Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina
Escuela Medicina- Extensión Táchira
Hospital Central de San Cristóbal
Cátedra de Cirugía II –Cirugía General

Enfermedad Diverticular

Realizado por:
José Fernando Sandoval P.

San Cristóbal, abril 2019

 COLON

Anatomía

El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Desde los puntos de vista
anatómico y funcional se divide en colon, recto y conducto anal.
La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas distintas: mucosa,
submucosa, muscular circular interna, muscular longitudinal externa y serosa. El músculo
longitudinal externo se encuentra separado en el colon en tres tenias del colon, que
convergen de formas proximal en el apéndice y distal en el recto; en este último la capa
muscular longitudinal externa es circunferencial. El colon intraperitoneal y el tercio
proximal del recto están recubiertos por serosa; el recto medio e inferior carecen de esta
capa.

Referencias anatómicas del colon

El colon se inicia en la unión del íleon terminal y el ciego y se extiende 90 a 150 cm hacia
el recto. La unión rectosigmoidea se encuentra cerca del nivel del promontorio sacro y se
describe de manera arbitraria como el punto en que coalescen las tres tenias del colon
para formar la capa longitudinal externa de músculo liso del recto. El ciego es la porción
de mayor diámetro del colon (normal, 7.5 a 8.5 cm) y tiene una pared muscular más
delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones y menos a obstrucciones.

El colon ascendente se proyecta en el flanco y parte del hipocondrio derecho, siguiendo

un trayecto vertical llega hasta ponerse en contacto con la cara inferior del lóbulo derecho
del hígado, formando el ángulo derecho que se encuentra fijado; la flexura hepática marca
la transición al colon transverso. El colon ascendente suele estar fijo al retroperitoneo

El colon transverso se extiende desde el ángulo derecho hasta el ángulo izquierdo, y se

observa que a nivel del ángulo derecho el intestino sufre una torsión, porque la tenía
mesocólica, se coloca más arriba para dar inserción al mesocolon transverso, que
constituye un repliegue peritoneal, de un largo variable, lo que le otorga una gran
movilidad a este sector del colon.

El Colon Descendente se extiende desde el ángulo izquierdo hasta el inicio del colon íleo
pélvico. Está fijo a la pared posterior por la coalescencia de la fascia.

El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es en extremo movible; aunque
se localiza casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad
pueden determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior derecho. Esta
movilidad explica por qué se presentan en ocasiones con dolor en el abdomen del lado
derecho. El estrecho calibre del colon sigmoide da lugar a que esta sección del intestino
grueso sea la más susceptible a obstrucciones.

Irrigación del colon y ano

El ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático y mitad proximal del colon
transverso, están irrigados por las ramas colaterales derechas que se desprenden de la
arteria mesentérica superior. Las ramas que irrigan el colon derecho son variables, pero
generalmente emite la cólica superior derecha, la cólica media, y la cólica inferior.
Éstas arterias cuando se dirigen hacia el colon se bifurcan como una "T" uniendo sus
respectivos ramos las que ascienden con las que descienden, a 2 cm. del borde
mesentérico del colon y constituyen a manera de arcada la arteria marginal de Sudeck.
De esta arteria marginal se desprende los vasos rectos que suelen ser más largos, más
separados y más rectos que los vasos rectos del intestino delgado. Los colonicos son de
dos tipos, largos y cortos. Los primeros se dividen en dos y atravesando la pared
intestinal, forman plexos intramurales (subseroso, muscular, submucoso y mucoso,
terminan anastomosándose entre sí a nivel de su borde antimesenterico, también dan
ramas que irrigan a los apéndices epiploicos.

El colon izquierdo y la porción superior del recto están irrigados por la arteria mesentérica
inferior. Esta emerge de la pared anterolateral izquierda de la aorta abdominal a la altura
del disco ubicado entre 3 y 4 lumbar a 4 cm por encima de la bifurcación aortica y a 2 cm
por arriba del promontorio.

Sistema venoso
Con excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a sus
arterias correspondientes y poseen la misma terminología. La vena mesentérica inferior
asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa por atrás del
páncreas para unirse a la vena esplénica. Durante una colectomía se desplaza esta vena
de manera independiente y se liga en el borde inferior del páncreas.

