APENDICITIS

1. GENERALIDADES

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de
un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del
ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas o tenias del intestino grueso, y suele
ser una referencia anatómica útil para identificar a este último.

Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del
órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad
libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.

La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse
en posición retrocecal (65%), pélvica (30%), subcecal, preileal o pericólica derecha (5%). Las variantes
posicionales del ciego son producto de una alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria. Estas
consideraciones anatómicas tienen gran importancia clínica en el contexto de la apendicitis aguda.

El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

a) La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo
borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica
superior.
b) La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.
c) La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una
estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de
gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Durante muchos años, el apéndice se consideró de modo erróneo un órgano vestigial sin funciones conocidas.
En la actualidad se sabe que el apéndice es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción
de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA). Aunque el apéndice es un componente integral del
sistema de tejido linfoide asociado con el intestino (TLAI), no es esencial su función y la apendicectomía no se
acompaña de ninguna predisposición a sepsis o cualquier otra manifestación de alteración inmunitaria.

2. DEFINICIÓN

 La apendicitis es la inflamación aguda o cronicorrecidivante del apéndice.

 La apendicitis aguda constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la obstrucción de la luz
apendicular que, librado a su evolución espontánea, puede originar la perforación del órgano con la
consiguiente peritonitis. Rara vez, el proceso retrograda y la sintomatología remite en forma espontánea.
  Constituye una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y la indicación más común para
laparotomía de urgencia (resección quirúrgica de la pared abdominal o parte de la misma).

3. EPIDEMIOLOGÍA

 La frecuencia máxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer decenios de edad; es

relativamente rara en los extremos de edad.
 En el recién nacido es una proyección cónica, de 4.5 cm, que se origina en el aspecto inferior y anterior
del ciego, y está provisto de una boca ancha. Tal vez esta última característica explica el por qué la
apendicitis aguda es una entidad muy poco frecuente en los neonatos.
 La incidencia máxima ocurre entre los 15 y 30 años. Esto se debe a que en la adolescencia y la juventud,
el apéndice es rico en folículos linfáticos y la hiperplasia de éstos es causa de obstrucción de su luz, lo
cual inicia el proceso patológico.
 Tanto varones como mujeres son afectados con la misma frecuencia, excepto entre la pubertad y los 25
años de edad, periodo en que predomina la afección de los varones en una relación de 3:2.

4. ETIOPATOGENIA – ANATOMÍA PATOLÓGICA

 El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular.

 Los fecalitos, concreciones fecales formadas por la acumulación de sales de calcio y restos fecales que
hacen capas sobre la materia fecal espesa, son la causa común de la obstrucción apendicular.
 Menos frecuentes son:
 La hipertrofia de tejido linfoide, sobre todo en los adolescentes y adultos jóvenes, que puede
ocurrir por enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones gastrointestinales o del tracto respiratorio. Se
asocia a la enfermedad de Crohn, gastroenteritis, amebiasis, infecciones respiratorias, sarampión y
mononucleosis.
 Impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, cuerpos extraños (semillas de
verduras y frutas, carbón activado) y parásitos intestinales.
 Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice.
 La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa cerrada y la continuación
de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión.
 La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se
estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la
apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral.
 La distensión aumenta por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las
bacterias que residen en el apéndice, primordialmente E. coli, enterococo, pseudomonas y bacteroides. El
B. fragilis se encuentra en 96% de los cultivos.
 La destrucción más o menos localizada facilita la invasión bacteriana y conduce a la infección intramural
difusa. Con el transcurso del tiempo, la sobredistensión interrumpe el flujo arterial con el consiguiente
infarto y gangrena de la zona antimesentérica (de menor irrigación). Ocurre frecuentemente perforación y
peritonitis local o generalizada si los mecanismo de defensa fallan y no hay tratamiento oportuno.

Estadios anatomopatológicos:

 La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y

anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o
fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadios:

1. Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende
el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y
reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas
superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama
apendicitis congestiva o catarral.
 2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por
enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos
neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay
perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la
cavidad libre.

3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano
producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de
la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color
púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

4. Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico (que
es el menos irrigado) y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor
fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. El cuadro infeccioso originado en la luz del
órgano ha atravesado su pared y se encuentra en contacto con el peritoneo parietal posterior.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRÓN APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización
lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación
del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

5. CUADRO CLÍNICO

En la gran mayoría de las apendicitis agudas (60%), el cuadro clínico sigue la cronología descrita por Murphy:

1. Se inicia con dolor en el epigastrio o periumbilical.

2. Le suceden la anorexia, las náuseas y/o los vómitos.
3. El dolor se irradia y se localiza en la fosa ilíaca derecha (FID).

