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APENDICITIS

INTRODUCCION
Embriolgicamente el apndice es una continuacin del ciego originndose
en la 8 semana de desarrollo, durante el desarrollo posnatal el ritmo del
crecimiento del ciego excede al del apndice desplazando a este a la lnea
media en direccin de la vlvula ileocecal. El apndice puede variar de
longitud de menos de 1 cm amas de 30 cm, teniendo todos un promedio de 9
cm.
La relacin de la base con el apndice
del ciego permanece constante, en
tanto que la punta puede cambiar en
posicin retrocecal, postilealpreileal,
plvica, subcecal o paracecal.

Las
capas
del
apndice
estn
constituidas por la mucosa, la
submucosa y la muscular. La mucosa es una continuacin del epitelio clico,
mientras que la submucosa contiene abundantes folculos linfoides; la
porcin muscular comprende una capa interna y una externa. La capa interna
circular es la continuacin de la capa muscular del ciego; la capa externa
longitudinal est formada por coalescencia de las tres tenias del colon.
Siendo de ayuda para identificar el apndice, ya que su origen se encuentra
donde finaliza la tenia anterior del colon.
El apndice es un rgano inmunitarioque participa en la formacin activa en
la secrecin de IgA, pero su funcin no es esencial y la apendicetoma no se
acompaa de ninguna predisposicin a sepsis o cualquier otra manifestacin
de alteracin inmunitaria.

APENDICITIS AGUDA

Definicin:
Es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo reconocimiento como
entidad clnica y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta

entonces la inflamacin localizada del cuadrante inferior derecho del


abdomen era considerada una enfermedad del ciego.

Epidemiologa:
La apendicitis aguda es una de las causasms comunes de ciruga abdominal
urgente. Se estima que ocurren 1,33caso de apendicitis aguda cada 1000
habitantes en el hombrey 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La
etapa de lavida donde se registra la ms alta incidencia es entre los 10 y
20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos ymayores de
60. Es ms comn en personas de raza blanca y enlos que tienen una
alimentacin con poco contenido de celulosa.
En los ltimos aos, se ha informado una reduccin en latasa de incidencia
de apendicitis aguda. La causa de este fenmenono es bien conocida, pero
podra deberse al cambio enla alimentacin y al uso masivo de antibiticos.
La incorporacincada vez ms frecuente de alimentos ricos en fibras
reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin defecalitos. Por
otro lado, la utilizacin indiscriminada de losantibiticos, en enfermedades
que cursan con dolor abdominal,permitira el tratamiento efectivo en algunos
pacientes conapendicitis aguda insospechada.

Etiopatogenia:
La obstruccin luminal es el hecho desencadenanteuniversalmente aceptado
de la apendicitis aguda.
Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o
extraparietales.
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos,los cuerpos
extraos y el bario espeso. La apendicitisaguda secundaria a un fecalito
predomina en la poblacin adultay estara favorecida por una dieta escasa en
fibras y rica enhidratos de carbono. Su formacin comienza con el
atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apndice, lo cualestimula la
secrecin y el depsito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El
fecalito puede alcanzar dimetros dehasta 1 cm. La obstruccin luminal por
parsitos es el resultadode una infestacin intestinal, habitualmente por
Enterobiusvermiculariso por Ascaris lumbricoides.
Los factores parietales patognicos de la apendicitis agudason la hiperplasia
de los folculos linfoideos y los tumoresdel apndice cecal. La hipepIasia de

los folculos linfoideos es el factor ms comn y es ms frecuente en


personasjvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad deltejido
linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puedeser congnita o
secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis,
infeccin viral respiratoria, etc.) ouna enterocolitis bacteriana (Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las
apendicitisagudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciegoo
del apndice.
La compresin luminal extrnseca por tumores o metstasises una causa
poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, estaetiologa debe ser
considerada, en especial en pacientes mayoresde 60 aos.
Recientemente se han descripto causas no obstructivas deapendicitis aguda.
El ejemplo ms claro es la apendicitis enenfermos con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida(SIDA). En estos casos la infeccin oportunista
por citomegalo virus(CMV) es muy comn y afecta todo el tracto
gastrointestinal.

