El Curso ATLS ® (Advanced Trauma Life Support) ha sido desarrollado por el
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos con el objetivo de entrenar al médico en el manejo eficiente y rápido del paciente con trauma múltiple durante la “hora dorada” El curso enseña a definir cuando los recursos de la institución a donde ingresa el paciente son suficientes o es necesario remitirlo a un nivel de atención superior, las bases del Triage en casos de un solo paciente o con múltiples heridos. La Décima Edición del Manual del Curso Avanzado de Trauma Life Support para Estudiantes refleja varios cambios diseñados para mejorar tanto el contenido educativo como su presentación visual. Todos los capítulos fueron reescritos y revisados para garantizar una cobertura clara del contenido científico más actualizado, que también está representado en las referencias actualizadas. En general los cambios incluyen la revisión y actualización de las Estaciones de habilidades, localizadas al final de cada capítulo, basadas en escenarios desplegables; sección de Trabajo en equipo al final de cada capítulo y un nuevo apéndice centrado en la Gestión de recursos del equipo en ATLS, Una actualización de la terminología relacionada con la inmovilización espinal para enfatizar la restricción del movimiento espinal. Además se incluyeron habilidades adicionales en el control local de la hemorragia, incluido el embalaje de la herida y la aplicación del torniquete y se adicióno la nueva escala de Glasgow Coma (GCS) VALORACIÓN INICIAL: ATLS 9: se recomendaba la aplicación de 1 a 2 litros de un liquido cristaloide en la reanimación inicial para comprobar la respuesta al paciente; en la nueva edición se recomienda el uso de 1 litro de un liquido cristaloide para lo mismo. Nueva recomendación de la ATLS 10ma edición: Si no hay respuesta, administre productos sanguíneos lo más rápidamente que pueda. La transfusión masiva debe utilizarse si fuera necesario. ALTS 9: no se hablaba del uso de acido tranexamico (TXA), mientras en la nueva se recomienda el uso de TXA a una dosis de 1 gr directo, y posterior a ello 1 gr en infusión continua pasándose por 8 horas.
VÍA AÉREA En la nueva edición de ATLS indica que el concepto de SRI (secuencia rápida de intubación) no es adecuado, por lo tanto debe referirse a el cómo intubación asistida con drogas (Drug-assisted intubation). SHOCK Anteriormente no había recomendación de usar productos sanguíneos de manera temprana; por lo que en la edición 9 de la ATLS, no era mencionada como una recomendación importante.
Según la 10ma edición de la ATLS:
Se define transfusión masiva a la necesidad de > 10 unidades de concentrados de hematíes en las primeras 24 horas o 4 unidades en 1 hora. El TXA es beneficioso en las 3 primeras horas y se debe administrar. La tabla de clasificación de la hemorragia según signos y síntomas incluye el déficit de bases. TORAX: Como en todos los pacientes con trauma, la encuesta primaria de los pacientes con lesiones torácicas comienzan con el vía aérea, seguido de respiración y luego circulación. Los principales problemas deben corregirse ya que son identificados. Problemas de las vías respiratorias Es fundamental reconocer y abordar lesiones graves Afectando la vía aérea durante la encuesta primaria; Airway Obstruction (que si está en la vieja): La obstrucción de la vía aérea resulta de hinchazón, sangrado o vómito que se aspira en la vía aérea, interfiriendo con intercambio de gases. La lesión laríngea puede acompañar a un trauma torácico mayor o resultado de un golpe directo en el cuello o una restricción de hombro que está fuera de lugar en el cuello. Dislocación posterior de la cabeza clavicular ocasionalmente conduce a las vías