El cuadro también puede ser atípico, incluye ausencia de la etapa visceral del dolor que corresponde a las
manifestaciones dolorosas epigástricas o en el resto del abdomen y con comienzo directo del dolor en la FID.

5.1 SÍNTOMAS

En la fase inicial:

 Arbitrariamente puede fijarse desde la 0 hasta la 6ª hora del comienzo de la enfermedad. La apendicitis
aguda puede anunciarse por el síndrome epigástrico de Rowe, que consiste en un pequeño dolor, o en
una sensación de peso en la región epigástrica; posteriormente a las 2 o 3 horas, el dolor se localiza en la
FID, es de intensidad moderada y puede acompañarse de náuseas y vómitos alimentarios escasos. El
contacto de la serosa del apéndice inflamado con el peritoneo parietal determina la localización del dolor
en la FID, típica de esta enfermedad. Un dolor que migra desde el área periumbilical hacia la FID, en un
cuadro de apendicitis, indica que hay inflamación del peritoneo parietal.
 Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal
de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante
 inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o
la espalda; un apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico y un apéndice retroileal puede
ocasionar dolor testicular, tal vez, por irritación de la arteria espermática y el uréter.
 La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del diagnóstico
si el paciente no es anoréxico (no existe abdomen agudo con apetito conservado).
 Aunque en casi 75% de los enfermos ocurren vómitos, no son notables ni prolongados y la mayoría de los
individuos sólo vomita una o dos veces. El vómito se debe a estimulación neural y presencia de íleo.
 Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de constipación que comienza antes del dolor
abdominal y muchos pueden pensar que la defecación alivia el dolor del abdomen. No obstante, en
algunos enfermos hay diarrea, en particular en niños, de tal manera que el patrón de la función intestinal
tiene poco valor en el diagnóstico diferencial.
 La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. En más
del 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia seguido de dolor del
abdomen que va seguido, a su vez de vómitos (si ocurren). Cuando los vómitos preceden a la
aparición de dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis.

En el período de estado

 Después de la 6ª hora el dolor en FID se hace más intenso y permanente, puede irradiarse a distintos
sitios, según su posición, por espasmos sobreañadidos o irritaciones nerviosas.
 Las náuseas y los vómitos son más frecuentes y abundantes y el contenido no solamente es alimentario,
sino también intestinal.

5.2 SIGNOS

Actitud: Por lo general, los pacientes con apendicitis prefieren acostarse supinos, con los muslos, en especial el
derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con
lentitud y cautela.

Fiebre y taquicardia: En fase inicial, ocasionalmente existen escalofríos, la temperatura oral oscila entre 37 y
37.5°C; en cambio la temperatura rectal puede llegar hasta 38 y 38,5°C, el pulso aumenta en relación con la
temperatura y alcanza cifras de hasta 100 ppm. En la fase de estado, la temperatura es mayor, existiendo
siempre disociación entre la oral y la rectal, generalmente la oral entre 38 a 38.5°C y la rectal de 39 o 39.5°C, el
pulso se acelera a 120 o 130 ppm.

Defensa: La resistencia muscular a la palpación de la pared del abdomen es más o menos paralela a la
intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando existe, consiste sobre todo
en defensa voluntaria. A medida que progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se toma
involuntaria (característica en casos de peritonismo) en buena medida, es decir, rigidez refleja verdadera por la
contracción de los músculos situados directamente abajo del peritoneo parietal inflamado.

Hiperestesia cutánea exagerada, que en la fase inicial es discreta y no existe contractura de la musculatura
abdominal. Mientras que en el período de estado se acompaña de contractura localizada en la FID.

El dolor de FID, la contractura localizada y la hiperestesia cutánea, constituyen la TRÍADA CLÁSICA DE

DIEULAFOY.

5.3 EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

Inspección: Es posible observar en algunos enfermos la desviación del ombligo hacia la derecha (signo de
Chutro). La explicación reside en la contractura muscular derecha o en las adherencias periapendiculares al
peritoneo parietal anterior periumbilical. No tiene este signo mayor valor.

