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Apndice cecal

Carlos

Oampo

Anatoma. Embriolgicamente el apndice cecal es una


continuacin del ciego y se origina a partir de su porcin
posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la
vlvula ileocecal.
Las capas del apndice estn constituidas por la mucosa,
la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuacin
del epitelio colnico, mientras que la capa submucosa contiene abundantes folculos linfoideos. La cantidad de stos vara
segn la edad. Los nios menores de 2 aos presentan escasa
cantidad de folculos, pero a partir de esa edad se incrementa
su nmero gradualmente, hasta un mximo de 200 folculos
entre los 12 y 20 aos. Despus de los 30 aos se produce una
reduccin significativa a menos de la mitad, y en personas
mayores de 60 aos hay ausencia de folculos linfoideos.
La porcin muscular del apndice comprende una capa
interna y otra externa. La capa interna circular es la continuacin de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal
est formada por la coalescencia de las tres tenias del colon.
Este conocimiento es de utilidad prctica para identificar el
apndice, ya que su origen se encuentra indefectiblemente
donde finaliza la tenia anterior del colon. El mesentcrio del
apndice (mesoapndice) es una continuacin de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado y pasa por detrs del
leon terminal. La arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica, atraviesa el borde libre del mesoapndice (fig. 43-1).
Mientras que la relacin de la base del apndice con la
pared del ciego es constante, la punta puede encontrarse en
diferentes localizaciones (retrocecal, pelviana, preileal, retroileal y subcecal). La posicin ms frecuente es la retrocecal
(65 %), y en la mayora de los casos el apndice es intraperitoneal. La segunda ubicacin en orden de frecuencia es la
pelviana (30 %), en donde el apndice se encuentra en el borde de la pelvis o dentro de sta. En alrededor del 5 % de los
casos la punta del apndice es extraperitoneal y pasa por detrs del colon o del leon distal. La malrotacin o descenso
anmalo del ciego se asocia con localizaciones anormales del
apndice, el cual puede estar en cualquier lado entre la fosa
ilaca derecha y el rea infraesplnica.

derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego


(tiflitis o peritiflitis).
Epidemiologa. La apendicitis aguda es una de las causas
ms comunes de ciruga abdominal urgente. No obstante, dado
que no es una enfermedad de denuncia obligatoria, su incidencia exacta an se desconoce. Se estima que ocurren 1,33
caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre
y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de ia
vida donde se registra la ms alta incidencia es entre los 10 y
20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y
mayores de 60. Es ms comn en personas de raza blanca y en
los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa.
En los ltimos aos, se ha informado una reduccin en la
tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenmeno no es bien conocida, pero podra deberse al cambio en
la alimentacin y al uso masivo de antibiticos. La incorporacin cada vez ms frecuente de alimentos ricos en fibras reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin de
fecalitos. Por otro lado, la utilizacin indiscriminada de los
antibiticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitira el tratamiento efectivo en algunos pacientes con
apendicitis aguda insospechada.

APENDICITIS AGUDA
Definicin. La apendicitis aguda es la inflamacin aguda
del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clnica
y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta
entonces, la inflamacin localizada en el cuadrante inferior'

Fig. 43-1. Esquema anatmico que muestra el apndice cecal, su irrigacin


y sus principales relaciones. I, Ciego; 2, apndice; i, arteria apendicular;
4, mesoapndice; 5, leon; 6, arteria ileobicecoapendiculoclca.

43. APNDICE CECAL

Etiopatogenia. La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda.


Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales,
parietales o extraparietales.
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso. La apendicitis
aguda secundaria a un fecalito predomina en la poblacin adulta
y estara favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en
hidratos de carbono. Su formacin comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apndice, lo cual
estimula la secrecin y el depsito de mucus rico en calcio
sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar dimetros de
hasta 1 cm. La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una infestacin intestinal, habitualmente por Enterobius
vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia
de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del
apndice es de observacin poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en la apendicitis
aguda.
Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folculos linfoideos y losj tumores
del apndice cecal. La hipefrpIasia de los folculos linfoideos
es el factor ms comn (60 %) y es ms frecuente en personas
jvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del
tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede
ser congnita o secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) o
una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis
agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apndice.
La compresin luminal estrnseca por tumores o metstasis
es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta
etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos.
Recientemente se han descripto causas no obstructivas de
apendicitis aguda. El ejemplo ms claro es la apendicitis en
enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). En estos casos la infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infeccin.
Fisiopatologa. Los factores principales que intervienen
en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensin
endoluminal por aumento de la secrecin democa, la falta de
elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la
virulencia de los grmenes habituales en su luz.
A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua
de la mucosa del apndice produce acumulacin de mucus en
su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del
apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente
bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la
estasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas e
importante edema parietal (apendicitis congestiva).
Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apndice. Por otro
,)ado, la invasin bacteriana se expande a travs de todas las
capas (apendicitis aguda supurativa).
La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa y
luego al compromiso de la irrigacin arterial. En el borde
antimesentrico del apndice, que es el rea de menor irrigacin, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangre-