respiratorias obstrucción. Alternativamente, trauma penetrante involucrar el cuello o el pecho puede provocar lesiones y sangrado, que produce obstrucción. A pesar de que la presentación clínica es ocasionalmente sutil, la obstrucción aguda de las vías respiratorias por traumatismo laríngeo es una lesión que amenaza la vida Lesión en el árbol traqueobronquial La lesión de la tráquea o un bronquio importante es una condición inusual pero potencialmente fatal. La mayoría de lesiones del árbol traqueobronquial ocurren dentro de 1 pulgada (2.54 cm) de la carina. Estas lesiones pueden ser severas, y la mayoría de los pacientes muere en el lugar. Aquellos que llegan vivos al hospital tienen una alta mortalidad tasa de lesiones asociadas, vía aérea inadecuada o desarrollo de un neumotórax a tensión o tensión neumopericardio. Torax inestable y contusión pulmonar Un cofre de mayal ocurre cuando un segmento de la pared del cofre no tiene una continuidad ósea con el resto del caja toracica. Esta condición generalmente resulta de trauma asociado con fracturas de costillas múltiples (es decir, dos o más costillas adyacentes fracturadas en dos o más lugares), aunque también puede ocurrir cuando hay un separación costocondral de una sola costilla de la tórax Breathing: NEUMTOROAX A TENSION: Saturación arterial debe evaluarse con un oxímetro de pulso y será disminuido cuando está presente el neumotórax a tensión. Cuando la ecografía está disponible, el neumotórax a tensión puede ser diagnosticado con un examen extendido FAST (eFAST). La descompresión con aguja debe realizarse en el 5º espacio intercostal, línea media axilar y 2 espacio intercosatal en niños La toracostomía con tubo es obligatoria después de la descompresión con aguja o dedo del cofre. Se recomienda un tamaño de tubo torácico de 28-32 Fr, en lugar de 36-40 Fr.
La toracostomía abierta y el neumotórax abierto se reconoce en ATLS:
NEUMOTÓRAX ABIERTO: Las lesiones grandes en la pared torácica que permanecen abiertas pueden resultar en un neumotórax abierto, también conocido como chupando la herida del pecho. Equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. Porque el aire tiende a seguir el camino de menos resistencia, cuando la abertura en la pared del cofre es aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o mayor, el aire pasa preferentemente a través del cofre defecto de pared con cada inspiración
Detención circulatoria traumática:
Pacientes con trauma que están inconscientes y no tienen pulso, incluido el PEA (como se observa en hipovolemia), fibrilación ventricular y asistolia (paro cardíaco verdadero) se consideran en circulación arrestar. Las causas del paro circulatorio traumático incluyen hipoxia severa, neumotórax a tensión, profundo hipovolemia, taponamiento cardíaco, hernia cardíaca, y contusión miocárdica severa. Por lo que se presenta el: PRESENTS AN ALGORITHM FOR MANAGEMENT OF TRAUMATIC CIRCULATORY ARREST . Ruptura de aorta: ATLS 9: al sospechar lesión de aorta se hace un estudio angiografico, aunque progresivamente el scan helicoidal y el ecotransesofágico se perfilan como medidas alternativas para el inmediato futuro, naturalmente hecho el diagnostico debe procederse a la cirugía correctiva. ATLS 10: se añade que la disección aórtica puede ser tratada con betabloqueantes (el control de la FC y la TA pueden disminuir el riesgo de rotura) ABDOMEN Y PELVIS: ATLS 9: Se mencionaban de manera conjunta los 3 tipos de mecanismo lesional, dando a parecer que solamente existían dos: cerrado y penetrante; e incluyendo al por explosión entre el penetrante. ATLS 10: Menciona los 3 mecanismos lesionales de manera separada, para que asi el lector sepa distinguir donde comienza cada uno de ellos.
