PSICOPATOLOGÍA

TEMA 9

CONCEPTO, MODELOS, CLASIFICACIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Etimología Psicopatología: el estudio de la enfermedad del alma vinculado a un sufrimiento

psíquico. El término se utiliza tanto para describir una disciplina científica y para designar una
manifestación, un síntoma o signo concreto. “El paciente presenta un signo psicopatológico”.

Psicopatología:

• Psyché: alma o razón

• Páthos: enfermedad, sufrimiento
• Logía o logos: tratado o estudio

Psicopatología como disciplina científica:

- Interesada en el estudio de la conducta anormal (trastornos psicológicos)

- Disciplina más básica que aplicada. Descripción y evaluación de la conducta anormal y
la investigación sobre las casusas y los procesos característicos de la misma.
- Se construye de manera multidisciplinar (Psicología, Genética, Neurología, Fisiología…)

Objeto de estudio de la Psicopatología:

El objeto de la Psicopatología está vagamente delimitado. De hecho, existen muy pocas

definiciones formales de la misma y su delimitación con otras disciplinas es más bien
problemática. No obstante, esta situación es semejante a la existente en áreas afines. En
principio no supondria ningún problema aceptar que la psicopatología se ocupa del estudio de
la conducta anormal. Sin embargo, esta primera aproximación es sin duda insuficiente. Al
estudio de la conducta anormal se aproximan disciplinas tan diversas como la Medicina, la
Psicología, la Sociología e incluso el Derecho, cada una de ellas con un bagaje conceptual y
técnico diferente.

La Psicopatología se puede definir como “las manifestaciones de los trastornos mentales”.

Tradicionalmente se ha considerado que la Psicopatología es la herramienta básica de la
Psiquiatría, siendo su objetivo básico formular descripciones de la conducta anormal y, en
definitiva, suministrar a la Psiquiatría “… un cuerpo doctrinal y teórico que le permita
comprender mejor el significado de la enfermedad mental”. Sin embargo, la Psiopatología, como
disciplina científica, no debe reducirse al estudio descriptivo de síntomas (semiología). Esta
función nominalista no sólo es muy pobre sino además infértil si dicha descripción no intenta
ligarse a teorías específicas de la conducta humana y, sobre todo, al estudio de los procesos
explicativos de tales síntomas. Como bien indica Zubin (1972), llevamos 34 siglos de descripción
de la Conducta Anormal y sabemos muy poco todavía sobre su origen, desarrollo y tratamiento.

Así pues, además de la tradicional tarea asignada a la Psicopatología de observar y describir el

comportamiento anómalo, su objeto es también el de proporcionar información sobre lo que
aún hoy es una tarea casi inexplorable: el origen y mantenimiento de dicho comportamiento
(Berrios, 1983).
En resumen, el objeto de la Psicopatología es la descripción y evaluación de la conducta
anormal y, lo que es más importante, la investigación sobre las causas del comportamiento
anormal y los procesos (por ejemplo: memoria, atención, etc.) característicos de éste.

En definitiva, podríamos afirmar que el objeto de la Psicopatología es tanto la observación,

descripción y evaluación de la conducta anormal como, fundamentalmente, la investigación
sobre su origen.

De este modo, la Psicopatología se concibe como una disciplina básica más que aplicada y,
además, se constituye necesariamente de modo multidisciplinar.

La Psicopatología se nutre de información convergente de disciplinas científicas diversas

(Psicología, Neurología, Genética, Fisiología, etc.). Ninguna de estas disciplinas, aisladamente,
se basta por sí sola para explicar la conducta anómala. Sin embargo, al analizar desde su propia
perspectiva dicha conducta, están todas construyendo la Psicopatología.

Normalmente la Psiquiatría se entiende como una práctica clínica, mientras que la

Psicopatología suele ser definida rutinariamente como una disciplina científica. Según esta
concepción, se considera que la Psicopatología es a la práctica psiquiátrica lo que Fisiopatología
es a la Medicina. Es decir, la Psicopatología tendría la labor de descifrar la etiología, curso y
descripción de los trastornos mentales, mientras que la Psiquiatría o la Psicología Clínica se
encargarían de integrar en la medida de lo posible esos conocimientos dentro de la práctica
clínica asistencial.

