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ATLS

Distribución Trimodal de Muerte: ENFATIZA EN HORA DE ORO


1. 1er Pico: seg o min. Apnea por lesiones severas encéfalo, espinales altas, roturas grandes vasos.
2. 2do Pico: min- hrs. Hematomas sub y epidurales, hemopneumotorax, rotura esplénica laceraciones hep.
3. 3er Pico: días- sem. Sepsis y FOM.

Evaluación inicial incluye:

1. Preparación: Fase Pre y Hospitalaria


2. TRIAGE: método de selección y clasificación de
pacientes basados en sus necesidades
terapéuticas y en los recursos disponibles para su
atención. Se basa en el ABC, gravedad de lesión,
posibilidad de recuperación y recursos disponibles
3. ABCDE + Reanimación (ahora van juntas)
4. Anexos de la revisión primaria y reanimación
5. Considerar la necesidad de trasladar al paciente
6. Revisión secundaria del paciente (cabeza a pies +
historia clínica)
7. Anexos de la revisión secundaria
8. Monitoreo continuo luego de la reanimación y
reevaluación
9. Tratamiento definitivo

Fase Prehospitalaria: Fase Hospitalaria: (planificar con


anticipación)
Objetivos Debe existir:
- Mantener vía aérea - Área especifica para atención de pacientes lesionados
- Control de hemorragia externa y shock - Equipo adecuado para manejo de vía aérea
- Inmovilización adecuada (aspiración, fuente de O2, capnometria, tubo 7-7.5-8,
- Activar cadena supervivencia canula mayo, ambu, jeringa 10cc, fonendo, laringo, 4
- Sitio seguro del acc mackintosh (probado)
- TRIAGE - Soluciones EV de cristaloides tibios, accesibles y listos
- Traslado inmediato - Equipo de monitoreo listo (EKG, sat, sondas, carro
- Obtención de información importante paro.
para el hospital como hora del - Protocolo si requiere apoyo médico extra y equipo
accidente, historia del paciente, pleurostomia
mecanismo de trauma - Personal de laboratorio y rayos presente
- Todo personal debe ocupar precauciones estándar
como mascarilla, lentes, batas, guantes cada vez que
tiene contacto con fluidos del paciente.

Incidentes con múltiples victimas Eventos masivos de víctimas:


Cuando el número de pacientes y la El número de pacientes y la gravedad de sus
gravedad de sus lesiones no exceden la lesiones exceden la capacidad de las
capacidad instalaciones y el personal. Se atienden en
instalada del centro para dar atención primer lugar a los que tienen más probabilidad
de sobrevivir.
Revisión primaria:
- Evaluar de forma rápida y eficiente las funciones vitales
- Permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida en secuencia de prioridades
- Forma simple y rápida de evaluar en 10 seg:
- Preguntar por nombre de paciente y que le paso si respondeestá bien A y B y probablemente
C. si no responde es porque falla A, B, o C

Población especial:
- Niños
- Embarazadas: reconocimiento rápido de útero gravido o test embarazo
- AM ojo con las comorbilidades que toma y los fármacos
- Atletaspueden no manifestar signos precoces de shock como taquicardia y
taquipnea.
PAS y PAD puede ser normalmente baja
- Obesos puede hacer que la intubación sea difícil, al igual que el TAC, LPD, ECO,
etc.
Además la mayoría tiene comorbilidades cardiovasculares adyac
ABCDE Signos objetivos de obstrucción de VA
1- Agitación del paciente sugiere hipoxia
A Vía aérea con control de columna Cervical y la depresión sugiere hipercapnia. Cianosis
indica hipoxemia (signo tardío). La oximetría
- La VA debe estar asegurada, debe suministrarse O2 de pulso es más precoz. Evaluar uso de
(TODOS*) y hay que dar apoyo ventilatorio. musculatura accesoria
- El compromiso de la VA puede ser súbito, completo, 2- Auscultación de ruidos anormales
insidioso, parcial, progresivo. La taquipnea se relaciona 3- Localización de traque por palpación
y ver si esta en línea media
con el dolor o ansiedad
4- Comportamiento del paciente
- Si el paciente HABLA, quiere decir que la VA está
permeable, por lo menos en ese momento.
- BUSCAR SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN Aspiración e inspección para excluir cuerpo extraño,
fracturas mandibulares, traqueales o laríngeas que puedan obstruir VA.
- Inicialmente se recomienda la elevación de mentón + mascarilla y bolsa para permeabilizar VA 
SIEMPRE HAY QUE IR RE-EVALUANDO LA VIA AEREA
- Signos que sugieren intubación
o Glasgow <8
o Respuestas motoras no intencionadas
- Control de la VA definitiva mantiene una oxigenación adecuada y previene la hipercapnia IOT
- Trauma maxilofacial: fx de cuerpo de mandíbula, + las bilaterales hacen que quede inestable la VA
- Se deben hacer Rx de columna cervical lateral, para confirmar o descartar lesiones (identifica
SOLO 85% de las lesiones)
- Trauma de cuello: puede causar hematomas que pueden comprimir la VA y comprometerla. Lo
que se debe hacer es intentar intubar y si no se puede, establecer una VA qx
- Trauma laríngeo: tiene 3 signos clínicos específicos (ronquera, enfisema subcutáneo, fx palpable).
En estos casos hay que intubar y si no se puede hacer una TQT o cricotiroidotomia. La respiración
ruidosa sugiere una obstrucción parcial de la VA y la ausencia de respiración indica una
obstrucción total. Cuando se sospecha una fx de laringe basado en el mecanismo de lesión se
sugiere pedir un TAC para evaluar
- Mientas se evalúa VA hay que fijar la columna
- NO hiperextensión , hiperflexion o rotación, evitar movimiento excesivo
- El ex neurológico por si solo no excluye el dgto de una lesión cervical
- PRESUPONER UNA LESION DE COLUMNA CERVICAL A TODO PACIENTE CON TRAUMA
MULTISISTEMICO CERRADO, ESPECIALMENTE AQUELLOS CON CC O TRAUMATISMO
CERRADO POR ENCIMA DE CLAVICULA
BRespiración y ventilación
- Ventilación: corresponde al paso de asegurar una VA permeable. El compromiso de la ventilación
puede ser por obstrucción de la VA, alteración de la mecánica ventilatoria y/o depresión del SNC
- La permeabilidad de la VA por si sola NO asegura una ventilación adecuada
- La ventilación requiere una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma
- Exponer cuello y tórax del paciente
- Evaluar la distención de la yugular, la posición de la tráquea y la excursión del tórax. La inspección
visual y palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica.
- Auscultar!
- Las lesiones que afectan la ventilación a corto plazo son: identificadas en revisión 1maria
1. Neumotórax a tensión
2. Tórax inestable con contusión pulmonar
3. Hemotórax masivo
4. Neumotórax abierto
5. Lesiones traqueales o bronquiales
- Neumotórax simple, hemotorax, fx costales, contusión pulmonar pueden comprometer la
ventilación en un grado menor y generalmente se identifican en la revisión 2daria
- Un Neumotórax siempre puede ser convertido en uno a tensió si se da presión positiva al paciente.
o Predicción de VA difícil
 Lesión columna cervical Signos de ventilación
 Artritis severa de la columna cervical inadecuada
 Trauma maxilofacial o mandibular 1- Asimetria en los
 Limitación de apertura bucal movimientos del tórax y
 Obesidad respiración laboriosa
 Variaciones anatómicas como retrognatia, prognatismo, cuello 2- Dism o ausencia de
corto sonidos resp
3- Oximetro de pulso no
evalúa ventilación
Técnicas de mantenimiento de VA
- Elevación de mentón: no debe hiperextender el cuello
- Levantamiento mandibular
- Cánula orofaringea: no para pacientes consientes. Un paciente que tolere
una cánula orofaringea probablemente requiera intubación. La técnica
ideal para ponerla es con baja lenguas. Generalmente se mete al revés y
al llegar al paladar blando se gira en 180°, esto no hay que hacerlo con
los niños porque puede lesionar boca y faringe
- Cánula nasofaríngea: no para pacientes con sospecha de fx de lámina
cribiforme
- Equipos supraglóticos y extraglóticos: para pacientes que requieran
soporte avanzado de vía aérea pero en quienes no pude intubar. Acá
están:
o Mascara laríngea: no es una VA definitiva
o Tubo laríngeo: no es una VA definitiva
o Tubo esofágico: no es una VA definitiva. Tiene 2 lúmenes, uno
que va al esófago y se ocluye con un balón y otro que está en la
tráquea
VA definitiva:
- Tubo en la tráquea con balón inflado bajo las
cuerdas vocales conectado a un sistema de
ventilación con oxígeno. Hay 3 tipos: IOT, INSAOT y
VA qx.
- GCS < o igual a 8 es indicación de IOT.
- Fx en el seno frontal, base de cráneo y lamina
cribiforme son CI de INSAOT, se requiere al
paciente respirando. Signos que sugieren estas
lesiones son ojos de mapache, signo de Battle, fx
nasal, perdida de LCE
- IOT:
o tubo en lugar correcto? Auscultación,
capnografia ( o si no hay, detector
calorimétrico de CO2)
o uso de guía? Cuando la IOT ha sido fallida
en primer intento o cuando no se ven las
cuerdas vocales
o ISR: esto incluye: tener plan por si falla (VA qx), posición de olfate, preoxigenar al
paciente con O2 al 100% x 3-5 min, aplicar presión sobre el cricoides (BURP), inductor
(etomidato 0.3mg/kg, no afecta PAM ni PIC ó propofol 2-2.5 ó ketamina 1-2), bloqueo
nxmuscular dar succinilcolina (1-2mg/kg. Efecto en<1min y dura 5min), luego IOT (inflar
balón 10cc aire), retirar presión sobre cricoides y ventilar 8el tubo debería estar a 3-7 cm
sobre carina)
- Cricotiroidotomia con aguja: se usa catéter de 12-14 por la mb cricotiroidea a la traque por
debajo del nivel de obstrucción. El catéter se conecta al O2 a 15L/min y debe tener orificio lateral
para que escape el O2. El orificio debe estar ocluido 1 seg y soltarlo 4seg
- Cricotiroidotomia Qx: no se recomienda para niños <12 porque se puede dañar el cricoides
que es el único soporte de la tráquea.
OXIGENACIÓN ADECUADA: la mejor manera de
administrar O2 es por una mascara facial con reservorio con
flujo al menos 11L/min
1. Siempre tener al paciente con oximetro de pulso: mide
la sat de O2. Una sat O2>95% habla de una
oxigenación arterial periférica aceptable paO2 >70
mmHg. El oximetro pierde validez en pacientes con
anemia severa HB<5 y pacientes con hipotermia.
VENTILACIÓN ADECUADA:
- Con bolsa-mascara. Siempre ojala con 2 personas
- Durante esto se puede distender el estómago y causa
vómitos