ATLS 9: Mencionaba 5 lesiones de cuello y tronco producidas por el Airbag.
o Úlceras de córnea o Abrasiones de cara, cuello y tórax o Ruptura cardiaca o Lesión de columna cervical o Fractura de vértebras torácicas ATLS 10: Menciona solo 3 lesiones de cuello y tronco producidas por Airbag 1. Abrasiones de cara y ojo 2. Lesiones cardíacas 3. Fracturas de columna vertebral
ATLS 9: Nos decía que la auscultación es necesaria, aunque la presencia o
ausencia no definía si había o no lesión pero aclaraba: Estos hallazgos resultan más útiles cuando son normales al principio y luego cambian durante la evolución del cuadro. ATLS 10: Aclara que no tiene mayor importancia la presencia o ausencia de ruidos hidroaereos, ni su alteración. Aunque se debe realizar el examen completo. ATLS 9: Al hacer tacto rectal, es útil palpar la próstata; ya que si esta alta nos indica lesión uretral. ATLS 10: No palpe la próstata para evaluar la lesión uretral. Comparando la ATLS novena con la décima edición, respecto al abordaje del paciente con trauma pélvico son muy mínimos los cambios instaurados. Por consiguiente la evaluación de la estabilidad pélvica, maniobras e indicaciones, examen físico de los órganos que aloja la pelvis, mecanismo de trauma se sigue manteniendo igual con excepción del manejo definitivo de los pacientes con shock hemorrágico y fracturas pélvicas, el algoritmo de tratamiento según ATLS décima edición se muestra ( FIGURA 5-10).indica como manejo inicial consulta quirúrgica y aplicación de grap pélvico, si hay sangre intraperitoneal, se recomienda laparotomía y si no hay se recomienda embalaje peritoneal y angiografía para el control de hemorragia y dispositivos de fijación. Por lo contrario el enfoque anterior según la ATLS novena edición (figura 5-11), no incluye el embalaje peritoneal. CABEZA: 1) Se incluye una tabla detallada de la reversión de la anticoagulación. En donde se explica Tener cuidado al evaluar pacientes con TCE que están recibiendo anticoagulación o para Procedimientos de diagnóstico por posible daño cerebral secundario al manejo hospitalario ANTICOAGULANTE TRATAMIENTO COMENTARIOS Antiagregantes plaquetas Es posible que las plaquetarios (p. Ej., plaquetas necesiten Aspirina, plavix) repetirse considerar el acetato de desmopresina (Deamino-Delta-D- Arginina Vasopresina Warfarina FFP, Vitamina K, Normalizar INR; evitar la complejo de protrombina sobrecarga de líquidos concentrado (Kcentra), en pacientes de edad Factor VIIa avanzada y pacientes que sufrieron una lesión cardíaca
Heparina Sulfato de protamina Monitrizar tpt
Heparina de bajo peso Sulfato de protamina N/A
molecular, (Lovenox (enoxaparina) Inhibidores directos de idarucizumab (Praxbind) puede beneficiarse del la trombina complejo de protrombina Dabigatrán (por ejemplo, K centra) Xarelto (rivaroxaban) N/A puede beneficiarse del concentrado de complejo de protrombina (por ejemplo, K centra)
Si es el caso comenzar terapia anti plaquetaria. Después de obtener el INR
normal, los justo después realizar un TAC de estos pacientes solo cuando esté indicado. 2) La escala de coma de Glasgow (GCS) se ha revisado con términos de aclaración La evaluación de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso y la inclusión de pacientes con discapacidades motoras o sensitivas que posean antes de sufrir un TCE. actualizando con un valor que en la escala el cual no hace referencia que se imposibilita valorar Actualizando así que, la respuesta ocular se mide ahora según la apertura de ojos ante la presión en el trapecio o el arco supra orbitario, no ante el dolor En la verbal, los estímulos reciben calificación de 1 cuando no existen, y de 5 cuando son coherentes en este apartado, las mejoras hacen referencia a que de las calificaciones