→ Conducta anormal (trastornos psicológicos)

Observación y descripción:

− Manifestaciones clínicas
− Prevalencia/Incidencia
− Distribución de los trastornos por sexo
− Edad de aparición más frecuente
− Curso: crónico, episódico, etc.
− Forma de aparición: aguda, insidiosa, etc.

Etiología:

− Qué causa el trastorno. Búsqueda de los orígenes.

− Factores psicológicos
− Factores biológicos
− Factores sociales

Resultados sobre la eficacia terapéutica:

− Puede ofrecer indicios sobre los orígenes de los trastornos

− Precaución: el efecto no necesariamente implica la causa. Hay que ser muy prudentes,
ya que, si bien es muy útil como formulación de hipótesis de trabajo, no siempre el
efecto de una determinada terapia indique que los factores que estamos manipulando
son la causa del efecto terapéutico.
Las preguntas clave. La psicopatología busca respuesta a algunas preguntas clave:

• La definición o delimitación: ¿cómo se define un trastorno psicológico? (9.1. El concepto

de conducta anormal)
o Material básico de estudio: “F. Fuentenebro, & C. Vázquez (1990): Psicología
Médica, Psicopatología y Psiquiatría. Madrid: McGraw-Hill. Edición: Vázquez, C.
Capítulo 13: El concepto de conducta anormal (Vol. 1, pp. 449-471).
• Las causas: ¿qué hace que se desarrolle un trastorno psicopatológico? (9.2. Los modelos
de la conducta anormal)
• La identificación y clasificación: ¿cuáles son los criterios que definen un trastorno
psicopatológico? (9.3. La clasificación y el diagnóstico)

9.2. Los modelos de la conducta anormal

¿Qué hace que se desarrolle un trastorne psicopatológico?

Búsqueda de:

• Factores causales: está interesada en buscar el origen de los factores que determinan la
aparición de los trastornos psicopatológicos.
• Factores de mantenimiento: nos interesa averiguar cuáles son los factores que hacen
que se mantengan los trastornos mentales.

Teorías explicativas sobre el origen y mantenimiento de la conducta anormal: diferentes

enfoques o prismas a la hora de su búsqueda a lo largo de la historia de la psicopatología.

9.3. La clasificación y el diagnóstico

¿Cómo se identifica un trastorno psicopatológico? Clasificación y diagnóstico de la conducta

anormal:

• Tipos de sistemas clasificatorios

• Los sistemas diagnósticos oficiales (APA y OMS)
• Algunos problemas de los sistemas diagnósticos

Sistemas clasificatorios y diagnósticos

Ventajas sistemas clasificatorios y diagnósticos:

• Fiabilidad.
• Comunicación y organización de la información …

Problemas de los sistemas diagnósticos:

• Las categorías diagnósticas no son totalmente independientes.

• No proporcionan información sobre factores de mantenimiento.
• Poca utilidad para el diseño del tratamiento del caso individual.
• Hay procesos causales comunes a las distintas categorías.
 1. El concepto de la conducta anormal

Basándose en los problemas intrínsecos de la definición de anormalidad, algunos autores han

sugeridos que, dada la complejidad y diversidad de problemas que se tratan en la clínica (desde
la esquizofrenia a problemas maritales), la distinción normal-anormal pudiera ser innecesaria
(Korchin, 1976). Szasz (1973) propone que no hay diferencias cualitativas entre enfermedad y
salud, sino diferencias de grado en los problemas de la vida (Sprock & Blashfield, 1984).

Cualquier clínico tiene un modelo, sea explícito o no, de lo que considera anómalo y por lo tanto
es necesario plantear esta discusión como un elemento crucial de reflexión para la actividad
clínica (Rotter, 1963).

Definir la conducta anormal no es una tarea sencilla y, de hecho, ha sido algo muy controvertido.
Esta dificultad inherente en el acotamiento de lo anormal se refleja en la dificultad de definir
con límites precisos los elementos diagnósticos de los trastornos mentales.