CCirculación con control de hemorragia


- Principales problemas circulatorios que considerar:
1. Volumen sanguíneo
2. Gasto cardiaco
3. Hemorragia
- VOLUMEN SANGUINEO Y GASTO CARDIACO
• La hemorragia es la principal causa de muertes
prevenibles 2rias al del trauma
• Si se descarta el neumotórax a tensión como el
origen del shock, la HIPOTENSION se debe
considerar como la causa del shock (hipovolémico
hasta que se demuestre lo contrario)
• Aquí evaluar:
1. Nivel de conciencia al disminuir la volemia se altera la perfusión cerebral)
2. Color de la piel un paciente luego de un trauma con cara y extremidades rosadas
rara vez está hipovolémico
3. Pulsobuscar uno central como femoral o carotideo, de manera bilateral, evaluar
amplitud, frecuencia y regularidad. Una frecuencia normal de pulso no asegura una
normovolemia, pero un pulso irregular es una advertencia de una disfunción cardiaca
en potencia)
• Los AM tiene una capacidad limitada para aumentar la FC en respuesta a una hipovolemia
por lo que pueden ocultar una taquicardia
• Los niños tienen una reserva fisiológica aumentada y con frecuencia tienen pocos signos de
hipovolemia Hemorragias que Matan
- HEMORRAGIA: 1. Sangrados Externos
• La hemorragia externa debe ser identificada y controlada en la 2. Huesos Largos: humero y fémur
revisión primaria presión directa sobre la herida. Torniquete 3. Tórax: hemotorax, grandes vasos
4. Pelvis Ósea
SOLO deben utilizarse cuando la presión directa es insuficiente 5. Abdomen
• Principales áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen,
retroperitoneo, pelvis, huesos largos.
• Identificar Hemorragias con ex Fisico y Eco FAST o LPD (lavado peritoneral dg)
- Instalar 2 VVP y rescatar hgma, grupo AB0 RH, test embarazo, lactato, gases sangre
- Es esencial control definitivo de sangrado + reposición de fluido (cristaloides sanfre plastama)
- Todas las soluciones IV deben calentarse (almacenamiento en 37 ° C a 40 ° C o se administran a
́ uido.
través de dispositivos de calentamiento llenas de liq
- Un bolo de 1 L de una solución  Si no responde transfusión de sangre.
- La reanimación agresiva antes del control de la hemorragia se ha demostrado para aumentar la
mortalidad y la morbilidad.
- ́ , lo que ha llevado a administrar el ácido
Pacientes con lesiones graves llegan con coagulopatia
tranexámico preventivamente en pacientes gravemente heridos. (Aum la supervivencia cuando se
administra ác tranexámico a 3 horas.

DDéficit neurológico
- Se realiza al final de la revisión primaria. Establece el nivel de conciencia, el tamaño de las pupilas
y su reacción, los signos de lateralización y el nivel de lesión medular
- Glasgow es un factor predictivo para evolución del paciente, sobre todo la mejor respuesta motora.
- Un CC indica la necesidad de reevaluación inmediata de la oxigenación del paciente, ventilación y
estado de la perfusión.
- Indagas por hipoglicemia, OH, narcóticos, otras drogas que también pueden afectar la conciencia.
Si excluyo estos factores hay que decir que el CC es de origen traumático (lesión en SNC) hasta
que se demuestre lo contrario

EExposición y control de ambiente


- Cortar y retirar la ropa y luego cubrir con mantas calientes para evitar hipotermia
- Fluidos endovenosos deben estar tibios (37-40°)
- La temperatura del cuerpo de paciente es mas importante que la comodidad del equipo de salud

REANIMACIÓN
Iniciar el manejo y la reanimación de las lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida tan pronto
como sean identificadas para maximizar la supervivencia del paciente

AVIA AEREA
- Elevación de mentón o tracción mandibular
- Si paciente inconsciente y sin reflejo nauseosocánula orofaringea temporal
- Manejo definitivo de VA con IOT

BVENTILACION, RESPIRACION, OXIGENACION


- Si sospecho y dgto un neumotórax a tensión descompresión inmediata
- TODOS CON O2 SUPLEMENTARIO máscara con reservorio en pacientes consientes
- Monitorizar con oximetro de pulso

CCIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA


- Control definitivo de hemorragia + reemplazo adecuado de volumen
- 2 VVP de grueso calibre
o Recolectar muestra de sangre para Grupo y RH, prueba de embarazo, hemograma, gases en
sangre, nivel de lactato
- Una reanimación agresiva con volumen NO es sustituta para el control definitivo de la hemorragia
1. Bolo de 1L de una solución isotónica
2. Si no responde a cristaloides TX
- Control definitivo incluye cx, angioembolizacion, estabilización pélvica
- La hipotermia puede ser una complicación potencialmente letal en los pacientes lesionados por lo
que hay que aumentar la temperatura de la sala de reanimación para minimizar la perdida de calor
de parte del paciente.
ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA
Signos Vitales: se deben conseguir lo mas rápido posible y reevaluarse constantemente
EKG
- Para todos los pacientes lesionados
- La actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y/o
hipovolemia profunda
- Bradicardia, conducción aberrante, latidos prematuroscausa hipoxia-hipoperfusión o hipotermia
Sonda vesical

- Se hace durante la fase de reanimación


- Mandar muestra de orina a laboratorio
- La orina es un indicador sensible del estado de volemia del paciente y refleja la perfusión renal.
- Contraindicado en pacientes con lesión de uretra, sospecharlo con:
1. Sangre en el meato
2. Equimosis perineal
3. Próstata elevada no palpable
SNG

- Indicada para reducir la distensión del estómago, disminuye el riesgo de aspiración y facilita la
evaluación de una HDA luego de un trauma
- Si se sospecha fractura de la lámina cribiforme la sonda debe ir por boca para que no pase a
cavidad craneal
- Ojo que puede inducir vómitos o nauseas
RX
- Radiografía de tórax AP y AP pelvis y cervical AP-LAT son fundamentales, ojalá realizarlas en el
box de reanimación. Se deben obtener incluso en pacientes embarazadas
Parámetros que monitorizar
- Frecuencia respiratoria y gases arteriales
- Útil para controlar la idoneidad de la ventilación, capnografia
- Oximetría de pulso
- Comparar el resultado de acá con el de gases en sangre
- Mide saturación de oxigeno de la hemoglobina calorimetricamente
- No ponerlo en el mismo brazo que se pone el tensiómetro
- Presión arterial

CONSIDERAR NECESIDAD DE TRASLADO DE PACIENTE


Esencial es la comunicación entre el medico remitente y el receptor, sin retrasarse
REVISIÓN SECUNDARIA
No comienza hasta que la revisión primaria haya finalizado y se ha demostrado la normalización
de las funciones vitales.
Si hay gente suficiente algunos pueden estar
haciendo la revisión 2ria al mismo tiempo que otros
hacen la 1ria, sin interferir en esta que es la primordial
Esta etapa corresponde a la historia y examen físico
completo del paciente incluyendo una reevaluación de
todos los signos vitales, obtención de radiografías,
interpretación de pruebas específicas y exámenes de
laboratorio.

