TRAUMA

Politraumatizado es aquel paciente que presenta lesiones consecuencia de traumatismo que afectan a más de un órgano o sistema
que comportan, al menos una de ellas, un riesgo vital o de perdida funcional grave.
Los traumatismos son la primera causa de muerte en individuos de 1 a 44 años de edad.
VALORACIÓN PRIMARIA
El primer paso en el tratamiento del paciente consiste en realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es la identificación y
corrección de trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida.
La valoración primaria abarca el ABCDE de la atención del trauma e identifica las condiciones que amenazan la vida
La ATLS se refiere a la valoración primaria como el método “ABCDE”. Si bien los conceptos se presentan en forma seriada, en
realidad los realiza de manera simultánea el grupo coordinado de reanimación. Deben identificar las lesiones que ponen en riesgo
la vida y tratarse antes de continuar con la valoración secundaria.
Los médicos pueden evaluar rápidamente ABCD en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) mediante la
identificación de si mismo, pidiendo al paciente por su nombre y preguntando qué sucedió. Una respuesta apropiada sugiere que no
hay compromiso importante de las vías respiratorias (es decir, la capacidad de hablar claramente), la respiración no se ve
gravemente comprometida (es decir, la capacidad para generar movimiento de aire para permitir el habla), y el nivel de conciencia
no se redujo notablemente. La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en ABC o D que requieren evaluación y
gestión urgente-
A. CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Lo primero que se evalúa en el examen inicial es la respuesta verbal. Si tras llamar al accidentado, sí responde, es muy difícil que
presente obstrucción de las vías aéreas. Si el paciente no responde, habrá que explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños,
realizar aspirado o barrido digital, además de favorecer la apertura de la VA con la elevación de la mandíbula o la maniobra frente-
mentón modificada, siempre con estricto control cervical.
Si el problema no se resuelve, se debe colocar una cánula orofaríngea y ventilar o proceder a la intubación orotraqueal, que es la
forma más segura de mantener una VA permeable.
SIEMPRE se debe realizar inmovilización cervical, con collarín rígido, hasta que se haya descartado lesión cervical.
Indicaciones de intubación en un paciente politraumatizado
- Inadecuada ventilación u oxigenación. PO2 menor a 65mmHg, presión de CO2 mayor a 50mmHg o SatO2 menor a 90%.
- Glasgow menor a 8.
- Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de VA.
- Shock grave.
La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. De la misma forma,
todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan la inmovilización de la columna cervical hasta descartar lesión de ésta. Esto se
efectúa con la aplicación de un collarín rígido o la colocación de bolsas de arena a ambos lados de la cabeza y la fijación a la mesa
de exploración de la frente del paciente.
En términos generales, las personas conscientes sin taquipnea y con una voz normal tal vez no necesiten intervención temprana de
asistencia ventilatoria. Las excepciones incluyen lesiones penetrantes de cuello con hematomas en expansión, evidencia de lesiones
químicas o térmicas en la boca, narinas o hipofaringe; gas subcutáneo excesivo en el cuello, tx maxilofaciales complejos o
hemorragias de las vias respiratorias. Aunque al principio, tales pacientes pueden tener una permeabilidad satisfactoria de las VR, es
posible que sufran obstrucción si hay inflamación de los tejidos blandos, formación de hematomas o edema progresivo. En estos
casos es necesaria la intubación antes de que el acceso a las vías respiratorias se torne muy difícil.
La presencia de sangre, vómito, lengua, cuerpos extraños e inflamación de los tejidos puede ocasionar obstrucción de las vías
respiratorias; la aspiración permite el alivio inmediato de la obstrucción en muchos pacientes. En individuos en estado de coma, la
lengua puede desplazarse en sentido posterior y causar obstrucción; esto se alivia con la elevación del mentón o la protrusión de la
mandíbula.
La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las VA por alteración del estado
mental, compromiso inminente de éstas secundario a lesión por inhalación, hematoma, hemorragia facial, tumefacción de tejidos
blandos o broncoaspiración.
La cricotiroidotomía se recomienda para mantener la vía respiratoria por medios qx en situaciones de urgencia. La incisión cutánea
vertical evita la lesión de las yugulares anteriores, situadas justo a un lado de la línea media. Se introduce una sonda de
traqueostomía de calibre 6.0 después de confirmar con exploración digital el acceso a la vía respiratoria. En pacientes menores de 11
años está contraindicada la cricotiroidotomía por el riesgo de causar estenosis subglótica, y en tal caso, se realiza una
traqueostomía.