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nosa). Finalmente, la secrecin permanente de las porciones


viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor
de la presin intraluminal, lo cual provoca la perforacin de
las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el
contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.
Diagnstico. An hoy, el diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico. Los signos y
sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para
establecer el diagnstico. En los pacientes con signos y sntomas atpicos, el diagnstico surge de una combinacin de datos aportados por la clnica y distintos exmenes complementarios (laboratorio, radiologa, ecografa, etctera).
Presentacin clnica. Los sntomas ms frecuentes y caractersticos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, naseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms pronunciado en el
epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta
como dolor clico o continuo pero de moderada intensidad
Este dolor es causado por la distensin del apndce y se transmite a travs del plexo solar como un dolor visceral genuino.
A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de un estado_nauseso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito.
Despus de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilaca
derecha como un dolor intenso, originado por la irritacin del
peritoneo parietal posterior. Esta irritacin es producida por el
contacto de la serosa inflamada del apndice con el peritoneo
parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la
rndula como un dolor somtico.
Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico (dolor
visceral), nuseas o vmitos, y dolor focalizado en la fosa ilaca
derecha (dolor somtico) es conocida como cronologa de
Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos, aunque
tambin puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes
con otras patologas intraabdominales.
Las nuseas estn presenten en 9 de cada 10 enfermos con
apendicitis aguda, mientras que los vmitos ocurren en el 60 %
de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios despus del dolor
visceral inicial.
I.os signos tpicos de apendicitis aguda son el dolor a la
palpacin y descompresin y defensa muscular sobre la fosa
ilaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apndice
inflamado se ubica en posicin anterior e indican irritacin
peritoneal.
A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a
3,5-5 cm de la espina ilaca anterosuperior, sobre una lnea
imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El
dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca
la mano, despus de una palpacin profunda y sostenida en el
punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular o resistencia_muscular a la palpacin sobre la fosa ilaca
derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatiorio,
particularmente en personas jvenes. En las primeras etapas
de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacin peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte
se vuelve involuntario.
Las variaciones en la posicin del apndice inflamado
modifican los signos fsicos tpicos. En la apendicitis retrocecal
los signos abdominales anteriormente decriptos son menos
notables y el dolor es ms intenso en el flanco derecho. Cuando el apndice est suspendido en la cavidad plvica, el dolor

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SECCIN VI. ABDOMEN

solo se puede provocar al relaizar el tacto rectal; en este caso,


la patologa abdominal aguda que con mayor frecuencia rela presin digital sobre el lado derecho del fondo de saco de quiere tratamiento quirrgico durante el embarazo (1:1500).
Douglas provoca dolor en la regin suprapbica. En estas siEl diagnstico no ofrece dificultad en los dos primeros trituaciones tambin son de utilidad algunos signos localizadores.
mestres del embarazo, ya que la presentacin clnica es simiEl signo del psoas est presente cuando el apndice se halla en
lar a la mencionada en la poblacin general. Por el contrario,
contacto con el msculo psoas, y es positivo cuando el pacienen el ltimo trimestre el cuadro clnico es atpico y, adems,
te experimenta dolor frente a la contraccin del msculo. Se
una serie de sntomas propios del embarazo pueden simular
lo provoca mediante resistencia a una flexin activa o la ex- una apendicitis. El progresivo agrandamiento del tero hace
tensin pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se
que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente,
produce cuando el apndice esta en contacto con el msculo
la punta del apndice sufre una rotacin en sentido antihorario
obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refie(fig. 43-2). Esto explica las variaciones en la localizacin del
re dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del msculo dolor segn progrese el embarazo. En el primero y segundo
obturador interno. Se lo provoca mediante la rotacin interna
trimestre el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, mieny pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente
tras que en el ltimo trimestre puede ubicarse en el flanco o el
est en posicin supina. Por ltimo, el signo de Rovsing conhipocondrio derecho. Los sntomas asociados a irritacin
siste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilaca derecha provoperitoneal estn disminuidos o ausentes, debido a que la laxicado por la palpacin profunda en el flanco izquierdo y fosa
tud de los msculos abdominales y el agrandamiento del tero
ilaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas
alejan el apndice de la pared abdominal anterior. Adems, las
desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente
nuseas, los vmitos, el malestar abdominal o los sntomas de
distensin del apndice inflamado.
infeccin urinaria son trastornos frecuentes en el embarazo
normal y pueden confundir o enmascarar los sntomas de
Los signos vitales prcticamente no se modifican en la
apendicitis aguda.
apendicitis aguda no complicada. Puede haber un aumento en
1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras
El pronstico materno y fetal es bueno cuando la enfermemayores de 38C son de observacin infrecuente. Por otro lado,
dad est limitada al apndice, pero cuando ocurre perforacin
aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura
la mortalidad fetal se eleva significativamente, con cifras que
puede ser normal. La frecuencia cardaca es normalo est poco
oscilan entre 10 y 35 %.
elevada. (done by 007)
Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos. El diagnstiFormas clnicas especiales. Los sntomas y signos
co de apendicitis aguda en estos pacientes es difcil, no slo
descriptos anteriormente corresponden a una presentacin clpor la preentacin atpica, sino tambin por las enfermedadanica tpica de apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, des asociadas a la inmunodepresin que tienen un cuadro clmuchos casos de apendicitis tienen presentacin atpica, ya nico semejante al de la apendicitis. El dolor abdominal es disea por la edad del paciente o por la presencia de trastornos
asociados. En estos casos la sospecha diagnstica es baja y,
por lo tanto, se eleva la frecuencia de complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda.
Apendicitis en infantes y nios. El diagnstico de apendicitis aguda en infantes y nios es dificil. Esto se debe fundamentalmente a la elevada frecuenacia de sntomas atpicos y a
la imposibilidad de realizar un adecuado exmen clnico. El
dolor abdominal es difuso, sin localizaciin ni cronologa caracterstica de apendicitis. Fiebre, vmitos, irritabilidad y diarrea son los sntomas ms frecuentes y estn presentes desde
el inicio de la enfermedad. En la exploracin fsica el hallazgo
ms comn es la distensin abdominal.
La baja incidencia de apendicitis aguda y la presentacin
clnica atpica en nios menores de 10 aos hacen que el diagnostic no se sospeche inicialmente. Este retraso es responsable de lalta incidencia (50 a 80 %) de perforacin apendicular
en esta etapa de la vida.
Apendicitis en ancianos. Al igual que en los infantes y nios. la incidencia de perforacin apendicular en pacientes
mayores de 60 aos es alta, y oscila entre 40 y 90 %. La explicacin de este fenmeno no slo se debe al retraso en el diagnstico y a condiciones locales en el apndice de los ancianos
alteracin de la irrigacin sangunea y debilidad de la pared
del apndice), sino tambin a una demora en la consulta por
parte de los pacientes. Los sntomas clsicos de dolor abdominal. anorexia y vmitos estn presentes en los ancianos pero
sonde menor intensidad que en personas jvenes. La localizacin del doior en la fosa ilaca derecha ocurre en etapas ms
tardas de la enfermedad. Los datos al examen fsico pueden
ser mnimos o estar ausentes. La distensin abdominal y la
defensa muscular leve son los signos ms frecuentes.
Fig. 43-2. Cambios en la posicin del apndice durante el embarazo. Se
Apendicitis durante el embarazo. La apendicitis aguda es
observa su ascenso y una rotacin de su punta en sentido antihorario.