Palpación: Mediante esta exploración es posible llegar al diagnóstico más o menos preciso siempre y cuando se
practique cuidadosamente. Se comienza desde la fosa ilíaca izquierda y superficialmente; luego, comenzando
siempre en el lado izquierdo, se presiona profundamente, pero sin violencia, de esta manera se sigue el trayecto
del colon hasta el ciego; después se trata de despertar el dolor provocado en los puntos vesiculares, renales,
anexiales, etc., y por último, se palpa la fosa ilíaca derecha.

La zona apendicular (Saint Angelo) se delimita de la siguiente manera: por dentro, por una línea que va del
ombligo a la sínfisis del pubis; por debajo y afuera, por una línea que va desde la arcada crural y la cresta iliaca
hasta el borde externo del cuadrado de los lomos; por arriba, por la línea horizontal que pasa por el ombligo y
que llega también por detrás al músculo citado. Como se ve, esta zona es estrecha en su parte posterior y se
amplía a medida que se acerca a la línea media. Todos los puntos apendiculares quedarían incluidos dentro de
dicha zona.

Para ello se buscará el dolor en los puntos clásicos, que son:

a) Punto de Mc Burney: Según Diez, A. se localiza a pulgada y media de la espina ilíaca anterior y superior
(3 a 5 cm) en la línea que va de esta espina al ombligo. Línea entre la cicatriz umbilical y espina iliaca
anteroinferior en la unión del tercio externo con el tercio medio.
b) Punto de Monro: Situado en la unión del tercio interno con los dos tercios externos de la línea
espinoumbilical.
c) Punto de Morris: Situado a unos 3-4 cm por debajo del ombligo, en una línea que va desde éste a la
espina ilíaca anterosuperior derecha.
d) Punto de Lanz: Situado en la línea que une las dos espinas ilíacas anterosuperiores, en la unión del
tercio derecho con los dos tercios izquierdos de esta línea.
e) Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina
ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
f) Punto de Clado: En la intersección del borde externo del recto mayor con la línea biespinal.
g) Punto de Sonneburg: Intersección de la línea biespinal con el recto anterior.

Los puntos dolorosos más frecuentes son los de Lanz, Morris y McBurney.

En ocasiones, la palpación en los puntos clásicos citados anteriormente, no pone de manifiesto la existencia del
dolor, entonces hay que palpar minuciosamente la FID, centímetro a centímetro, para ver si es posible provocar
de esta manera el dolor apendicular.

En sujetos delgados es posible en algunos casos encontrar mediante la palpación, el borde interno del ciego, y
así provocar dolor haciendo presión sobre él.
En ocasiones, los procesos apendiculares agudos dejan, como secuela, adherencias del órgano con el ciego, el
epiplón, las asas delgadas, etc., formando así una masa o plastrón que se puede apreciar bajo la forma de un
tumor duro o renitente, fijo y doloroso.

En casos agudos, se puede encontrar defensa muscular, hiperestesia cutánea y disminución del reflejo
cutáneoabdominal derecho.

Por la palpación es posible practicar ciertas maniobras que son las siguientes:

a) Maniobra de Rovsing, que se busca presionando profundamente y en forma ascendente desde la fosa
ilíaca izquierda hasta el hipocondrio del mismo lado. La presión así ejercida rechaza los gases contenidos
en el colon ilíaco hacia el ciego y pueden distender la luz del apéndice patológico y por tal motivo
provocar dolor en la fosa ilíaca derecha. La positividad de esta maniobra no es un dato de valor absoluto,
puesto que las afecciones del ciego y del colon puede presentarlas. Sin embargo, es posible que con ellas
se puedan realizar el diagnóstico diferencial de las apendicopatías con las enfermedades de la vesícula,
del riñón y de los anexos.
b) Maniobra de Blumberg: consiste en la aparición del dolor cuando se presiona y luego se suprime la
presión bruscamente, en la FID; de esta manera los gases rechazados del ciego por la presión vuelven
rápidamente a él, y pueden distender las paredes apendiculares, provocando dolor cuando el órgano está
enfermo.
c) Maniobra de Meltzer-Lapinski: consiste en presionar suavemente sobre la FID y ordenar al enfermo a
que levante con lentitud el miembro inferior del mismo lado en posición de extensión; se observará en los
casos positivos, la presencia de dolor, cuando la pierna llega a cierta altura y es debido a la compresión
que sufre el apéndice, por una parte por la mano que explora y por la otra el psoas que al contraerse se
pone globuloso. Esta maniobra se observa con más frecuencia en las apendicopatías retrocecales.
d) Maniobra de Meltzer-Hoffman (Signo del psoas): El propósito de la maniobra es hacer que el músculo
psoas ilíaco roce el apéndice vermiforme inflamado. Para ello, el paciente debe estar acostado sobre su
lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda
su pierna derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera
se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente situado justo sobre el Psoas ilíaco.
e) Maniobra de Zacarías-Cope: consiste en comprimir la parte interna e inferior de la FID y ordenar al
paciente a que doble la pierna sobre el muslo, y el muslo sobre la pelvis, y que luego, con el miembro así
flexionado, ejecute un movimiento de aducción. En este caso, el apéndice es comprimido entre la mano
que explora y el músculo obturador de la pelvis. Puede ser positiva en las apendicopatías.
f) Signos de Okicinski y Mathieu: El primero es llamado también signo de la inversión de los signos y se
observa cuando la apendicopatía produce epigastralgia. En estos pacientes si se palpa el epigastrio no se
provoca dolor; en cambio si se palpa la FID, donde subjetivamente no hay dolor, se pondrá de manifiesto
el algia apendicular provocada. El segundo es llamado también el “signo del lazo de zapato”, por los
autores franceses. Se busca ordenando al enfermo que suba el pie a una silla para anudar su calzado, y
de esta manera es posible que se despierte dolor en la fosa ilíaca derecha.

Tacto rectal y vaginal: Esta exploración es indispensable en todo paciente que presente dolor en FID y que
haga sospechar la presencia de una afección apendicular. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser
negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo
cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el
diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

6. FORMAS CLÍNICAS

Según el sitio del apéndice o formas anatómicas:

a) Apendicitis pelviana: Se diagnostica casi siempre por el tacto rectal o vaginal, que pone de manifiesto
el dolor exquisito en el fondo de saco de Douglas; existe con frecuencia tenesmo vesical, disuria,
evacuaciones diarreicas, tenesmo anorrectal, etc. La palpación abdominal NO encuentra dolor en fosa
iliaca derecha, sino suprapúbico.
 b) Apendicitis retrocecal: Produce dolor posterior que a veces se interpreta como un cólico nefrítico, en
ella el dolor y la defensa muscular se encuentran por encima de la cresta ilíaca y hay que buscarlo con
el enfermo acostado en decúbito lateral izquierdo.
c) Apendicitis subhepática: El dolor y la contractura se trasladan al hipocondrio derecho y la afección
puede simular un cólico hepático, una colecistitis supurada, un absceso subfrénico o hepático.
d) Apendicitis mesocelíaca: El dolor es periumbilical y puede simular diversas afecciones: un ulcus
perforado, pancreatitis aguda, etc.

Según la edad y el terreno del enfermo:

a) En el niño, la apendicitis aguda es con frecuencia grave, porque en ellos la evolución anatomopatológica
es rápida y el cuadro clínico engañoso, y lo que es peor, no bien interpretado por el clínico. En el niño, se
observa con frecuencia la toxemia apendicular, que se traduce por hipotensión, taquicardia, disnea,
opresión, hipo, cianosis, diarrea, hipotermia, vómitos, deshidratación rápida, etc.
b) En los ancianos: bajo la apariencia de un cuadro clínico atenuado, puede existir un esfacelo (restos
inflamatorios o necróticos de tejidos) y perforación; con frecuencia el episodio inicial pasa desapercibido,
el dolor discreto, la defensa no existe o es moderada, la temperatura y el pulso no se alteran; se cataloga
el accidente como un cólico banal o una indigestión pasajera. Por lo anterior se desprende que el
pronóstico en ellos es reservado.
c) En el embarazo: Es a menudo desconocida. Después del cuarto mes el dolor se localiza en el
hipocondrio derecho o en la fosa lumbar y simula una colecistitis o una pielonefritis. La contractura puede
faltar y los vómitos cuando existen, pueden confundirse con la toxemia del embarazo. El pronóstico es
grave porque hay poca tendencia a tabicar el proceso y además la evolución anatomopatológica se hace
rápidamente hacia la perforación en cavidad libre.

