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EVALUACIÓN INICIAL
- LA PREPARACIÓN
o Fase pre hospitalaria: avisar al hospital antes que paciente vaya. Mantener vía aérea, control de
hemorragia externa y choque. Inmovilización adecuada del paciente. Traslado inmediato al sitio más
cercano y adecuado.
o Fase intra hospitalaria: tener todo listo para la llegada del paciente. Personal debe protegerse con
normas de bioseguridad.
- TRIAJE
o Es el método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los
recursos disponibles para su atención.
o Debe ser aplicado en el sitio del accidente para determinar a donde se lleva al paciente.
o Múltiples lesionados: si los lesionados no sobrepasan la capacidad del hospital, atender primero a los
pacientes cuyas lesiones ponen en peligro inmediato a la vida y los que tienen lesiones múltiples.
o Accidentes masivos o desastres: si los pacientes pasan el número de capacidad del hospital, tratar
primero a los que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo e insumos.
- REVISIÓN PRIMARIA
o Durante esta evaluación, se identifican las situaciones que amenazan a la vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento.
o A: vía aérea con control de la vía cervical
o B: respiración y ventilación
o C: circulación y control de la hemorragia
o D: déficit neurológico
o E: exposición (desvestir) y entorno (control de la temperatura)
o En pacientes pediátricos se procede igual que en adultos y en embarazadas igual que en no
embarazadas. En ancianos se toman medidas especiales por todas las enfermedades que tienen.
o A: vía aérea con control de la vía cervical
Elevar el mentón y levantar la mandíbula (hacia arriba y adelante)
Poner una vía aérea definitiva si es necesario
No mover mucho la columna cervical
RX de columna cervical
o B: respiración y ventilación
Permeabilidad no asegura ventilación satisfactoria.
Primero auscultar pulmones, percutir después.
Lesiones que alteran la respiración en forma aguda: neumotórax a tensión, tórax inestable,
hemotórax masivo, numotórax abierto (heridas que deben tener un DG en la revisión primaria).
Neumo o hemotórax simples, costillas fracturadas y contusión pulmonar comprometen
ventilación levemente y pueden ser DG en la revisión secundaria.
o C: circulación y control de la hemorragia
Hemorragia es la causa de muerte prevenible más importante.
Hipotensión pos trauma es por hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. Por eso ver:
Estado de conciencia (puede estar consciente y haber perdido mucha sangre)
Color de la piel (color cenizo general y pálido en extremidades)
Pulso (pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia. Frecuencia normal no
asegura normo volemia. En ausencia de pulsos centrales actuar de inmediato)
Identificar hemorragia externa y controlarla por presión directa sobre herida.
o D: déficit neurológico
Al final de la revisión primaria se hace una rápida evaluación neurológica. Escala de Glasgow
Si conciencia está comprometida es por menor perfusión cerebral o ser causa directa de trauma
cerebral.
o E: exposición (desvestir) y entorno (control de la temperatura)
Cortar la ropa
Mantener normotermia
- REANIMACIÓN
o Otra vez ABCDE
- COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN
o Monitorización electro cardiográfica para todos los pacientes politraumatizados.
o Sonda urinaria. No en pacientes con ruptura vesical: sangre en el meato urinario, equimosis perineal,
sangre en el escroto, próstata elevada no palpable en el examen rectal, fractura pélvica.
o Sonda nasogástrica que evita broncoaspiración.
o Monitoreo, es la mejor manera de evaluar al paciente y ver si lo que se le hace sirve. Ver frecuencia
respiratoria, gases arteriales, oximetría de pulso, TA.
o Rayos X y estudios diagnósticos. No deben retrasar la reanimación del paciente
- CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE
o Ver si se va a otro hospital
o Las medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluación
primaria
- REVISIÓN SECUNDARIA
o No iniciarla hasta terminar la primaria.
o Revisar de cabeza a pies
o Historia y examen físico completos
AMPLIA (alergias, medicamentos tomados habitualmente, patología previa/embarazo, libaciones
y últimos alimentos, ambiente y eventos relacionados con el trauma)
Cabeza: agudeza visual, tamaño de pupilas, hemorragia de conjuntivas o en fondo de ojo,
lesiones penetrantes, lentes de contacto (sacarlos), luxación del cristalino, compresión ocular.
Columna cervical y cuello: en todo paciente con trauma maxilofacial o de cabeza sospechar de
lesión de columna cervical. Su ausencia no excluye la lesión.
Resto de examen físico.
o Evaluar nuevamente todos los signos vitales
o Glasgow, si no se hizo en la primaria.
- COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
o RX
o TAC
o Urografía con contraste
o Angiografía
o ECO transesofágico
o Broncoscopia
o Esofagoscopia
- REEVALUACIÓN
o Signos vitales y gasto urinario (deseable en el adulto de 0.5ml/Kg/h) (en el pediátrico mayor de 1 año
1ml/Kg/h)
o Aliviar el dolor
- TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO
o En manos de los cirujanos, decidir traslados, etc.
Capítulo 2. Manejo de vía aérea y ventilación
Capítulo 3
Shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusión de los órganos.
La respuesta al tto + hallazgos en revisión primaria y secundaria proporciona información suficiente para determinar la
causa del estado de shock
Si el estado de shock se prolonga y el ATP es inadecuado la membrana celular pierde la capacidad de mantener su
integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal.