43. APNDICE CECAL

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fuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia puede confirmar o excluir el diagnstico e identificar sus comcronolgica tpica. Las infecciones oportunistas del aparato
plicaciones evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. Adems, en ausencia de
digestivo, especialmente las secundarias a citomegalovirus, son
apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer duranfrecuentes en este tipo de pacientes y pueden darsntomas y
te el examen un diagnstico alternativo.
signos similares a los de la apendicitis aguda.
Un examen ecogrfico es de utilidad diagnstica cuando
Exmenes complementarios. Laboratorio. Las determiel msculo psoas 'y los vasos ilacos externos son perfecta-.
naciones de laboratorio ms utilizadas en el diagnstico de
mente identificados(fig. 43-3) y la compresin del ciego e
apendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y su
leon terminal con el transductor permite evaluar la regin
frmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con
retrocecal. Aproximadamente en 3 a 11 % de los pacientes
apendicits presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una
estas condiciones no existen y el estudio no se puede realizar
derivacin a la izquierda de su frmula. Sin embargo, el repor defectos tcnicos. El apndice aparece como una estructucuento leucocitario es normal en un nmero importante de
ra intestinal en saco ciego, que se origina en la porcin infepacientes con apendicitis aguda (30 %),_an en presencia de
rior del ciego. Enel plano transversal la submucosa se identiapendicitis perforada; adems, la leucocitosis est presente en
f i c a como un anillo ecognico, rodeado de una capa externa
25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca
derecha. En conclusin, a pesar de su elevada sensibilidad, suhipoecognica, que representa la tnica muscular (fig. 43-4).
utilidad en la prctica diaria es limitada a causa de su escasa
Adems de identificar el apndice, se debe investigar la inteespecificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento
gridad de la lnea ecognica de la submucosa y la presencia de
de glbulos blancos y los hallazgos clnicos, son stos los que
fecalitos y de colecciones periapendiculares.
deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico de apendicitis
aguda. El nico valor de un recuento leucocitario normal es
que refuerza la decisin de observar, en lugar de operar inmediatamente, a un paciente con signos clnicos equvocos de
apendicitis aguda.
Es frecuente la determinacin de anlisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificacin de un nmero significativo de microorganismos en el
sedimento urinario, aunque indica la presencia de infeccin
urinaria, no descarta un diagnstico de apendicitis aguda.
Radiografa convencional. Si bien no hay ningn signo
radiolgico patognomnico de apendicitis aguda, la radiografa simple de abdomen ha sido uno de los exmenes ms utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios
signos rediolgicos han sido descriptos: gas o fecalito en el
apndice; nivel lquido o dilatacin del leon terminal, ciego o
colon ascendente; deformidad, edema u obliteracin del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo
o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos son especficos de apendicitis aguda y
pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor
en la fosa ilaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnstico clnico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemtico de la radiografa simple de abdomen.
Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apndice normal
puede ser rellenado con bario, mientras que un apndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustanciade contraste. Sin embargo, ambas
premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente
10 a 20 % de los apndices normales no se rellenan con bario.
En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apndice y, por lo tanto, puede haber
relleno parcial o total con bario en un apndice inflamado. Se
han descripto tambin signos indirectos de apendicitis en el
colon por enema, como defecto extrnseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos ndices de
sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnstico de apendicitis aguda, los problemas tcnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposicin a radiaciones) limitan
su uso a casos seleccionados.
Ecografa. partir de su introduccin en 1986, la ecografa
Fig. 43-3. Corte ecogrfico transversal normal sobre la fosa ilaca derecha.
apendicular ha sido cada vez ms empleada en la evaluacin
RA, Recto anterior; C, ciego; P, psoas; AI, arteria ilaca interna; VI, vena
de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este mtodo
ilaca interna.