7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma: Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10.000 a 18.000 leucocitos por mm3 en sujetos
con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de
polimorfonucleares neutrófilos. Sin embargo, las cuentas de glóbulos blancos son variables. Es raro que la cifra
de leucocitos sea mayor de 18.000/mm 3 en la apendicitis sin complicación. Cifras de leucocitos mayores de las
anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso. La velocidad de sedimentación
se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación.

El amplio diagnóstico diferencial puede limitarse mediante una serie de pruebas diagnósticas que suele incluir
hemograma completo, electrólitos séricos y pruebas de función renal, con adición de niveles de amilasa y lipasa
cuando se sospecha de pancreatitis, y de niveles de enzimas hepáticas (aminotransferasa y fosfatasa alcalina) y
bilirrubina, en caso de posibles afecciones del hígado o la vesícula biliar.

Examen de orina: nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos
podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos
casos debemos considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o
leucocitarios.

Estudios de imagen:

Radiografía de abdomen: Aunque se obtienen con frecuencia radiografías simples del abdomen, como parte de
la valoración general de paciente con un abdomen agudo, rara vez son útiles en el diagnóstico de la apendicitis
aguda. No obstante, las radiografías simples pueden tener utilidad para descartar otra anormalidad. El estudio
radiológico no suele ser útil, salvo que muestre un fecalito radioopaco en la fosa iliaca derecha (5% de los
pacientes, sobre todo niños). Por tanto, no es necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática, a
menos que se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral.

Ecografía: El diagnóstico también se establece mediante la demostración ecográfica de un apéndice aumentado

de tamaño y de pared gruesa. La ecografía es de gran utilidad para descartar quistes ováricos, embarazo
ectópico o absceso tuboovárico. En las formas no complicadas, la ecografía suele ser normal, aunque en algunos
casos y en manos expertas puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño y engrosado. En fases
evolucionadas puede ser útil para la visualización de colecciones líquidas (absceso) o masa inflamatoria en la
fosa ilíaca derecha (plastrón). La ecografía con Doppler puede ser útil para descartar una pileflebitis.

Tomografía computarizada: Diversos estudios han demostrado recientemente la utilidad de la TC intensificada

con medio de contraste o no intensificada, en comparación con la ecografía y la radiografía simple, para
diagnosticar apendicitis aguda. Los datos que se observan en un estudio de tomografía axial computadorizada
incluyen un apéndice engrosado con filamentos perpendiculares y a menudo aunados a un fecalito.

8. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con

análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito,
ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
Es posible precisar la posibilidad de una apendicitis mediante la escala de Alvarado. Este sistema de calificación
se diseñó para mejorar el diagnóstico de la apendicitis y se proyectó al proporcionar el peso relativo de una
manifestación clínica específica. Se incluye una lista de los ocho indicadores específicos identificados.

Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; posee escasas ventajas un estudio
más amplio y los enfermos deben llevarse al quirófano. Los individuos con calificaciones de 7 a 8 muestran una
probabilidad alta de apendicitis, en tamo que las calificaciones de 5 a 6 son consistentes con apendicitis, pero no
diagnósticas de ella.

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patológico que curse con dolor abdominal agudo.

Los cuadros clínicos que plantean problemas de diagnóstico diferencial con más frecuencia son:
 En niños: linfadenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, invaginación intestinal y neumonía basal
derecha.
 En adolescentes y en adultos jóvenes: en ambos sexos, linfadenitis mesentérica, enfermedad de
Crohn, cólico ureteral derecho o pielonefritis aguda. En mujeres, patología ginecológica (enfermedad
inflamatoria pélvica, rotura de embarazo ectópico, ovulación dolorosa, etc.). A la apendicitis aguda se le
ha denominado la enmascaradora y el diagnóstico suele dificultarse más en mujeres jóvenes. El investigar
muy bien los antecedentes, lo que incluye actividades sexuales y la presentación de secreción vaginal,
ayudará a distinguir la apendicitis aguda de la enfermedad inflamatoria pélvica. Una secreción vaginal
 maloliente y diplococos intracelulares gramnegativos son patognomónicos de la enfermedad inflamatoria
pélvica.
 En adultos mayores y ancianos: colecistitis aguda, ulcus perforado, diverticulitis, obstrucción intestinal,
isquemia mesentérica, pancreatitis aguda, carcinoma de ciego y torsión de quistes o tumores ováricos.

La apendicitis aguda es prácticamente imposible de diferenciar de algunos procesos, como ocurre con la torsión
de epiplón, la diverticulitis de Meckel, la enfermedad de Crohn aguda y algunas formas de abdomen agudo
ginecológico.