de 2 y 3, se han eliminado los adjetivos. En la motora, si no existen repuestas, se califica al paciente con 1 punto claramente si el Pte. No sufre de parálisis en donde igual se aplicaría el no valorable, y si obedece con 6; en este sentido, la modificación radica en que han dejado de considerarse las respuestas, contracciones y flexiones de los músculos, como normales o anormales si no como la acción de doblar la extremidad 3) El manejo de la presión arterial sistólica y la profilaxis de las convulsiones traumáticas tienen una guía más detallada. Al explicar el Uso de productos sanguíneos o fluidos isotónicos según sea necesario. Recordar que el examen neurológico de los pacientes con hipotensión no es confiable. Pacientes hipotensores que no responden a ninguna forma de estimulación puede recuperarse y mejorar sustancialmente poco después se restablece la presión arterial normal. Es crucial que se busque y trate de inmediato la fuente primaria de la hipotensión. Mantener la presión arterial sistólica (PAS) a ≥ 100 mm Hg para pacientes de 50 a 69 años o a ≥ 110 mm Hg o más alto para pacientes de 15 a 49 años o mayores que 70 años; esto puede disminuir la mortalidad y mejorar CATEGORÍA PARÁMETRO VALOR NORMAL PARÁMETROS T/A SISTÓLICA ≥ 100 MM HG CLÍNICOS TEMPERATURA 36–38°C LABORATORIOS GLUCOSA 80–180 MG/DL CLÍNICOS HB ≥ 7 G/DL INR ≤ 1.4 NA 135–145 MEQ/DL PAO2 2 ≥ 100 MM HG PACO2 35–45 MM HG PH 7.35–7.45 PLAQUETAS ≥ 75 X 103/MM3 MONITOREO CPP ≥ 60 MM HG* PRESIÓN 5–15 MM HG* INTRACRANEAL PBTO2 ≥ 15 MM HG* O2 ≥ 95%
CUELLO Utilización de herramientas de decisión clínica validadas, como la regla Canadian C-Spine Rule y el estudio NEXUS para ayudar a determinar la necesidad de una evaluación radiográfica en trauma de la columna cervical
El concepto de inmovilización cervical es remplazado por el de
restricción total de la movilidad cervical, ya sea por medio del uso de cuello cervical o tablas inmovilizadoras En la décima edición de la ATLS además se advierte de la relación y los peligros relacionados con el uso prolongado del tablero espinal por tiempo mayor a 2 horas puesto que además de volverse una situación incómoda para el paciente también se relaciona con el riesgo de la generación de ulceras sobre todo en los sitios de lesión. MUSCULOESQUELÉTICO ATLS 9: No recomienda uso de torniquete ATLS 10: Recomienda el uso de torniquete para controlar el sangrado externo de las extremidades. QUEMADURAS TÉRMICAS ATLS 9: Diferentes y no recomendado actualmente dosis de liquidos en resucitación de quemaduras tanto de segundo como de tercer grado, tanto en niños como adultos. ATLS 10: Para adultos, use 2 ml/kg x peso x %SCQ de Ringer Lactato para la resucitación de las quemaduras de segundo/tercer grado (no eléctricas) Para pediatría, use 3 ml / kg x peso x % de SCQ. La reanimación con líquidos debe ajustarse a la producción de orina. PEDIÁTRICO La toracocentesis con aguja permanece en el 2º espacio intercostal ATLS 9: No mencionaba los criterios PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network)
ATLS 10: Los criterios PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) deben utilizarse para determinar la necesidad de imágenes (TAC) en el trauma craneoencefálico
GERIÁTRICO ATLS 9: No hablaba de comorbilidades que aumenten la mortalidad en paciente geriátrico. ATLS 10: Agrega que: La mortalidad / morbilidad en el trauma geriátrico está ligada a comorbilidades que incluyen EPOC, cardiopatía isquémica, DM, cirrosis y coagulopatía. El trauma pélvico se asocia con 4 veces más mortalidad, mayor duración del ingreso y mayor necesidad de transfusiones. EMBARAZO ATLS 10: Se habla por primera vez en ATLS que es más probable que haya una fuga de líquido amniótico si el pH vaginal es > 4.5