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SECCIN VI. ABDOMEN

vencional y si es necesario en mujeres jvenes, se completa el


examen con ecografa transvaginal. La ccografa tiene excelente sensibilidad y especificidad en el diagnstico de patologas que se presentan con signos y sntomas similares a la
apendicitis aguda. Entre las desventajas principales de la
ecografa se incluyen el hecho de que en un porcentaje variable de pacientes el estudio es tcnicamente insatisfactorio
(pacientes obesos, distendidos, etc.) y que para un examen
adecuado se necesitan equipos modernos y personal experimentado las 24 horas del da.
Tomografa axial computada (TC). Los signos tomogrficos de apendicitis aguda son la presencia de un apndice
engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios
periapendiculares. y/o la deteccin de flemn o absceso
pericecal asociado a un fecalito calcificado. La presencia de
cambios inflamatorios pericecales (flemn o absceso) sin la
visualizacin de un apndice anormal es altamente sugestiva
pero no diagnstica de apendicitis aguda. La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como
flemn o absceso periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis mesentrica. Hay pocos estudios
prospectivos que evalan la utilidad de la tomografa computada en el manejo clnico de los pacientes con apendicitis. Sin
embargo, su uso es imprescindible para diferenciar entre flemn
o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa
palpable en la fosa ilaca derecha.
Laparoscopia. La introduccin de fuentes de luz fibroendoscpicas ha ampliado las indicaciones de la laparoscopia en
el diagnstico y tratamiento de distintas enfermedades intra-

Fig. 43-4. Corte ecogrfico transversal de un apndice inflamado. Se observan las tres capas del apndice, desde adentro hacia afuera: la mucosa
(1), la submucosa (2) y la muscular (3).

La demostracin de un apndice no compresible, de 7 mm


o ms en el dimetro anteroposterior, es el criterio diagnstico
ms importante de apendicitis (fig. 43-5). La presencia de un
fecalito significa un estudio positivo, independientemente del
tamao del apndice. La visualizacin de una solucin de continuidad en Sa lnea ecognica de la mucosa representa necrosis
y perforacin inminente. En caso de apendicitis perforada se
puede observar una coleccin lquida periapendicular o lquido libre intraabdominal.
Un apndice que mide 6 mm o menos en su dimetro
anteroposterior es ecogrficamente un apndice normal, lo cual
excluye el diagnstico de apendicitis aguda. Es importante ver
toda la extensin del apndice ya que el proceso inflamatorio
puede estar localizado slo en un sector de aqul.
La eficacia diagnstica de la ecografa en la apendicitis
aguda ha sido probada en varios estudios prospectivos. La sensibilidad actual del mtodo es del 84 al 96 % y la especificidad
del 94 al 98 %.
Cuando se excluye ecogrficamente la apendicitis aguda,
se debe tratar de establecer en el mismo examen un diagnstico alternativo. Se examina todo el abdomen con ecografa con-

Fig. 43-5. Corte ecogrfieo longitudinal de un apndice inflamado. Se observa el apndice aumentado de tamao (ms de 7 mm) en toda su extensin (A).

43. APNDICE CECAL


abdominales, La principal ventaja de la laparoscopa en el diagnstico de la apendicitis aguda es su capacidad para visualizar
directamente el apndice. EL criterio diagnstico es la identificacin de un apndice inflamado o la presencia de signos de
inflamacin en la fosa ilaca derecha sin patologa intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando
se identifica un apndice normall o se ve otra patologa abdominal que justifique el cuadro clnico. (done by 007)
Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas, la obesidad y la distensin abdominal. Por fallas tcnicas o variantes anatmicas, aproximadamente en 15 % de los pacientes no se puede visualizar el
apndice. La sensibilidad diagnstica oscila entre 70 y 100 %,
con una especificidad de 73 a 95 %. El error ms frecuente es
considerar normal un apndice inflamado (falso negativo), lo
cual ocurre cuando no se examina el apndice en toda su extensin. El uso de la laparoscopia ha reducido el porcentaje de
apendicectomas negativas en mujeres jvenes a cifras inferiores al 5 %, lo cual se debe fundamentalmente a la capacidad del mtodo para diagnosticar patologas ginecolgicas de
sntomas similares a los de la apendicitis aguda. Otra ventaja
de la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidad
de extraer el apndice por esta va despus de efectuar el diagnstico.
La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad,
la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones. La mayora de stas son menores, aunque se han publicado casos de lesiones vasculares e intestinales graves.
Evaluacin diagnstica. En conclusin, aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis aguda tienen una presentacin tpica y los hallazgos clnicos son suficientes para
establecer el diagnstico. En el resto de los pacientes, los sntomas y signos son atpicos o inespecficos, ya sea por la edad,
e! sexo o trastornos asociados. Esto dificulta el diagnstico
clnico, con el consiguiente aumento de apendicectomas negativas o apendicectomas tardas.. La radiografa convencional y los exmenes de laboratorio carecen de exactitud y no
deberan usarse en forma sistemtica con fines diagnsticos.
La tomografa axial computada no tiene buena sensibilidad en
estadios tempranos de la enfermedad, auqnue est especialmente indicada para diferenia entre flemn y absceso en
pacientes que se presentan con masa palpable en la fosa ilaca
derecha. Elcolon por enema, dada las dificultades tcnicas y
la exposicin a radiaciones, no puede ser usado en forma sistemtica. Por ltimo, la ecografa y la laparoscopia tienen excelentes cifras de sensibilidad y especificidad, y son capaces
de reducir el porcentaje de laparotomas negativas a cifras menores del 5 %, sin elevar la cifra de apendicectomas tardas.
La eleccin de uno u otro mtodo depende de preferencias
personales y de su disponibilidad. En la figura 43-6 se propone un algoritmo diagnstico para la apendicitis aguda no complicada.
Diagnostico diferencial. Prcticamente todas las patologas que cursan con dolor abdominal pueden confundirse o
dar sntomas similares a los de la apendicitis aguda. En algunos casos el diagnstico diferencial surge fcilmente; en otros,
por el contrario, el diagnstico definitivo slo se puede establecer mediante los hallazgos intraoperatorios y la anatoma
patolgica. En la tabla 43-1 se detallan, separadas por rganos, las enfermedades ms comunes que se deben considerar
en el diagnstico diferencial de una probable apendicitis.
En infantes y nios las patologas que se deben diferenciar
de la apendicitis aguda son la gastroenteritis, adenitis mesentrica, invaginacin intestinal y neumona basal.