Primera evidencia de hipoxia tisular EDEMA del retículo endoplasmático daño de mitocondrias lisosomas se
rompen y liberan enzimas sodio y agua entran a la célula EDEMA celular y se altera el Ca intracelular si el
proceso no se invierte daño celular es progresivo + edema celular = muerte celular.
Manejo (se enfoca en revertir este fenómeno)
Oxigenación adecuada, ventilación y reposición de líquidos apropiada
La reanimación puede acompañarse por un aumento en el edema intersticial, causado por la
“lesión de reperfusión” a la membrana capilar intersticial.
Tratamiento inicial
Dirigido a restablecer la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada.
El objetivo es controlar la hemorragia y restaurar un volumen circulante adecuado
Se contraindican vasopresores porque empeoran la perfusión tisular.
2. Shock NO hemorrágico
a. Shock cardiogénico
Se produce por: contusión miocárdica, taponade cardiaco, embolia aérea o infarto al miocardio
Todo paciente que esta con trauma torácico necesita un electrocardiograma.
El FAST puede identificar líquido en pericardio y un probable taponade cardiaco.
Taponade cardiaco taquicardia, ruidos cardiacos apagados., venas yugulares ingurgitadas y dilatadas,
hipotensión persistente a terapia con líquidos.
b. Neumotórax a tensión aire entra al espacio pleura y un mecanismo de válvula previenen su escape
aumenta la presión produce colapso total de pulmón desvía mediastino al lado contrario deterioro
del retorno venoso disminuye el GC
La presencia de distrés respiratorio agudo, enfisema subcutáneo, sonidos de respiración ausentes,
hiperresonancia a percusión y desviación de tráquea hacen el Dg de Neumotórax a tensión.
c. Shock neurogénico
Cuadro clásico hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea.
No se ve una presión disminuida de pulso.
Deben ser tratados inicialmente como hipovolémicos
Monitoreo de PVC es útil en el manejo.
d. Shock Séptico
Poco común
Pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminación de cavidad peritoneal por contenidos
intersticiales.
TABLA 1. PAG. 79
A. EXÁMEN FÍSICO
1. Vía aérea y ventilación
Establecer vía aérea adecuada, ventilación y oxigenación para mantener la saturación de oxígeno a un nivel
mayor de 95%.
2. Circulación y control de hemorragia
Control de hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y evaluar el estado de perfusión tisular. La
adecuada perfusión tisular determina la cantidad de líquido requerido.
3. Déficit neurológico-examen neurológico
Examen que determina: nivel de conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, la mejor función motora y
el estado de sensibilidad.
4. Exposición – examen completo
Prevención de la hipotermia.
5. Distensión descompresión gástrica
La dilatación gástrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en niños, puede causar
hipotensión inexplicada o arritmias cardíacas, se produce bradicardia por estímulo excesivo del vago.
Existe un riesgo de aspiración.
La descompresión gástrica se la realiza por una intubación del estómago.
6. Colocación de una sonda urinaria.
Buscar hematuria y una evaluación continua de la perfusión renal.
Se administra bolo inicial calentado, la dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y de 20ml para un niño.
Guía empírica para estimar la cantidad total requerida de cristaloides es reemplazar cada ml de pérdida de
sangre con 3ml de soluciones de cristaloides. Regla de 3:1
Balance ácido-base
Pacientes con shock hipovolémico presentan alcalosis respiratoria por la taquipnea.
En fases tempranas del shock a la alcalosis respiratoria le sigue la acidosis metabólica leve y no requiere tto.
La acidosis metabólica grave se puede desarrollar por un estado de shock duradero o grave. La acidosis
persistente es normalmente debida a reanimación inadecuada o a la pérdida continua de sangre.
NO DEBE USARSE rutinariamente bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metabólica secundaria a shock
hipovolémico.
TABLA 2. PAG 86
REEMPLAZO DE SANGRE
- Incidencia
o Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren
toracotomía.
- La hipoxia es la característica más grave de las lesiones torácicas
- Revisión primaria: lesiones que ponen en peligro la vida
o Vía aérea
Lesiones que afecten a la vía aérea se tratan en revisión primaria
Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea superior
(estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz, trauma esternoclavicular o trauma obvio en
la base del cuello.
o Respiración
Cuello y tórax completamente expuestos para evaluar venas del cuello y movimientos
respiratorios.
Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo respiratorio, que se hace
superficial.
Cianosis es un signo tardío de hipoxia en pcte. Con trauma
o Neumotórax a tensión
Cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola
dirección. Ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica.
Aire entra en tórax, pero no sale.
La causa más frecuente es una ventilación mecánica con presión positiva.
Su Dg es clínico y su Tto no debe esperar hasta una RX.
Dolor torácico
Falta de aire
Disnea
Taquicardia
Hipotensión
Desviación de la tráquea
Ausencia unilateral de murmullo respiratorio
Distensión de las venas del cuello
Cianosis como signo tardío
Debe ser tratado de inmediato
Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, línea media clavicular, del hemitórax
afectado
Tto definitivo
Insertar tubo torácico en 5 espacio intercostal (nivel del pezón), delante de la línea medio
axilar.
o Neumotórax abierto
Tratamiento inicial
Ocluir el defecto con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la
lesión y asegurar solo 3 lados con tela adhesiva.
Tan rápido como se pueda poner un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión.
o Tórax inestable
Cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja
torácica.
La fractura de 2 o más costillas en 2 o más lugares.
El tórax no se mueve simétricamente.
Tratamiento inicial
Ventilación adecuada
Administrar O2 húmedo
Reanimación con líquidos endovenosos
Tratamiento definitivo
Re expandir el pulmón
Asegurar la oxigenación
Administrar con cuidado de sobre hidratación líquidos endovenosos
Analgesia
o Circulación
Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad.
