TEMA 3.

Clasificación y diagnóstico en Psicopatología

Durante el Siglo XVIII la clasificación alcanzó su edad de oro en el ámbito de

las ciencias naturales, atribuyéndosele a Boissier de Sauvages y William Cullen las
primeras nosologías psicopatológicas “naturales”, trasladando a las conductas
anormales las ideas y principios utilizados por los biólogos de la época.

Se entiende por clasificación cualquier procedimiento utilizado para construir

agrupaciones o categorías, y para asignar (“identificar”, o “diagnosticar” en
psicopatología) entidades a dichas categorías, en base a atributos o relaciones
comunes. El conjunto de agrupaciones o categorías, así como las reglas y la lógica
que las han formado, se denomina “taxonomía”, y en el caso de la psicopatología
“nosologías”. A pesar de que ambas formas se utilizan indistintamente, nosología
supone una organización basada en supuestos teóricos sobre la naturaleza de la
enfermedad.

La clasificación psicopatológica proporciona al científico o clínico muchas

ventajas, como es organizar información de comportamientos o síntomas, facilitar la
comunicación en base a una nomenclatura común, servir de base acumulativa de
documentación clínica, facilitar el pronóstico y el tratamiento (a pesar de la falta de
fundamentación etiológica en las clasificaciones) y suministrar conceptos básicos para
formulaciones teóricas, además de cumplir funciones administrativas y estadísticas en
temas de estatus legal, seguros y epidemiología.

Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en atributos concurrentes,

indicativos de comportamientos desviados de cuatro fuentes conceptual y
metodológicamente diferentes: biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual.
Los signos clínicos, características que son externamente observables, se derivan de
fuentes biofísicas y conductuales, mientras que los síntomas, información subjetiva
relativa al presente o pasado, de experiencias fenomenológicas subjetivas. Por otro
lado, los rasgos se infieren a partir de las fuentes intrapsíquica, fenomenológica y
conductual, mediante la aplicación de diversos tests.

Tipos y modelos taxonómicos

Los tipos de clasificaciones taxonómicas pueden clasificarse en torno a varios

criterios, existiendo modelos diferentes en cada una de las taxonomías. Así, el tipo de
clasificación varía en función de la estrategia taxonómica, del tipo de proceso cognitivo
implicado, o según el producto final.

El principio taxonómico más antiguo corresponde a la noción de esencialismo, que

da lugar a la estrategia taxonómica denominada filatélica. Este tipo de estrategia
clasifica a los elementos en la misma categoría cuando comparten una esencia
común. Una estrategia alternativa es el proporcionado por las estrategias numéricas,
donde los elementos se agrupan en base a análisis de cluster o factoriales.

Por otro lado, y con independencia de la estrategia que se haya seguido, la

identificación o diagnóstico puede llevarse a cabo teniendo en cuenta únicamente
atributos observables (signos), siguiendo un enfoque empírico o en función de
características inferidas (síntomas o rasgos), denominándose enfoque inferencial.

Finalmente, las clasificaciones pueden clasificarse en nomotéticas o politéticas.

Las clasificaciones nomotéticas se basan en uno o varios atributos que todos los
miembros de la categoría tienen y que les distinguen del resto (una variable o un
pequeño número). Por el contrario, en las politéticas la organización se basa en la
presencia de varias características compartidas por una proporción significativa de los
miembros de una categoría, sin la necesidad de que todos los miembros tengan los
mismos atributos (5 o más características de una lista de 9).

Los atributos que comprenden las categorías, pueden a su vez tener diferentes
organizaciones. Así, se puede hablar de 1) organizaciones verticales o jerárquicas
(CIE-10, T. afectivos en el DSM-III-R), donde las categorías forman un árbol
diagnóstico estando unas subsumidas a otras; 2) organizaciones horizontales o
multiaxiales, donde las categorías son series paralelas al mismo nivel (DSM-IV en
adelante); 3) organizaciones circulares o circumplejas, utilizadas para el ordenamiento
de rasgos de personalidad, según las cuales aquellos rasgos situados en posiciones
opuestas representan rasgos psicológicamente antitéticos.

Dentro del campo de la psicopatología, los modelos clasificatorios que predominan

son los multiaxiales, en los que se utilizan diferentes ámbitos de evaluación
representados en diferentes ejes. De todos los ejes postulados, el DSM-IV se
compone de 5: Síndromes clínicos, Trastornos de personalidad y retraso mental,
condiciones médicas, eventos psicosociales estresantes y funcionamiento global del
paciente. En el DSM-5 se mantiene dicha distinción pero no clasificada en ejes
separados. Se ha de informar en orden de relevancia para el tratamiento.
 Un objeto de controversia muy importante en las clasificaciones diagnósticas viene
dado por la concepción que se tiene de la conducta anormal. Es decir, si se deben
clasificar los trastornos siguiendo un modelo categorial o un modelo dimensional.
Ambos modelos, sin embargo, tienen ventajas e inconvenientes, dependiendo por
tanto de la finalidad de la clasificación cuál es más adecuado.