Historia clínica:

1. Mecanismo de lesión
- 1-Trauma cerrado: en accidente de auto preguntar por
uso de cinturón, deformación del volante, la dirección
del impacto, daño del auto, expulsión del vehiculo
(aumenta la posibilidad de lesiones graves)
- 2-Trauma penetrante: arma de fuego, blanca,
empalamiento. La gravedad va a depender de
localización del cuerpo, órganos en el camino del
objeto penetrante y la velocidad del misil.
- 3-Trauma térmico: puede haber lesión por inhalación
e intoxicación por CO2 que pueden complicar las
quemaduras. Conocer el entorno en que se produjo la
lesión (espacio abierto-cerrado). Importante la
hipotermia aguda o crónica que produce lesiones
locales o generalizadas. Una perdida de calor puede
ocurrir a los 15-20°.
2.AMPLIA:
- Alergias
- Medicamentos que usa
- Patologías previas (incluye embarazo)
- Libaciones o últimos alimentos
- Ambiente y eventos relacionados con el trauma
o Exposición a productos químicos, toxinas, radiación porque indagar en esto es importante?
Porque pueden producir disfunción a nivel de pulmón, corazón, etc. Y pueden presentar un
peligro en los profesionales de salud
EXAMEN FÍSICO:
- Cabeza
1. Buscar laceraciones, contusiones, fx en cuero cabelludo y cabeza
2. Evaluar ojos: agudeza visual, tamaño pupilas, hemorragia conjuntival y/o al fondo de ojo,
lesión penetrante, lentes de contacto, luxación del cristalino, atrapamiento de musculos
extraoculares (pidiéndole que mire en dif direcciones)
- Maxilofacial
1. Palpación de estructuras Oseas de la cara, evaluar oclusión dental
2. Hacer examen intraoral y evaluación de tejidos blandos
3. Fx nasal, cigomática, del reborde orbitario pueden ser difíciles de identificar en un inicio por lo
que reevaluación es fundamental
- Cuello y columna cervical
1. Inmovilizar el cuello de los pacientes hasta que se haya estudiado y se haya descartado
cualquier lesión cervical
2. La ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión de columna cervical
3. El examen de cuello incluye inspección, palpación y auscultación
• Sensibilidad de columna cervical
• Enfisema subcutáneo
• Deviación traque
• Fx laringe
• Palpar y auscultar carótidas sospechar lesión de estas cuando hay marca de
cinturón de seguridad
4. La mayoría de las lesiones vasculares cervicales son el resultado de una lesión penetrante
5. Las lesiones penetrantes que atraviesan el platisma NO deben ser exploradas manualmente
6. Recordar que los pacientes pueden hacer ulceras cuando están tabla a las 2h
- Tórax:
1. Inspección neumotórax abierto, tórax inestable, evaluar hematomas
2. Palpación de caja torácica incluyendo clavículas, costillas, esternón
3. Una lesión significativa en el tórax se puede manifestar como dolor, disnea, hipoxia.
4. Auscultación
- En parte anterior alta de la pared torácica buscando neumotórax
- Bases posteriores para hemotorax
- Sonidos distantes o apagadas del corazón + disminución presión de pulso +
ingurgitacipon yugular taponamiento cardiaco
5. Rx tórax
- Puede mostrar neumotórax, hemotorax, fx costales, ensanchamiento del mediastino
(ruptura aortica)
- Abdomen
1. Un examen inicial normal de abdomen no excluye una lesión intraabdominal
2. Paciente HDN inestable, con lesión neurológica y hallazgos abdominales no concluyentes
LPD o ECO
3. Paciente HDN estable con hallazgos no concluyentes TAC abdomen
4. Lesiones de órganos retroperitoneales como duodenales o pancreáticas son difíciles de
encontrar incluso al TAC
- Periné, recto y vagina
1. Examinar perineo en busca de contusiones, hematomas, laceraciones, hemorragia uretral
2. Hacer TR, evaluar sangre, próstata elevada, integridad pared del recto, tono del esfínter anal
3. Examen vaginal a pacientes que corren riesgo de lesiones vaginales, incluyendo las que
tienen fx de pelvis
- Musculoesqueletico
1. Buscar contusiones y deformidades
2. Palpación de huesos, sensibilidad al dolor, movimientos anormales de extremidades
3. Fx pelvis
- Puede tener equimosis sobre las alas iliacas, pubis, labios de los genitales femeninos
escroto.
- Dolor a la palpación de anillo pélvico
- Evaluar estabilidad de la pelvis solo UNA vez
4. Evaluar SIEMPRE la espalda del paciente
5. Poner ojo en el sd COMPARTIMENTAL
6. Fx de manos y pies pueden pasar desapercibidas en un inicio, siempre reevaluar al paciente
- Neurológico:
1. Evaluación motora, sensorial, evaluar nivel de conciencia, tamaño y reacción pupilar
2. Si hay un empeoramiento de la conciencia del paciente es porque la perfusión del cerebro
está disminuyendo por lo que el ABCDE debe ser reevaluado
3. Perdida de la sensibilidad, parálisis o debilidad sugieren lesión de medula.
4. El paciente debe tener protegida la columna hasta excluir una lesión de la misma.
5. La IOT aumenta la PIC lo cual puede causar una disminución de la presión de perfusión
cerebral
ANEXOS A LA REVISIÓN SECUNDARIA
- Rx de columna y extremidades
- TAC de cráneo, tórax, abdomen, columna Angiografía
- Eco transesofagica
* Estas pruebas deben hacerse hasta que el paciente haya sido cuidadosamente examinado y su
estado hemodinámico ha sido normalizado
REVALUACIÓN
- Para asegurar que los nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los
resultados anteriormente señalados
- Indispensable una diuresis de 0.5 ml/kg/hora y en niños >1 año debe ser >1 ml/kg/hr
- Aplicar analgesia efectiva opiáceos y ansiolíticos EV

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Considerarlo siempre que las necesidades del paciente excedan la capacidad de la institución
receptora
TRAUMA TORÁCICO
- Cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta la caja torácica o su contenido
o ambos
- Trauma: ppal causa de muerte en <40 años. 9% muertes en chile.
- 2ª causa de muerte en el trauma después del TEC
- Hasta 50% de las personas que no ocupan cinturón tienen lesiones de tórax
- 80% de las lesiones se puede solucionar con técnicas simples como pleurostomia, intubación y
VM manejo médico general
- Generalmente asociado a otros trauma 41% a TEC o tx abdominal
- La gravedad está dada por la disfunción cardio-respiratoria
- Mecanismo: trauma directo abierto o cerrado, desaceleración, compresión, barotrauma.
- <10% de los traumatismo de tórax cerrados y 30% de los abiertos requieren toracotomía
- A menudo los traumas de tórax generan hipoxia (por hipovolemia, alteración V/Q y cambios en la
presión intratoracica), hipercapnia (por la acidosis respiratoria secundaria a una ventilación
inadecuada por cambio en las presiones o déficit de SNC), acidosis (por hipoperfusión de tejidos).
- La hipoxia es uno de los aspectos más graves de la lesión torácica, el objetivo del tto precoz está
dirigido a prevenir o a corregir dicha hipoxia.