En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por pérdida de volumen.
Medir TA, presión de pulso, color de la piel periférica, temperatura de la piel.
Si se produce arritmia tratar con lidocaína 1mg/kg al inicio. 2 a 4 mg/min en goteo para
seguimiento.
o Hemotórax masivo
Acumulación rápida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torácica
Causa más común son heridas penetrantes, y también puede ser por trauma cerrado.
Diagnóstico
Estado de choque
Ausencia de murmullo respiratorio
Percusión sorda en uno de los lados del tórax
Tratamiento inicial
Restituir el volumen sanguíneo
Descompresión de la cavidad del tórax
En cuanto sea posible sangre del mismo tipo
Se puede usar la sangre que sale del tubo torácico para autotransfusión
Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicación para toracotomía
temprana
Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el que se basa para
toracotomía.
Lesiones penetrantes en pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de
la pared posterior, mediales al omóplato, necesidad de toracotomía.
o Tamponade cardiaco
Causa más frecuente son las heridas penetrantes, pero también puede ser por trauma cerrado
Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazón, de grandes vasos o vasos
pericárdicos.
Diagnóstico
Triada de BECK
o Elevación de la presión venosa
o Disminución de la presión arterial
o Ruidos cardiacos apagados
o Para Dg también se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o pericardiocentesis
Tratamiento inicial
Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml de sangre. Mejora
mucho al pcte.
o Toracotomía para reanimación
Pcte con lesión penetrante, sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, SI son candidatos
para toracotomía de reanimación inmediata.
Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad eléctrica cardiaca, NO son candidatos para una
toracotomía para reanimación.
CAPITULO 5
TRAUMA ABDOMINAL
La evaluación de la circulación durante el primer examen incluye un rápido reconocimiento de una posible
hemorragia oculta en el abdomen o pelvis por trauma cerrado.
El mecanismo, la fuerza y la ubicación de la lesión, así como el estado hemodinámico del paciente, determinan la
prioridad y el mejor método de evaluación abdominal
La evaluación del pcte esta comprometida cuando hay intoxicación alcohólica, uso de drogas, lesiones del
cerebro o medula, o lesiones de estructuras adyacentes como costillas o pelvis.
ANATOMIA
La musculatura gruesa del abdomen mas las finas capas aponeuróticas actúan como barrera parcial de heridas
penetrantes particularmente producidas por arma blanca.
MECANISMO DE LESION
Trauma cerrado
o Choque vehicular: puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras y causar su
ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. Un ejemplo es la colocación inadecuada del cinturón
puede dar desgarros de las vísceras abdominales. En las lesiones por desaceleración existe un
movimiento diferencial entre las partes fijas y las no fijas del cuerpo.
o Los órganos más afectados en un trauma cerrado son:
Bazo (40-55%), hígado (35-45%), intestino delgado (5-10%)
Trauma penetrante
o Lesiones por arma blanca lastiman vísceras adyacentes, los órganos afectados son:
Hígado (40%), intestino delgado (30%), el diafragma (20%), y el colon (15%)
o Las heridas por arma de fuego provocan mas lesiones intraabdominales por su mayor energía cinetica,
crea misiles secundarios. Los órganos afectados son:
Intestino delgado (50%) colon (40%), hígado (30%), vasos (25%).
EVALUACION
HISTORIA
o Colisión vehicular: velocidad del vehículo, tipo de colisión, parte introducida en la cabina, tipos de
cinturón, airbag, posición del pcte y estado de los pasajeros.
o Trauma penetrante: tiempo transcurrido desde la lesión, tipo de arma, distancia del asaltante, numero de
heridas, cantidad de hemorragia externa en el lugar de los hechos.
EXAMEN FISICO
o Inspección: totalmente sin ropa, inspeccionar abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas
penetrantes, impactacion por cuerpos extraños, evisceración del epiplón o intestino delgado y estado de
gravidez.
o Auscultación: presencia o ausencia de ruidos intestinales, la sangre o contenido gástrico en peritoneo da
íleo lo que produce ausencia de RH.
o Percusión: Se evidencian signos sutiles de peritonitis
o Palpación: para descibrir y localizar el signo de rebote superficial o profundo.
o Evaluación de heridas penetrantes: las heridas de bala son tratadas por laparotomía exploratoria
o Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas puede provocar
movimientos anormales o dolor óseo y puede provocar o agravar un sangrado
o Examen peneano, perineal y rectal: buscar presencia de equimosis o hematomas y determinar si existen
fracturas en los huesos pélvicos
o Examen vaginal: Laceración de la vagina por fragmentos oseos de una fractura o por herida penetrante
o Examen glúteo: Las lesiones en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en
un 50%
INTUBACION
o Sonda gástrica, para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un
lavado peritoneal y reducir los riesgos de aspiración.
o Catéter urinario, para aliviar la retención, descomprimir la vejiga antes del lavado peritoneal y permitir el
monitoreo de la diuresis como índice de perfusión tisular.
MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA
o De un acceso venoso inicial tomar una muestra para determinar el tipo de sangre y para pruebas
especificas de la hemodinámica del pcte, recuento de globulos completo, potasio, glucosa, amilasa y
niveles de alcohol
o Muestras de orina para análisis de drogas.
o Una prueba de embarazo en orina o sangre esta indicado en todas las mujeres en edad gestacional.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rx en trauma cerrado
o Rx lateral de columna cervical y torax anteroposterior, Rx pélvica, y Rx de abdomen se utiliza para
detectar aire exttraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma, ambas requieren celiotomia
Rx en trauma penetrante
o Pcte hemodinámicamente anormal no requiere ningún estudio radiológico
o Pcte hemodinámicamente normal con herida por encima del ombligo se realiza una rx de torax erguido
para excluir hemotorax, neumotórax y neumoperitonio.