El modelo categórico permite crear categorías estancas que facilitan la

comunicación e integran múltiple información bajo una misma etiqueta, lo que las
hacen ser fácilmente memorizables. Sin embargo, la creación de categorías estancas
no deja de ser artificial al dividir un continuum fenomenológico, dando una falsa idea
de discontinuidad. Dado que las categorías no se ajustan a la evidencia empírica,
generan la necesidad de “cajones de sastre” que no encajan en las grandes etiquetas
debido a la restricción de atributos por categoría. Esta reducción para aumentar la
homogeneidad intra-diagnóstico lleva inexorablemente a una pérdida de información.

Por otro lado, los modelos dimensionales, al combinar diversos atributos reducen
la pérdida de información, facilitando la asignación de casos atípicos y la detección de
cambios. Sin embargo, las categorías dimensionales son más difíciles no sólo de
entender y representar, sino también de utilizar para la toma de decisiones clínicas o
jurídicas. Además, este tipo de modelos necesitan de cierto grado de consenso
respecto a las dimensiones necesarias para abarcar los diferentes trastornos.

Evolución de los sistemas diagnósticos

Mientras que en Europa hasta el siglo XIX cada psicopatólogo proponía su

clasificación, en América se produjo un movimiento anti-nosológico debido a una
reacción anti-kraepeliana y a la afluencia de psicoanalistas. Así, la Oficina del Censo
pidió a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) que desarrollara una nosología
estándar para facilitar la obtención de estadísticas nacionales, para mejorar lo que se
considera la primera clasificación psiquiátrica oficial norteamericana de 1980. En 1918
se publica el Manual Estadístico para uso de las instituciones con enfermos mentales,
constando de 22 diagnósticos. Esta clasificación, concebida para pacientes crónicos y
psicóticos fue poco útil para las fuerzas armadas de EEUU en la 2ª GM debido al
limitado número y tipo de cuadros, a los prejuicios anti-nosológicos de la psiquiatría
americana y al poco interés práctico más allá del fin estadístico. Con el fin de
solucionar este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó en la
sexta edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) un apartado
sobre trastornos mentales. En el mismo año, 1948, la APA publica su Manual
Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales, DSM-I, cuyas categorías
diagnósticas se organizan en torno al concepto de “reacción” de Adolf Meyer. Meyer, a
diferencia de Griessinger y Kraepelin, concebía los trastornos mentales no como
enfermedades sino como reacciones de la persona a los problemas de la vida y a las
dificultades que le afectaban. La influencia de Freud en esta primera edición también
fue considerable, con el uso frecuente de terminología dinámica como “mecanismos
de defensa” o “conflicto neurótico”. El DSM-I amplía el número de categorías a 108,
incluyendo trastornos somatomorfes, reacciones al estés y trastornos de personalidad.

Mientras que la CIE-6 no tuvo mucho éxito debido a sesgos teóricos, criterios
clasificatorios confusos y escepticismo frente al diagnóstico, el DSM tuvo más
aceptación en EEUU, pese a las críticas a su poca fiabilidad. Los avances en las
ediciones de la CIE (CIE-7 a CIE-9) apenas sufrieron variaciones en su estructura,
salvo un incremento progresivo del número de categorías.

En 1968 aparece una segunda edición del DSM, intentando adaptar sus
categorías a la CIE pero de una forma poco estructurada. Además, el DSM-II aportaba
definiciones vagas y no se especificaban los síntomas necesarios para los cuadros
clínicos. Además, se mantenían los criterios psicoanalíticos del DSM-I,
desapareciendo toda mención a procesos de “reacción”, referencias a los problemas
de la vida (contexto) o a posibles causas de los trastornos.