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Fig. 43-6. Algoritmo para el diagnstico de apendicitis aguda no complicada.

Tabla 43-1. Enfermedades ms comunes en el diagnstico


diferencial de la apendicitis aguda
Apndice
Tumores
Mucocele
Colon
Cncer
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Obstruccin intestinal
Tiflitis (leucmica, amebiana)
Aparato biliar
Colecistitis
Intestino delgado
Adenitis
Ulcera duodenal aguda
Ulcera duodenal perforada
Gastroenteritis
Obstruccin intestinal
Tuberculosis
Invaginacin intestinal
Enfermedad de Crohn

Tracto urinario
Clico renal
Pielonefritis
Utero-ovario
Enfermedad inflamatoria
plvica
Embarazo ectpico
Ruptura de quiste ovrico,
folculo o cuerpo lteo
Salpingitis
Abscesos tuboovricos
Otros
Epididimitis aguda
Infeccin por CMV
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis
Infeccin parasitaria
Neumona basal
Pleuritis
Absceso del psoas

La gastroenteritis viral es una infeccin autolimitada, que


se caracteriza por diarrea lquida abundante, nuseas y vmitos. Los clicos abdominales preceden a las evacuaciones lquidas; y en la exploracin fsica, el abdomen se relaja entre
los clicos y no hay signos de localizacion del dolor. La adenitis
mesentrica es la enfermedad que con mayor frecuencia se
confunde con la apendicitis aguda en los nios. Habitualmente hay antecedentes de infeccin reciente de las vas areas
respiratorias. El dolor abdominal es ms difuso, y a menudo
los pacientes se quejan de otros sntomas de infeccin viral,
como cefaleas, mialgias y fotofobia. La ecografa puede ayudar a establecer el diagnstico al visualizar adenopatas aumentadas de tamao en la fosa ilaca derecha. La invaginacin
intestinal o intususcepcin, a diferencia de la apendicitis aguda, predomina en nios menores de 2 aos. El cuadro clnico
se caracteriza por dolores clicos de aparicin brusca. Entre
los ataques de dolores clicos el paciente parece estar bien, y
al cabo de varias horas suele expulsar heces sanguinolentas y
con moco. Al examen fsico se puede palpar una tumoracin
en forma de "salchicha" en la fosa ilaca derecha. El diagnstico de intususcepcin se puede establecer claramente mediante

812

SECCIN VI. ABDOMEN

ecografa abdominal. La neumona basal en nios, al producir


irritacin diafragmtica, se puede expresar con dolor abdominal y ser confundida con apendicitis aguda.
El porcentaje ms alto de apendicectomas negativas ocurre en mujeres jvenes, con cifras que oscilan entre 32 y 45 %.
Las enfermedades ginecolgicas que se diagnostican errneamente como apendicitis aguda son, en orden decreciente de
frecuencia, enfermedad inflamatoria plvica, folculo ovrico
roto, salpingitis aguda, endometriosis y embarazo ectpico roto.
La enfermedad inflamatoria plvica se caracteriza por una
mayor duracin de los sntomas, generalmente 2 a 3 das, a
diferencia de la apendicitis aguda en que aqullos duran en
promedio 17 horas. Los sntomas gastrointestinales son poco
frecuentes y el dolor abdominal es ms difuso, con predominio en ambas fosas ilacas. Al examen fsico no se encuentra
la defensa muscular caracterstica de la apendicitis, pero suele
haber un exquisito dolor a la descompresin. Al tacto vaginal,
la movilizacin del cuello uterino produce dolor de intensidad
variable. La ruptura de un folculo ovrico puede dar lugar a
un dolor abdominal bajo de aparicin brusca, en el medio del
ciclo menstrual. Por esto ltimo tambin se lo denomina
sndrome del mittelschmerz. La leucocitosis y la fiebre son
leves o estn ausentes, y el dolor desaparece espontneamente
en pocas horas. La salpingitis aguda comienza en el abdomen
inferior, con temperatura superior a 38C, y los vmitos y la
anorexia son infrecuentes. Al examen fsico se comprueba
hipersensibilidad en ambas fosas ilacas, sin rigidez muscular.
La endometriosis se debe sospechar en pacientes con dolores
recurrentes en cada ciclo menstrual. El embarazo ectpico se
sospecha en una mujer con dolor abdominal inferior de comienzo brusco, cuadros de hipotensin, atraso menstrual y flujo
vaginal pardo. El diagnstico se confirma en la mayora de los
casos con el examen ecogrfico y la determinacin de la
subunidad beta de la gonadotrofina corinica. En hombres jvenes las enfermedades que pueden confundirse con apendicitis
aguda son: enteritis regional, diverticulitis de Meckel, clico
renal, torsin testicular y epididimitis aguda.
La enteritis regional o enfermedad de Crohn se caracteriza por dolores clicos frecuentes y diarrea, y ausencia de vmitos y anorexia. El cuadro clnico de la diverticulitis de Meckel
puede ser indistinguible del de una apendicitis aguda. La presencia de sntomas asociados de obstruccin del intestino delgado y la localizacin ms difusa del dolor orientan el diagnstico de este cuadro. Los clculos renales o ureterales producen dolor severo, con propagacin posterior o al testculo.
Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de taquicardia. La
torsin testicular y la epididimitis aguda son fcilmente
diagnosticables mediante el examen de los genitales externos.
En el diagnstico diferencial del adulto se deben considerar mltiples patologas abdominales agudas, tales como
colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera duodenal aguda
o perforada, etctera.
Historia natural y complicaciones evolutivas. A partir
de la perforacin apendicular se producen las denominadas
complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda, las cuales
comprenden el flemn y absceso apendiculares, la peritonitis
apendicular y la trombosis del eje venoso mesentrico portal
o pileflebitis.
La frecuencia de perforacin apendicular est directamente relacionada con el retraso diagnstico y, por ende, con la
falta de tratamiento oportuno. Este retraso puede ser responsabilidad del paciente, que no concurre inmediatamente a la
consulta despus de los primeros sntomas, o del mdico, quien
no realiza un adecuado diagnstico o no indica rpidamente el

tratamiento quirrgico una vez que el paciente ha consultado.


