizando una incisión elíptica en la piel.
2. Incisión MSIU y separación de la colostomía desde el interior de la cavidad.
3. Liberación del muñón rectal: se eliminan adherencias y se realiza una jareta con lino

70 o poliglactina 910 3-0 aguja punta redonda ½ círculo.

4. Anastomosis término-terminal
empleando suturas mecánicas:
- Introducción del yunque
de la sutura mecanica

circular en el asa
proximal (colon).

- Por vía anal se introduce

la sutura mecanica

circular, se articula con

el yunque y ajustamos la
jareta de la porción
rectal.

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 5. Disparo de grapas, retiro de engrapadora y prueba hidraulica.
Se puede reforzar la anastomosis con puntos separados de lino 100 o poliglactina 910 3-0,
lavado de cavidad y cierre.

Se debe disponer de los siguientes elementos:

● 1 Pote de vaselina solida ● Suturas:
● 1 Pote de vaselina liquida ● 2 Polipropileno 2-0

● 1 pinza jareteadora ● Agujas:

● 3 calibradores ● Recta lanceolada.
● Sonda vesical de Foley n°20
● 1 jeringas de 20ml

● 1 engrapadora

Colectomía total con

anastomosis ileorrectal

Apropiado en casos de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, linfoma de colon,

diverticulitis extensa, poliposis múltiple, tumor sincrónico, megacolon, neoplasias que

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asientan entre la mitad del colon transverso y el descendente, etc. Puede realizarse en
un tiempo o en dos tiempos.

Técnica Quirúrgica:
Posición del paciente: Litotomía.
1. Incisión MSIU, exploración de la cavidad, preparación de segundo campo y
separación con autoestático Balfour
2. Desplazamiento de las asas intestinales con compresas de tela y de gasa húmedas
3. Se secciona el peritoneo parietocólico derecho desde la base del ciego hasta el
ángulo hepático, se reclina el colon derecho hacia la línea media (Maniobra de Jean
Gosset). El ángulo hepático se desciende por disección cortante y/o ligaduras de
Lino 40.
4. Manteniendo traccionado (colon transverso hacia abajo y el estómago hacia

arriba), con disección roma y /o cortante se separa el ligamento gastrocólico hasta

alcanzar el ángulo esplénico. El estómago y el epiplón mayor preservado se separan

hacia arriba.
5. Descenso del ángulo esplénico, sección y ligadura de los ligamentos esplenocólico,

frenocólico izquierdo y el peritoneo parietal.

6. Se lleva el colon descendente y sigmoide hacia la línea media, y se incide el
peritoneo parietocólico izquierdo.

7. Abierta la serosa del mesocolon se ligan y dividen los vasos. El meso con doble
ligadura proximal y una distal (Lino 40 o 30) en forma sucesiva.
8. Se coloca un clamp fuerte en el íleon aproximadamente a 1 cm. de la válvula
ileocecal y un clamp elástico Doyen a 10 cm. en sentido proximal. Sección del asa y

antisepsia de bordes.
9. Oclusión del recto (dos clamps Satinsky a nivel del promontorio del sacro), se

secciona con tijera y se efectúa antisepsia.

10. En los ángulos de ambas aperturas se colocan puntos y se dejan reparados con
pinzas hemostáticas.

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 11. Se confecciona la anastomosis ileorrectal terminoterminal manualmente o con

sutura mecánica circular.

Porción del Íleon distal que se

anastomosara al Recto. Se realiza
el reservorio en J para que los
cabos queden simétricos.

12. Se realiza apertura de planos en fosa ilíaca derecha, Se exterioriza el asa ileal con

una pinza Foerster, se repara con varilla de sostén y el asa se deja cubierta
momentáneamente.

13. Lavado de cavidad , se controla la hemostasia y se realiza el cierre.

14. Se realiza una pequeña enterotomía, fijación del asa a la piel, curación
plana y aplicación de bolsa de ileostomía.

La varilla de sostén queda colocada durante 7 días.