ABIERTO CERRADO
Ocasionado por arma blanca (90%) o Ocasionado por contusión torácica
arma de
fuego
Según afección de la pleura se divide  Complicado
en:  No complicado
 No penetrante lesión de pared torácica
pura o arterias intercostales (raro)
 Penetrante confirmar con RX torax
Sospechar de lesión cardíaca dentro del
rectángulo central torácico
Tratamiento quirúrgico Tratamiento rara vez quirúrgico
Diagnostico:
- Revisión primaria: lesiones que comprometen la vida
1. Obstrucción vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3. Neumotórax abierto
4. Tórax inestable y contusión pulmonar
5. Hemotorax masivo
6. Taponamiento cardiaco
- VA permeabilidad, escuchar paso de aire por nariz, boca, pulmones. Buscar CE, tiraje
A intercostal o supraclavicular. En un trauma cerrado puede haber un defecto palpable en la
B región de la articulación esterno-clavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular
causando obstrucción VA superior.
D
- BSiempre exponer cuello y tórax del paciente. Evaluar movimientos respiratorios y la calidad
E
de la respiración. Evaluar FR y evaluar si la respiración es superficial o no. Cianosis es un
signo TARDIO de hipoxia (ausencia de cianosis no descarta una mala oxigenación)
o Acá buscar neumotórax a tensión, abierto, tórax inestable, hemotorax masivo
- Cen un shock hipovolémico pueden estar ausentes pulso radial y/o pedio.
Medir PA y presión de pulso y evaluar circulación periférica mediante color de piel y
temperatura. Evaluar distensión de yugulares (sospecha de taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión, lesión diafragmática). Siempre tener monitor cardiaco y oximetría de
pulso. Un paciente con trauma torácico, especial en el área esternal son susceptibles a tener
lesión de miocardio asociada que llevan a arritmias. Puede tener AEP que es cuando el
paciente tiene ritmo cardiaco en el electro pero no tiene pulso palpable (puede estar presente
en un taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave o rotura cardiaca)
o Acá buscar hemotorax masivo y taponamiento cardiaco
- Revisión secundaria: rx tórax de pie (ver expansión pulmonar y presencia de líquido, mediastino
ensanchado, desviación de la línea media, fracturas costales), GSA, oximetría de pulso,
monitorización de EKG (evalúa patologías previas, arritmia).
1. TAC: ve fx costales, de esternón, luxaciones, vertebras, neumotórax pequeños, contusión
pulmonar, hernia visceral, ve complicaciones como empiema o absceso.
SOLO se pide en pacientes estables
2. Buscar las 8 lesiones potencialmente letales:
 Neumotórax simple
 Hemotorax
 Contusión pulmonar
 Lesión del árbol traqueobronquial
 Lesión cardiaca cerrada
 Ruptura aortica traumática
 Lesión traumática del diafragma
 Lesión esofágica contusa
1-Neumotórax simple 2-Hemotorax
Causas: trauma penetrante o Causas: laceración pulmonar, ruptura de
no penetrante (laceración vasos intercostales o aa mamaria
pulmonar con salida de aire) interna, fx columna torácica.
Fisiopatología: aire en el Generalmente este sangrado se
espacio pleural rompe la fuerza autolimita y no requiere intervención qx.
cohesiva entre ambas pleuras Diagnóstico: pedir placa de tórax
y produce el colapso pulmonar Manejo: tubo torácico 36-40 Fr. Aquí se
(alteración V/Q por perfusión evacua sangre y permite monitorizar la
sin ventilación) Clínica: hemorragia de forma continua.
percusión hiperresonante y Siempre valorar el estado fisiológico del
ruidos disminuidos paciente y el volumen de sangre
Ex: rx tórax de pie y en drenado.
espiración Si: se obtienen >1500cc de manera
Manejo: tubo torácico en 4-5to inmediata, 200cc/ hora por 2-4horas, o
EIC delante de línea axilar si es necesaria la transfusión, quiere
media + trampa de agua (con o decir que el paciente es candidato a cx.
sin aspiración) + rx control Complicaciones si no es evacuado: que
Paciente que tiene un se coagule o cause un atrapamiento
neumotórax simple que pulmonar o que se infecte y cause un
puede progresar a uno de empiema.
tensión no se debe dar Tipos: mínimo <600cc (clínica y rx casi
anestesia general o ausente,
ventilación con presión manejo medico). Mediano >750cc
positiva hasta que se le haya (clínica de derrame pleura, se ve en la
colocado un tubo torácico ya rx)
que la presión positiva puede
hacer pasar un neumotórax
simple a uno de tensión

3-Contusion pulmonar 4-Lesiones del árbol traqueobronquial


Causas: asociado a fx Son potencialmente fatales porque no son
costales o sin fx costal en diagnosticadas en la evaluación 1ria. >muere
paciente joven en el lugar del accidente Generalmente
Es la lesión ocurren hasta 3 cm de la carina
potencialmente mortal Alto índice de mortalidad
más frecuente. Clínica: hemoptisis, enfisema subcutáneo,
Evaluar la insuf neumotórax a tensión. Sospecharlo en
respiratoria la que puede expansión incompleta del pulmón luego de
desarrollarse con el instalar un tubo
tiempo y no de manera DGTO se confirma con broncoscopia
aguda. A veces la clínica Manejo: cx inmediata (paciente estable se
no se relaciona con la puede diferir).
imagen. Intubación con cuidado o TQT
Si PaO2 <65 o sat <90%
intubación
5-Lesion cardiaca 6-Ruptura traumática de la aorta
cerrada
Presentación: Causa común de muerte súbita. Los que se
contusión del salvan es porque tienen un hematoma contenido
musculo miocárdico, que evita la exsanguinacion Sospecharlo ante la
ruptura cavidad presencia de mecanismo de lesión por una fuerza
cardiaca, disección o de desaceleración rápida y hallazgos radiológicos
trombosis de las característicos (lesión vascular en tórax:
coronarias Clínica: ensanchamiento mediastino >8cm + relación
dolor torácico, mediastino/tórax >0.2m + borramiento arco aórtico
arritmia, hipotensión ), desviación tráquea a la derecha, depresión del
Dgto: alt motilidad bronquio principal izq, elevación del bronquio
(ecocardio), principal derecho, desviación esófago a la
elevación tropo, EKG derecha, presencia de sombra pleural apical,
(IAM, bloqueo rama, hemotorax izq, fx de la 1ª-2ª- o escapula) Cap
FA, extrasístole), apical* densidad curva del ápex pulmonar,
ECO FAST puede ser por un aumento del grosor pleural o
Manejo: monitorizar hematoma (daño aorta) Imagen: TAC con cte o
con EKG x 24h ya eco transesofagico, si sale +, pedir angiotac
que pueden hacer Manejo: reparación primaria de la aorta o
arritmias. resección del área traumatizada y colocación de
Si no tiene alt al un injerto endovascular.
EKG no requiere
monitorizar

7-Ruptura traumática del 8-Ruptura esofágica por trauma


diafragma cerrado
Se da más en el lado izquierdo Son más comunes en el trauma
(hígado protege lado derecho) penetrante
El trauma cerrado produce Clínica igual que cualquier perforación
desgarros radiales que llevan a esofágica post emética
la herniación mientras que la Sospechar en paciente con neumotórax
herida penetrante puede izq o hemotorax sin fx costal + golpe en
causar perforaciones pequeñas esternón o rx con aire en mediastino
que demoran hasta años en DGTO: elevación diafragma, dilatación
desarrollar una hernia gástrica aguda, hemoneumotorax
diafragmática Rx: se ve loculado, neumomediastino
elevación del diafragma, si Tto: drenaje amplio del espacio pleural y
del mediastino con reparación directa
sospecho la lesión, pongo SNG
y veo que esta queda en el de la lesión a través de una toracotomía
cuando sea posible.
tórax y ahí está el DGTO.
Manejo: reparación directa

3. Buscar lesiones torácicas significativas que aunque no pongan en peligro la vida de inmediato,
causan un daño significativo, estas son:
 Enfisema subcutáneo
 Lesión torácica por aplastamiento o asfixia traumática
 Fx costales, del esternón y de la escapula
1-Enfisema subcutáneo 2-Asfixia traumática
Aire debajo de dermis Clínica: plétora, petequias en
Causa: lesión via aérea, lesión torso, cara, brazos 2rio a la
pulmonar No requiere tto compresión aguda y temporal de
Tratar la causa del enfisema la VCS. Puede tener edema
masivo o
cerebral
3-Fx costales, esternón y escapula
Alteran movilidad del tórax, producen dolor que dificulta la ventilación,
oxigenación y una tos efectiva
Fx de la 1-3 costilla, esternón y escapula habla de alta energía ya que estas
estructuras están cubiertas por musculo y estructuras óseas del MMSS. Tiene
mortalidad hasta 35%. Sospechar lesiones vasculares. Trauma de alta energía.
Costillas 4-9 son las que más se fracturan, asociado a contusión pulmonar,
hemotorax, neumotórax.
Fx de la 10-12 costilla debe sospechar lesiones hepatoesplénicas
Dolor a la palpación, crepitos están presente en las lesiones costales. Hay
deformación visible o palpable. Pedir RX tórax para excluir lesiones
intratoracicas y ver fx costales. Sino, TAC tórax.
Contraindicado poner cinturones costales o fijación externa.
Manejo: alivio de dolor para mejorar ventilación como con bloqueo intercostal o
epidural

Obstrucción vía aérea:


- Urgencia vital
- Causas: obstrucción por lengua en un TEC, intoxicación por OH-drogas, fx mandíbula bilateral, tx
cervical directo, tx laríngeo, hematoma expansivo de cuello
- Clínica: disnea, respiración ruidosa, no puede hablar, agitación, obnubilación, uso de musculatura
accesoria, aleteo nasal, cianosis, ronquera, disfonía, enfisema subcutáneo, soplo en cuello
- Manejo: aspiración, elevación mentón, cánula Mayo, etc.
1. IOT Apnea, imposibilidad de tener una VA permeable, protección contra aspiración y/o vómitos,
compromiso de vía aérea, TEC con Glasgow <8, imposibilidad de mantener oxigenación x
mascara facial
2. O si no, cricotiroidotomia qx Neumotórax a tensión:
- 6& de los trauma torácicos
- Entra aire y no puede salir de la cavidad torácica por válvula unidireccional colapso de pulmón
mediastino se desplaza a lado opuesto dism retorno venoso y dism gasto cardiaco shock
obstructivo
- Causa más común: ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura
visceral, otra es neumotórax simple con intento fallido de inserción de CVC, falta de sellado de lesión
de pleura visceral o fx de columna dorsal con desplazamiento
- Diagnostico CLINICO. Su manejo no debe esperar la rx
- Clínica: dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación tráquea al lado contrario de la
lesión, sin ruidos respiratorios, distensión venas del cuello, cianosis, hiperresonancia a la percusión
- DD: taponamiento cardiaco
- Tto: inserción de aguja gruesa de 8cm en el 2do espacio intercostal en línea media clavicular del
hemitórax afectado. Manejo definitivo es la inserción de tubo torácico en 5to EIC por delante de la
línea medio axilar.
Neumotórax abierto:
- Defectos grandes de la pared que superan los 2/3 de la tráquea aire pasa por el defecto porque
tiene menor resistencia que la via aérea hipoxia + hipercapnia.
- Clínica: apremio respiratorio, respiración soplante, disnea, dolor torácico.
- Cerrar el defecto con apósitos estériles. Fijarlos por 3 lados para permitir el mecanismo de escape.
Inspiración (entra aire y los apósitos ocluyen el defecto)
- Poner drenaje pleural alejado del sitio de herida lo antes posible Tórax inestable:
- Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la
caja torácica. Resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales. (2 o más costillas
consecutivas fracturadas en 2 o más sitios)
- Causa movimientos paradójicos durante la respiración, sin embargo, por sí solo no es una causa
de hipoxia. El compromiso más importante del tórax inestable proviene de la lesión pulmonar
subyacente o contusión pulmonar. El dolor subyacente a la lesión pulmonar + restricción del
movimiento de la pared torácica son las causas principales de hipoxia.
- Al examen físico se observan movimientos del tórax asimétricos y descoordinados. Se palpa
crepito proveniente de las fracturas costales
- Manejo: ventilación adecuada, administración de oxigeno humidificado y reanimación con líquidos.
También dar analgesia necesaria para mejorar la ventilación (opioides EV o con la administración
de anestesia local, evitando la depresión respiratoria de los opioides sistémicos)
- Evaluar siempre FR, paO2 para ver si es necesario intubar por un tiempo al paciente.
Hemotorax masivo:
- Acumulación de sangre y líquido en un hemitórax, la cual puede comprimir el pulmón e impedir
una adecuada ventilación. Acumulación rápida de más de 1500 cc de sangre o de un tercio o
más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
- Se presenta con hipotensión y shock. Hay disminución de ruidos resp a la auscultación. La
percusión hace la diferencia entre hemotorax y neumotórax a tensión, acá habrá matidez (en el
neumotórax habrá hiperresonancia). Las yugulares estarán planas. Taquicardia, hipotensión,
palidez
- Causa más común son heridas penetrantes con lesiones de vasos sistémicos o hiliares.
- Tto inicial: restitución del volumen de sangre simultáneamente la descompresión de la cavidad
torácica.
1. 2VVP de grueso calibre para pasar rápidamente cristaloides y en cuanto sea posible, pasar su tipo
de sangre especifico.
2. Colocar tubo torácico de 36-40 Fr, generalmente a nivel del pezón por delante de la línea axilar
media.
- Indicaciones de toracotomía de urgencia:
1. Evacuación de 1500 cc de sangre de forma inmediata por el tubo
2. Perdida continua de sangre 200 cc/hora x 2-4 horas
3. Estado fisiológico del paciente shock
4. Requerimiento de transfusiones repetidas
5. Heridas penetrantes de pared anterior de tórax medial al pezón o de la pared posterior medial a al
escapula pueden alertar sobre una toracotomía de urgencia por lesiones de grandes vasos o
estructuras del hilio pulmonar y corazón, sin embargo, esto debe ser evaluado por el cirujano
Taponamiento cardiaco:
- Es sangre en el saco pericárdico proveniente del corazón, grandes
SOSPECHARvasos
TRAUMAo vasos pericárdicos.
CARDÍACO EN:
- La causa más frecuente es una lesión penetrante
Heridas en tórax anterior (región precordial,
- Diagnóstico: triada de Beck (40% de los pacientes NO tieneepigastrio,
esta triada) quesuperior)
mediastino consiste en
e inestabilidad
elevación hemodinámica. Siempre en estos pacientes
de la presión venosa (yugulares distendidas), la disminución de la
descartar presión
herida cardíacaarterial y los
ruidos cardiacos apagados. El signo de Kussmaul (dilatación de la vena yugular durante la
inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente) se asocia a taponamiento. El
paciente puede tener AEP
- Solicitar ecocardiograma, ecoFAST (cuando el paciente esta inestable, elegir este método) o la
ventana pericárdica via subxifoidea.
Ecocardio bidimensional Ventana pericárdica
Muestra liquido en GS. Invasivo.
pericardio e hipomotilidad Anestesiar + incisión media en epigastrio +
del corazón. entrar y separar fibras diafragma si es +
+ para 50 cc de liquido para TC hacer esternotomia o toracotonia
pericardio 90% S y 97% con cardiorrafia
E S92% y E100%

- Preferir el manejo quirúrgico del cuadro (toracotomía de urgencia en pabellón), sin embargo, si no
se puede, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnostica como terapéutica, pero NO es el tto
definitivo del taponamiento cardiaco
- Manejo inicial:
1. Líquidos para mejorar la PVC y el gasto cardiaco de manera transitoria mientras espero cirugía
mantener hipotensión permisiva 90/60 mmHg
2. Si no se puede esperar a cx, hacer pericardiocentesis la cual aliviará los síntomas pero no
corregirá el defecto
3. Si se puede esperar, derivar a centro hospitalario para toracotomía
- Toracotomía de reanimación
1. Cuando paciente apenas tiene signos vitales, aún tiene pulso y signos de actividad vital. Se hace
toracotomía izq en el 5toEIC izq, clampeo aórtico para mejorar perfusión de órganos nobles +
masaje cardiaco y sutura.
Trauma Cardíaco Cerrado, clase 2016
- Anomalía subclínica + alteraciones del EKG
- Incidencia 10%
- Manifestaciones: Pacientes con trauma anterior asociado a fracturas costales y de esternón y que
tiene arritmias o dolor como de infarto, también puede haber insuficiencia cardiaca.
- Secuelas de la contusión
1. Próximas : Arritmias, Lesión valvular, Trombo embolias, Insuficiencia cardíaca
2. Tardías: Aneurismas ventriculares, Pericarditis
- Evaluación
1. ECG y monitoreo 24 hrs
2. CCK-MB
3. Ecocardiografía bidimensional
4. Cintigrafía miocárdica Tc 99
- Manejo
1. UCI: monitoreo hemodinámico y cardíaco
2. Manejo del dolor
3. Soporte vital, control de arritmia, control del bajo débito
4. Corregir hipoxemia, acidosis, oliguria
5. Postergar la terapia de otras patologías como la de reducción de fracturas

Herida precordial o epigástrica y sospecha de lesión cardíaca ABC


Estabilidad HDN Vía Venosa HDN Inestable
Aporte volumen
Confirmación Dg Capacidad de resolución en servicio