B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.
Todo paciente lesionado debe recibir oxigeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso.
Si no hay ventilación espontánea, puede emplearse un ambú o intubar al paciente aportando oxígeno. Ante la presencia de distrés
respiratorio, deben descartarse lesiones que constituyen una amenaza inmediata para la vida:
- Neumotórax a tensión, ante la sospecha clínica (ausencia de MV, hipersonoro), sin necesidad de comprobación radiológica se
hace una descompresión inmediata con aguja gruesa en el 2º EII, aunque en la última actualización se acepta la descompresión
en adulto en el 5º EEI.
- Neumotórax abierto: salida de aire por la herida. Se cierra el defecto con un apósito, fijo en 3 puntos y colocación de tubo de
tórax alejado de la lesión.
- Tórax inestable con contusión pulmonar subyacente:
- Fuga masiva de aire.
 Neumotórax a tensión
- El operador presupone la existencia del neumotórax a tensión como entidad diagnóstica en todo paciente que manifiesta
dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con cualquiera de estos signos: desviación de la tráquea desde el lado
afecto, ruidos respiratorios ausentes o apagados y enfisema subcutáneo en el lado afectado. Pueden mostrar distensión de las
venas del cuello por impedancia del retorno venoso.
- El neumotórax a tensión y el simple muestran similitud en aspectos como signos y síntomas, pero la presencia de hipotensión es
el elemento que permite diagnosticar el cuadro como neumotórax a tensión.
- Hay un aumento de la presión de aire dentro de la cavidad pleural, se torna positiva, lo que desplaza el hemidiafragma
ipsilateral y estructura del mediastino hacia el lado sano. Mas tarde el pulmón contralateral sufre compresión, hay disminución
del retorno venoso y por último del gasto cardiaco, lo que da origen a un colapso cardiovascular.
 Neumotórax abierto
Lesión de la pared torácica mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea. Signo: salida de aire por la herida. El tratamiento
temporal de la lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo fijado con cinta adhesiva en 3 de sus lados, que actúa
como válvula unidireccional y permite la ventilación eficaz. El tto definitivo requiere cierre del defecto de la pared torácica y
colocación de una sonda de toracostomía en un sitio alejado de la herida.
 Tórax inestable
Fx de 3 o más costillas sucesivas en al menos 2 sitios. Siempre va acompañado de una contusión pulmonar que progresa a
menudo durante las primeras 12 horas. Signo: volet torácico, el paciente inspira, la mayor parte del tórax se expande menos la
parte fracturada que se hunde.
 Contusión pulmonar: es una disrupción alveolo-capilar (ruptura en el tabique), la sangre va en donde hay menor presión
(alveolo), al salir la sangre del alveolo, la sangre irrita la mucosa y vienen los otros factores de inflamación, y este proceso
inflamatorio genera una hipersecreción en los alveolos que conlleva a un edema pulmonar. Desencadena una insuficiencia
respiratoria. TTO: 1) Oxígeno al pcte, 2) analgesia (opioides), 3) restricción hídrica, 4) fisioterapia temprana.
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
El estado hemodinámico se puede saber por el estado del paciente: nivel de conciencia, coloración, pulso (taquicardia + frialdad
=shock hipovolémico). Si no existe latido, se iniciará inmediatamente RCP.
El Tratamiento se centra en 2 puntos:
1. Control de hemorragias: Compresión directa sobre heridas sangrantes. Los torniquetes únicamente deben utilizarse en
casos excepcionales de grandes desgarros en una extremidad inviable.
2. Reposición de volumen: la hipotensión en el politraumatizado es hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario. Se
debe insertar 2 VVP (evitando miembros lesionados) y pasar rápidamente 1L de suero (RL) en el adulto y 20 ml/kg en el
niño. Si el paciente no responde a la terapia con volumen, hay que administrar de forma precoz sangre (1 volumen de GR
concentrados, 1 de plasma y 1 de precipitados). Una vez corregida la hipotensión, la determinación del lactato servirá de
indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit de bases persistente es compatible con hemorragia no
controlada o hipoxia.
Se llevarán a cabo pruebas dx de imagen en función del estado hemodinámico del paciente. Puede realizarse una ecografía FAST
abdominal y Rx de tórax para identificar el origen de la hemorragia.
Se puede obtener una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente, con la palpación de los pulsos periféricos. En
términos generales, la PAS debe encontrarse en 60mmHg para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70mmHg para el femoral y
80mmHg para el radial. Se asume que todo episodio de hipotensión (menor a 90mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se
demuestro lo contrario.