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 Resección abdominoperineal
(Operación de Miles)

Es la extirpación amplia incluye parte del colon sigmoide, el recto, el mesocolon

pelviano, el peritoneo que cubre el piso pelviano, la mayor parte de los músculos elevadores
del ano, el esfínter externo del ano, una extensa zona de la grasa isquiorrectal y la piel del
periné. Es una cirugía radical indicada en caso de cáncer de recto ubicado a unos 7,5 cm.

del ano.
Instrumental y materiales

Son necesarias dos mesas principales:

● Para el tiempo abdominal con instrumental largo
● Para el tiempo perineal con una caja de cirugía base y una caja accesoria para el
cierre. Más:
- Agujas: triangular 1/2 círculo fuerte de 30 mm. , redondas 1/2 círculo
medianas de 25 mm.
- Electrocauterio.

- Suturas: Lino 40 y 70 - Poliglactina 910, ácido poliglicólico o polipropileno 0 -

Nailon monofilamento 2-0 con aguja 1/3 de círculo triangular

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 - 2 Tubos de látex o silicona.

Técnica Quirúrgica
Posición del paciente: Posición de litotomía.
El periné debe sobrepasar los límites de la mesa.

Mesa en Trendelenburg a 20°.

Coloca una sonda Foley debido a la disección en la pelvis menor.

Tiempo Abdominal
1. Incisión MSIU, o paramed. suprainfraumbilical izquierda.

2. Exploración y preparación del campo y se colocan segundos campos con separador

autoestatico Balfour.

3. Se protegen y reclinan las asas del intestino delgado, el colon derecho y la vejiga.
4. Se desplaza el colon sigmoide hacia la línea media, se incide la hoja lateral

del mesosigmoide hasta la fosa rectovesical y se identifica el uréter izquierdo.

5. Se tensiona el colon sigmoide hacia la izquierda y se secciona la serosa también en

dirección hacia la fosa rectovesical, observando el uréter derecho.

6. Disección posterior: Elevado el colon, comienza a disecarse el tejido graso del
promontorio sacro. Se prosigue a la divulsión, hasta que se pueda introducir toda la

mano en el espacio presacro y se llegue a la punta del cóccix.

7. Liberado prácticamente todo el recto, se identifican y ligan los vasos mesentéricos
inferiores. Se colocan dos ligaduras proximales y una distal. La vena mesentérica
inferior se divide lo más alto posible.

8. Disección anterior y lateral del recto: liberación de la pared rectal anterior hasta
alcanzar la base de la próstata (hombre) o cuello uterino (mujer). Se tensiona el
ligamento laterales "alerones del sacro" (contienen vasos rectales medios) y se
secciona entre ligaduras.
9. Se coloca en colon sigmoide un clamp elástico proximal y porción distal se anuda

una cinta hilera. Protegido el campo con compresas, se transeca con tijera o electro
y se deja abandonado en la pelvis.

Mientras el cirujano abdominal prepara la colostomía plana, comienza a trabajar el equipo

perineal.

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 10. Colostomía sigmoidea: En el punto medio de la línea que une el ombligo con la
espina iliaca anterosuperior, se realiza una pequeña incisión de 2,5 cm., se
exterioriza el asa sigmoide, se recorta el área pinzada, se asegura su irrigación y se

fija a la piel con una corona de puntos separados de poliglactina 910 3-0,
culminando de este modo el tiempo sucio.
11. Se recomienda fijar el asa de la colostomía al peritoneo parietal con uno o dos

puntos separados. Si es posible se cierra el piso peritoneal pelviano con puntos

separados o una sutura continua. Luego, se efectúa el lavado de la cavidad y el

control de la hemostasia. Previo recuento, se cierra la laparotomía de forma

habitual.
Tiempo Perineal
Consiste en el cierre del orificio anal.
1. Con electrocauterio se traza una incisión elíptica, se toman los bordes con pinzas y

siguiendo el plano graso en las fosas isquiorrectales se profundiza la disección.

2. Se secciona el ligamento anococcígeo a nivel del cóccix.
3. Se separa el recto hasta los músculos que deben ligarse con lino 40 y seccionarse en
forma seriada.
4. Al llegar a la pelvis, se toma el colon y se lo exterioriza por la herida perineal. Al

liberarlo, se procede a extirparlo.

5. Se efectúa el control de la hemostasia. En el periné se dejan colocados dos tubos de
látex o silicona, exteriorizados por contraabertura y fijados a la piel.
6. El piso pelviano se puede cerrar con puntos separados de nailon monofilamento 3-

0.
Se deja colocada una bolsa en la ostomía. Los tubos de látex perineales se conectan a
drenajes aspirativos cerrados. Estos, en general, se retiran entre las 48 a 72 horas.

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