Sí No

Pericardiocentesis Aspiración catéter

Traslado pabellón
Traslado otro centro
Cardiorrafia
Control otras lesiones
Trauma vascular
- De 500 PTM, solo un 1.5% tiene una lesión vascular
- El trauma vascular puede ser, dependiendo del agente vulnerante y el mecanismo de lesión:
1. Lesión única
2. Lesión acompañada de lesión de estructuras y órganos vecinos
3. Lesión compleja
- 40% de los pacientes que tienen una lesión arterial, tienen una lesión venosa.
- 25% son en EEII, 20% en abdomen, seguido por tórax y cuello Clasificación:
- Penetrantes: arma de fuego, severidad según velocidad de proyectil. Efecto directo o indirecto por
efecto cavitacional (lesión de íntima y trombosis). Arma blanca produce una lesión más nítida con
mejor recuperación
- Fragmento óseo: más grave porque produce desgarro. Se da más en EEII Tipos de
lesión
- Laceración desgarro o rotura parcial de un vaso con mayor o menor perdida de sustancia
- Transeccion sección transversal de un vaso ya sea completa o incompleta. La completa sangra
menor porque genera vasoconstricción y vasoespasmo con retracción de la adventicia,
provocando un bloqueo de la salida de sangre.
- Perforación lesiones puntiformes
- Fistula AV lesión simultanea de arteria y vena contigua sin reparo vascular inmediato
- Pseudoaneurismas lesión vascular que no comunica con exterior, se rodea por tejido contiguo
- Lesión de la íntima lesión parcial de la pared vascular, que por el flujo sanguíneo se prolapsa y
ocluye
Diagnostico
- Atención inicia desde el sitio del accidente
- Debe ser oportuno y exacto, basado en la clínica.
- Partir por ABCDE
- Clínica de una lesión vascular:
1. Sangrado masivo
2. Signos de insuficiencia arterial
3. Alteración neurológica
Trauma vascular periférico:
- Aquel que compromete a las extremidades tanto superiores como inferiores (distal a vasos axilo-
braquial o femoro-popliteo). > en EEII. 80% por trauma penetrante
- Signos de certeza de lesión vascular ante esto hacer ABCDE + cx inmediata
1. Sangrado arterial o venoso evidente (en jet o pulso versus continuo)
2. Hematoma expansivo que esta creciendo en una extremidad
3. Soplo holosistólico o frémito (puede indicar fistula AV) en relación a la lesión
4. Ausencia de pulso unilateral en paciente sin shock
- Signos de sospecha de lesión vascular ante esto, estudiar con imágenes
1. Hemorragia pre hospitalaria con alteración de la hemodinamia
2. Hematoma cercano a la lesión. Si hay hematoma en cuello intubar
3. Destrucción masiva de partes blandas
4. Signos progresivos de insuficiencia arterial 6P
5. Lesión próxima a trayecto arterial
Trauma vascular cervical:
- Se expresa igual que un trauma de extremidades
- >frecuente por trauma penetrante por arma blanca o de fuego y lesión en carótida o vertebral
- Proteger VA en caso de hematoma expansivo intubar
- Si hay alteración de la conciencia lesión de carótida interna
- Clínica: SANGRADO ACTIVO EVIDENTE + COMPROMISO DE CONCIENCIA + HEMATOMA
EN EXPANSION CON O SIN SOPLO
- Manejo según zona cervical
1. ZONA1 vasos subclavios y braquiocefálicos. Difícil acceso, manejo endovascular
2. ZONA2 carótidas y yugulares, fácil acceso más frec
3. ZONA3 muy difícil acceso, endovascular
Trauma vascular torácico:
- Se ve herida por proyectil, accidente de tránsito y caída de altura mayoría por trauma penetrante.
- Alta mortalidad
- Sospecharlo en:
1. Hay shock hipovolémico paciente que por una branula de 14 a 160-180 cc/min se le pasa 2 L y
no reacciona habla de una lesión vascular. La más probable es la subclavia
2. Hemotorax masivo cuando hay, sospechar lesión vascular
3. Taponamiento cardiaco por lesión de vasos intrapericardicos
4. Ausencia de pulso en MMSS
5. Alteración de conciencia por lesión penetrante en torax que puede comprometer la carótida
- Aorta mecanismo más común de aceleración y desaceleración. 90% muere en el lugar del
accidente
- Subclavia 42% muere en el lugar del accidente. Clínica con hipotensión, asimetría de pulso,
signos de certeza angiotac para diagnostico
Trauma vascular abdominal
- Paciente con herida de bala o arma cortopunzante + shock hipovolémico paciente con lesión
vascular que va a pabellón
- Paciente con shock hipovolémico + ausencia pulso de una EEII lesión iliaca. Si paciente está
estable pedir angiotac, si no, pedir ecofast + rx pelvis
- Paciente con hemoperitoneo laparotomía para buscar lesión vascular Evaluación
trauma vascular
Manejo del trauma vascular:
- Multidisciplinario TMT, plástico, vascular, etc.
- Precoz y definitivo
- QX (ideal en 6-8h luego del accidente por los riesgo de morbimortalidad y amputación de las
lesiones)
1. Paciente estable angioTAC o ecodoppler
2. Paciente inestable pabellón
- Sutura o cx endovascular
- Priorizar las lesiones:
1. Primero se repara la lesión vascular en conjunto con la nerviosa
2. Luego la lesión ósea
3. Y luego la cobertura con colgajo o injerto
- Principios del tto:
1. Reanimación agresiva por VVP o central (125 cc/hora)
2. Compresión a la lesión sangrante
3. Examen sistemático
4. Priorizar lesiones
5. PROFILAXIS TETANOS Y ATB
6. Pedir HTCO, gases, ELP, TTPK, protrombina, alcoholemia, nivel droga
7. Evaluar estabilidad pabellón versus imágenes
- Técnica de la cirugía vascular
1. <6h de la lesión
2. Control de la hemorragia
3. Aseo qx
4. OTS
5. Reparación vena mayor
6. Reparación arteria si hay isquemia critica, va antes que OTS
7. Fasciotomia profiláctica si es que han pasado mas de 6h
8. Si no hay pulsos, hacer arteriografía intraoperatoria
9. Cobertura cutánea Cuidado post operatorio:
- Monitorización clínica por 24 horas
- Deambulación precoz
- Mantener ATB Complicaciones post quirúrgicas:
- Hemorragia aumento de volumen progresivo de la herida operatoria
- Trombosis arterial (duele por la isquemia)
- Infección (> porque las heridas son abiertas contaminadas)
- Insuficiencia arterial con signos progresivos
- Trombosis venosa Amputación versus reconstrucción y
salvataje de extremidad
- Decisión individual
- Priorizar lesiones que amenazan la vida
- Equipo multidisciplinario
- Posibilidad de aplicar índice de gravedad
- Extremidad anestesiada y paralizada por más de 10 horas amputación primaria
- Perdida estructura ósea >6cm poca funcionalidad
- Perdida severa partes blandas factor relativo
TRAUMA ABDOMINAL

 Evaluación primaria La evaluación de la circulación Buscar hemorragia oculta de abdomen y


pelvis en trauma cerrado
 Principal causa de muerte en menores de 40 años. Accidente transito 50%
 Cinturón seguridad Menos lesión cerebral, mayor lesión toraco-abdominal ANATOMIA
ABDOMEN
Abdomen anterior
-Superior Rebordes costales -Mayoría de las lesiones de vísceras
-Inferior Ligamentos inguinales y pubis huecas
-Lateral Lineas axilares anteriores

Toraco-Abdominal
-Anterior Linea transmamilar -Incluye -Diafragma -Hígado
-Posterior Borde inferior de las escapulas -Bazo -Estomago
-Inferior Reborde costal
*lesión bajo línea mamilar Lesión Abdominal
Flanco
-Anterior Línea axilar anterior
-Musculatura más gruesa
-Posterior Línea axilar posterior
-Superior 6to espacio intercostal -Protección parcial a heridas penetrantes
-Inferior Cresta iliaca -Órganos Retroperitoneales
-Aorta -Vena Cava Inferior
Dorso -Duodeno -Pancreas
-Lateral Lineas axilares posteriores -Riñón -Ureteres
-Superior Borde inferior de la escapula -Colon ascendente y descentende
-Inferior Cresta Iliaca

*Retroperitoneo Poco accesible al examen físico


Sin signos de irritación peritoneal
No se evidencia con LPD ni Eco FAST
Cavidad Pélvica
Rodeada de hueso pélvico Superior Peritoneo Contiene -Recto
-Vejiga
-Vasos Iliacos
-Órganos reproductivos(M)
MECANISMO DE LESION

I- Trauma Cerrado
-Golpe directo Aplastamiento de vísceras abdominales Ruptura Hemorragia Contaminación
-Lesión por Cizallamiento Lesión por aplastamiento con dispositivo de sujeción mal usado
-Desaceleracion Diferencial de energía entre parte móvil y una fija Laceraciones hepáticas
-Órganos mas frecuentemente lesionados Bazo (40-55%)
Higado(35-45%)
Intestino Delgado(5-10%)
Hematoma retroperitoneal (15%)

II- Trauma Penetrante


-Arma Blanca Compromete principalmente Hígado (40%)
Intestino delgado (30%)
Diafragma (20%)
Colon (15%)
-Arma de Fuego Lesiones adicionales por trayecto y fragmentación del proyectil
Compromete principalmente Intestino delgado (50%)
Colon (40%)
Higado(30%)
Vasculares (25%)

-Explosion Lesiones penetrantes por proyectiles


Lesiones pulmonares por aumento de la presión

EVALUACION
SHOCK Descartar Lesión abd o pélvica como causa de la hipotensión.
1- Historia
 Velocidad, tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero, vuelco).
 Dispositivos usados, airbag, estado de pctes involucrados, Altura de caída.
 Lesión Penetrante Tiempo, tipo de arma, n° heridas, pérdida de sangre. 2-
Examen Físico
Abdominal-Pélvico-Ureteral-Perineal-Rectal-Vaginal Trauma cerrado 50% no da clínica clara.

a- Inspección
 Exposición del paciente Evaluación anterior y posterior.
 Buscar: Abrasiones, contusiones, laceraciones, hda penetrante, evisceración, embarazo.
 Sangre uretral, hematoma glúteo,vagina Sospechar Fx pélvica
 Cubrir al paciente

b-Auscultación
 -Sangre puede causar ileo, pero es inespecífico
 -Utilidad evaluando progresión de la clínica

c- Percusión y palpación
 -Manifiesto signos de irritación peritoneal, resistencia muscular involuntaria.
 No buscar blumberg
 -Útero grávido Estimación de edad fetal.

d-Estabilidad Pélvica
 -Sospecha Hipotensión + fx pelvis sin otra fuente de sangrado
 -Signos sugerente Ruptura de uretra(próstata alta, hematoma escrotal, sangre meato)
Diferencia en el largo de los miembros inferiores
Rotación de miembros en ausencia de fractura
 -Maniobra de estabilidad pélvica debe hacerse 1 vez por riesgo de resangrado
 -Sospecha de inestabilidad ESTABILIZAR

e-Examen Uretral, Perineal y Rectal


 Lesión Uretral Sangre meato, hematoma escroto o perine, elevación próstata.
 Tacto rectal Tono esfínter anal, integridad mucosa anal, posición próstata y fragmentos oseos. En
hda penetrante busca sangre que sugiere perforación intestinal.
 *No sonda vesical si sospecha lesión uretral.

f- Examen Vaginal
 Fractura de pelvis, laceraciones importantes de pelvis, heridas penetrantes.
 En sospecha de lesión por fragmento óseos o lesiones penetrantes.

