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Clasificacin en Psiquiatra

Juan Pablo Vildoso Castillo


Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak
Unidad de Psiquiatra de Enlace.

Definiciones
Nosologa: Parte de la medicina que tiene por objeto describir
y diferenciar enfermedades. / Coleccin de enfermedades.
Nosografa: Parte de la Nosologa que trata de la clasificacin
y descripcin de enfermedades. (1). Establecimiento de un
lenguaje comn que facilite la comunicacin y la prctica
(psiquitrica) (2) / Clasificacin.

Consideraciones generales
Los sistemas de clasificacin derivan de su poca y
contexto (concepto de enfermedad, estado clnico,
organizacin y presentacin del material).
Actividad clasificatoria necesaria en el funcionamiento
cognitivo humano. Esencial en la ciencia (desarrollo).
Necesaria en tanto forma de comprender la realidad.
Principios organizadores.

Todos los modelos de categorizacin llevan consigo


abstraccin y creatividad (2).

Consideraciones en psicopatologa
A) Las etiquetas diagnsticas no son realidades en s mismas.

B) Dada la versatilidad y complejidad de la conducta humana,


las clasificaciones mismas tienen un carcter hipottico.
C) Las categoras han de entenderse como una serie de
entidades de naturaleza hipottica que han de revisarse
sistemticamente.

D) Desde un punto de vista sociolgico, si no son entidades


reales en sentido estricto, su utilizacin acrtica puede tener
consecuencias estigmatizadoras nefastas sobre el individuo
que las recibe (2).

Deben tratarse en su justa medida, no son menos


epifenmenos ni tampoco un artefacto vergonzante.

Desempean un papel Epistemolgico relevante.

Funciones atribuidas
1. Proporcionar nomenclatura y terminologa comn.
2. Suministrar informacin descriptiva respecto a las
entidades bsicas.
3. Organizar informacin y acumular conocimientos clnicos
con relacin a cada categora.

4. Desarrollar la compresin etiolgica de los diversos


trastornos mentales.

5. Seleccionar el tratamiento adecuado.


6. Predecir el curso clnico y la respuesta al tratamiento.
7. Facilitar el desarrollo terico.
8. Promover comunicacin y colaboracin con pacientes y
familias.
9. Determinar el estatus legal del paciente (poltico
administrativo).

Cumplen los sistemas actuales


estas funciones?
El hecho de que estas clasificaciones hayan ido de la mano
con el modelo mdico y del tratamiento farmacolgico ha
creado la ilusin de que se tratan de entidades biolgicas
reales.
Desconocimiento de etiologa enfoque descriptivo.
Aterico Menor nfasis en fenomenologa y perdida de
comprensin del proceso mrbido insertado en una biografa.

Pronstico - seleccin respuesta al tratamiento.


Limitaciones al anlisis fisiolgico, psicolgico y social.

La consecucin de una clasificacin adecuada es ms crtica


en el campo de los trastornos mentales que en el campo de
las alteraciones somticas.
El desarrollo de las clasificaciones basadas en criterios
operativos ha conseguido aumentar la fiabilidad del
diagnstico.

Evaluacin de los sistemas


Sistema de clasificacin: proceso de generacin de hiptesis,
en el que debe someterse la clasificacin a una contrastacin
emprica.
Confiabilidad / validez

Los sistemas nosolgicos Psiquitricos han perdurado, pese a


no haber superado con xito dicho proceso de contrastacin.

Cuando un clnico realiza un diagnstico lo hace en funcin de


sesgos sistemticos y no de decisiones tomadas al azar.
El principal problema de los sistemas de clasificacin es su
confiabilidad.

Fuentes de varianza:
1. Informacin
2. Observacin
3. Interpretacin
4. Criterio: Reglas distintas para resumir informaciones.
Aumenta mediante la utilizacin de criterios especficos y el
uso de procedimientos de recogida de informacin uniforme:
Entrevistas estructuradas.

Historia del DSM.

DSM
Clasificacin hegemnica.
Introdujo cambios en el desarrollo y prctica de la psiquiatra.
Influencia fuera del mbito psiquitrico.

Perodos de su historia (Kawa 5):


1. DSM I
2. DSM III
3. Actualidad

DSM I
1918: Manual estadstico para uso en las Instituciones para la
locura: 22 categoras diagnsticas, la mayora trastornos
psicticos. Kraepelineano. Liga conducta anormal con
alteraciones cerebrales.

Aumento de la influencia del psicoanlisis. xito en el


tratamiento de pacientes militares con trauma.
1946: Psicoanlisis como tendencia principal de la APA.