Drenaje linfático del colon: se efectúa por 2 vías que se intercomunican:

a) El plexo linfático intramural que conforman una red submucosa y subserosa.
b) Linfáticos extramurales constituidos por ganglios que acompañan los vasos cólicos.
Los ganglios se distribuyen de la siguiente manera:
1) epicólicos, aplicados a la pared del colon.
2) Paracólicos, entre la arcada vascular marginal y el colon.
3) Intermedios, ubicados en el trayecto de las colaterales de los vasos mesentéricos.
4) Principales, agrupados en el origen de los troncos de la mesentérica superior e
inferior, que termina confluyendo en los grupos cavo aórtico y desde ahí a la cisterna
de Pequet.

Inervación del colon

El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos
(estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias. Los nervios simpáticos
provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del colon derecho y el
transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos del colon izquierdo surgen
de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Es un conjunto de cambios anatómicos y fitopatológicos en el colon, relacionados con la

presencia de divertículos, estos ocurren de manera frecuente en el colon sigmoides,
aunque pueden afectar a todo el colon. Los síntomas de la enfermedad diverticular del
colon son producto de cambios fisiológicos en la motilidad colónica relacionados con una
alteración de la actividad neuromuscular del colon sigmoide, varios grados de respuesta
inflamatoria local o interacciones inflamatorias complejas que resultan de peritonitis y
choque séptico.

 La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden

penetrar los vasos sanguíneos
 Habitualmente 5–10 mm de tamaño
 Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que
contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa

Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia

de divertículos sintomáticos (dolor abdominal recurrente en el cuadrante inferior
izquierdo).
Consiste en:
 Diverticulosis – existencia de uno o más divertículos sin inflamación y sin causar
síntomas
 Diverticulitis – alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos
 Sangrado diverticular: puede ser masiva, pero por lo general se detiene de modo
espontáneo

Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia

de divertículos sintomáticos (dolor abdominal recurrente en el cuadrante inferior
izquierdo).

La diverticulosis es en extremo común en Estados Unidos y Europa. Se estima que la

mitad de la población mayor de 50 años de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide
es el sitio más común de esta afección. Aunque es común esta afección, casi todos los
casos son asintomáticos (75%) y sólo en una minoría de las personas con este
padecimiento ocurren complicaciones diversas (25%) que incluyen la diverticulitis, la
hemorragia digestiva baja y la perforación.

La fisiopatología de la enfermedad diverticular es compleja ya que ocasiona trastornos

anatomopatológicos y funcionales. Su aparición depende de principios de física de las
presiones y sus complicaciones inflamatorias están relacionadas con la virulencia de la
flora bacteriana del colon y llevan a compromisos de la cavidad peritoneal y del
retroperitoneo. Existen también factores genéticos que facilitarían la aparición de la
diverticulosis.

Divertículos adquiridos

Los divertículos adquiridos se denominan divertículos falsos porque sus paredes

consisten en mucosa y submucosa pero carecen de una muscular completa. Los
divertículos adquiridos en el duodeno casi siempre se ubican cerca de la ampolla.
Alrededor de 75% se origina en la pared interna del duodeno.
Los divertículos adquiridos en yeyuno o íleon se conocen como divertículos yeyunoileales.
80% de ellos se localiza en el yeyuno, 15% en el íleon y 5% tanto en yeyuno como en
íleon. Los divertículos en el yeyuno tienden a ser grandes y estar acompañados de
múltiples divertículos más, en tanto que los del íleon tienden a ser pequeños y solitarios.
La prevalencia dada a conocer de divertículos duodenales, detectados en exámenes del
tubo digestivo alto, está entre 0.16 y 6%. Su prevalencia, detectada durante exámenes de
colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiography),
según los estudios publicados, varía de 5 a 27%. En una serie de necropsias se encontró
una tasa de prevalencia de 23%. La frecuencia de divertículos duodenales aumenta con la
edad; son raros en pacientes menores de 40 años. La edad media en el momento de
establecerse el diagnóstico varía de 56 a 76 años. Según estimaciones, la prevalencia de
divertículos yeyunoileales varía de 1 a 5%. La prevalencia aumenta con la edad; casi
todos los pacientes en los que se diagnostican estos divertículos se encuentran en la
sexta y séptima décadas de vida.

Fisiopatología
Una de las hipótesis sobre los aspectos patogenéticos de los divertículos adquiridos se
vincula con anormalidades adquiridas del músculo liso intestinal o motilidad alterada, que
ocasionan herniación de la mucosa y submucosa a través de áreas débiles de la
muscular. Los divertículos adquiridos se relacionan con crecimiento bacteriano excesivo,
lo cual conduce a carencia de vitamina B12, anemia megaloblástica, absorción deficiente
y esteatorrea. De acuerdo con las descripciones, los divertículos duodenales
periampollares se distienden con desechos intraluminales y comprimen el colédoco o el
conducto pancreático. Las consecuencias son ictericia obstructiva o pancreatitis,
respectivamente. Los divertículos yeyunoileales también originan obstrucción intestinal
por intususcepción o compresión del intestino adyacente.