g- Examen Gluteo
 Desde cresta iliacas a pliegues glúteos.
 Heridas penetrantes 50% Lesiones intraabdominales
ANEXOS AL EXAMEN FISICO
Sonda Gástrica
 Aliviar una dilatación gástrica, descomprimir estomago antes de LPD, extraer contenido.
 Sangre Lesión esofágica, o digestivo alto.
 Fx faciales sonda por vía oral Sonda Vesical
 Aliviar retención urinaria, descomprimir vejiga para LPD, control del debito urinario.
 Sospecha de lesión uretral No sonda Uretrocistrografia retrograda
Cateter suprapúbico
Otros Estudios a-Radiografías
 -Paciente inestable y heridas penetrantes no necesita imagen
 -HDN estable + trauma penetrante supraumbilical Rx Tórax Neumotórax/Hemotórax
Neumoperitoneo
 -HDN inestable + dolor espontaneo y palpación de pelvis Rx pelvis AP
 -Pcte consciente, despierto, sin dolor espontaneo de pelvis No requiere Rx pelvis

b-Eco FAST c-Lavado Peritoneal Diagnostico


-Estudio rápido para identificar hemorragia -Estudio Rápido para detectar hemorragia
-S: 95-100% -Pcte hdn inestable, con múltiples lesiones por
-Puede diagnosticar shock no trauma cerrado.
hemorrágicoTaponamiento cardiaco -Cuando no se tiene ni eco ni TAC
-Puede Realizarse en cualquier lugar. -CI relativasCx Abdominales previas, obesidad
-Evalúa: Espacio pericárdico, mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía previa
Fosa hepatorrenal -Si se aspira bilis, fibras vegetales, contenido
Fosa Esplenorrenal intestinalLaparotomía
Fondo de saco Douglas. -Si no se aspira sangre ni contenido intestinalSF
-Es posible repetirlo. 1000 ml tibioMovilizar al pcteRecuperar
-Dificultad: Obesos, enfisema subcutáneo liquido(+) >100.000 GR/mm3 o >500
-CI: Indicación de laparotomía urgencia Leuco/mm3 o positivo para tinción gram.

TAC
-Necesita traslado del pcte, uso de contraste
-Uso en pcte HDN estable, sin indicación aparente de laparotomía
-Evalua lesión y extensión, órganos retroperitoneales y pelvianos
-Si no hay lesión hepática ni esplénica, el liq libre es de intestino o mesenterio.

Otros Estudios
-Uretrografía Sospecha de lesión uretral
-Cistografia ruptura vejiga. Pielografia Lesión aparato urinario(a falta de TAC)
INDICACIONES DE FAST Y LPD
Paciente inestable (hipotenso) con múltiples lesiones CERRADAS.
Cambio en estado de conciencia, TEC, OH, drogas.
Cambio en la sensibilidad (lesión medular).
Lesiones de estructuras adyacentes (costillas, pelvis, columna).
Examen físico dudoso.
Anticipación al traslado, estudios radiológicos o anestesia general por causa no abdominal.
Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.

EVALUACION DEL TRAUMA ABDOMINAL

 -No deben demorar el traslado a otro centro si es necesario


 -TAC Lesión flanco o región dorsal
 -Lesión por arma de fuego Laparotomía exploradora por 98% incidencia de lesión intraperitoneal
 -Lesión arma blanca Criterio más selectivo 30% lesión intraperitoneal. INDICACION
DE LAPAROTOMIA EN ADULTOS
-Requiere criterio quirúrgico para determinar su necesidad.

 -Trauma abd cerrado con hipotensión y FAST (+) o clínica (+) sangrado intraperitoneal.
 -Trauma abd cerrado o penetrante con LPD (+)
 -Hipotensión con herida abd penetrante
 -Herida por arma de fuego que atraviese cavidad peritoneal o retroperitoneo
 -Evisceración
 -Sangrado estómago, recto, genitourinario por trauma penetrante.
 -Peritonitis
 -Aire libre, aire retroperitonela o ruptura del diafragma
 -TAC e muestre ruptura de tubo digestivo, vejiga, lesión pediculo renal etc post trauma
cerrado o abierto
Indicación de Laparotomía en lesión penetrante

-HDN inestable
-Arma de fuego
-Signos de irritación peritoneal
-Evisceración (excepto epiplón)
-Lesion toraco-abdominal de tórax inferior izquierdo

DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS

1- Lesión Diafragmática
 -Más frecuente Porción izquierda. Lesión posterolateral 5-10 cm
 -Rx puede ser normal o elevación del diafragma, Hemotórax, sombra anormal de gas que
oscurece diafragma.
 -Sospechar en toda herida toraco-abdominal
 -Confirmada con laparotomía, toracoscopía y laparoscopía.

2- Lesión Duodenal
 -Generalmente conductor sin cinturón en colisión frontal o golpe directo abd: Golpe contra
manubrio bicicleta
 -Aspiración de contenido gástrico sanguinolento, Aire en retroperitoneo (Rx simple o TAC)
 -Alta sospecha TAC doble contraste

3- Lesiones Pancreáticas
 -Generalmente Golpe directo sobre epigastrio (compresión contra columna vertebral)
 -Amilasa elevada o en aumento Evaluación TAC (puede ser negativo <8 hras)
 -Duda luego del TAC Exploración quirúrgica

4- Lesiones Genitourinarias
 -Golpes espalda, flancos Contusiones, hematomas o equimosis Posible lesión renal evaluación
del aparato urinario TAC o Pielografia endovenosa)
 Estudio

 Indicaciones: Herida penetrante abd


Un episodio de hipotensión en trauma cerrado Lesiones intraabdominales pcte con trauma cerrado
 -TAC con contraste, paleografía EV o arteriografía renal Puede documentar el nivel de la lesión.
 -Lesiones ureterales Asociada a fx pélvica anterior
-Anterior Debajo diafragma urogenital
-Posterior Encima del diafragma urogenital Lesiones multiples, fx pelvis

4- Lesiones Vísceras Huecas


 Sospecha Trauma por desaceleración brusca
 Signo del cinturón de seguridad o fx lumbar por distracción Lesión intestinal
5- Lesión órganos Sólidos
 Lesión Higado, bazo, riñon
 Inestabilidad HDN, evidencia de sangrado Laparotomía de urgencia
 Lesión aislada de un órgano solido + HDN estable Opción manejo médico.

6- Fractura pélvica
Fx pelvia + Hipotensión Alta mortalidad
Lesión Complejo ligamentario oseo posterior Asociado a hemorragias en fx pelvis Lesión plexo
venoso pélvico, menos frecente arteria iliaca interna
Mortalidad por fractura de pelvis 5-30%
Mortalidad fx pelvis + hipotensión 10-40% 50% si es abierta. Mecanismo Lateral
Anterioposterior
Cizallamiento vertical
Combinado

-Colision -Atropello, -Caida de altura


Vehicular motocicleta.
-Causa rotación -Apertura del -Daño Lig
interna anillo pélvico posteriores
-Poca hemorragia -Daño Lig -Gran
posteriores inestabilidad
pelvica
-Hemorragia
plexo venoso
-Gran
compromiso HDN

Tratamiento Estabilizar hemorragia Inmovilización pélvica


Reanimación con volumen
TRAUMA CERRADO TRAUMA PENETRANTE
Siempre hospitalizar Siempre hospitalizar
Laparotomia inmediata: Laparotomia:
-Inestabilidad hdn a pesar de -Inestabilidad HDN
resucitación inicial -Eviscerada, peritonitis,
-LPD (+) FAST(+) perforación Sangre SNG, TR,
-Peritonitis, ruptura diafragma TV, S Folley.
retroperitoneo -Herida de bala
Examen Fisico seriado (S: -Aire libre retroperitoneo
94%) *evisceración de omento No Qx
Examen Laboratorio: poco útil 100%
Rx: Orienta, neumoperitoneo, Evaluación manual a todas
lesión diafragma excepto:
FAST: Liquido libre -imposibles de explorar
LPD: Si eco o tac no -penetración obvia: evisceración
disponible. -lesiones posteriores: gruesa
TAC: HDN estable, visión musculatura
retroperitoneo Rx simple: marca trayectoria de
Laparoscopia Dg: Lesión no bala
tan severa para una laparotomía. LPD: Puede sobre
Pielografia EV: Hematuria (+) diagnosticar. Útil en heridos por
escopeta
FAST: Si es negativo no
descarta la lesión. Imprescindible
en lesiones toraco- abdominales:
Hemo-pericardio o
Taponamiento cardiaco.
TAC: hda de flancos,
retroperitoneal
Laparoscopia: Detectar
lesiones ocultas del diafragma
Ventaja: Evidencia la lesión
directa, disminuir laparotomías
no terapéuticas.
Desventaja: Mayor costo, equipo
necesario, lesiones inadvertidas
Inestable HDN, Signos de peritonitis Laparotomía Profilaxis antitetánica Profilaxis ATB Trauma
penetrante
Manejo conservador en vísceras solidas Debe tener estabilidad HDN, ausencia de signos
peritoneales. Éxito 50-80% hígado, 65% bazo.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
Enfrentado a un trauma grave existen dos maneras de enfrentarlo desde el punto de vista quirúrgico.
- Enfoque tradicional
- Cirugía de control de daños (llamada también Cirugía por etapas o Laparotomía abreviada)
A. ENFOQUE TRADICIONAL QUIRÚRGICO
Consiste en:
- Acceso rápido a la cavidad abdominal
- Exposición de las lesiones (detectar todas las lesiones que tiene el paciente)
- Control del sangrado
- Reparación de órganos lesionados
lleva a la reparación definitiva del paciente. Sin embargo como condición para realizar este enfoque quirúrgico
el paciente debe estar ESTABLE.
En pacientes exanguinados con lesiones multiviscerales el enfoque tradicional es inadecuado, ya que el trauma
(primer golpe) sumado con la cirugía (segundo golpe), exceden los límites fisiológicos del paciente.