1952: DSM I, 102 categoras diagnsticas, basadas en


explicaciones etiolgicas psicodinmicas divididas en dos
categoras principales.
1. Disfunciones orgnicas cerebrales.
2. Condiciones como resultado de estresores ambientales en
una constitucin biolgica individual y la falla en la adaptacin
a estos estresores: Psicosis Psiconeurosis.
Adolf Meyer: promotor del modelo del mal ajuste.

DSM II: 1968, continua la preponderancia psicodinmica.


Decline de la escuela.
Expansin de categoras para incluir formas mas leves.
Incremento en la categorizacin sistemtica.
Remocin del trmino reaccin.
Mayor cercana con CIE

DSM III
Crticas a la Psiquiatra 60 70.
Thomas Szaasz: Cuestiona el que las enfermedades
psiquitricas fueran enfermedades verdaderas.

Cuestionamiento de la Psiquiatra como disciplina mdica.


Baja confiabilidad del diagnstico psiquitrico.

Baja en el apoyo para investigacin del NINH.


Baja cobertura de seguros.

Percepcin de baja de uniformidad de la psiquiatra dinmica.

Errores diagnsticos. Esquizofrenia en USA v/s Reino unido.


Comparando New York con Londres. EQZ 65 v/s 34%. Psicosis
depresiva 7,3 v/s 32,8%.
Menor diagnstico de Trastornos de Personalidad en USA.
Tratamiento por profesionales no mdicos.

Aparicin de grupo. Neo Krepelineano de orientacin


biolgica.

Avances en instrumentos psicomtricos.


Progresos en terapias conductuales y breves.
Progresos notables en psicofarmacologa: introduccin de
Litio, Clorpromazina e Imipramina.
Prescripcin de rigor en los 70.
Creacin de los RDC

Cambio de paradigma en psiquiatra.


Remocin del trmino Neurosis.

Esto involucr una reorganizacin categrica de muchos


trastornos conceptualizados en terminologa
psicodinmica.
Aumento del nmero de categoras: 182 265.

Aumento del conocimiento psiquitrico y amplificacin de la


especificidad diagnstica.
Trastornos divididos en subcategoras.
Tres clases de Neurosis Histricas dan paso a categoras hijas:
T. Conversivos, T. Disociativos, TDP Histrinico.
Neurosis fbica Neurosis depresiva: Depresin Mayor.

TEPT
Trastornos de la infancia y adolescencia (TDAH)
Disfunciones psicosexuales
Trastornos del control de los impulsos.

Remocin de la categora: Homosexualidad como trastorno.


Luego de una votacin en 1973.
Criterios ms especficos de inclusin y exclusin. Diagnstico
diferencial. Duracin de los sntomas.
Sistema multiaxial.
Estudios de campo entre 1977 y 1979 patrocinados por el
NIHM, comprobaron la confiabilidad diagnstica.

Cambio en la concepcin de enfermedades mentales desde


estados psicolgicos hacia categoras de discretas de
enfermedad definidas operacionalmente y un retorno a una
clasificacin descriptiva basada en los sntomas.

Intencin de remedicalizar la psiquiatra.

Repercusiones
El triunfo de la ciencia sobre la ideologa.
Rpida influencia en enseanza, prctica e investigacin.
Exmenes basados en criterios DSM.
Mejor comunicacin con otras reas de la medicina.
Aumento de estudios epidemiolgicos.
Clasificacin particularmente compatible con Terapias
biolgicas.

Cada frmaco aprobado por la FDA debe probar ser efectivo


en una entidad discreta.
Inicio de los estudios randomizados controlados.
Billones de dlares fueron invertidos en investigacin
farmacolgica.

Aumento del 80% del gasto del NIMH hasta 484 millones de
dlares anuales.
Compaas de seguros.

Evolucin
1. Cambio en la conceptualizacin de las enfermedades
mentales desde una concepcin Bio-psicosocial hacia un
modelo mdico basado en investigacin.
2. Desarrollo de un sistema diagnstico multiaxial.

3. Inclusin de nuevos trastornos y expansin de los


previamente definidos.
4. Reorganizacin lateral de los trastornos en categoras
discretas.
5. Un cambio de paradigma hacia un enfoque Neo
Kraepelineano.

DSM V
Incorporacin de informacin biolgica para la clasificacin de
los trastornos. Estudios genticos y de neuroimgen.
Reformulacin o reiteracin de lo anterior?.
Nuevas categoras: Sntomas psicticos atenuados /
Melancola.

