Brandon Forero Rojas

Psicólogo
Cel. 3222048110

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS

Fecha de
Diligenciamiento
Historia Clínica N°

INSTRUCCIÓN
A continuación, encontrará una serie de preguntas que es necesario responder de manera clara,
sincera y detallada ya que tienen el objeto de reunir información pertinente sobre diferentes
aspectos de su vida. a partir de estos datos, es posible determinar con mayor precisión la
naturaleza de la ayuda que más le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos de esta
asesoría profesional de un modo más eficiente. Sí el espacio brindado para responder las
afirmaciones no es suficiente, siéntase libre en usar el reverso de la hoja para continuar sus
respuestas.

Los datos registrados en este documento se manejarán de una manera profesional, ética y
confidencial; por tanto, ninguna persona podrá tener acceso a esta información sin su autorización
por escrito. Si alguna de las Secciones de este Cuestionario (Por ejemplo, Información
matrimonial, Información laboral o Información Académica) no es pertinente en su caso particular,
continúe con la siguiente.

A. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos:
Identificación Tipo ( ) Número Edad Sexo
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA

Domicilio: Teléfono:
Celular:
Correo Electrónico:
Zona Residencial Urbana Rural Municipio de Residencia:
Nivel Educativo (marque X)
Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachiller ( ) Técnico ( ) Profesional () Otro ( )
Ocupación Actual: Profesión:
Nombre de la Empresa
Dirección de la Empresa Teléfono:
En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
Celular:
B. INFORMACIÓN FAMILIAR
Por favor escriba los siguientes datos sobre sus padres, hermanos u otros familiares que sean
significativos para usted. Señale en la última columna el nivel de satisfacción en la relación con
cada uno de ellos, en una escala (De 1=Totalmente Insatisfactoria a 10= Totalmente Satisfactoria)

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Nivel de

Satisfacción

C. INFORMACIÓN MATRIMONIAL

Si usted está casado (a) o convive permanentemente con alguien en una relación estable de pareja,
por favor incluya los siguientes datos sobre su cónyuge y sobre su relación de pareja. En caso
contrario, continúe con la sección ANTECEDENTES MEDICOS Y PSICOLOGICOS.

Nombres y Apellidos Edad

Profesión Ocupación
Nivel Educativo (marque X)
Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachiller ( ) Técnico ( ) Profesional () Otro ( )
Tiempo de convivencia (en años y meses) ¿Convivió con otras Si No ¿Cuántas?
personas?
Nivel de Satisfacción (De 1 totalmente insatisfactoria a 10 totalmente satisfactoria)
¿Cómo calificaría la relación con su pareja?

Si tienen hijos, por favor incluya la siguiente información sobre ellos. En la última columna
indique el nivel de satisfacción de la relación con cada uno de ellos (De 1=Totalmente
Insatisfactoria a 10 = Totalmente Satisfactoria).

Nombres y Apellidos Edad Ocupación Nivel de

Satisfacción
D. ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS
En la actualidad o anteriormente usted, sus abuelos, padres o hermanos presentan o han
presentado algunas de las siguientes condiciones:

Condición Si No Quién Tipo Cuándo

Enfermedades Físicas
Importantes
Intervenciones Quirúrgicas

Enfermedades Mentales
Importantes
Hospitalización en
Instituciones de Salud mentales
Medicación con Droga
Especial
Asistido a Consulta
Psicológica

E. INFORMACIÓN ACADÉMICA
Por favor, escriba las instituciones en las cuales ha estudiado:

Repetición
Fecha Fecha de
Institución Cursos de Cursos
de Ingreso Retiro
Si No

Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor marque con una X su nivel de satisfacción
en el estudio, teniendo en cuenta la escala de 1 a 5, siendo 1 mínimo nivel de satisfacción y 5
máximo nivel de satisfacción.
1______ 2______ 3______ 4______ 5______
Por qué:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

F. INFORMACIÓN LABORAL
Si en la actualidad está trabajando, por favor incluya la siguiente información. De lo contrario,
continúe con la siguiente sección.
¿Cuál es su trabajo actual? ______________________________________________________
Entidad / Empresa: ___________________________________________________________
Cargo: _______________________________________________________________________
Por favor, describa con precisión lo que hace, incluyendo funciones específicas: _____________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuál es su horario de trabajo? __________________________________________________
¿Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?

ENTIDAD CARGO FECHA MOTIVO DE RETIRO

En una escala de 1 a 10. Indique cuál es su nivel de satisfacción actual en las siguientes áreas de
su trabajo o actividad. Siendo 1 nada de satisfacción y 10 mucha satisfacción
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desarrollo Personal
Remuneración
Relaciones con jefes y o superiores
Relaciones con compañeros de trabajo

En una escala de 1 a 10, indique cual es su nivel de tensión y estrés generado por su trabajo,
siendo 1 nada de estrés y 10 mucho estrés: _______

F. INFORMACIÓN RELIGIOSA Y SOCIAL

Por favor, indique a cuál religión pertenece: __________________________________________

En una escala de 1 a 10 (siendo 1 máximo y 10 mínimo), indique por favor que tan creyente es
usted: ______________
En una escala de 1 a 10 (siendo 1 máximo y 10 mínimo), indique que tan practicante de la religión
es usted: _________

¿Con quién vive en la actualidad? Por favor, incluya la información acerca de las personas que
viven con usted

NOMBRE EDAD RELACIÓN

¿Qué personas son importantes para usted? Por favor, incluya aquí a las personas con quienes
actualmente tiene alguna relación continua o permanente.

NOMBRE EDAD RELACIÓN

I. AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN

Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su
tiempo libre, es decir, cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación (por ejemplo, lectura,
música, arte, deportes, juegos, cine teatro, etc.), en la columna de Frecuencia, por favor marque en
una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que la realiza, (Diariamente: 5, Dos veces por semana: 4,
Semanalmente: 3, Dos veces al mes: 2, Mensualmente o menos: 1). En la columna de
satisfacción, por favor anote en una escala de 1 a 5 el grado de satisfacción que le produjo esa
actividad, siendo 1 poca satisfacción y 5 mucha satisfacción

TIPO DE ACTIVIDAD FRECUENCIA SATISFACCION

J. AUTODESCRIPCIÓN
¿Cuáles son sus preferencias?, ¿Qué le gusta?,¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le
producen agrado o placer?:_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen miedo, incomodidad, tensión
o tristeza?: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está de mal genio?, ¿Qué cosas hace?______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso o tenso?:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________Ge
neralmente qué hace y cómo reacciona cuando está triste?_______________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________Cu
áles son sus cualidades personales? Que diría una persona que lo / la conoce bien si le preguntaran
cuáles son sus puntos positivos? Por favor, sea específico/a ____________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus limitaciones personales? Que diría una persona que lo / la conoce bien si le
preguntaran cuáles son sus principales defectos? Por favor, sea especifico/a.
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia participa en actividades sociales (reuniones con amigos, fiestas, paseos)?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Ocasionalmente Siempre
¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en actividades sociales?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Medianamente Totalmente

¿Ha tenido periodos de tristeza profunda mayores a 72 horas?

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K. MOTIVO DE CONSULTA
Por favor, describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido buscar
asesoría psicológica.
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