El hallazgo más característico e importante de la enfermedad diverticular es el

engrosamiento muscular a nivel del colon sigmoideo, una mucosa redundante y una luz
disminuida por los pliegues de la mucosa y por fibrosis pericolónica. Existe acortamiento y
engrosamiento de las fibras longitudinales, y trastornos de las fibras circulares que se
muestran acortadas y agrupadas en bandas, dejando zonas de debilidad a nivel de la
entrada de los vasos mesentéricos. Estas zonas pueden ser atravesadas por divertículos.
La causa de estos cambios musculares no está totalmente aclarada. Se ha sugerido que
la hipertrofia muscular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. El colon sigmoide
aumenta su actividad motora por una variedad de estímulos entre los que se puede
mencionar las tensiones emocionales y psicológicas, la ingestión de comida, las drogas
colinérgicas y la distensión mecánica. Es en esa zona del colon en que es más frecuente
el hallazgo de divertículos, y en ella comienza la enfermedad que se propaga
proximalmente en el curso de los años.

Presentación clínica

Los divertículos adquiridos son asintomáticos, a menos que se presenten complicaciones

concurrentes. Se estima que estas últimas ocurren en 6 a 10% de los pacientes con
divertículos adquiridos, y son obstrucción intestinal, diverticulitis, hemorragia, perforación
y absorción deficiente. Los divertículos duodenales periampollares se acompañan de
coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis recurrente y disfunción del esfínter de Oddi. No
obstante, sigue sin demostrarse una relación clara entre la presencia de los divertículos y
el desarrollo de estos trastornos. Síntomas como dolor intermitente del abdomen,
flatulencia, diarrea y estreñimiento se presentan en 10 a 30% de los pacientes con
divertículos yeyunoileales. Tampoco es muy clara la relación entre estos síntomas y la
presencia de los divertículos.

Diagnóstico

Casi todos los divertículos adquiridos se descubren incidentalmente en imágenes

radiológicas, durante una endoscopia o en el momento del procedimiento quirúrgico. Es
posible confundir los divertículos duodenales con seudoquistes pancreáticos y
acumulaciones de líquido, quistes biliares y neoplasias periampollares en la ecografía y
en el estudio de CT. Estas lesiones pueden pasarse por alto en la endoscopia, en
particular con endoscopios de visión recta, y se diagnostican mejor en radiografías del
tubo digestivo alto. El estudio más sensible para detectar divertículos yeyunoileales es la
enteroclisis.

Tratamiento

Los divertículos adquiridos asintomáticos no deben tratarse. El crecimiento bacteriano

excesivo secundario a divertículos adquiridos se trata con antibióticos. Otras
complicaciones, como hemorragia y diverticulitis, se tratan mediante resección intestinal
segmentaria para divertículos localizados en el yeyuno o el íleon. La hemorragia y la
obstrucción relacionadas con divertículos duodenales laterales suele tratarse mediante la
diverticulectomía sola. Desde el punto de vista técnico, estos procedimientos son difíciles
para divertículos duodenales internos que penetran en el páncreas. Las complicaciones
relacionadas con estos divertículos deben tratarse sin intervención quirúrgica, si es
posible mediante endoscopia. En situaciones urgentes, la hemorragia relacionada con
divertículos duodenales mediales se controla con ayuda de una duodenotomía lateral y
sobresutura del vaso sangrante. De igual forma, la perforación se trata con drenaje amplio
en lugar de cirugía compleja. Aún se analiza si debe practicarse una diverticulectomía en
pacientes con síntomas biliares o pancreáticos y no se recomienda de manera
sistemática.

Prevalencia de la diverticulosis en función de la edad y el género.

Prevalencia según la edad

< 40 años 5% (varones obesos)
40-60 años 30%
60-80 años 65%
Prevalencia según el género
< 50 años Más frecuente en el sexo masculino
50–70 años Ligeramente más frecuente en el sexo femenino
> 70 años Más frecuente en el sexo femenino

A diferencia del mundo occidental donde los divertículos afectan predominantemente al

colon izquierdo (menor del 15% presentan divertículos en el colon derecho), en Oriente,
donde la enfermedad es menos frecuente, la localización predominante (70%) es el
hemicolon derecho.