Estudios contrastados en circunstancias especiales
o Uretrografia: Realizada antes de introducir el catéter cuando se sospecha de ruptura de la uretra (15 a 20
cc de contraste)
o Cistografia: En una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal con rx anteroposteriores, oblicuas y
posmiccionales (300 mL de c. hidrosoluble)
o TC/pielografia endovenosa: En hematuria y sospecha de lesión en el sistema urinario, para definir el tipo
de lesión renal presente (200 mg de yodo/Kg), los calices renales deben visualizarse en dos minutos en
una rx simple de abdomen después de la inyección
Función renal unilateral: ausencia renal, trombosis o avulsión de la arteria renal, disrupción
masiva del parénquima renal
o Gastrointestinal: para las lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales gastrointestinales usamos
TAC con contraste.
Trauma cerrado
o Incorrecto uso del cinturón: perforación de víscera hueca, columna lumbar y ruptura uterina
Lesiones especificas
o Hemidiafragma izquierda más comúnmente lesionado con una lesión de 5 a 10 cm, en una rx vemos un
elevación o borramiento del diafragma izquierdo, hemotorax, sombra anormal de gas.
o Duodeno
Ruptura de duodeno clásico en el pcte sin cinturón de seguridad,
Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una rx, TC hacen sospechar de esta
lesión
o Páncreas
Lesión por golpe directo en el epigastrio
Una persistencia de una amilasa elevada requiere de una inmediata evaluación pancreática
Se puede realizar un TC o un ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrograda)
o Genitourinario
Contusiones, hematomas o equimosis de los riñones merecen evaluación con TC o pielografia,
también hematuria macroscópica o microscópica se realiza la evaluación, y son útiles en el dg de
trombosis de la arteria renal
Generalmente puede estar presente una fractura pélvica anterior
o Intestino Delgado
Por desaceleración da desgarros en los puntos de sosten especialmente si el cinturón de
seguridad estaba mal colocado, el signo de cinturón de seguridad o la fractura de Chance
(fractura lumbar por distracción) debe alertar de lesión intestinal
La mejor elección es el LPD
o Lesiones en órganos sólidos: indicaciones de celiotomía urgente
Fracturas pélvicas y lesiones asociadas
o Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren la aplicación de fuerzas importantes en el
pcte, la incidencia de ruptura de aorta es mayor en fracturas pélvicas por lo que se asocia al choque
hemorrágico.
o Mecanismo de Lesión:
Compresión anteroposterior: por choque, caída, aplastamiento, la apertura del anillo pélvico
puede dar ruptura del seno venoso o de las arterias iliacas internas
Compresión lateral: por aplastamiento o choque da una rotación interna de la hemipelvis
provocando lesión del aparato urinario
Cizallamiento vertical: inestabilidad pélvica mayor
Combinado
o Evaluación
Buscar sangre en el meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones del periné, vagina, recto o
nalgas, próstata cabalgada son signos de fractura pélvica
o Tratamiento
Ferulización de la pelvis
CAPITULO 6
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
ANATOMIA
- En el cuero cabelludo puede haber hemorragias abundantes debido a su rica irrigación
- La base del cráneo puede sufrir daño por movimientos de aceleración y desaceleración
- Una lesión a nivel de los senos venosos cerebrales puede causar una hemorragia entre las meninges
- Una lesión de las arterias meníngeas medias provocan un hematoma epidural
- En un TCE es frecuente encontrar una hemorragia subaracnoidea, esto puede producir granulaciones que impida
la reabsorción de LCR y cause un aumento en la PIC (presión intracraneana)
- Durante una herniación del lóbulo temporal causada por edema cerebral o por una masa puede comprometer al
nervio oculomotor
- La herniación uncal causa compresión del tracto corticoespinal resulta en hemiplejia contralateral y dilatación
pupilar ipsilateral, síndrome clásico de herniación transtentorial.
FISIOLOGIA
- La PIC normal en reposo es de 10mmHg, una PIC elevada puede provocar la reducción de la perfusión cerebral
y exacerbar la isquemia.
- La doctrina MONRO KELLIE establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante,
debido a esto una masa en la fase temprana de crecimiento no eleva la PIC hasta que el cerebro excede su
capacidad de compensación
- El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50-55 mL/100g de cerebro/minuto, en un pcte comatoso la PIC se
mantiene por niveles debajo de lo normal, un FSC disminuido puede dar isquemia cerebral regional o global
- Para mantener un FSC constante los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o
dilatarse, estos vasos también tienen una autorregulación química.
- El cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e infarto
- La presión de perfusión cerebral (PAM – PIC) debe ser mantenida entre 60 – 70mmHg para mejorar el FSC
- Es vital evacuar tempranamente los hematomas, así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica
adecuada.