Revisin y simplificacin de Categoras anteriores. TDP

Criterios diagnsticos para todas las categoras especficas,


basados en la experiencia clnica continuada en los nuevos
hallazgos empricos.
Enfoque Descriptivo Aterico.

Jerarqua diagnstica: Los trastornos ms altos pueden


presentar sntomas de trastornos ms bajos pero no a la
inversa. Ejemplo. T, de pnico y depresin. Esto fue eliminado.
Se mantiene la jerarqua de las patologas mdicas. Trastorno
con efectos globales en el individuo.
Sistema multiaxial

I Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto


de atencin clnica.
II Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental.
III Enfermedades mdicas.
IV Problemas psicosociales y ambientales.
V Escala de evaluacin de la actividad Global.

Trastornos de inicio en la Infancia, niez o adolescencia:


RM, Trastornos del aprendizaje, Trastornos de las habilidades
motoras, Trastornos de la comunicacin, TGD, TDA y
comportamiento perturbador, Trastornos de la conducta
alimentaria, Tics, Trastornos de eliminacin y otros trastornos.

Delirium Demencia Trastornos amnsicos y otros trastornos


cognoscitivos.
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica.
Trastornos relacionados con sustancias.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Trastornos del estado de nimo.

Trastornos de ansiedad.
Trastornos somatomorfos.

Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
TCA
Trastornos del sueo.

Trastornos del control de los impulsos.


Trastornos adaptativos
TDP
Otros problemas

La historia del DSM puede ser vista como un intento de


integrar el progreso cientfico a la categorizacin de la
psicopatologa.
Ha generado problemas particulares, abusos y consecuencias
posiblemente irreversibles en la manera en la que los
trastorno psiquitricos son entendidos.
Una de las consecuencias principales es el incremento de las
intervenciones psicofarmacolgicas.
Intervenciones son aplicadas a categoras leves, que podran
ser beneficiarias de aproximaciones psicoteraputicas.

La medicalizacin de la cognicin, emocin y conducta


tambin genera controversia.
Interpretacin de variables subjetivas sobre que constituye lo
normal o ptimo, dependiendo de las expectativas de la
sociedad y cultura.
Aumento del nmero de personas portadoras de una
enfermedad mental. 50% de la poblacin de EU cumple
criterios para padecer una enfermedad mental al menos una
vez en su vida. Preferentemente de inicio en la infancia y
adolescencia.

CIE 10
21 captulos. Familias bsicas de enfermedades humanas.
Captulo V. Trastornos mentales y conductuales. Codificacin
F0 F9. subcodificacaciones.
F30.2 Trastornos del estado de nimo. Episodio manaco con
sntomas psicticos.

F0 Trastornos Mentales orgnicos.


F1 Trastornos debido al consumo de sustancias.
F2 Esquizofrenia, T. Esquizotpico y otros trastornos
relacionados.
F3 Trastornos del humor.
F4 Trastornos Neurticos secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos.
F5 Trastornos del comportamiento.
F6 TDP
F7 Retraso mental
F8 Trastornos del desarrollo
F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo en la infancia y adolescencia.

Multiaxial:
I Diagnsticos Clnicos

II Incapacidades
A) Cuidado personal
B) Actividades ocupacionales
C) Actividades familiares
D) Comportamiento social

III Factores contextuales.

Conclusiones
Los sistemas clasificatorios son inherentes a la aprehensin de
los fenmenos y por lo tanto a la compresin humana de
ellos.
La Psiquiatra no ha estado ajena a esto y a lo largo de su
historia ha realizado mltiples intentos de clasificacin de las
enfermedades mentales.
Cada sistema clasificatorio est determinado por las
circunstancias histricas que le dan cabida y permiten su
desarrollo. Desde la antiguedad hasta nuestros das.
Cada categora diagnstica actual posee a su vez una historia.

La prdida de la perspectiva histrica constituye de por s un


importante sesgo al momento de realizar un diagnstico.
La aceptacin indiscriminada y acrtica de los sistemas de
clasifiacin actuales representa un riesgo para los usuarios del
sistema de salud.
Los sistemas de clasificacin actuales han permitido un
aumento exponencial de la investigacin en psiquiatra y
mejorado la comunicacin entre los distintos profesionales de
la salud mental y medicina en general.

Cuando evaluamos a un paciente lo hacemos tomando en


cuanta los sntomas, pero tambin su historia y circunstancias
que lo hace poseedor de una subjetividad nica.

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