No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el tabaquismo, el

consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido de carne roja y un
alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un aumento del riesgo de
presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser reducido con un alto contenido
de fibras en la dieta, especialmente si es de origen celulósico (frutas y verduras). Se ha
observado un aumento de la frecuencia de enfermedad diverticular complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofen (especialmente paracetamol),
que son obesos y consumen dietas pobres en fibras.

Principios Físicos

Los principios físicos de las relaciones entre la presión intraluminal y la tensión de la

pared del colon, juegan también un papel importante en el desarrollo y evolución de la
enfermedad diverticular.
La ley de Laplace define estas relaciones mediante la ecuación T=PR o P=T/R, en que T
es la tensión de la pared intestinal, P es la presión intraluminal y R es el radio del
segmento intestinal. Así en el colon sigmoideo, que tiene menor radio que el resto del
colon, la tensión muscular genera alta presión en la luz intestinal, lo que produce la
extrusión diverticular a través de áreas débiles, como son los puntos de penetración
vascular y los espacios intermusculares entre los fascículos de la capa muscular circular.
Las dietas sin fibra no distienden el sigmoides y tienden a favorecer los cambios descritos.

La Flora Bacteriana
Está constituida entre otros por Escherichia Coli, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter,
Citrobacter, Bacteroides, Enterococci y Clostridia, la mayoría anaerobios, facultativos u
obligados. En caso de propagación extraluminal de estas bacterias pueden producirse
abscesos, peritonitis generalizada o septicemia con shock séptico.

Factores Genéticos
Algunos datos señalan que la enfermedad a veces sigue patrones genéticos. Entre ellos
se puede mencionar la a veces observada tendencia familiar, la predilección de la
enfermedad a localizarse a la derecha en poblaciones orientales y la alta prevalencia de la
enfermedad en pacientes con síndrome de neoplasia endócrina múltiple tipo II B.

ETIOLOGÍA
 Antecedentes de estreñimiento que aumentan la presión intraluminal lo cual,
predispone a la evaginación de la pared intestinal. No existe hipertrofia o hiperplasia
de las capas musculares, el engrosamiento se atribuye a depósito de elastina en las
tenias.
 Anormalidad de la capa muscular que conduce a la motilidad anormal, lo que
contribuye a la alteración en el transporte de materia fecal.
 Personas con dietas bajas en fibra, que predisponen al estreñimiento. La fibra
aumenta el peso de las deposiciones, disminuye la presión que debe ejercer el colon
para impulsar el transito además previene el engrosamiento parietal evitando por
ende la hipertensión intraluminal
 Es consecuencia de la retención fecal con formación de fecalito en la luz del
divertículo. Y la consecuente proliferación bacteriana.
 Ser consecuencia de una ulceración de la mucosa colonica con inflamación de la
submucosa.

Clasificación de la enfermedad diverticular:

 Enfermedad asintomática
 Enfermedad sintomática no complicada
 Enfermedad sintomática recurrente
 Enfermedad complicada: absceso, sangramiento, flegmón, perforación, estenosis,
fistula.

Complicaciones inflamatorias (Diverticulitis)

Es el proceso inflamatorio que resulta de la infección del divertículo con micro o
macroperforación de la pared y que puede extenderse a las estructuras vecinas. Es una
infección de los divertículos del colon secundaria a la obstrucción del cuello o la abrasión
de la mucosa.
La diverticulitis es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular (10-25%) y
ocurre cuando la abrasión de la mucosa, debida generalmente a la acción de fecalitos,
conduce a una inflamación necrotizante de un divertículo.
Predominan a nivel de colon descendente y sigmoides, tienden a ser múltiples. Los
divertículos se inflaman porque se llenan de materia fecal. Es muy común luego de los 40
años.

Clínica:
 Inespecíficos como: flatulencia, dispepsia, distensión y dolor abdominal difuso o
localizado.
 Episodios de dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, si es persistente
sugiere inflamación, recordándose que con mayor frecuencia los divertículos se
encuentran en sigmoides. Es el síntoma cardinal.
 Se alterna periodos de diarrea y constipación
 Abdomen abultado con palpación de tumor en fosa iliaca izquierda muy sensible a la
palpación.
 Fiebre entre un 57 a 100%, leucocitosis, nauseas, vómitos (cuando se complican).
 Sangramiento rectal
 En algunos casos neumaturia (situación que nos orienta a la presencia de una
fistula).
 En los casos más avanzados encontraremos signos de irritación peritoneal. Como
consecuencia de una perforación diverticular que puede estar circunscrita (absceso) o
libre (peritonitis), casos que tienen una mortalidad hasta del 50% si no se resuelven
precozmente.

