Tema 4.

Clasificación y diagnóstico en
Psicopatología
Tutora Tudela y Grupo tutoría 19

Profesora tutora Cristina Andreu

anaandreu@tudela.uned.es
• Introducción
• Cuestiones básicas sobre las clasificaciones naturales: Tipos de clasificación
• Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología
• Procedimientos Multiaxiales
• Clasificaciones categoriales o dimensionales
• Opciones en la construcción de las clasificaciones
• Modernas clasificaciones psicopatológicas
• Prolegómenos de los sistemas DSM y CIE
• La corriente neo-kraepeliana
• Las versiones DSM-III
• Sistemas CIE-10 y DSM-IV
• Críticas a las clasificaciones psiquiátricas
• Fiabilidad y validez de las clasificaciones
 Cuestiones básicas sobre clasificaciones naturales
• Clasificación: construcción de agrupaciones o categorías en base a
atributos comunes: diagnóstico
• Taxonomía: es el estudio sistemático del proceso de clasificación:
lógica, principios, métodos y lógica del sistema clasificatorio:
nosología (sobre la naturaleza de la enfermedad)
• La clasificación ayuda a hacer inferencias, predicciones, lenguaje
común:
• Nomenclatura común
• Acumular información sobre una categoría
• Predicciones desde perspectiva longitudinal
• Formulaciones teóricas
 La clasificación en Psicopatología además sirve a…
Hersen (1988)

• Organización de comportamientos o síntomas

• Comunicación entre investigadores/clínicos
• Establecer tipo tratamiento
• Estatus legal del paciente
• Cobertura económica de los profesionales/gastos

La noción de categorías clínicas se apoya en la existencia de covariantes

entre sujetos de la misma categoría, sin negar diferencias en otros
aspectos
 Tipos de clasificación
• Extensiva: enumera todos los miembros de una clase
• Intensiva: enumera las características para pertenecer a una categoría

• Ppio taxonómico “esencia” (aristotélico, Linneo, Darwin): Filética

• Taxonomías numéricas: basadas en observación empírica y la descripción
de la “apariencia” de los objetos: Fenética

• Monotéticas: basa la organización en una variable

• Politéticas: número de características compartidas por los miembros de
una categoría

• Bajo la estrategia taxonómica clásica se exagerarán las semejanzas entre

miembros de una clase, ignorando diferencias.
• Categorías politéticas refuerzan la variabilidad intragrupo
• DSM de la APA son cada vez más politéticas, aunque algunas
clasificaciones siguen siendo monotéticas

• Enfoque empírico: se limita a los hechos observables

• Enfoque inferencial: inferencias respecto a las causas y procesos
subyacentes

• Los sistemas de clasificación se apoyan en atributos indicadores de

comportamientos desviados derivados de 4 fuentes: biófísica,
intrapsíquica, fenomenología y conductual
 Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología
• Vertical o Jerárquica (unas categorías están incluidas en otras de
mayor nivel de abstracción)

• Horizontal o Multiaxial (ordena las diferentes clases en series de

categorías paralelas): DSM-III y posteriores. En la estructura
Multiaxial: un único tipo de atributos permite múltiples tipos de
datos relevantes al diagnóstico

• Estructura Circumpleja: las categorías similares están situadas

relativamente próximas en los segmentos de un círculo. Típica en
rasgos de la personalidad y personalidad anormal (Millon) (afiliación
social autónomo/gregario y emotividad impasible/expresivo)
 Procedimientos Multiaxiales
• Ventajas: más comprensibles, facilitan un plan de acción para el paciente.
Hasta 15 sistemas multiaxiales
• Dos ejes fundamentales de construcción: Fenomenología y Etiología

• Otros ejes son los síndromes y síntomas psiquiátricos, la causa, trastorno

de la personalidad, trastornos físicos, nivel intelectual, estresores, duración
y curso de enfermedad, gravedad psicopatológica/psicótico,
funcionamiento adaptativo, rapidez al inicio de la alteración.
• Se han sugerido otros ejes: modos de afrontamiento, funcionamiento
familiar, mecanismos de defensa (desarrollo en la psicología de la salud)
• Defensas maduras: (sublimación, supresión, anticipación, altruismo, humor)
• Defensas neuróticas (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva)
• Defensas inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out,
hipocondríasis, disociación y negación neurótica)
EJES EJES DSM-III EJES PROPUESTOS
I Síndromes psiquiátricos Síndromes psiquiátricos,
calificados en función de la
gravedad, curso clínico y
etiología
II Trastornos de la Personalidad y Alteraciones conductuales
del Desarrollo estables (trastornos de la
personalidad, retraso mental,
trastornos específicos del
desarrollo)
III Trastornos físicos Trastornos físicos
IV Gravedad global de los Estresores/situaciones
estresores psicosociales psicosociales específicos
(incluyendo la falta de
soportes)
V Nivel más alto de Funcionamiento adaptativo
funcionamiento adaptativo en actual
el año anterior
 Clasificaciones categoriales o dimensionales
• Skinner señaló 3 modelos básicos: Categorial (cualitativa), dimensional
(cuantitativa) e híbridos