La incidencia global de perforacin apendicular es de 10 a
32 %; sin embargo, esta cifra vara segn se considere la edad
y los trastornos asociados (vase Formas clnicas especiales).
Despus de la perforacin se produce el pasaje del contenido apendicular hacia la cavidad peritoneal. En la mayora de
los casos la obstruccin, que origin la apendicitis aguda, impide el pasaje del contenido del ciego hacia el peritoneo. En
estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza en la regin periapendicular al bloquearse la infeccin entre el epipln,
colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el
flemn apendicular, que contiene mnima cantidad de pus. Si
el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada, es decir, un absceso apendicular. Cuando este mecanismo
defensivo falla, se produce una peritonitis difusa; en esta etapa la infeccin se extiende desde la fosa ilaca derecha hacia
la cavidad abdominal y los dos sitios especialmente afectados
son el fondo de saco de Douglas y el espacio subfrnico derecho. La pileflebitis es una complicacin infrecuente pero grave de la perforacin apendicular.
Los diagnsticos de flemn y absceso apendicular surgen
claramente en el paciente con antecedentes de cuadro clnico
compatible con apendicitis, que luego de varios das de evolucin se presenta con una masa palpable en la fosa ilaca derecha. En el examen fsico se palpa una tumoracin dolorosa, de
lmites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de
peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpacin. Clnicamente este proceso se denomina plastrn apendicular. Es importante diferenciar si la masa
o plastrn apendicular que se palpa corresponde a un flemn o
a un absceso. La nomografa computada es el mtodo por imgenes de eleccin para hacer la distincin entre estas dos entidades. El flemn se observa como masa inflamatoria slida
(> 20 UH en la tomografa), sin gas extraluminal y cuyo contenido lquido se halla dentro de las asas intestinales. El absceso se identifica en la tomografa como una estructura
hipodensa, de heterogenicidad variable, con o sin burbujas de
gas, y un patrn lquido dominante, que corresponde a pus. El
diagnstico de peritonitis difusa surge de los hallazgos clnicos. El dolor abdominal se extiende a todo el abdomen y son
frecuentes las nuseas y vmitos. Al examen fsico se comprueba contractura o defensa muscular involuntaria en todo el
abdomen, y la temperatura corporal alcanza cifras mayores de
39C. En la radiografa simple de abdomen se observan los
signos clsicos de obstruccin intestinal por infeccin intraabdominal, y el recuento de glbulos blancos puede alcanzar
cifras superiores a 15.000 mm3. La pileflebitis se caracteriza
por fiebre elevada (39 a 40C), escalofros e ictericia. La tomografa computada y la ecografa permiten establecer el diagnstico al identificar la trombosis venosa.
Tratamiento. Sobre la base del cuadro clnico y los exmenes complementarios, el cirujano puede distinguir las siguientes entidades: 1) apendicitis aguda no complicada, 2)
plastrn apendicular (flemn o absceso), y 3) peritonitis apendicular.
Apendicitis aguda no complicada. Una vez realizado el
diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectoma sin demoras.
Los pacientes con apendicitis aguda no complicada no requieren de una preparacin especial. Se efecta un estudio
prequirrgico mnimo, que consiste en radiografa de trax,
electrocardiograma y valoracin cardiolgica, y anlisis de
laboratorio (hematcrito, urea, glucemia y recuento de glbulos blancos).