Complicaciones:

 Inflamación: es decir Diverticulitis, ocurre porque la luz del divertículo se ocupa por
contenido intestinal, desarrollándose un proceso inflamatorio e infeccioso del
divertículo.
 Perforación: que lleva a la formación de un absceso por caída de materia fecal a
cavidad abdominal, es la complicación más grave. Se palpa una masa dolorosa,
cursa con fiebre alta y escalofríos. Se debe operar en casos que persista el dolor, que
aumente de tamaño o con toxicidad continua.
 Fistulas: colocutanea, coloenterica, colovesical fundamentalmente en el hombre por
que en la mujer se interpone el útero. Es producto de cuadros de Diverticulitis
repetitivas, se encuentra entre un 6 a 12% de los casos, estará formada por el órgano
adyacente que se adhirió al proceso inflamatorio previo. Por orden de frecuencia
tenemos: colovesical 48% (es la más frecuente), colovaginal 44%, colocutanea 4%,
coloenterica 2%. Para su estudio se realiza a través de TAC, citoscopia, cistografía,
colonoscopia, colon por enema.
 Obstrucción: generalmente es parcial, se debe a la inflamación crónica y repetitiva del
divertículo. Esta fibrosis cicatrizal forma un tumor inflamatorio que estenosa el lumen
colonico. Se recomienda siempre esclarecer la etiología de la estenosis, a través de
una biopsia.
 Sangramiento: está asociada a la erosión de los vasos, ocasionado generalmente por
un trauma fecal dando lugar a sangramiento que puede ser severo. Se realiza
 colonoscopia o arteriografía selectiva para su terapéutica. En ocasiones si no cede el
sangramiento con los métodos previos se realiza cirugía con resección del área
afectada, aunque en el 80% de los casos es autolimitada. La angiografía que puede
ser terapéutica es el tratamiento de elección, en su defecto colonoscopia para tratar
de lograr hacer hemostasia, solo en pacientes hemodinamicamente estables ya que
en los inestables el tratamiento quirúrgico es imperante de urgencia.

Estudios:
 Ecografía: podemos observar alteraciones inflamatorias de la grasa pericolica,
engrosamiento de la pared colonica y presencia de masa intramural o pericolica.
 Colon por enema: es el más comúnmente utilizado y actualmente se utiliza con doble
contraste que es mucho mas especifico. Demuestra los divertículos como protusiones
circunscritas que se llenan de medio de contraste. Permite también identificar
complicaciones como estenosis y fistulas.
 Sigmoidoscopia y/o colonoscopia: es un estudio diagnostico terapéutico donde
visualizaremos directamente el divertículo, también se puede avaluar las estenosis y
fistulas. En los casos de sangramiento se puede hacer terapéutica. No se debe
realizar en etapa aguda por el riesgo a una perforación.
 TAC: tiene una sensibilidad diagnostica de 93 – 97% y una especificidad del 100%,
su utilidad principal es evaluar abscesos y en algunos casos drenaje percutáneo
dirigido. Signos tomograficos de la enfermedad: engrosamiento o inflamación de la
grasa pericolica 100%, visualización de los divertículos 80%, engrosamiento de la
pared colonica 70% y visualización de absceso >50%.

Diagnóstico diferencial:
 Tumor de colon: donde el sangramiento es escaso, no existe dolor a menos que se
perfore, se aprecia afección de la mucosa a diferencia de la enfermedad diverticular,
las estenosis no son tan largas como en la diverticulosis.
 Colon irritable: el paciente es más joven, el dolor es más difuso
 Colitis ulcerosa: es persistente la diarrea, proctorragia mas importante, dolor menos
intenso
 Enfermedad de Crohn: el paciente es más joven y el dolor predomina en fosa iliaca
derecha
Tratamiento: debe ser individualizado y tomar en cuenta factores como:
Factores que condicionan la selección del tratamiento:
 Grado de contaminación peritoneal
 Estado general del paciente, edad y enfermedades asociadas
 Tiempo de evolución

Medico:
Ambultarorio: En la Diverticulitis sola, pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal
leve, sin síntomas sistémicos, basado en:
 Dieta rica en fibras que aumenten el peristaltismo y eviten el acumulo de heces. Pan
integral y cereales
  Antiespasmódicos para el dolor
 Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico, Trimetroprim-
sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días)
 Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas
 Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis
 Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una colección intra-
abdominal.
Hospitalización: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)
 Reposo intestinal
 Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días
 Fluidos IV
 Analgesia: Meperidina; Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta
última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el sigmoides.
 Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período
agudo.
 Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemón
o una colección (absceso).
15–30% de los pacientes ingresados para manejo de su diverticulitis requieren cirugía
durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18%.