Se colocan 2 catéteres intravenosos periféricos para la reanimación de líquidos.
Identificar signos de shock hemorrágico. Ver si el sangrado es externo (visible) o interno.
Control de la hemorragia: se hace compresión y torniquete en miembros.
La valoración primaria relacionada con la circulación debe identificar 4 lesiones que ponen en riesgo la vida:
- Hemotórax masivo.
- Taponamiento cardiaco.
- Hemoperitoneo masivo.
- Fx pélvicas inestables con hemorragia
Las 3 herramientas esenciales utilizadas para diferenciar estos trastornos son: rx tórax, rx de pelvis y ecofast.r’
 Hemotórax masivo: la lesión más importante que pone en riesgo la vida. Es salida de sangre por el tubo pleural de más de
1500ml o más de 200ml en 2 a 4 horas. Tto: toracotomía.
 Taponamiento cardiaco: la segunda lesión en importancia que pone en riesgo la vida. Ocurre más a menudo después de
heridas torácicas penetrantes. Signos y síntomas: hipotensión, ruidos cardiacos alejados, ingurgitación yugular (Triada de Beck,
presente solamente en un 60%) Signo de Kussmaul: durante la inspiración aparece ingurgitación yugular. DX: ecoFAST. Tto:
pericardiocentesis con guía ecográfica. Con frecuencia la extracción de 15 a 20 ml de sangre estabiliza de manera transitoria el
estado hemodinámico del paciente, que evita la isquemia subendocárdica y posibilita el traslado a la sala de operaciones para la
práctica de una esternotomía. Los signos y síntomas habituales del estado de choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea,
alteración del estado mental, diaforesis y palidez. La intensidad de las hemorragias se correlaciona con las anomalías
fisiológicas.
La reanimación con líquidos inicia con 2L (en adultos) o 20 ml/kg (niños) de solución cristaloide isotónica (por lo general Sn de RL)
Respondedores:
1. Rápido: responden bien y se mantiene. Normalización de signos vitales, con mejoría del estado sensorial.
2. Transitorio: responden primero, pero luego emperoa.
3. Nulo: sin respuesta. Son quienes tienen hipotensión persistente pese a la reanimación intensiva con líquidos
D. INCAPACIDAD O ESTADO NEUROLÓGICO
 El objetivo es detectar la afectación neurológica que requiere un tto urgente. La exploración consiste en la valoración del nivel
de conciencia mediante la escala de Glasgow y la exploración de la reactividad pupilar. La disminución del nivel de conciencia
con un índice de Glasgow igual o menor a 8 justifica la intubación y ventilación mecánica.
Debe valorarse la calificación de la escala del coma de Glasgow en todo paciente lesionado. Una puntuación de 13 a 15 indica
lesión leve, 9 a 12 es moderada y menor o igual a 8 sugiere una lesión grave.
Control pupilar: Dilatación pupilar se produce cuando el 3er Par craneal está lesionado
E. EXPOSICIÓN Y EL ENTORNO
Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay
que calentar al paciente mediante manta térmica y la infusión de sueros calientes, para evitar la triada mortal: hipotermia,
coagulopatía y acidosis.
Desvestir completamente al paciente, controlar la temperatura ambiental, cubrirle con mantas, administrar suero precalentado (a 39-
40°C, meter el suero en el microondas 2min y medio). Evaluación de las zonas ocultas: perine, axila, dorso, nuca
Es muy importante el control de la hipotermia: el frío sobre la proteína desnaturaliza. Por eso desnaturaliza los factores de la
coagulación (FACTOR VIIA) que es el que inicia la cascada de la coagulación. Por eso se utiliza SF a 37º-40ºC, se utiliza 1L, y si no
funciona se le coloca 1 volumen de GR concentrados, 1 de plasma y 1 de precipitados. La hipotermia produce disminución
plaquetaria, también arritmias cardiacas y paro cardiaco.

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA

Consiste en una serie de técnicas que deben ir realizándose de forma simultánea a las medidas de resucitación de la revisión
primaria.
Entre las medidas o técnicas a realizar, destacan el aporte suplementario de oxígeno, analítica completa, realización de ECG,
colocación de sonda vesical y nasogástricas, Rx cervical lateral, de tórax anteroposterior y de pelvis.
Sirve para encontrar sangrados ocultos, para monitorizar tu reanimación. Rx tórax, Rx de pelvis, oxímetro de pulso, sonda vesical y
SNG.