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CAMBIOS DE LA ATLS 9NA EDICIÓN VS 10MA EDICIÓN

El Curso ATLS ® (Advanced Trauma Life Support) ha sido desarrollado por el


Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos con el objetivo de
entrenar al médico en el manejo eficiente y rápido del paciente con trauma
múltiple durante la “hora dorada” El curso enseña a definir cuando los recursos
de la institución a donde ingresa el paciente son suficientes o es necesario
remitirlo a un nivel de atención superior, las bases del Triage en casos de un
solo paciente o con múltiples heridos.
La Décima Edición del Manual del Curso Avanzado de Trauma Life Support
para Estudiantes refleja varios cambios diseñados para mejorar tanto el
contenido educativo como su presentación visual.
Todos los capítulos fueron reescritos y revisados para garantizar una cobertura
clara del contenido científico más actualizado, que también está representado
en las referencias actualizadas.
En general los cambios incluyen la revisión y actualización de las Estaciones
de habilidades, localizadas al final de cada capítulo, basadas en escenarios
desplegables; sección de Trabajo en equipo al final de cada capítulo y un
nuevo apéndice centrado en la Gestión de recursos del equipo en ATLS, Una
actualización de la terminología relacionada con la inmovilización espinal para
enfatizar la restricción del movimiento espinal.
Además se incluyeron habilidades adicionales en el control local de la
hemorragia, incluido el embalaje de la herida y la aplicación del torniquete y se
adicióno la nueva escala de Glasgow Coma (GCS)
VALORACIÓN INICIAL:
 ATLS 9: se recomendaba la aplicación de 1 a 2 litros de un liquido
cristaloide en la reanimación inicial para comprobar la respuesta al
paciente; en la nueva edición se recomienda el uso de 1 litro de un
liquido cristaloide para lo mismo.
 Nueva recomendación de la ATLS 10ma edición: Si no hay respuesta,
administre productos sanguíneos lo más rápidamente que pueda. La
transfusión masiva debe utilizarse si fuera necesario.
 ALTS 9: no se hablaba del uso de acido tranexamico (TXA), mientras en
la nueva se recomienda el uso de TXA a una dosis de 1 gr directo, y
posterior a ello 1 gr en infusión continua pasándose por 8 horas.

VÍA AÉREA
En la nueva edición de ATLS indica que el concepto de SRI (secuencia rápida
de intubación) no es adecuado, por lo tanto debe referirse a el cómo intubación
asistida con drogas (Drug-assisted intubation).
SHOCK
 Anteriormente no había recomendación de usar productos sanguíneos
de manera temprana; por lo que en la edición 9 de la ATLS, no era
mencionada como una recomendación importante.

Según la 10ma edición de la ATLS:


 Se define transfusión masiva a la necesidad de > 10 unidades de
concentrados de hematíes en las primeras 24 horas o 4 unidades en 1
hora.
 El TXA es beneficioso en las 3 primeras horas y se debe administrar.
 La tabla de clasificación de la hemorragia según signos y síntomas
incluye el déficit de bases.
TORAX:
Como en todos los pacientes con trauma, la encuesta primaria de los pacientes
con lesiones torácicas comienzan con el vía aérea, seguido de respiración y
luego circulación.
Los principales problemas deben corregirse ya que son identificados.
Problemas de las vías respiratorias
Es fundamental reconocer y abordar lesiones graves
Afectando la vía aérea durante la encuesta primaria;
Airway Obstruction (que si está en la vieja): La obstrucción de la vía aérea
resulta de hinchazón, sangrado o vómito que se aspira en la vía aérea,
interfiriendo con intercambio de gases.
 La lesión laríngea puede acompañar a un trauma torácico mayor o
resultado de un golpe directo en el cuello o una restricción de hombro
que está fuera de lugar en el cuello. Dislocación posterior de la cabeza
clavicular ocasionalmente conduce a las vías respiratorias obstrucción.
Alternativamente, trauma penetrante involucrar el cuello o el pecho
puede provocar lesiones y sangrado, que produce obstrucción. A pesar
de que la presentación clínica es ocasionalmente sutil, la obstrucción
aguda de las vías respiratorias por traumatismo laríngeo es una lesión
que amenaza la vida
 Lesión en el árbol traqueobronquial La lesión de la tráquea o un
bronquio importante es una condición inusual pero potencialmente fatal.
La mayoría de lesiones del árbol traqueobronquial ocurren dentro de 1
pulgada (2.54 cm) de la carina. Estas lesiones pueden ser severas, y la
mayoría de los pacientes muere en el lugar. Aquellos que llegan vivos al
hospital tienen una alta mortalidad tasa de lesiones asociadas, vía aérea
inadecuada o desarrollo de un neumotórax a tensión o tensión
neumopericardio.
 Torax inestable y contusión pulmonar Un cofre de mayal ocurre cuando
un segmento de la pared del cofre no tiene una continuidad ósea con el
resto del caja toracica. Esta condición generalmente resulta de trauma
asociado con fracturas de costillas múltiples (es decir, dos o más
costillas adyacentes fracturadas en dos o más lugares), aunque también
puede ocurrir cuando hay un separación costocondral de una sola
costilla de la tórax
Breathing:
 NEUMTOROAX A TENSION: Saturación arterial debe evaluarse con un
oxímetro de pulso y será disminuido cuando está presente el
neumotórax a tensión. Cuando la ecografía está disponible, el
neumotórax a tensión puede ser diagnosticado con un examen
extendido FAST (eFAST).
 La descompresión con aguja debe realizarse en el 5º espacio intercostal,
línea media axilar y 2 espacio intercosatal en niños La toracostomía con
tubo es obligatoria después de la descompresión con aguja o dedo del
cofre. Se recomienda un tamaño de tubo torácico de 28-32 Fr, en lugar
de 36-40 Fr.

 La toracostomía abierta y el neumotórax abierto se reconoce en ATLS:

NEUMOTÓRAX ABIERTO:
Las lesiones grandes en la pared torácica que permanecen abiertas pueden
resultar en un neumotórax abierto, también conocido como chupando la
herida del pecho. Equilibrio entre la presión intratorácica y la presión
atmosférica es inmediato. Porque el aire tiende a seguir el camino de
menos resistencia, cuando la abertura en la pared del cofre es
aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o mayor, el aire
pasa preferentemente a través del cofre defecto de pared con cada
inspiración

Detención circulatoria traumática:


Pacientes con trauma que están inconscientes y no tienen pulso, incluido el
PEA (como se observa en hipovolemia), fibrilación ventricular y asistolia (paro
cardíaco verdadero) se consideran en circulación arrestar. Las causas del paro
circulatorio traumático incluyen hipoxia severa, neumotórax a tensión, profundo
hipovolemia, taponamiento cardíaco, hernia cardíaca, y contusión miocárdica
severa. Por lo que se presenta el: PRESENTS AN ALGORITHM FOR
MANAGEMENT OF TRAUMATIC CIRCULATORY ARREST .
Ruptura de aorta:
ATLS 9: al sospechar lesión de aorta se hace un estudio angiografico, aunque
progresivamente el scan helicoidal y el ecotransesofágico se perfilan como
medidas alternativas para el inmediato futuro, naturalmente hecho el
diagnostico debe procederse a la cirugía correctiva.
ATLS 10: se añade que la disección aórtica puede ser tratada con
betabloqueantes (el control de la FC y la TA pueden disminuir el riesgo de
rotura)
ABDOMEN Y PELVIS:
ATLS 9: Se mencionaban de manera conjunta los 3 tipos de mecanismo
lesional, dando a parecer que solamente existían dos: cerrado y penetrante; e
incluyendo al por explosión entre el penetrante.
ATLS 10: Menciona los 3 mecanismos lesionales de manera separada, para
que asi el lector sepa distinguir donde comienza cada uno de ellos.