Quirúrgico:
En complicaciones o pacientes que no responden al tratamiento médico. No se indican
enemas ni estudios baritados.
La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las
siguientes complicaciones:
1. Perforación libre con peritonitis generalizada
2. Obstrucción
3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo
4. Fístulas
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador

La cirugía de elección es más común. Se realiza luego de hacer una adecuada

preparación del intestino. Entre las indicaciones de cirugía citadas más frecuentemente,
se incluyen:
1. 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar
la hospitalización
2. Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste (Ba),
síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cáncer.

La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de

inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar, dependiendo de si la indicación
es de urgencia o de elección.
 Exteriorización de la perforación, se comportara como una colostomía
 Resección con colostomía terminal (con fistula mucosa)
 Colostomía de Harthmann (dos tiempos): colostomía terminal y bolsa rectal ciega
 Resecar el segmento afectado al dividir en la unión del recto con el
sigmoide (desaparición de las tenias), y dirigirse en sentido proximal para
extirpar el segmento afectado del intestino
 Marcar o señalar el muñón rectal
 Cerrar la herida y realizar la colostomía terminal en el CII del abdomen
 Colostomía de Mickulizs (dos tiempos): colostomía terminal con fistula mucosa o con
anastomosis primaria e ileostomía de derivación
 Resección segmentaria mas anastomosis primaria (con o sin colostomía de
protección)
 Hemicolectomia en caso de sangramiento
 En forma electiva: colectomia en pacientes que ya hayan presentado
complicaciones, en pacientes con sospecha de cáncer y si han presentado más de 3
o 4 crisis de Diverticulitis.

Diverticulitis no complicada (diverticulosis)

Diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos no inflamados.

Clínica: Cuando es no complicada sus síntomas son vagos y se deben a un colon

espástico. Estará dada por: (5)
 Dolor abdominal de localización predominante en el hipogastrio y en hemiabdomen
izquierdo (exacerba con las comidas y mejora tras la defecación)
 Meteorismo
 Tenesmo
 Habito intestinal irregular (estreñimiento)
 Sensación de plenitud
 Flatulencia
 Intervalos asintomáticos totalmente

Diagnostico:
Durante muchos años el enema opaco fue la técnica de imagen más utilizada para el
diagnóstico de la diverticulosis colónica. Este procedimiento proporciona información
sobre el número de divertículos y su localización. Sin embargo, el enema opaco es una
prueba poco precisa y con una alta tasa de falsos negativos y positivos. Por ello,
actualmente se recomienda la realización de una colonoscopia a todos los pacientes con
diverticulosis, con la intención de descartar la presencia de una neoplasia.

Tratamiento:
 Dieta rica en frutas y vegetales reduce de forma significativa el riesgo de
complicaciones, dado que induce un aumento del volumen fecal, disminuye la presión
en la luz del colon y acelera el tránsito intestinal, lo que podría prevenir el
engrosamiento de la capa muscular y la segmentación del colon (para lograr este
efecto se aconseja consumir un mínimo de 32 g al día de fibra).
 El diagnóstico incidental de una diverticulosis no requiere tratamiento farmacológico
ni seguimiento clínico alguno. La administración de antiespasmódicos o
anticolinérgicos puede ser útil.
 Se ha propuesto el empleo de rifaximina (antibiótico no absorbible) en la diverticulosis
sintomática no complicada, algunos de los síntomas (dolor, distensión abdominal)
pueden deberse a la presencia de gas intraluminal producido por la fermentación
bacteriana.
 Otros tratamientos ensayados incluyen el uso de prebióticos
La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas
quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios.

Indicaciones de cirugía:
 2 o más episodios de Diverticulitis aguda severa que ameritaron hospitalización
 1 episodio de Diverticulitis en menores de 50 años
 1 episodio con perforación y plastrón que se manejo con tratamiento medico
 1 episodio en pacientes que requieren tratamiento crónico con
inmunosupresores o inmunosuprimidos
 Incapacidad para distinguir entre el trastorna y carcinoma
 1 episodio de Diverticulitis aguda con síntomas de estenosis o fistulas
Por esa razón se recomienda el procedimiento de elección es una resección del sigmoide
con anastomosis primaria electiva después del segundo episodio de diverticulitis, en
especial si el enfermo requirió hospitalización. La resección siempre debe extenderse de
forma distal hasta el recto porque hay un gran riesgo de recurrencias si se conserva un
segmento de colon sigmoide. La extensión proximal de la resección debe incluir todo el
intestino engrosado o inflamado; empero, no es necesario resecar todos los divertículos.
Se utiliza cada vez más la laparoscopia para resección del sigmoide electiva por
enfermedad diverticular. Ahora, muchos cirujanos no recomiendan la colectomía, incluso
después de dos episodios documentados de diverticulitis, si asumen que el paciente se
encuentra asintomático y se descartó el carcinoma por colonoscopia.