10. COMPLICACIONES

 Perforación
 Peritoneales: plastrón apendicular, absceso apendicular y las peritonitis difusas.
 Vasculares: pileflebitis portal, infarto intestinal.
NOTA: Se denomina pileflebitis o piletromboflebitis a la trombosis séptica de la porta y de sus ramas
debido a un foco infeccioso en su área de drenaje.
 Hepáticas: inflamación aguda, abscesos miliares.
 Oclusivas: obstrucción por bridas, por acodamientos intestinales, por compresiones extrínsecas, etc.
NOTA: Las bridas o adherencias fibrosas son estructuras conjuntivas entre los órganos abdominales, o
entre éstos y las paredes del abdomen; se pueden producir síndromes oclusivos. La serosa peritoneal
dañada o inflamada por cualquier causa, produce fibrina, lo cual crea rápidamente adherencias entre las
superficies adyacentes en formas de bridas o membranas, al quedar destruidas, los fibroblastos invaden
la fibrina y la convierten en tejido fibroso.
 A distancia: septicopioemias (Variedad de septicemia en la cual los microbios se localizan
secundariamente en ciertos puntos de la economía, en donde producen focos purulentos), abscesos
pulmonares, del riñón, cerebrales, etc.

El tratamiento es la apendicectomía:

Tratamiento operatorio convencional El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una
peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje dependerá del estado
del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión
transversa a lo Roque Davis (Arce)

Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una incisión amplia
(Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y
adecuado drenaje.

Tratamiento por vía Laparoscópica: Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza
operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la
pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.

APENDICITIS CRÓNICA

Se considera como un proceso apendicular que puede o no presentar alteraciones histológicas crónicas y cuya
evolución suele ser en brotes agudos o a lo largo del tiempo o clínica de dolor de forma insidiosa que no son
clínicamente equiparables a apendicitis aguda, pero son responsables de dolor crónico en FID y que curan con la
apendicetomía.
En el caso de la apendicitis crónica se ha propuesto como mecanismo fisiopatológico:

 Obstrucción parcial de la luz, con remisión espontánea y posiblemente por hiperplasia.

 Mucus espeso
 Inflamación
 Presencia de fecalitos.

Los estudios no muestran ningún examen característico; igual que en la apendicitis aguda puede presentarse
leucocitosis, aunque menos pronunciada.

La radiografía de abdomen, el ultrasonido y la tomografía axial computarizada no ofrecen datos específicos

característicos.

Entre los criterios para diagnosticar esta entidad se pueden incluir:

 Síntomas de más de dos semanas de duración.

 Confirmación de la inflamación crónica por examen histopatológico.
 Resolución del cuadro clínico después de la apendicectomía.

PLASTRÓN APENDICULAR

 Es una modalidad evolutiva de las apendicitis agudas.

 Es una reacción plástica del peritoneo, la cual aglutina las vísceras vecinas en FID: ciego, asas delgadas,
trompas y especialmente el epiplón mayor, se organizan alrededor del apéndice inflamado, constituyendo
una verdadera barrera a la difusión del proceso y dando origen al cuadro.
 Si la infección progresa, se establece una cavidad purulenta en el interior del plastrón y se forman los
llamados abscesos apendiculares.
 El tiempo y constitución del plastrón es por término medio de 2 a 4 días y se caracteriza clínicamente lo
siguiente:
a) Persistencia del dolor, con tendencia a su disminución o evolución.
b) La temperatura y el pulso se mantienen elevados y se modifican.
c) Las náuseas y vómitos mejoran.
d) Las maniobras apendiculares conservan su positividad, pero tienden a disminuir de intensidad.
e) La defensa o contractura parietal, se mantienen un tiempo para luego desaparecer y poner en
evidencia el carácter dominante de esta forma clínico-evolutiva: la tumefacción periapendicular
en FID, indurada, dolorosa en su parte central, de superficie regular, o irregular, casi fija o
inmóvil y cuyos contornos son difíciles de precisar.
f) El estado general se mantiene normalmente o es poco tocado.
 El plastrón puede evolucionar de varias maneras:
 Hacia la resolución con tratamiento médico.
 O bien hacia su complicación: Perforación apendicular, peritonitis aguda y generalizada, íleo
mecánico.
 Todas las formas anatomo-clínicas y fases evolutivas de la apendicitis aguda, salvo el plastrón
apendicular no complicado, constituyen indicación quirúrgica de urgencia. Se considera que la operación
resulta más perjudicial que beneficiosa: 1) Porque el carácter plástico adhesivo de la peritonitis sin
supuración significa una barrera que trata de limitar la infección, y la intervención difundiría el proceso al
resto de la cavidad peritoneal. 2) Porque la friabilidad adquirida por las asas intestinales inflamadas hace
casi inevitable su herida durante la disección local, pudiendo comprometerse gravemente su vitalidad por
lesiones vasculares del meso 3) Porque la apendicectomía se hace extremadamente laboriosa y casi
 siempre técnicamente imposible. El signo guía que indica cuál es el momento oportuno para operar, es la
desaparición completa del tumor.