ATLS 9: Mencionaba 5 lesiones de cuello y tronco producidas por el Airbag.


o Úlceras de córnea
o Abrasiones de cara, cuello y tórax
o Ruptura cardiaca
o Lesión de columna cervical
o Fractura de vértebras torácicas
ATLS 10: Menciona solo 3 lesiones de cuello y tronco producidas por Airbag
1. Abrasiones de cara y ojo
2. Lesiones cardíacas
3. Fracturas de columna vertebral

ATLS 9: Nos decía que la auscultación es necesaria, aunque la presencia o


ausencia no definía si había o no lesión pero aclaraba: Estos hallazgos resultan
más útiles cuando son normales al principio y luego cambian durante la
evolución del cuadro.
ATLS 10: Aclara que no tiene mayor importancia la presencia o ausencia de
ruidos hidroaereos, ni su alteración. Aunque se debe realizar el examen
completo.
ATLS 9: Al hacer tacto rectal, es útil palpar la próstata; ya que si esta alta nos
indica lesión uretral.
ATLS 10: No palpe la próstata para evaluar la lesión uretral.
Comparando la ATLS novena con la décima edición, respecto al abordaje del
paciente con trauma pélvico son muy mínimos los cambios instaurados. Por
consiguiente la evaluación de la estabilidad pélvica, maniobras e indicaciones,
examen físico de los órganos que aloja la pelvis, mecanismo de trauma se
sigue manteniendo igual con excepción del manejo definitivo de los pacientes
con shock hemorrágico y fracturas pélvicas, el algoritmo de tratamiento según
ATLS décima edición se muestra ( FIGURA 5-10).indica como manejo inicial
consulta quirúrgica y aplicación de grap pélvico, si hay sangre intraperitoneal,
se recomienda laparotomía y si no hay se recomienda embalaje peritoneal y
angiografía para el control de hemorragia y dispositivos de fijación. Por lo
contrario el enfoque anterior según la ATLS novena edición (figura 5-11), no
incluye el embalaje peritoneal.
CABEZA:
1) Se incluye una tabla detallada de la reversión de la anticoagulación. En
donde se explica Tener cuidado al evaluar pacientes con TCE que están
recibiendo anticoagulación o para Procedimientos de diagnóstico por posible
daño cerebral secundario al manejo hospitalario
ANTICOAGULANTE TRATAMIENTO COMENTARIOS
Antiagregantes plaquetas Es posible que las
plaquetarios (p. Ej., plaquetas necesiten
Aspirina, plavix) repetirse considerar el
acetato de
desmopresina
(Deamino-Delta-D-
Arginina Vasopresina
Warfarina FFP, Vitamina K, Normalizar INR; evitar la
complejo de protrombina sobrecarga de líquidos
concentrado (Kcentra), en pacientes de edad
Factor VIIa avanzada
y pacientes que sufrieron
una lesión cardíaca

Heparina Sulfato de protamina Monitrizar tpt

Heparina de bajo peso Sulfato de protamina N/A


molecular, (Lovenox
(enoxaparina)
Inhibidores directos de idarucizumab (Praxbind) puede beneficiarse del
la trombina complejo de protrombina
Dabigatrán (por ejemplo, K centra)
Xarelto (rivaroxaban) N/A puede beneficiarse del
concentrado de complejo
de protrombina
(por ejemplo, K centra)