Diverticulitis complicada:
1. Absceso: es la complicación más frecuente
2. Fistula: generalmente interna a órganos vecinos. Tenemos: colovesical (predomina
en el hombre por que en la mujer el útero protege), colovaginal, colocutanea,
coloenterica.
3. Peritonitis: por ruptura de un absceso a cavidad abdominal y a perforación libre de un
divertículo
4. Sangramiento: que en algunos casos es severo requiriéndose la resección de la
porción involucrada
5. Obstrucción: por edema, espasmo y cambios inflamatorios (fibrosis)
Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad
de la diverticulitis complicada:
Clasificación de Hinchey modificada para la estadificacion de la Diverticulitis
aguda:

0 Diverticulitis clínicamente moderada Conservador

Ia Inflamación pericolica limitada, no absceso Conservador
Ib Inflamación pericolica limitada, con absceso <2cm = conservador
>2cm = drenaje percutáneo
II Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia <2cm = conservador
>2cm = drenaje percutáneo
III Peritonitis generalizada, no comunicación con luz Cirugía urgente
intestinal (colectomia)
I Peritonitis fecaloide, comunicación libre con luz Cirugía urgente
V intestinal (colectomia)

Propuestas terapéuticas
Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el estado general del paciente, el
equipo quirúrgico actuante y el medio en que se actúa, se propone para cada forma de la
enfermedad diverticular inflamatoria, un tratamiento ideal, uno opcional y uno de
necesidad.

Tratamiento ideal Tratamiento Tratamiento de necesidad

opcional
Estadío Resección y anastomosis Resección, anastomosis y colostomía proximal
0 primaria
Estadío - Para el absceso drenable: - Para los Drenaje y colostomía
I drenaje transcutáneo. procesos agudos:
- Para los procesos resección sin
inflamatorios no drenables: anastomosis.
resección y anastomosis - Para la
con o sin colostomía. obstrucción por
- Para la obstrucción: lavaje Diverticulitis
intraoperatorio y crónica: cirugía
anastomosis inmediata en tres tiempos
Estadío Drenaje transcutáneo o Resección, Drenaje quirúrgico con o
II laparoscópico anastomosis y sin colostomía, de acuerdo
colostomía a la existencia o no de
temporaria obstrucción intestinal
Estadío Resección, anastomosis y Resección sin Drenaje y colostomía
III colostomía temporaria anastomosis
Estadío Resección sin anastomosis No existe Colostomía y drenaje
IV laparostómico, y
acompañada de
relaparotomías
programadas

Otras formas de enfermedad diverticular

Diverticulitis Recurrente Posterior A La Resección
 La diverticulitis recurrente luego de la resección es rara, variando entre 1–10%. En
general, el avance de la enfermedad diverticular en el resto del colon es
aproximadamente 15%.
 La tasa de reoperación para la enfermedad diverticular va de 2–11% y depende del
procedimiento elegido en el momento de la resección. El uso del recto como margen
distal disminuye la tasa de recurrencia (comparado con el uso del sigmoides como
margen).
 Debe tenerse cuidado de descartar otras causas de síntomas y signos sugestivos de
enfermedad diverticular, tales como Síndorme de Intestino Irritable (SII) o colitis
isquémica.
Asociaciones importantes:
 Diverticulitis y enfermedad de Crohn – especialmente en el anciano
 Diverticulosis y SII
 Hasta 30% de los pacientes con ED presentan SII

Diverticulitis Del Lado Derecho

El ciego y el colon ascendente rara vez se afectan por diverticulosis. Es más raro aún un
divertículo solitario verdadero, que contiene todas las capas de la pared del intestino y se
piensa que es de origen congénito. Los divertículos del lado derecho ocurren con mayor
frecuencia en pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son más
comunes en personas de ascendencia asiática respecto de otras poblaciones (35- 84%).
La enfermedad diverticular del lado derecho se acompaña también en general de
múltiples divertículos, mientras que en el mundo occidental, la enfermedad diverticular del
lado derecho es habitualmente debida a un único divertículo. Casi todos los individuos con
divertículos del lado derecho carecen de síntomas.