CLASIFICACION
- A) mecanismo del trauma
o Puede ser abierta causada por arma de fuego o arma blanca
o O Cerrada asociada a choques automovilísticos, caídas y contusiones
- B) Para evaluar la gravedad del daño utilizamos la escala de coma de Glasgow (ECG), una ECG de 8 o menos
se ha convertido en la definición de coma o lesión cerebral grave, un ECG de 9-13 es un TCE moderado y un
ECG de 14-15 es un TCE leve
- C) Morfología de la lesión
o Las fracturas de la base del cráneo o de la bóveda pueden ser lineales o estrelladas, requieren una TAC
y presentan los siguientes signos clínicos:
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)
Equimosis retroauricular (Signo de Battle)
Rinorraquia u otorraquia
Disfunción nerviosa de los pares craneales VII y VIII
Una fractura en el cráneo puede causar daño a las arterias carotideas
Una fractura lineal en la bóveda aumenta la probabilidad de hematoma intracraneal
o Lesiones intracraneales
Focales = hematomas
Hematomas epidurales: fuera de la duramadre, pero dentro del cráneo y tienen una
forma biconvexa y lenticular
Hematomas subdurales: son los más frecuentes y se producen por ruptura de pequeños
vasos superficiales de la corteza cerebral, el daño causado por este es más grave que
un H. epidural
Contusiones y hematomas intracraneales: las contusiones son mas comunes y pueden
evolucionar a hematomas IC
Difusas = contusiones moderadas
El paciente tiene una perdida grave de conciencia con amnesia retrograda o anterograda
Las lesiones difusas graves se deben a una situación isquémica e hipóxica.
MANEJO
- TCE leve (Ver algoritmo 1, pag 166)
o Los pcts se recuperan sin incidentes.
o Se realiza TAC en pcts con pérdida de memoria por más de 5 minutos, amnesia, cefalea grave, ECG de
14-15 o déficit neurológico focal.
o En una RX se evalúa
Fracturas lineales o deprimidas de cráneo
Posición en la línea media de la glándula pineal
Niveles hidroaéreos de los senos
Neumoencéfalo
Fracturas faciales
Cuerpos extraños
- TCE moderada (Ver algoritmo 2 pág. 168)
o Son capaces de seguir ordenes sencillas, pero habitualmente están confusos y somnolientos y pueden
tener déficit neurológicos focales y requieren una reevaluación neurológica frecuente
MANEJO QUIRURGICO
- Limpiar las heridas antes de suturarlas, si existe presencia de LCR hay compromiso de la duramadre con
hematoma subgaleal puede sentirse como fractura de cráneo.
- Las fracturas deprimidas requieren ser elevadas quirúrgicamente en su mayoría, depende de la profundidad del
hundimiento.
- Los hematomas intracraneales requieren ser evacuados rápidamente ya que tienen una expansión muy rápida.
- Se puede realizar una craneotomía de urgencia, pero las indicaciones para realizarlas son pocas debido al riesgo
que conllevan y se justifica cuando no hay neurocirujano disponible
MUERTE CEREBRAL
Implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral
o Puntaje de ECG <3
o Pupilas no reactivas
o Reflejos mesencefálicos ausentes
o Sin esfuerzo ventilatorio espontaneo
También se usan otros parámetros como:
o EEG sin actividad
o Sin FSC
o PIC > PAM
o FC no reactiva a atropina
Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral como hipotermia o coma barbitúrico, por lo que el
diagnostico es aceptado cuando el SNC no está comprometido por medicamentos y los parámetros fisiológicos se han
normalizado.
CAPITULO 7
Trauma de Columna Vertebral y médula espinal 3 tractos medulares pueden evaluarse clínicamente en forma rápida.
Shock Neurogénico.
Alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula resulta en pérdida del tono vasomotor y de la
inervación simpática del corazón.
SHOCK MEDULAR
1. Nivel
2. Gravedad de déficit neurológico.
3. Síndrome de cordón espinal.
4. Morfología
1. Nivel
a. Lesiones de primeros 8 segmentos cervicales de la médula Cuadriplejia.
b. Lesiones por debajo del nivel de T-1 Paraplejia.
2. Gravedad de Déficit Neurológico
Lesión incompleta.
a. Cualquier sensación o movimiento voluntario en extremidades inferiores.
b. Sensación perianal, flexión voluntario de los dedos de los pies.
3. Síndromes Medulares
a. Síndrome medular central.
i. Pérdida del poder motor de las extremidades superiores ( que existe una pérdida mayor)
ii. Pérdida del poder motor de las extremidades inferiores.
iii. Grados variables de pérdida sensorial.
Recuperación sigue un patrón, regresa de fuerza en la extremidad inferior, función
vesical, parte proximal de extremidades superior y las manos.
b. Síndrome medular anterior.
i. Paraplejia.
ii. Pérdida sensorial disociada con pérdida de sensación al dolor y temperatura.
iii. Función de la columna posterior está conservada.
c. Síndrome de Brown – Sequard
i. Resulta de la hemisección de la médula.
ii. Consiste en pérdida motora ipsilateral (Tracto Corticoespinal), pérdida de propiocepción
(columna posterior), pérdida contralateral de dolor y sensación de temperatura empezando 1 – 2
niveles por debajo de la lesión.
LESIONES MEDULARES
- Fracturas
- Fracturas – luxaciones Estable
- Lesiones de la médula sin anormalidades radiográficas
- Lesiones penetrantes Inestable
Todo paciente con evidencia radiológica de lesión y todos con déficit neurológico deben ser considerados como
poseedores de lesión.
INESTABLE DE COLUMNA VERTEBRAL
Lesiones de columna cervical pueden ser consecuencia de:
1. Sobrecarga axial
2. Flexión
3. Extensión
4. Rotación
5. Flexión lateral
6. Distracción
A. Luxación Atlantooccipital
- Traumatismo grave con flexión y distracción.
- Pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral y apnea o tienen alteración neurológica muy grave.
B. Fractura del Atlas (C-1)
- 5% de las fracturas de columna cervical.
- 40% se asocian con fractura del axis.
- Más frecuente es :
o Fractura de Jefferson.
o Fractura por estallamiento
o Ruptura de ambos anillos, anterior y posterior de C-1, con desplazamiento de masas laterales.
- Mecanismo de lesión, sobre carga axial.
C. Subluxación Rotación de C-1.
- Puede ocurrir después de trauma mayor o menor, infección de vías respiratorias altas, artritis reumatoide.
- Paciente con rotación persistente de cabeza (tortícolis).
D. Fractura del Axis (18% de lesiones de columna cervical)
- Fractura del ondontoides (60% de fractura del Axis).
o Identificadas por Rayos X lateral de columna cervical se requiere TAC para manejo posterior.
- Fractura de los elementos posterioers de C-2.
o Fractura del ahorcado – afecta a elemento posteriores de C-2.
E. Fracturas y luxaciones (C3 – C7)
- Sitio. Más común de fractura en adultos C5.
- Nivel más común de subluxación es C5 – C6.
F. Fracturas de la columna torácica (T-1 a T-10)
- Lesiones en cuña por compresión anterior.
- Lesiones por estallamiento.
- Fractura de chance – fractura transervas a través del cuerpo vertebral.
- Fractras – luxaciones. Se asocia a lesiones retroperitoneales y abdominales.
G. Fracturas de unión Toracolumbar (T-11 a L-1)
- Resulta de la combinación de hiperflexión y rotación aguda.
- Son inestables.
- La médula espinal termina en el conus meduliaris a nivel de L1, una lesión a este nivel, produce una
disfunción vesical intestinal y disminuye la sensibilidad y fuerza de extremidades inferiores.
H. Fracturas lumbares.
- Probabilidad de déficit neurológico completo es menor.
I. Lesiones Penetrantes.
- Trayectoria de lesión. Si es a través del canal vertebral, existe déficit neurológico completo y son estables.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
A. Columna Cervical.
- Pacientes traumatizados con: dolor en línea media del cuello, dolor a la palpación, déficit neurológico,
alteraciones del nivel de conciencia y con sospecha de intoxicación.
- En la Rx lateral se debe ver: base de cráneo, siete vertebras cervicales y la primera toráxica.
- Proyección con boca abierta: odontoides entera y articulaciones derecha e izquierda de C-1 y C-2.
- Proyección antero posterior. Ayuda a la identificación de la luxación de faceta unliateral.
- CT axial de C-1 y C-2: detección de fracturas.
B. Columna Toráxica y Lumbar.
- Rx simple AP y laterales y la CT axial detectan lesiones inestables.
- Proyección AP: alineamiento lineal de pedículos y distancia entre pedículos.
- Proyecciones laterales, detectan subluxaciones, fracturas por compresión y fracturas de chance.
CAPITULO 10
I. INTRODUCCIÓN
- 10 millones de niños anualmente sufren traumas
- 10.000 mueren al año por lesiones serias: trauma es causa más importante en vehículos a motor, luego
ahogamientos, incendios en el hogar y homicidio.
- Homicidio: Lesiones por arma de fuego son causa de mayor parte de muertes en niños y adolescentes
- Todo niño lesionado considerar lesión multiorgánica hasta demostrar lo contrario: trasladar rápidamente a
hospital o institución que los pueda manejar.
a. Tamaño y forma
Energía de golpe resulta en fuerza mayor por unidad de superficie corporal y hacia un cuerpo con menos tejido
conectivo, grasa, cercanía entre órganos
Mecanismo de lesión
Colisión auto niño pasajero:
Sin fijación: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, laceraciones faciales y de cuero cabelludo
Con fijación: lesión tórax, abdomen, Fx. columna inferior
Colisión auto, niño peatón:
Sin caso: laceración cabeza, cuello, facial, cuero cabelludo, Fx. extremidades superiores
Con casco: Fx. extremidades superiores
Golpe con manillar: lesiones abdominales internas
b. Esqueleto
Más flexible por poca osificación.
Fx. costales son raras pero contusión pulmonar es frecuente
c. Área de superficie corporal
Relación entre superficie corporal y columna corporal es máxima en RN
Hipotermia se puede desarrollar fácil
d. Estado sicológico
e. Efectos a largo plazo
Hasta 60% de niños con trauma grave tienen cambios residuales de personalidad un año luego de alta.
Hasta 50% quedan con desventajas cognoscitivas o físicas
f. Equipo
Cinta Métrica de Reanimación de Broselow determina peso según longitud.
II. VÍA AÉREA
- Incapacidad de mantener/poner vía aérea permeable da falta de O 2 y ventilación paro cardíaco
- Antes de cualquier intento por establecer vía aérea mecánica, niño debe estar oxigenado
a.Anatomía
- Proteger vía aérea con posición de olfateo
- Proteger columna con soporte bajo el torso, preservar alineación vertebral
- En laringe es fácil que se acumulen secreciones, difícil ver cuerdas vocales
- Tráquea en bebés tiene 5cm y a los 18 meses 7 cm: revisar que intubación esté bien porque puede:
ponerse en bronquio principal derecho
ventilar mal
Barotrauma
b. Tratamiento
- Si vía aérea parcialmente obstruida, optimizar con posición de olfateo y alineamiento vertebral
- Abrir vía con maniobra de elevación de mentón y levantamiento de mandíbula junto con inmovilización bimanual
en línea
1. Cánula orofaríngea
Solo en niño inconciente
No usar maniobra de poner al revés la cánula y rotar 180º
2. Intubación orotraqueal
En niños que no pueden mantener vía aérea, con hipovolemia o que requieren tto Qx.