Fisiopatologa:
Los factores principales que intervienenen el
desarrollo de una apendicitis aguda son la
hipertensin endo luminal por aumento de la
secrecin democo, la falta deelasticidad de las
paredes del apndice y la exaltacin de lavirulencia
de los grmenes habituales en su luz.
A partir de la obstruccin luminal, la secrecin
continua de la mucosa del apndice produce
acumulacin de mucus ensu luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las
paredes delapndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente
bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y laestasis del
contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano.
En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas eimportante edema
parietal (apendicitis congestiva).
Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes
para bloquear el drenaje venoso, lo cual producemayor edema parietal e
isquemia del apndice. Por otro lado, la invasin bacteriana se expande a
travs de todas lascapas (apendicitis aguda supurativa).
La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa yluego al compromiso
de la irrigacin arterial. En el borde antimesentrico del apndice, que es el

rea de menor irrigacin,se producen infartos elipsoidales (apendicitis


gangrenosa).
Finalmente, la secrecin permanente de las porcionesviables de la mucosa
apendicular produce un aumento mayor de la presin intraluminal, lo cual
provoca la perforacin delas zonas infartadas (apendicitis perforativa). En
esta etapa, elcontenido apendicular e intestinal pasa libremente a la
cavidadabdominal.

Diagnstico:
An hoy, el diagnstico de la apendicitis agudase basa principalmente en el
examen clnico. Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn
presentes aproximadamenteen el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan
paraestablecer el diagnstico.

Presentacin clnica.

Los sntomas ms frecuentes y caractersticosde la apendicitis aguda son


dolor abdominal, naseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en
formabrusca dolor abdominal difuso, ms pronunciado en elepigastrio o
alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor clico o
continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la
distensin del apndice y se transmitea travs del plexo solar como un dolor
visceral genuino.A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de un
estado nauseoso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito.

Despus de 3 a 4 horas el dolor se


traslada a la fosa ilacaderecha como un
dolor intenso, originado por la irritacin
delperitoneo parietal posterior. Esta
irritacin es producida por elcontacto de
la serosa inflamada del apndice con el
peritoneoparietal anterior, y se transmite
por las astas posteriores de la rndula
como un dolor somtico.
Esta secuencia de dolor periumbilical o
epigstrico (dolor visceral), nuseas o
vmitos, y dolor focalizado en la fosa
ilacaderecha
(dolor
somtico)
es
conocida como cronologa deMurphy y se
la encuentra en el 55 % de los casos.

Las nuseas estn presenten en 9 de cada 10 enfermos conapendicitis


aguda, mientras que los vmitos ocurren en el 60 %de los casos. Estos no
son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos
episodios despus del dolor visceral inicial.
Lossignos tpicos de apendicitis aguda son el dolor a lapalpacin y
descompresin y defensa muscular sobre la fosailaca derecha. Estos signos
se presentan cuando el apndiceinflamado se ubica en posicin anterior e
indican irritacinperitoneal.

A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a3,5-5 cm de la espina


ilaca anterosuperior, sobre una lneaimaginaria que la une con el ombligo
(signo de McBurney). Eldolor a la descompresin se provoca al retirar en
forma bruscala mano, despus de una palpacin profunda y sostenida en el
punto
de
McBurney(signo
de
Blumberg).La
defensa
muscularo
resistenciamuscular a la palpacin sobre la fosa ilacaderecha es proporcional
a la severidad del proceso inflamatorio, particularmente en personas jvenes.
En las primeras etapasde la enfermedad, la defensa muscular consiste
principalmenteen rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacin
peritonealprogresa, aumenta el espasmo muscular y en gran partese vuelve
involuntario.
El signo del psoas est presente cuando el apndice se halla encontacto con
el msculo psoas, y es positivo cuando el pacienteexperimenta dolor frente a
la contraccin del msculo. Selo provoca mediante resistencia a una flexin
activa o la extensinpasiva del miembro inferior. El signo del obturador
seproduce cuando el apndice esta en contacto con el msculoobturador
interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refieredolor en el hipogastrio
durante el estiramiento del msculo obturador interno. Se lo provoca
mediante la rotacin internay pasiva del muslo derecho flexionado mientras
el pacienteest en posicin supina. Por ltimo, el signo de Rovsing consiste
en el dolor en el flanco derecho y fosa ilaca derecha provocadopor la
palpacin profunda en el flanco izquierdo y fosa ilaca izquierda, y se produce
el desplazamiento de gasdesde el lado izquierdo hacia el derecho con la
consiguientedistensin del apndice inflamado. Los signos vitales
prcticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada.