El criterio de “funcionamiento normal” es plural y multiforme y, por lo tanto, es ilusorio hallar

un criterio uniforme y preciso de la normalidad. En definitiva, no es posible definir la
anormalidad mediante un sencillo criterio de exclusión.

El problema de la heterogeneidad del objeto de estudio de la psicopatología. Se abarcan

problemas tan diversos y variados que van desde un simple tic hasta categorías psicóticas. Es un
campo de estudio muy heterogéneo, de ahí la dificultad para definir conducta anormal.

Algunos ejemplos de comportamiento anormal:

− Alguien que escucha voces que le insultan y denigran

− Alguien que se lava las manos una y otra vez hasta sangrar
− Alguien obsesionado con su imagen y peso corporal: deja de comer poniendo en peligro
su vida
− Alguien que se tira directamente a las vías del tren para acabar con su vida

Son tipos de comportamiento típicos de estudio de la psicopatología. Son muy diversos y muy
heterogéneos. Son comportamientos dignos de atención clínica. Muchos de estos problemas
están asociados a distintos trastornos por la psicopatología.

Es decir, hay una heterogeneidad enorme de problemas. La pregunta es: ¿qué tienen en común
todos estos ejemplos? Se pone en una situación límite, aunque unas más que otras.

No siempre lo que pone en riesgo la vida es una conducta anormal.

• Anormalidad como concepto multifactorial: identificadores de la conducta anormal.

• El concepto de anormalidad como “enfermedad” mental.
• Definición DSM-V: Trastorno mental.

En psicopatología lo que se hace es identificar un conjunto de criterios o identificadores para

definir la conducta anormal.
Criterios de conducta anormal (identificadores):

¿Por qué se califica como “anómalo” un comportamiento determinado?

Se pueden señalar una serie de características que habitualmente están presentes en aquello
que calificamos como conducta “anormal”. Estas características raramente están presentes en
su totalidad en un comportamiento anómalo dado.

Lo más frecuente es que una determinada conducta anormal conlleve tan sólo un subconjunto
de estos elementos:

• Sufrimiento personal

Es el criterio que hace que las personas pidan ayuda. Una conducta para que sea clasificada de
anormal tiene que ser una conducta que genera algún tipo de malestar subjetivo en el individuo
(infelicidad). Se le conoce como el criterio subjetivo, generan un altísimo nivel de sufrimiento y
malestar.

Limitación: el criterio funciona si la persona sufre un nivel de malestar lo suficientemente

intenso porque es normal sentir malestar y además ese malestar puede ser intenso y eso no nos
sirve para identificar una conducta anormal, cuando nos enfrentamos a la pérdida de un ser
querido, el dolor es enorme, pero no necesariamente se puede definir como una conducta
patológica. Hay casos, por ejemplo, en los cuadros de psicosociología una de sus características
es la ausencia de sufrimiento subjetivo. Por tanto, no podemos definir un trastorno o una
conducta anormal apelando únicamente al sufrimiento, pero debemos de reconocer que el
concepto de sufrimiento personal contribuye a una buena parte de lo que es conducta anormal
o trastorno mental. Si vemos que la persona lo pasa mal, en infeliz, tendemos a decir que hay
un problema.

• Interferencia: falta de adaptación al entorno

Identificamos una conducta como anormal siempre que ese comportamiento esté ligado o
produzca un nivel de interferencia importante. Es un comportamiento que provoca una falta de
adaptación al entorno. Existe la interferencia personal, laboral y social.

• Irracionalidad e incomprensibilidad

Normalmente identificamos un comportamiento como anómalo porque suele ir asociado a

niveles de irracionalidad e incomprensibilidad. Por ejemplo: etiquetamos como irracional e
incomprensible que una persona cuando vaya caminando por la calle evite pisar algunos colores
o personas que evitan comer poniendo en riesgo sus vidas. Otro ejemplo: que alguien se crea
perseguido por la CIA. No siempre está presente en todo comportamiento que consideramos
como anormal.