Para evitar edema subglótico, ulceración, ruptura de vía aérea frágil: usar tubos pequeños sin
manguito inflable
Usar tubos con manguito inflable en mayores de 9 años
Nunca usar NASOTRAQUEAL por riesgo a penetrar cavidad craneana
- Niños tienen más respuesta vagal que adultos, causada por hipoxia, laringoscopía o fármacos.
Preoxigenar
Sulfato de atropina
0.1 – 0.5 mg
Hipovolémico Normovolémico
Etomidato 0.3 mg/kg ó Etomidato 0.3 mg/kg ó
Presión cricoidea
Parálisis:
Succinilcolina
< 10kg: 2 mg/kg
> 10 mg: 1 mg/kg
d. Accesos venosos
o Shock hipovolémico puede ser resultado de ruptura de órganos intratorácicos o intraabdominales
o Buscar vía venosa central o periférica percutánea en:
Periférica percutánea (2 intentos)
Intraósea
Catéter percutáneo (femoral)
Venodisección en safena de tobillo
Catéter percutáneo en yugular interna (no si hay collar cervical)
o Acceso venoso en < 6 años directo intraóseo si es urgencia.
Intraósea debe descontinuarse apenas haya como una periférica
Complicaciones de intraósea: celulitis, osteomielitis, síndrome compartimenta, Fx. iatrogénica
o Intraósea hacerse en tibia proximal, bajo tuberosidad tibial
Si tibia Fx. Usar fémur distal
Nunca hacer intraósea distal a sitio de fractura
e. Diuresis
o Medir diuresis junto con densidad urinaria
o Si niño pesa < 15kg no usar catéteres con globo inflable
f. Termorregulación
o Ojo con la hipotermia: puede que niño no responda a tto, se prolonga TP y TTP, afecta función de SNC.
V. TRAUMA DE TÓRAX
- Lesiones torácicas en niños generalmente por trauma cerrado
- Frecuente contusión pulmonar, lesión en parénquima
- Raro ver Fx. De costillas: si hay, sospechar de superhiperfuerza!
- Niños más sensibles a neumotórax a tensión y a segmentos inestables
- Raro: ruptura difragmática, transección de aorta, ruptura traqueobronquiales, tórax inestable y contusiones
cardíacas.
- Trauma penetrante sube incidencia a partir de 10 años de edad
VI. TRAUMA DE ABDOMEN
- Resultado de trauma cerrado por vehículos o caídas.
- Niño hipotenso con trauma penetrante: Qx. INMEDIATO
a. Evaluación
o Niños asustados, evitar palpación profunda.
o Preguntar si dolor abdominal
o Usar descompresión gástrica por sonda gástrica.
En lactantes usar intubación orogástrica
o Descomprimir vejiga
b. Auxiliares Diagnósticos
o TAC siempre que no retrase tto
o LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
ver hemorragias
Usar Lactato Ringer tibio a 10mL/kg hasta 1L.
Solo para ver lesiones de vísceras abdominales
Positivo si:
Aspiración de sangre en catéter o cuenta en lavado de más de 100.000 eritrocitos por
mm3
Leucocitocis, heces fibra vegetal o contenido biliar en lavado: LAPAROTOMÍA
o US
c. Tto no Qx
o No siempre que haya sangre en TAC, LPD o US obliga a laparotomía
o Hemorragias de bazo, hígado o riñon son generalmente autolimitadas
o Si hay compromiso vascular que complica reanimación, laparotomía urgente para control de hemorragia
o Decisión de tto no Qx debe ser tomada por cirujano.
d. Lesiones Viscerales Específicas
o RUPTURA DE VÍSCERA HUECA REQUIERE QX INMEDIATO
o Siempre sospechar de ruptura de aparato GI hasta demostrar lo contrario
o Hematoma duodenal por combinación de tono muscular no bien desarrollado y manubrio de bicicleta o
codo en cuadrante superior derecho o maltrato: tratado no Qx con succión gástrica y nutrición parenteral
o Trauma cerrado de páncreas es parecido
o Perforaciones intestinales cerca de lig. De Treitz, avulsión de mesenterio o int. Delgado
o Lesiones penetrantes en periné si niño cae de baranda
o Niño en trauma pélvico por cinturón de seguridad puede tener ruptura entérica sobre todo si hay Fx de
columna lumbar por flexión (Fx de Chance)
o Raro que ruptura de bazo, hígado o riñones requieran Qx.
- Cerrados (directos)
- Penetrantes
- Térmicos
- Onda expansiva / explosión
Lesión depende de:
- Propagación en tejidos: estrés (compresión y reexpansión) de da en espacios de interface entre tejidos y aire
- Una onda de choque libera energía que va de tejidos más densos a menos densos
o Onda de choque a 500m/seg
o Sonido viaja a 3500m/seg en hueso
Sonido viaja a 30m/seg en parénquima pulmonar
o Consecuencia de onda de choque: hemorragias, edema, disrupción de parénquima pulmonar
- Para perder velocidad la energía debe transmitirse o cambiar de forma
o Transferencia directa: cuando las células están en movimiento alejándose de la zona de impacto Da
compresión tisular
TRAUMA CERRADO
6 patrones comunes
1. Impacto vehicular donde el paciente está en el vehículo
2. Impacto vehicular donde el paciente es peatón
3. Colisión de motocicleta
4. Asaltos (lesiones intencionales)
5. Caídas
6. Explosiones
1. IMPACTO VEHICULAR DONDE PACIENTE ESTÁ EN VEHÍCULO
a. Colisión de paciente y vehículo con objetos fijos (suelo, árbol)
o Impacto frontal: impacto de frente de vehículo contra objeto.