Formas clnicas especiales:


Los sntomas y signosdescriptos anteriormente
corresponden a una presentacin clnicatpica
de apendicitis aguda no complicada. Sin
embargo,muchos casos de apendicitis tienen
presentacin atpica, ya sea por la edad del
paciente
o
por
la
presencia
de
trastornosasociados.
En
estos
casos
la
sospecha diagnstica es baja y,por lo tanto, se
eleva
la
frecuencia
de
complicaciones
evolutivas de la apendicitis aguda.

Apendicitis durante el embarazo.

La apendicitis aguda es la patologa abdominal aguda que con mayor


frecuencia requieretratamiento quirrgico durante el embarazo (1:1500).
El diagnstico no ofrece dificultad en los dos primeros trimestresdel
embarazo, ya que la presentacin clnica es similara la mencionada en la
poblacin general. Por el contrario,en el ltimo trimestre el cuadro clnico es
atpico y, adems,una serie de sntomas propios del embarazo pueden
simularuna apendicitis. El progresivo agrandamiento del tero haceque el
ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente,la punta del apndice
sufre una rotacin en sentido antihorario. Esto explica las variaciones en la
localizacin deldolor segn progrese el embarazo. En el primero y
segundotrimestre el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, mientrasque
en el ltimo trimestre puede ubicarse en el flanco o elhipocondrio derecho.
Los sntomas asociados a irritacinperitoneal estn disminuidos o ausentes,
debido a que la laxitudde los msculos abdominales y el agrandamiento del
teroalejan el apndice de la pared abdominal anterior. Adems, lasnuseas,
los vmitos, el malestar abdominal o los sntomas deinfeccin urinaria son
trastornos frecuentes en el embarazonormal y pueden confundir o
enmascarar los sntomas deapendicitis aguda.

Exmenes complementarios:

Laboratorio.
Las determinacionesde laboratorio ms utilizadas en el diagnstico
deapendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y sufrmula.
Aproximadamente 70 % de los pacientes conapendicitis presentan
leucocitosis superior a 10.000/mm3 y unaderivacin a la izquierda de su
frmula. Sin embargo, el recuentoleucocitario es normal en un nmero
importante depacientes con apendicitis aguda (30 %),an en presencia
deapendicitis perforada; adems, la leucocitosis est presente en
25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilacaderecha. En
conclusin, a pesar de su elevada sensibilidad, suutilidad en la prctica diaria
es limitada a causa de su escasaespecificidad. Cuando existe una
discordancia entre el recuentode glbulos blancos y los hallazgos clnicos,
son stos los quedeben ser tenidos en cuenta en el diagnstico de
apendicitisaguda.
Es frecuente la determinacin de anlisis de orina en pacientescon sospecha
de apendicitis. No obstante, la identificacinde un nmero significativo de
microorganismos en elsedimento urinario, aunque indica la presencia de
infeccinurinaria, no descarta un diagnstico de apendicitis aguda.

Radiografa convencional.

Si bien no hay ningn signoradiolgico patognomnico de apendicitis aguda,


la radiografasimple de abdomen ha sido uno de los exmenes ms
utilizadosen pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Variossignos
radiolgicos han sido descriptos: gas o fecalito en elapndice; nivel lquido o
dilatacin del leon terminal, ciego ocolon ascendente; deformidad, edema u
obliteracin del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el
retroperitoneoo libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal.
Ningunode estos signosson especficos de apendicitis aguda ypueden ser
encontrados en pacientes con otras causas de doloren la fosa ilaca derecha
y en sujetos normales. Por estas razones,en pacientes con diagnstico clnico
presuntivo de apendicitisaguda no complicada, no es aconsejable el uso
sistemtico de la radiografa simple de abdomen.

Colon por enema.