PERITONITIS.

Generalidades anatómicas:

 El peritoneo deriva del tejido mesódermico. Esta serosa recubre las vísceras y paredes abdominales sin
solución de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicación a través de las Trompas de Falopio.

 Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste
las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral está reforzada por
la fascia transversalis. 

 La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y está lubricada por un líquido peritoneal normal
que contiene entre 2000 a 2500 células por milímetro cúbico, que en los procesos inflamatorios son
macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares.

 El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe líquido seroso.
Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias tóxicas endógenas
y exógenas.

DEFINICIÓN:

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o contusión directa.

ETIOLOGÍA

La inflamación del peritoneo puede producirse por:

a. Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis,
úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por perforaciones
agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.

b. Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.

c. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.

d. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes

como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia
habrá mayor o menor reacción peritoneal, así de mayor a menor, tenemos: líquido pancreático, líquido
intestinal, sangre, bilis y orina.

Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:

1. Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:

a) Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática,

b) Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera,

 c) Invasión de la serosa.

2. Vía sanguínea.
3. Vía linfática.

FISIOPATOLOGÍA

1. Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de líquido lubricante que se
encuentra en ella. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que
transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca.
2. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina,
elementos que más tarde formarán pus. Cuando el proceso patológico incluye un sector restringido del
peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada. 
3. Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infección invade
el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen así a las Peritonitis Generalizadas o
Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance
hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte..

Manifestaciones Clínicas

El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los casos de perforaciones y en
otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirúrgicos. 

Sintomatología:

Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.

Dolor Abdominal: Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser súbito o
gradual. Varía según el agente causal, así, por ejemplo, en la peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy
intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por
ejemplo: orina.
Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no líquidos o
alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.
Hipo
Trastornos de la Evacuación Intestinal: Puede existir diarrea o Estreñimiento. 
Anorexia
Sed

Signos Físicos:

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A)    Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmóvil por
el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo o mahometana por el dolor (en la que el enfermo se
encuentra de rodillas en el lecho inclinando su tronco fuertemente hacia el plano de la cama, apoyándose en él
con sus manos o sus codos).
B)    Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia
bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión Venosa Central disminuida, volumen
urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de ácido láctico aumentado y bicarbonato disminuido
(acidosis metabólica).
C)    Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su caída es
de grave significación. Y en casos fulminantes es subnormal.
D)    Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando
el proceso continúa.
E)    Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torácico por inmovilidad de los
músculos abdominales y del diafragma.
F)    Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada.
G)    Ictericia 

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo más importante para el diagnóstico de esta patología,
tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:
INSPECCIÓN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminución de los movimientos respiratorios
abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmóvil por el dolor. El abdomen se encuentra
algo distendido y generalmente es en forma simétrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirúrgicas y no
hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensión será también mayor.
AUSCULTACIÓN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por
el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el íleo paralítico presente en las peritonitis
reina un “silencio sepulcral en el abdomen”.
PALPACION.- Para realizar la palpación, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es
posible para detectar las áreas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o líquido
anormal. Se busca a la palpación superficial un aumento de la tensión superficial cuya exploración es dolorosa y
constituye el signo más útil y más decisivo para el diagnóstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura
abdominal o defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular común a todas las
peritonitis. 
Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, así como en los cuadros peritoneales de
muchas horas o días, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.
Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresión.
Dolor sobre la región afectada al ejercer presión sobre una porción no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de
Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por PERITONISMO a los cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en
donde los signos de irritación peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio
del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgánico, que puede tener causa orgánica o funcional.

El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis;
es el concepto de la falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final
de los cuadros peritoneales.