Reducción súbita de velocidad
Pasajero sin cinturón de seguridad se mueve igual que el vehículo.
Aunque frene, movimiento hacia adelante continua hasta detenerse con algo
Energía cinética hace onda de choque: tejidos absorbe energía
(Masa x aceleración/desaceleración)
Impacto puede ir hacia arriba o abajo
Torso hacia adelante:
o Fx o luxación de tobillos
o Luxación de rodilla (fémur sobre tibia – peroné)
o Fx fémur
o Luxación del acetábulo cuando pelvis golpea sobre cabeza fémur
Rotación del torso sobre el eje del volante
Cráneo contra el parabrisas
o Columna cervical absorbe energía
o Tórax – abdomen: energía es absorbida tras golpe contra volante o tablero
o Cerebro: fuerza divide el tejido cerebral
o Impacto lateral: colisión de un lado del vehículo acelerando a ocupante lejos del punto de impacto
31% de mortalidad
> 75% de víctimas son mayores de 50 años
25% de víctimas de impacto frontal son > 50 años
Lesiones en relación a:
Fuerza aplicada
Lado de golpe
o Izquierda: más graves: lesiones costales, pulmonares, esplénicas, fx pélvicas
por compresión
Tiempo de golpe
Impactos laterales en cabeza: cabeza actúa como masa y dobla el cuello
Mecanismos de lesión:
o Separación
o Rotación
o Compresión lateral
o Distracción
o Avulsión de raíces nerviosas, lesión plexo braquial
o Impacto posterior: vehículo detenido recibe golpe por detrás y da desplazamiento hacia adelante
Cabeza NO acelera con el resto del cuerpo : Hiperextensión de cuello “latigazo cervical”
Fx de elementos posteriores de columna
o Impacto sobre región de tablero anterior
o Volcadura: todo tipo de golpes violentos y fatales
o Expulsión: paciente golpea suelo, lesiones graves aumentan en 300% su probabilidad
2. LESIONES DE PEATONES
- Al año mueren más de 7000 peatones y 110.000 sufren lesiones graves
- 80% ocurren en ciudades o caminos residenciales
- En ¾ de accidentes, hubo reducción de velocidad en 16km/h
- 90% de interacciones entre peatón y vehículo ocurren a menos de 30km/h
- Tres fases de impacto
o Impacto contra parachoques delantero de vehículo
Lesiones en piernas y pelvis en adultos
Tórax y abdomen en niños
o Impacto contra capó y parabrisas
Lesiones en torso y cabeza
o Lesiones contra suelo
Lesiones cabeza y columna
3. LESIONES MOTOCICLETAS
- 1200 muertes por choques de bicicleta
- 5000 muere por motocicleta
- 360.000 hospitalizados al año
- Ciclista sufre de lesiones por compresión, aceleración/desaceleración y desgarros
Motociclista puede sufrir de impacto frontal/expulsión, impacto lateral/expulsión, “acostando la moto”
- Cascos reducen incidencia de lesión craneoencefálica grave pero no dan soporte a columna cervical
5. TRAUMA PENETRANTE
- Cavitación es el resultado de intercambio de energía entre un objeto en movimiento y tejidos corporales.
- Cavitación es proporcional al área de superficie en el punto de impacto, densidad del - tejido y velocidad del
proyectil en momento de impacto
Herida se da por:
o Forma de proyectil
o Relación proyectil y posición relativa con sitio de impacto
o Fragmentación
BALAS
- Depende de tipo de proyectil, velocidad, cambio del eje en su dirección o tejido debajo de orificio
- Arma de fuego civil entra con zona de quemadura oscura de 1 a 2 mm o abrasión en la periferia de la herida
causada por giro de bala
-
PREGUNTAS:
1. cuáles son los órganos que se afectan durante un trauma abdominal, cerrado, por arma de fuego y arma
blanca?
2. Porcentaje en el que trauma en región glútea indica trauma intra abdominal?
3. Porcentajes de hemorragias en cráneo
4. Qué tipo de lesión causa el shaking baby?
5. En donde se da síndrome compartimental?
6. Qué porcentaje de lesión en atlas se acompaña de lesión en axis?
7. Cuál es la causa más común de lesiones en niños? y cuál es la más común para muerte?
8. Frecuencias cardíacas y respiratorias según edad.
9. Porcentajes de sangrado para clasificación de shock hipovolémico.
10. Fármacos usados en intubación. (en el país: vecuronio, midazolam)
11. Características clínicas de neumotórax simple, a tensión y taponamiento cardíaco.
12. Qué porcentaje son lesiones torácicas cerrada? y su manejo es simple o complejo?
13. Cuándo es un tórax inestable?
14. Por cada cm de distocia de pelvis se pierden 1000 cc de sangre. Verdadero
15. Cuál es el tipo de hematoma cerebral más común? en qué porcentaje
16. En qué lóbulos cerebrales son más comunes las contusiones?
17. Cuál es la volemia de un niño? y cuánto de líquidos se trasfunde?
18. Cuál es la primera causa de paro cardíaco en niños?