El uso del colon por enema en la apendicitisaguda se basa en el hecho de


que un apndice normalpuede ser rellenado con bario, mientras que un
apndice obstruidocomo consecuencia del proceso inflamatorio no permiteel
pasaje de la sustanciade contraste. Sin embargo, ambas premisas son
cuestionables. En primer lugar, aproximadamente10 a 20 % de los apndices
normales no se rellenan con bario.
En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizadoen un sector
del apndice y, por lo tanto, puede haberrelleno parcial o total con bario en
un apndice inflamado. Sehan descripto tambin signos indirectos de
apendicitis en elcolon por enema, como defecto extrnseco en la pared del
ciego
y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos ndices desensibilidad y
especificidad del colon por enema en el diagnsticode apendicitis aguda, los
problemas tcnicos (incomodidad,consumo de tiempo, exposicin a
radiaciones) limitansu uso a casos seleccionados.

Ecografa.

El apndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se


origina en la porcin inferior del ciego. Enel plano transversal la submucosa
se identificacomo un anillo ecognico, rodeado de una capa
externahipoecognica, que representa la tnica muscular.

Adems de identificar el apndice, se debe investigar la integridadde la lnea


ecognica de la submucosa y la presencia defecalitos y de colecciones
periapendiculares.

Tomografa axial computada (TAC).

Los signos tomogrficosde apendicitis aguda son la presencia de un


apndiceengrosado
(mayor
a
6
mm),
con
signos
inflamatoriosperiapendiculares.
y/o
la
deteccin
de
flemn
o
abscesopericecalasociado a un fecalito calcificado. Suuso es imprescindible
para diferenciar entre flemno absceso en pacientes que se presentan
inicialmente con masapalpable en la fosa ilaca derecha.

Laparoscopia.

EL criterio diagnstico es la identificacinde un apndice inflamado o la


presencia de signos de inflamacin en la fosa ilaca derecha sin patologa
intraabdominalconcomitante. La apendicitis aguda se excluye cuandose
identifica un apndice normal o se ve otra patologa abdominalque justifique
el cuadro clnico.
Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presenciade incisiones
previas, la obesidad y la distensin abdominal.
Otra ventajade la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidadde
extraer el apndice por esta va despus de efectuar el diagnstico.
La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad,la necesidad de
anestesia general y sus eventuales complicaciones.
Diagnstico diferencial.
Apndice
Tumores
Mucocele
Colon
Cncer
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Obstruccin intestinal
Tiflitis (leucmica, amebiana)
Aparato biliar
Colecistitis
Intestino delgado
Adenitis
Ulcera duodenal aguda

Ulcera duodenal perforada


Gastroenteritis
Obstruccin intestinal
Tuberculosis
Invaginacin intestinal
Enfermedad de Crohn
Tracto urinario
Clico renal
Pielonefritis
Utero-ovario
Enfermedad inflamatoria
plvica
Embarazo ectpico
Ruptura de quiste ovrico,
folculo o cuerpo lteo
Salpingitis
Abscesos tuboovricos
Otros
Epididimitis aguda
Infeccin por CMV
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis
Infeccin parasitaria
Neumona basal
Pleuritis
Absceso del psoas

Tratamiento.
El tratamiento es quirrgico inmediato.

Apendicectoma

En la actualidad, la reseccin del apndice se puede hacerpor va abierta (o


convencional) o por va laparoscpica. Cualquieraque sea la va utilizada, los
pasos de la apendicectoma son similares y consisten en:
1) ligadura y seccin del meso apndice, que incluye la arteria apendicular;
2) seccin delapndice e invaginacin del mun apendicular.
En determinadas situaciones, ya sea por condiciones localeso por dificultades
tcnicas de la va la paroscpica, es imposible realizar la jareta invaginante y,
por lo tanto, el munligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no
determinamayores consecuencias, En los casos en que se identificala base
del apndice, pero la punta est adherida y no esposible aislarla con
facilidad, se puede hacer una apendicectoma retrgrada. Con esta tcnica se
secciona primero la basedel apndice y luego se liga el meso apndice
avanzando desde la base hacia la punta. Una vez finalizada la
apendicectoma, si la inflamacin est limitada al apndice, no es necesario
drenar la cavidad abdominal.

Pronostico.
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad
despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir
complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperacin depende de la
edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las
complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la
recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en
nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta 3 semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello
la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un
tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a una
apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontneamente.
An permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en
estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica,
es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms
difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones,
an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren
especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la
enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco
frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente
inflamado despus de una apendectoma incompleta.

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