43. APNDICE CECAL

813

El tratamiento antibitico no est indicado en la apendicitis


Los flemones son patrimonio del tratamiento mdico, el
aguda no complicada. Sin embargo, se debe realizar profilaxis,
cual consiste en administrar antibiticos de amplio espectro y
la cual se basa en una sola dosis de antibiticos una hora antes suspender la alimentacin por va oral. El porcentaje de xito
de la ciruga. Si los hallazgos operatorios muestran infeccin
es superior al 90 %. La ciruga se reserva para los pacientes en
fuera de los lmites del apndice, se instaura tratamiento quienes falla el tratamiento mdico o en los que tienen comantibitico en el postoperatorio.
plicaciones secundarias, tales como obstruccin intestinal o
supuracin secundaria.
El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante
drenaie percutneo, ya sea con puncin-aspiracin simple o
Apendicectoma
colocacin de catter, guiado por ecografa o tomografia. El
porcentaje de xito oscila entre el 85 y el 90 %. El drenaje
En la actualidad, la reseccin del apndice se puede hacer
quirrgico est indicado cuando falla el drenaje percutneo y
por va abierta (o convencional) o por va laparoscpica. Cualen los pacientes con abscesos mltiples o mal delimitados.
quiera que sea la va utilizada, los pasos de la apendicectoma
son similares y consisten en: 1) ligadura y seccin del mesoNo se aconseja la apendicectoma diferida despus del traapndice, que incluye la arteria apendicular; 2) seccin del
tamiento mdico del flemn o del drenaje percutneo del absapndice e invaginacin del mun apendicular (fig. 43-7).
ceso apendicular. Esta afirmacin est sustentada en los siEn determinadas situaciones, ya sea por condiciones locaguientes hechos: a) la mayora de los pacientes despus del
les o por dificultades tcnicas de la va laparoscpica, es imdrenaje percutneo permanecen asintomticos; b) es habitual
posible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el mun
que en la apendicectoma diferida no se encuentren restos del
ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no deterapndice, y c) se han comunicado cifras altas (20 9c\ de
mina mayores consecuencias, En los casos en que se identifimorbilidad luego de las apendicectomas diferidas.
ca la base del apndice, pero la punta est adherida y no es
Peritonitis apendicular. El 6 % de las apendicitis agudas
posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectodesarrollan una peritonitis apendicular. El tratamiento no dima retrgrada. Con esta tcnica se secciona primero la base
fiere de otras formas de peritonitis, y ser descripto en el capdel apndice y luego se liga el mesoapndice avanzando destulo correspondiente.
de la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectoma,
Pronstico. La presencia de perforacin apendicular es el
si la inflamacin est limitada al apndice, no es necesario
factor ms importante en el pronstico de los pacientes con
drenar la cavidad abdominal.
apendicitis aguda.
Flemn y absceso apendicular. Entre el 2 y el 7 % de los
Morbilidad. En apendicitis no complicadas la morbilidad
pacientes con apendicitis aguda desarrollan flemoneso absceoscila entre 0 y 3 %. Por el contrario, en pacientes con perfosos como resultado de la perforacin apendicular. El tratamienracin apendicular esta cifra se eleva al 47 %. Las complicato del plastrn apendicular fue controvertido durante aos:
ciones ms frecuentes de la apendicectoma son: infeccin de
mientras algunos propugnaban un tratamiento quirrgico agre- la herida, abscesos intraabdominales, fstula cecal, eviscesivo, otros indicaban tratamiento mdico conservador a racin, eventracin y obstruccin intestinal.
ultranza. Esta discusin fue el resultado de la dificultad para
La infeccin de los planos supraaponeuroticos de la herida
diferenciar con parmetros exclusivamente clnicos el abscequirrgica es la complicacin ms frecuente luego de la apenso del flemn apendicular. La correcta identificacin por
dicectoma, y se manifiesta por dolor y edema moderado sobre
tomografa computada del flemn o del absceso, en pacientes
aqulla. El tratamiento consiste en la apertura amplia y el lavacon plastrn apendicular, ha establecido guas precisas para
do local profuso del plano cutneo y subcutneo de la herida.
su tratamiento.
La mayora de los abscesos intraabdominales postopera-

Fig. 43-7. Apendicectoma. A, Ligadura del mesoapndice; B, seccin del apndice; C, jareta invaginante del mun apendicular remanente.

814

SECCIN VI. ABDOMEN

torios son secundarios a peritonitis apendicular. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, fiebre persistente y
anorexia, a partir del 1- da de la apendicectoma. El diagnstico clnico se confirma con ecografa o tomografa, y el tratamiento inicial consiste en el drenaje percutneo.
La fstula cecal puede estar originada por un cuerpo extrao retenido, absceso pericecal, erosin de la pared del ciego
por el drenaje, enteritis regional o necrosis del mun
apendicular. Si el trayecto fistuloso permanece permeable, la
mayora de las fstulas cecales curan en forma espontnea. La
persistencia de la fstula cecal, a pesar del tratamiento mdico, puede estar relacionada con una o varias situaciones: cuerpo extrao retenido, obstruccin intestinal distal a la fstula o
mucosa intestinal en contacto con la piel. En estos casos el
cierre de la fstula requiere resolucin quirrgica.
La evisceracin de la herida est relacionada en la mayora de los casos con incisiones verticales y heridas infectadas.
Las dos complicaciones tardas ms frecuentes postapendicectoma son la obstruccin intestinal por bridas y la
eventracin.
Mortalidad. Adems de la perforacin apendicular, la edad
y los trastornos clnicos asociados son los factores ms importantes que influyen en la mortalidad por apendicitis aguda. La
tasa de mortalidad global por apendicitis aguda no perforada
es de 0,1 %; por el contrario, cuando existe perforacin
apendicular esta cifra se eleva a 3 %, es decir 30 veces ms.
La cifra de mortalidad ms alta por apendicitis aguda perforada (15 %) se registra en pacientes mayores de 60 aos. La
principal causa de muerte en estos casos es la sepsis persistente incontrolada, secundaria en la mayora de los casos a abscesos intraabdominales no detectados o insuficientemente
drenados.
Conducta intraoperatoria ante el error diagnstico. Debido a la gran variedad de patologas que simulan una apendicitis, el hallazgo inesperado de un apndice macroscpicamente normal obliga a una exploracin abdominal completa.
La primera maniobra es obtener una muestra de cualquier lquido peritoneal para cultivo y anlisis bioqumico. Luego, se
examina la pared del ciego y del colon para descartar enfermedad neoplsica que simula una apendicitis aguda. A continuacin se investiga el intestino delgado en forma retrgrada
para descartar enteritis regional o divertculo de Meckel complicado. Si se encuentran ganglios linfticos mesentricos
hipertrofiados, se debe tomar una muestra para cultivo y anatoma patolgica. En las mujeres, debido a las numerosas patologas ginecolgicas que simulan una apendicitis, es imprescindible examinarlos genitales internos. Por ltimo, si se constata lquido bilioso o flemtico, se debe efectuar una incisin
adecuada y examinar los rganos supramesocolnicos (estmago, duodeno, vescula, etctera.).
En pacientes en los cuales se identifica una patologa abdominal que justifique el cuadro clnico preoperatorio, se debe
dejar el apndice in situ. Sin embargo, dejar el apndice in situ
en pacientes sin otra patologa intraabdominal es controvertido, ya que hay argumentos de fuerza que justifican la
apendicectoma en estos casos. En efecto, se ha demostrado
que la sensibilidad del examen macroscpico del cirujano para
diagnosticar apndices normales es de slo 55 %, debido a los
falsos negativos del apndice con inflamacin limitada a la
mucosa; por otro lado, una incisin en la fosa ilaca derecha
en un paciente sin apendicectoma puede prestarse a confusiones diagnsticas futuras. Si el hallazgo intraoperatorio es enfermedad de Crohn, tambin est indicada la apendicectoma
con el propsito de evitar futuros errores diagnsticos.