• Modelos categoriales:
• Ventajas: facilitar la comunicación / responder exigencias institucionales / historias clínicas /
planificación servicios / estudios epidemiológicos
• Desventajas: falaz creencia de que la psicopatología incluye entidades discretas / categorías
reales? / no incluyan diferencias entre sujetos / criterios diagnósticos restrictivos / “cajones
de sastre”

• Modelos dimensionales:
• Ventajas: combinan atributos clínicos con representación multifactorial / facilitan encaje de
casos atípicos / dimensión normalidad-patología / facilita notar cambios
• Desventajas: metodología más compleja / número de dimensiones
 • DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES
PSICOPATOLÓGICAS
• Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE
• 1840-1880 clasificación psiquiátrica oficial norteamericana
• Casos agudos en la 2ªGM: DSM-I de la APA. Concepto de “reacción” (Meyer),
rechazando el reduccionismo biológico
• 1968 DSM-II abandona el término “reacción”, confluyendo con la CIE-8 (OMS)
• Comienza el interés por la validación empírica de los diagnósticos

• Años 70 interés por la observación, investigación biológica y la

clasificación científica (neo-kraepeliniana): criterios Feighner
(definiciones precisas de los diagnósticos) y RDC-Criterios
Diagnósticos de Investigación (explicaciones etiológicas,
sintomatología fundamental, asociada y criterios de exclusión)
 Versiones DSM-III
• Extensión de los criterios Feighner y RDC, presenta la orientación
biológica como más científica, eliminando explicaciones psicológicas o
psicosociales. Defensa de los supuestos médicos
• Todas las categorías incluyen criterios de inclusión y exclusión,
basados en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos
• DSM-III: uso clínico, manual académico, epidemiología, nociones
teóricas
• Incrementó la fiabilidad diagnóstica, pero modificó las tasas de
incidencia y prevalencia; alcanzó 265 categorías
• Introdujo el sistema multiaxial (cinco ejes) combinado con estructura
jerárquica
 Versiones DSM-III (2)
• Incluyó descripción amplia de cada trastorno, complicaciones, predisponentes,
prevalencia, tasas por sexo,…
• Mejoras:
• Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal
• Mayor homogeneidad intercategorías y heterogeneidad interclases
• Mayor precisión en definiciones operacionales y toma de decisiones diagnósticas
• Mejores estudios de campo
• Aproximación hacia puntos de vista conductuales (infancia)

• Críticas:
• Mantener supuestos categoríales
• Clasificaciones basadas en consenso entre especialistas y “voto”, no en hallazgos empíricos
• Insatisfacción con algunas categorías (trastornos de personalidad)
________________________________________________________________
• Desarrollo de entrevistas estructuradas SCID-I (eje I) y SCID-II (eje II)
 Sistemas CIE-10 y DSM-IV
• Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 de la OMS, tiene 21 capítulos que
cubre todo el espectro de enfermedades.
• El capítulo V de la CIE-10 incluye un centenar de trastornos mentales: Documentos:
• 1 glosario; 2 guía diagnóstica clínica (libro azul); 3 criterios diagnósticos para la
investigación (DCRIO); 4 versiones abreviadas, 5 sistema multiaxial, con ejes físico,
psiquiátrico y de personalidad, además de otros complementarios
• Abandona la distinción psicosis / neurosis; y se agrupan las alteraciones que giran en
torno a un tema común (ejemplo personalidad ciclotímica dentro de los trastornos
afectivos; o el trastorno esquizotípico dentro de las esquizofrenias en lugar de en los
trastornos de la personalidad)
• Incorpora un sistema multiaxial de 3 ejes:
• Eje I Diagnósticos clínicos
• Eje II Discapacidades en una escala de 0 a 5
• Eje III Factores contextuales (sucesos negativos en infancia, familia, escolarización,
desempleo, vivienda y económicas, legales, ambiente físico, historia familiar
enfermedades, estilo de vida)
 Derivados de las actualización de la CIE-10…

• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)

• Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN)
• Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE)
 DSM-IV
• Pretendió mayor coordinación con la CIE-10 y mayor peso a los datos empíricos: 3
fuentes: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de
campo
• Objeto particular los Trastornos de la Personalidad, trastornos por somatización,
esquizofrenia y abuso de sustancias
• Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas + Otras que pueden ser foco
de atención clínica
• Se eliminan los trastornos mentales orgánicos
• Sistema Multiaxial:
• Eje I: Síndromes clínicos
• Eje II: trastornos de la personalidad
• Eje III: alteraciones médicas generales
• Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, ampliando estresores
• Eje V: valoración global del funcionamiento

En 2000 DSM-IV-TR (revisado)

 Críticas a las clasificaciones psiquiátricas
• Desde el DSM-III el malestar, conflictos psicosociales, evolutivos o
intrapsíquicos se han sustituido por signos de enfermedad

• Predominio de la visión biologicista de la psicopatología (de modo

contrario a la investigación, que no confirma coincidencias interculturales
de muchos trastornos)
• La explicación biologicista resta responsabilidad y autonomía al sujeto
• Insatisfacción con los trastornos de la personalidad
• Las categorías mutuamente excluyentes
• Movimientos antipsiquiatría, teóricos del etiquetado social, marxistas,
antropólogos
• Críticas psicológicas critican el estudio de los síndromes y trastornos en
lugar de los síntomas específicos (Persons)
• Eysenck considera baldío mejorar la fiabilidad mientras no se mejore la
validez; propone sustituir el sistema categorial por otro dimensional
 Evaluación de las clasificaciones: Fiabilidad y Validez
• Fiabilidad Interjueces: equivalente a la fiab de formas paralelas. Coeficiente
Kappa. Es mayor para el Eje I que para el Eje II. Puede verse afectada por el
método, fuente, contexto o tipo de datos a valorar.

• Fiabilidad temporal: test-retest. Pocos datos. Cambios pueden deberse a la

evolución o a la intervención

• Consistencia interna: inter-ítem o fiabilidad dos mitades. Relación entre los

criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto
de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio. Ello requerirá
definir en el futuro qué criterios son prototípicos y cuales son periféricos para
determinar la consistencia interna entre ellos
 Validez
• Validez de contenido: determinar si el test cubre una muestra
representativa de lo que pretende medir. En diagnóstico, comprobar
si los criterios que definen una categoría muestrean todos los
aspectos claves del trastorno

• Validez de criterio: implica comparación en un test con otro criterio.

En este caso, el uso de otros diagnósticos existentes

• Validez de constructo: grado en que un sistema de valoración mide

un constructo teórico
• Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una
categoría clínica: Feighner y Herbstein:

• Descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a otros

• Historia natural del trastorno
• Estudios de resultados de tratamientos
• Estudios familiares
• Factores físicos y neurológicos
• Estudios de laboratorio y evaluación psicodiagnóstica

• La validez tiene mayor importancia relativa que la fiabilidad en el grado en que

las reglas de decisión diagnóstica capten adecuadamente la realidad. Existiendo
general desatención hacia la validez de constructo. Los constructos psiquiátricos
son conceptos difusos, lo que requiere abundar en los problemas de validez
 Skinner (1986) fases de validación de constructo
Formulación Teórica Validación Interna Validación Externa
Describir el ámbito del Elegir la técnica Estudiar la generalización
contenido (etiología, estadística adecuada, de las categorías a otras
clínica…) operativizando los poblaciones
Definir el modelo de constructos Evaluar la validez
clasificación y las Replicar las categorías en predictiva, descriptiva y
relaciones entre los tipos nuevas muestras clínica
Especificar las relaciones Evaluar fiabilidad,
con variables externas homogeneidad y
(por ejemplo, los efectos amplitud
de un tratamiento)

Estos tres componentes requieren interacción mutua para obtener sucesivos refinamientos del
sistema taxonómico.
Una clasificación psiquiátrica debería ser considerada como una teoría científica que está abierta
a la falsación empírica (Skinner, 1981)
• Requisitos de una taxonomía o sistema de clasificación diagnóstica
según Millon:

1. Relevancia clínica y simplicidad

2. Amplia representación, en cuanto al número de problemas clínicos
que abarque
3. Robustez concurrente, es decir, conservación de las agrupaciones de
sus miembros ante nuevas condiciones y atributos diferentes a los
iniciales