Si es el caso comenzar terapia anti plaquetaria. Después de obtener el INR


normal, los justo después realizar un TAC de estos pacientes solo cuando esté
indicado.
2) La escala de coma de Glasgow (GCS) se ha revisado con términos de
aclaración La evaluación de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la
realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo
del nuevo esquema estructurado es, reforzar un enfoque estándar de
evaluación y mejorar la coherencia de su uso y la inclusión de pacientes con
discapacidades motoras o sensitivas que posean antes de sufrir un TCE.
actualizando con un valor que en la escala el cual no hace referencia que se
imposibilita valorar Actualizando así que, la respuesta ocular se mide ahora
según la apertura de ojos ante la presión en el trapecio o el arco supra
orbitario, no ante el dolor
En la verbal, los estímulos reciben calificación de 1 cuando no existen, y de 5
cuando son coherentes en este apartado, las mejoras hacen referencia a que
de las calificaciones de 2 y 3, se han eliminado los adjetivos.
En la motora, si no existen repuestas, se califica al paciente con 1 punto
claramente si el Pte. No sufre de parálisis en donde igual se aplicaría el no
valorable, y si obedece con 6; en este sentido, la modificación radica en que
han dejado de considerarse las respuestas, contracciones y flexiones de los
músculos, como normales o anormales si no como la acción de doblar la
extremidad
3) El manejo de la presión arterial sistólica y la profilaxis de las convulsiones
traumáticas tienen una guía más detallada. Al explicar el Uso de productos
sanguíneos o fluidos isotónicos según sea necesario. Recordar que el examen
neurológico de los pacientes con hipotensión no es confiable. Pacientes
hipotensores que no responden a ninguna forma de estimulación puede
recuperarse y mejorar sustancialmente poco después se restablece la presión
arterial normal. Es crucial que se busque y trate de inmediato la fuente primaria
de la hipotensión. Mantener la presión arterial sistólica (PAS) a ≥ 100 mm Hg
para pacientes de 50 a 69 años o a ≥ 110 mm Hg o más alto para pacientes de
15 a 49 años o mayores que 70 años; esto puede disminuir la mortalidad y
mejorar
CATEGORÍA PARÁMETRO VALOR NORMAL
PARÁMETROS T/A SISTÓLICA ≥ 100 MM HG
CLÍNICOS TEMPERATURA 36–38°C
LABORATORIOS GLUCOSA 80–180 MG/DL
CLÍNICOS HB ≥ 7 G/DL
INR ≤ 1.4
NA 135–145 MEQ/DL
PAO2 2 ≥ 100 MM HG
PACO2 35–45 MM HG
PH 7.35–7.45
PLAQUETAS ≥ 75 X 103/MM3
MONITOREO CPP ≥ 60 MM HG*
PRESIÓN 5–15 MM HG*
INTRACRANEAL
PBTO2 ≥ 15 MM HG*
O2 ≥ 95%

CUELLO
 Utilización de herramientas de decisión clínica validadas, como la regla
Canadian C-Spine Rule y el estudio NEXUS para ayudar a determinar la
necesidad de una evaluación radiográfica en trauma de la columna cervical

 El concepto de inmovilización cervical es remplazado por el de


restricción total de la movilidad cervical, ya sea por medio del uso de
cuello cervical o tablas inmovilizadoras
 En la décima edición de la ATLS además se advierte de la relación y los
peligros relacionados con el uso prolongado del tablero espinal por
tiempo mayor a 2 horas puesto que además de volverse una situación
incómoda para el paciente también se relaciona con el riesgo de la
generación de ulceras sobre todo en los sitios de lesión.
MUSCULOESQUELÉTICO
ATLS 9: No recomienda uso de torniquete
ATLS 10: Recomienda el uso de torniquete para controlar el sangrado externo
de las extremidades.
QUEMADURAS TÉRMICAS
ATLS 9: Diferentes y no recomendado actualmente dosis de liquidos en
resucitación de quemaduras tanto de segundo como de tercer grado, tanto en
niños como adultos.
ATLS 10: Para adultos, use 2 ml/kg x peso x %SCQ de Ringer Lactato para la
resucitación de las quemaduras de segundo/tercer grado (no eléctricas)
Para pediatría, use 3 ml / kg x peso x % de SCQ.
La reanimación con líquidos debe ajustarse a la producción de orina.
PEDIÁTRICO
La toracocentesis con aguja permanece en el 2º espacio intercostal
ATLS 9: No mencionaba los criterios PECARN (Pediatric Emergency Care
Applied Research Network)

ATLS 10: Los criterios PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research
Network) deben utilizarse para determinar la necesidad de imágenes (TAC) en
el trauma craneoencefálico

GERIÁTRICO
ATLS 9: No hablaba de comorbilidades que aumenten la mortalidad en
paciente geriátrico.
ATLS 10: Agrega que: La mortalidad / morbilidad en el trauma geriátrico está
ligada a comorbilidades que incluyen EPOC, cardiopatía isquémica, DM,
cirrosis y coagulopatía.
El trauma pélvico se asocia con 4 veces más mortalidad, mayor duración del
ingreso y mayor necesidad de transfusiones.
EMBARAZO
ATLS 10: Se habla por primera vez en ATLS que es más probable que haya
una fuga de líquido amniótico si el pH vaginal es > 4.5

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