TUMORES APENDICULARES
Clasificacin. En la tabla 43-2 se detalla la clasificacin
de los tumores del apndice segn su estirpe histolgica. Los
tumores benignos son poco frecuentes. La mayora de ellos se
originan en la pared del apndice, sin obstruir su luz, y por lo
tanto, rara vez tienen significado clnico. Habitualmente constituyen un hallazgo anatomopatolgico del apndice resecado
por otras patologas. (done by 007)

Tabla 43-2. Tumores del apndice cecal


Benignos
Plipos adenomatosos
Cistoadenomas mucinosos
Leiomiomas
Fibromas
Neuromas
Malignos
Carcinoide
Tumores vellosos
Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma mucinoso

Epidemiologa. El carcinoide es la neoplasia ms frecuente, ya que representa aproximadamente el 85 % de todos los


tumores del apndice. Se han publicado ms de 4000 casos en
la literatura, y su incidencia ha sido estimada entre 1 y 1,3
casos por cada 100.000 habitantes. Si bien puede presentarse
a cualquier edad, su pico mximo de frecuencia es entre la
cuarta y quinta dcada de la vida.
Anatoma patolgica. Tumor carcinoide. Se origina en
clulas neuroendocrinas ubicadas en la base de las criptas de
la mucosa intestinal. Macroscpicamente aparece como un
nodulo duro de color amarillo grisceo, con un dimetro que
vara entre 0,5 y 3 cm, situado en la submucosa y habitualmente cubierto por mucosa intacta. El 71 % de los tumores
carcinoides se localizan en la punta del apndice. Su carcter
benigno o maligno no se puede determinar mediante el examen histolgico. La presencia de metstasis o la invasin de
rganos adyacentes es el indicador ms importante de malignidad.
Adenocarcinoma. El adenocarcinoma y los tumores vellosos del apndice no difieren de los hallados en el colon.
Mucocele. Se denomina mucocele apendicular a la acumulacin de sustancia mucosa en la luz del apndice. La mayor parte de estos tumores son uniloculares, mayores de 10
cm de dimetro y con paredes finas. Pueden ser de origen
neoplsico o no neoplsico. El mucocele neoplsico es el ms
frecuente y es secundario a un cistoadenoma mucinoso o
cistoadenocarcinoma. El mucocele no neoplsico se produce
por la obstruccin inflamatoria crnica de la porcin proximal
del apndice.
El seudomixoma peritoneal es una complicacin poco frecuente del mucocele. Se produce por la ruptura de la pared del
apndice, con la consiguiente salida de material mucoide a la
cavidad peritoneal.
Diagnstico. El diagnstico preoperatorio de los tumores
apendiculares es poco frecuente. Habitualmente son detectados como hallazgos intraoperatorios, y en el caso del

43. APNDICE CECAL


carcinoide, como hallazgo anatomopatolgico en el apndice
resecado.
Por su pequeo tamao y por su localizacin preferente en
la punta, es poco frecuente que un carcinoide sea causa de
apendicitis aguda. El sndrome carcinoide, caracterizado por
diferentes grados de diarrea, "flushing" vasomotor, asma bronquial, etc., se observa habitualmente en tumores carcinoidcs
con metstasis hepticas.
Los adenocarcinomas se presentan con un cuadro clnico
similar al de la apendicitis aguda (60 %). un absceso pericecal
(10 %) o un dolor crnico en la fosa ilaca derecha (10 %).
Slo en un 15 % de los casos es un hallazgo incidental en el
examen anatomopatolgico.
Tratamiento. Vara segn el tipo de tumor. La apendicectoma simple es el tratamiento de eleccin en tumores carcinoides pequeos (1 cm o menores) sin metstasis. Los mayores de 1 cm y los asociados con invasin local o metstasis
ganglionares requieren una hemicolectoma derecha con amplia reseccin ganglionar. En pacientes con sndrome carcinoide, aun cuando la reseccin curativa no sea posible, la
reseccin parcial del tumor y las metstasis pueden aliviar la
sintomatologia. Ante la confirmacin o sospecha intraoperatoria de adenocarcinoma de apndice se debe realizar una
hemicolectoma derecha con amplia reseccin ganglionar.
Cuando el diagnstico se establece en el examen anatomopatolgico del apndice resecado, tambin la conducta vara
segn se trate de un carcinoide o de un adenocarcinoma. Los
tumores carcinoides hallados incidcntalmente son por lo general menores de 1 cm y por lo tanto el tratamiento mediante
apendicectoma simple es suficiente. Por el contrario, en la
mayora de los adenocarcinomas la simple apendicectoma es
insuficiente y se debe completar con una hemicolectoma derecha.
Pronstico. El pronstico de los tumores carcinoides vara en relacin con la presencia de invasin local. En pacientes con carcinoides no invasivos, o menores de 2 cm de dimetro, el porcentaje de sobrevida a los 5 aos es del 1U0 %.
En pacientes con tumores mayores de 2 cm la sobrevida es del
40 % a los 5 aos. En presencia de metstasis hepticas, sta
desciende al 20 %.
El pronstico de los adenocarcinomas de apndice no est
claramente establecido, ya que los casos publicados no superan los 250. En una revisin de 51 casos, la sobrevida a los 5
aos fue de 50 %.

815
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