En la década de los años setenta resurge en EEUU un interés por la obra de

Kraepelin, la observación, la investigación biológica y la clasificación de los trastornos
mentales siguiendo sus pasos cristalizado en el llamado movimiento neo-
kraepeliniano. Unas de las principales aportaciones de este grupo, fue la publicación
de los llamados Criterios Feighner, de orientación neurobiológica, para clasificar de
manera más fiable y válida, siendo el prototipo de un sistema taxonómico basado en
definiciones precisas de las categorías diagnósticas. La mejora de la fiabilidad de los
Criterios Feighner se debe no sólo a esa descripción precisa de las categorías, sino
también al establecimiento de criterios de inclusión y exclusión en cada una de ellas.
En varios análisis comparativos, se vio que estos criterios sí resultaban más fiables
que el DSM-II, aunque a expensas de una menor amplitud diagnóstica. En 1975 y
gracias al gran éxito de los Criterios, el movimiento redactó los Criterios Diagnósticos
de Investigación o RDC como una versión más extendida que cubría 25 en vez de 16
categorías. Estos criterios, puramente descriptivos, rompen con la terminología
tradicional al prescindir de los conceptos “neurosis” o “psicosis”, dejando de hablar de
“enfermedades” para hacerlo de “trastornos”.
 Spitzer, uno de los miembros del movimiento neo-kraepeliano, lideró en la
misma década un grupo de trabajo de la APA para editar la tercera edición del DSM,
suponiendo un punto de inflexión en las clasificaciones diagnósticas. En 1980 el DSM-
III ve la luz, suponiendo la extensión de los principios de los Criterios Feighner y RDC.
El DSM-III se declara ateórico (excluyendo términos como “neurosis” o “enfermedad”),
se decantó por el diagnóstico multiaxial con 5 ejes (trastornos clínicos, trastornos de
personalidad, enfermedades médicas, estresores psicosociales y nivel de
funcionamiento), presenta criterios politéticos incluyendo criterios específicos para los
trastornos e incluyendo información que contextualizaba cada cuadro (comienzo,
curso, complicaciones, etc.). El DSM-III llegó a ser tan importante, que se impuso
como el sistema clasificatorio más utilizado en el mundo a nivel de investigación y el
más utilizado de EEUU también a nivel clínico. En 1987 aparece la versión revisada,
DSM-III-R cuyo cambio más importante es la exclusión de la homosexualidad
(homosexualidad egodistónica) como trastorno, la eliminación de la distinción entre
abuso y dependencia de sustancias o entre Trastornos por déficit de atención con y sin
hiperactividad.

Como novedad, los autores han ido desarrollando instrumentos de valoración y

entrevistas clínicas. Así, a la par que el DSM-III-R, se publicaron las entrevistas
clínicas estructuradas para DSM-III-R (SCID), en sus dos versiones, clínica y de
investigación. La SCID-I incluye los trastornos del eje I de mayor interés, mientras que
la SCID-II incluye los trastornos de personalidad (eje II).

En 1994 aparece el DSM-IV y en 2000 la versión reformada, DSM-IV-TR. La

cuarta edición del DSM es el resultado de un proceso empírico de revisiones
sistemáticas de la literatura, de reanálisis de los datos recopilados y de ensayos de
campo. Los cambios más importantes incluyen la eliminación de los trastornos
mentales orgánicos, concibiéndose ahora como delirium, trastorno amnésico,
demencias u otros trastornos cognitivos, cambio de fobia específica a fobia simple, o la
exclusión del trastorno de personalidad pasivo-agresivo.

Por su parte la CIE-10 (1992) tiene una edición doble, una para investigación y
otra para clínica, manteniendo un apartado en el capítulo F para trastornos mentales y
de comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo. Sin embargo, apenas hay
cambios desde las versiones anteriores. La OMS ha tomado la decisión de no revisar
el sistema CIE cada década debido a razones económicas, si bien para la
decimoprimera edición se está postulando una visión más continua de los trastornos
de personalidad.
 Finalmente, en 2013 aparece el DSM-5 en el contexto de una gran
preocupación por el incremento incesante de las categorías diagnósticas, de
prevalencias altas en patologías incluidas en el epígrafe de “no especificada en otra
parte” y de la alta comorbilidad diagnóstica, que aviva el debate sobre si los diferentes
diagnósticos son realmente diferentes o la comorbilidad está indicando una misma
patología con diferentes expresiones.

Nuevos instrumentos de valoración clínica

En la cuarta edición del DSM aparecen muchas entrevistas diagnósticas

además de la SCID-I y II adaptadas a DSM-IV, como puede ser el Protocolo de
Entrevista Diagnóstica (DIS) o el Examen de Estado Presente (PSE) en el ámbito
psiquiátrico europeo, junto con el sistema informático CATEGO para investigación.

Por su parte, CIE-10 también tiene sus entrevistas estructuradas.

Concretamente está la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), el
Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) y el Examen
Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE). Estas entrevistan intentan
operativizar la recogida de datos para determinar la presencia o ausencia de criterios
de exclusión o inclusión en cada trastorno mediante preguntas estandarizadas. Pese a
ello, como toda entrevista clínica, requieren experiencia y entrenamientos específicos.