El diagnóstico de enfermedad diverticular sintomática del lado derecho puede ser difícil de
distinguir de una apendicitis aguda y sólo cuando el paciente se encuentra en el quirófano
se establece el diagnóstico. Se puede presentar con:
 Dolor en el hipocondrio derecho o en el cuadrante inferior derecho
 Náuseas, vómitos, fiebre
 En 26–88% de los pacientes el examen clínico muestra una tumoración
abdominal
 Es habitual encontrar una leucocitosis, pero es un hallazgo inespecífico. La TAC
también logra diagnosticar una apendicitis con una sensibilidad de 98%, y una
especificidad de 98%.

Tratamiento
 Las opciones quirúrgicas son las mismas que las previamente subrayadas pero
pueden incluir también una diverticulotomía por patología confinada a un área
focal o una hemicolectomía derecha.
 En casos de un divertículo grande aislado, con inflamación mínima, puede
practicarse una diverticulectomía, pero en tales casos la operación de elección es
 una resección ileocecal. Es infrecuente una hemorragia y debe tratarse de la
misma forma que la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.

CONCLUSIÓN

Las paredes del intestino grueso comprenden una serie de capas que en determinadas
ocasiones debido a alteraciones congénitas o a principios de alteraciones de las
presiones intraabdominales y sus complicaciones inflamatorias se obliteran y dan lugar a
hemorragias.

La enfermedad diverticular representa cada vez una proporción mayor de las consultas
médicas y quirúrgicas. El espectro de la enfermedad oscila desde la enfermedad
totalmente asintomática hasta la diverticulitis complicada. La escasa ingesta de fibra en la
dieta tiene un rol en la patogenia de la enfermedad diverticular, sobre todo en los menores
de 40 años, lo que explica porqué estos pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo.

Los estudios epidemiológicos que presten especial atención a las variaciones étnicas y
geográficas en la aparición de la enfermedad de colon derecho e izquierdo seguramente
serán de gran ayuda para comprender distintos aspectos etiopatogénicos del trastorno.
Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las más frecuentes, son propias de la cultura
occidental, mientras que las del lado derecho son propias de culturas asiáticas.

Asimismo, el mayor uso de la TC en pacientes con dolor abdominal agudo permitirá

estandarizar el tratamiento. La TC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha
complicación diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar.

Sólo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerirá manejo

quirúrgico. Es posible que la cirugía laparoscópica se asocie con menor morbilidad y
mortalidad en comparación con las intervenciones tradicionales. La mayoría de los
pacientes no requiere cirugía. El manejo debe ser multidisciplinario.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Astiz, J., Beraudo, M., Tinghitella, G.; Enfermedad Diverticular Del Colon; Clínica
Güemes, Luján, Pcia. de Bs. As., Argentina

2. Beauchamp D; Evers m; Mattox K. Sabinston tratado de cirugía. 19va Edición.

Barcelona, España. Elsevier. 2013.

3. Brunicardi F; Andersen D. Schwartz principios de Cirugía. 9na Edición. México

D.F. McGraw-Hill; 2010.

4. E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel, Gastroenterologia; editorial Elsevier; año 2012;

2da edición.

5. F. Charles Brunicardi; Dana K. Andersen; John G. Hunter; Timothy R. Billiar;

Jeffrey B. Matthews; David L. Dunn; Raphael E. Pollock; SCHWARTZ.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA; 9na edición; editorial McGRAW-HILL; 2011

6. Hernández, A., et al ; Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

diverticular del colon. Cuadros clínicos y diagnóstico Guías de diagnóstico y
tratamiento en gastroenterología; Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 4, 2008

7. Medina, F., et al; Nuevas tendencias en el manejo de la diverticulitis y la

enfermedad diverticular del colon Rev Esp Enferm Dig (Madrid Vol. 107, N.º 3, pp.
162-170, 2015.

8. Parra, A., Nicolás, D.; Enfermedad diverticular del colon; Servicio de Aparato
Digestivo. Hospital Central de Asturias y Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario de Canarias. Tenerife; 2010.

9. T. Murphy MD; Prof RH Hunt MD; Prof M Fried MD; Drs. J.H. Krabshuis,
Enfermedad Diverticular; World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

10. Uzcategui,E. et al; Manual de diagnóstico y terapéutica quirúrgica; 2da edición;

2010.

11. Valencia, O., Quiroz, O.; Estadio de Hinchey más frecuentemente encontrado en
pacientes del Hospital Ángeles Pedregal; Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen
14, No. 2, abril-junio 2016; México, Distrito Federal