FISIOLOGÍA
El trauma y cirugía generan un círculo vicioso de hipotermia, coagulopatía y acidosis (triada maligna). Estos
tres fenómenos se potencian entre sí, por lo que el objetivo de la cirugía de control de daños es cortar este
círculo, lo que se logra acortando la cirugía.
1.Hipotermia:
 Temperatura < 35°
 La pérdida de calor comienza al momento del accidente
 Exacerbada por: Shock, Exposición prolongada al frío, Severidad de la lesión
 Infusión de suero y productos sanguíneos (son fríos)
 Exposición ATLS (desvisten a los pacientes)
2.Acidosis:
 hipoperfusión (pérdida de sangre), cambio de metabolismo aerobio  anaerobio aumento ác. láctico
 La acidosis agrava la coagulopatía y puede ser mortal
3.Coagulopatía:
 Multifactorial: Hemodilución (administración de volumen), Exacerbado por hipotermia y acidosis, Afecta
el funcionamiento normal de las plaquetas (iniciación y propagación de agregación plaquetaria) además
de afección de las enzimas que regulan la cascada de coagulación
 Debe iniciarse precozmente la reanimación con productos sanguíneos
Sin embargo en el último tiempo se ha descubierto que los pacientes llegan con coagulopatía al momento del
ingreso al hospital. Lo que se denominó Coagulopatía aguda del trauma (CAT).
- Trauma + Hipoperfusión: activan la trombomodulina a través de la vía proteína C provocando la CAT
- Caracterizada por un estado de fibrinólisis concomitante (se forma el coágulo y de desarma)
- Marcador pronóstico (aumenta estadía UCI, FMO, VMI y mortalidad)
- Aumentan anticoagulantes naturales y fibrinólisis
Existe una forma de saber cuáles son los requerimientos del paciente para poder corregirlos
- Tromboelastometría
- Tromboelastografía
Corresponden a exámenes donde hay una observación de la formación del coágulo, qué es lo que le falta a
este para formarse bien y así poder administrarlo (puede faltarles Ácido Tranexamico(inhibidor de fibrinoliticos),
Protrombina, Vitamina K, etc.)
>50% de los pacientes que llegan tienen CAT, la cual se trata con Ácido tranexamico (Espercil), por ende se les
administra a todos los pacientes cuando llegan.

B. CONTROL DE DAÑOS
Secuencia operatoria modificada que se enfoca más a la fisiología del paciente que a la anatomía de las
lesiones. (cuando la fisiología esta alterada, todos los intentos por restaurar la anatomía son inútiles)
Se ha convertido en el estándar del paciente “fisiológicamente exhausto”, exanguinado con lesión crítica.

Se aplica a cirugía: General, Ginecológica, Vascular, Ortopédica, Neurocirugía

- Sobrevida de 50% en una revisión de 1000 pacientes (antes la mortalidad era cercana al 100%)
- La filosofía del Control de daños pone la supervivencia del paciente como su única prioridad y por lo tanto
acepta el potencial para una morbilidad significativa

Secuencia
Fase 0:
- Atención prehospitalaria Tiempo de llegada al hospital (fundamental)
- Box reanimación:
o Transporte rápido
o Resucitación hipotensiva(componentes sanguíneos) ATLS
- Reconocimiento Identificar lesiones y estado fisiológico lo más pronto posible
- Decisión quirúrgica de Control de daños
Fase 1: (operación inicial),3 cosas:
- Control del sangrado
- Control de contaminación
- Cierre temporal del abdomen
Acción:
 Laparotomía mediana Xifo-Púvica
- heridas cicatrizan desde ambos bordes y no desde los extremos(la longitud de ellas no influye, no
preocuparnos de la estética)
- Empaquetar los 4 cuadrantes del abdomen (compresas detienen sangrad x compresión)
 Trabajo de anestesia: Reanimación, Evitando hipotermia
 Cierto grado de recuperación hemodinámica
- Control de la aorta abdominal (clamp)
- Exploración de la cavidad abdominal (se extraen las compresas) y realizamos los 3 pasos (control del
sangrado, control de la contaminación y cierre temporal de la pared abdominal)
Acción:
1. Control del sangrado
- Empaquetamiento (envolver con compresas el órgano que está sangrando)
- Taponamiento con balón (quirúrgico, por ej ante herida transfixiante del hígado por bala)
- Esplenectomía/Nefrectomía (ante daño de estos órganos no se empaqueta ni se ponen puntos)
- Vasos sanguíneos (ligadura o shunt si son vasos muy grandes)
- Embolizaión angiográfica postoperatoria
2. Control de la contaminación
- Cierre temporal de vísceras (ligaduras/grapas y drenaje externo) para evitar que el contenido caiga a la
cavidad abdominal
- Aplazamiento de anastomosis y ostomias (no se realizan en este contexto)
- Rotura de uréter: ligadura, exteriorización o stent temporal
3. Cierre temporal de la pared abdominal
- Proporcionar cobertura abdominal rápida para aumentar el volumen del abdomen
- Expandir volumen abdominal para disminuir SCA
- Vísceras se edematizan debido al gran aporte de volumen que recibe el paciente por lo que
probablemente no podamos hacer una sutura y tengamos recurrir a otras técnicas para cerras
temporalmente el abdomen.
 Las opciones de cierre temporal son:
- Sutura corrida de piel
- Pinzas
- Bolsa de Bogotá (Bolsa se sutura a la aponeurosis o a la piel)
- VAC (sistema de presión negativa)
Fase 2: Reanimación en UCI (idealmente UCI quirúrgica)
- Monitoreo
- Corrección:
o Hipotermia: calentar
o Coagulopatía: PFC-Plaquetas
o Acidosis
o Hipovolemia : maximizar hemodinámica, DVA,etc
- Soporte ventilatorio
- Determinar Estado neurologico
- Reexaminar (búsqueda de lesiones que pueden haber pasado inadvertidas)
- Estudioa complementario
- Identificar complicaciones tempranas: sangrados, sd Hipertension abdominal, Contaminación
*Hipertensión intraabdominal es mucho más frecuente y relevante de lo que se cree (se debe hacer una monitorización
seriada). Estar atentos
Se sospecha en un pacientes que evolucionan cada vez más graves, dejan de orinar, aumentan requerimiento de PIP
para poder ventilarlos, mayor requerimiento de drogas vasoactivas y el abdomen esta cada vez más distendido.
La PIA (presión intraabdominal) se mide con la presión intravesical mediante 2 técnicas
- Sistema de columna de agua como PVC (cmH2O)
- Conección a transductor (mmHg)

Fase 3: Reparación Definitiva


- Reoperación planeada
o Reparación definitiva de las lesiones
o Cierre definitivo del abdomen
- Reoperación no planeada (pacientes que siguen sangrando, con aumento de presión intraabdominal, etc.)
Acción:
 Desempaquetamiento
 Reevaluación de lesiones
 Control del sangrado quirúrgico
 Buscar lesiones abandonadas
 Reparar todas las lesiones
 Considerar acceso enteral
 Cierre de la pared abdominal

SELECCIÓN DEL PACIENTE


Otras indicaciones:
- Sangrado venoso: Pélvico/Retrohepático
- Anticipar necesidad de cirugía extensa (prancreatoduodenectomía)
- Hemorragia intraoperatoria > 4L
- Incapacidad cerrar abdomen
- Necesidad de re-evaluar contenido intestinal (isquemia intestinal)

RESULTADOS
- Mortalidad global 46-66%
- Alta incidencia de FOM
- Infecciones intraabdominales 12-67%
- Fístulas
- Sd. Hipertensión abdominal 15%
Recordar que la filosofía del control de daños acepta el grado de morbilidad resultante con tal de priorizar
la supervivencia del paciente

CONCLUSIÓN La selección cuidadosa de pacientes, la cirugía abreviada controlada y el cuidado crítico


agresivo son la clave para el éxito en el uso de la cirugía de control de daños.

IMPORTANTE
- Control de daños no debe demorar más de 90 minutos
- No existe tiempo definido para que el paciente que ya esta en la UCI vuelva a pabellón, cuando el
paciente esta listo (control de hipotermia, coagulopatía,etc.) puede volver a pabellón. Lo más habitual
son 36 horas

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