• Malestar en el observador

Todo comportamiento que genera cierto malestar en el observador. A veces, es un criterio muy
peligroso. Por ejemplo: cuando aparece una violencia que es totalmente inexplicable. Esa
conducta sería anormal por el riesgo y el malestar que provoca en las personas que están con el
paciente. Cuando el individuo realiza comportamientos violentos.
 • Violación de códigos ideal y morales

Etiquetar como conducta anormal toda aquella conducta que viola los códigos ideales y morales
en la sociedad.

Es un identificador que en muchas ocasiones nos lleva a identificar conductas anormales. Es un

indicador incompleto y que no nos sirve para definir en su totalidad la psicopatología. Tiene que
ver con prácticas sexuales atípicas (parafilias). Por ejemplo: que haya determinadas prácticas
sexuales con animales o prácticas sexuales que conlleven humillación o violencia. Este criterio
está presente cuando alguien no está bien, cuando alguien habla solo en alto en público. Este
criterio es el que opera cuando identificamos como anormal cuando encontramos a una persona
caminando por la calle totalmente desnuda.

• Desviación de la media: lo raro e infrecuente; lo excesivo o lo escaso.

Es el denominado criterio estadístico. Considera anormal todo aquello que se desvía de la media
estadística. Cuanta más desviación, más anormalidad existe. Este criterio no está exento de
problemas, ya que muchas personas que se alejan de manera extrema de la media no son
personas que tengan trastornos. Por ejemplo: personas superdotadas, pero se alejan de la
media, pero por su alta inteligencia.

Son criterios útiles y que designan una parte importante de la psicopatología, pero, sin embargo,
no resuelven el problema de la definición. Por esa razón, acabamos concluyendo que la
anormalidad es un constructo multifactorial y que ninguno de los indicadores que hemos
analizado son imprescindibles para poder hablar de un comportamiento anormal.

Definición multifactorial de la anormalidad

A continuación, expondremos una serie de principios generales sobre cómo han de utilizarse
los elementos definitorios u otros elementos en la calificación del comportamiento anómalo.

− Ningún indicador aislado es condición “necesaria” para hablar de anormalidad.

No existe ningún elemento aislado que se requiera para definir la conducta anormal. Es decir,
no se requiere la presencia concreta y aislada de ninguno de los elementos anteriormente
mencionados (infelicidad, inadaptación, etc.) para la definición de la anormalidad. Pudiera
pensarse, por ejemplo, que la infelicidad es un requisito presente en cualquier conducta
patológica. Sin embargo, esto no es así: una persona puede ser patológicamente violenta sin
que ello vaya acompañado de una sensación de malestar subjetivo.

− Ningún indicador aislado es condición “suficiente” para hablar de anormalidad.

No existe ningún elemento suficiente para definir la conducta anormal. Es decir, no existe ningún
elemento cuya sola presencia (esté o no presente en otras conductas anómalas) baste para
calificar como patológico un comportamiento. Incluso un comportamiento anómalo en los
organismos vivos como es la conducta autodestructiva puede ser adecuada y socialmente
aprobada en una circunstancia determinada (por ejemplo: una huelga de hambre política).

Así pues, el cumplimiento de un criterio aislado (por ejemplo, sufrimiento o la molestia a los
demás) no nos asegura que estemos frente a un trastorno mental; de hecho, esos criterios son
condiciones que también pueden estar presentes en circunstancias normales de la vida.
 − Anormalidad como combinación de criterios (con pesos relativos).

La anormalidad de una conducta dada ha de venir siempre dada por la combinación de varios
criterios. En función del tipo de trastorno. Por ejemplo: el típico caso depresivo. La anormalidad
de una conducta nunca se debe a la presencia aislada de algún criterio. Para la caracterización
de una conducta como “anormal” habitualmente hay que tener en cuenta la intervención de
diversos elementos simultáneos. Siempre hay presentes varios criterios, aunque el peso de cada
uno puede variar para diferentes trastornos. Así, por ejemplo, en trastornos afectivos como la
depresión, la “infelicidad” o el “malestar subjetivo” tienen un peso mayor que el malestar que
causa en los que le rodean. En problemas como la conducta violenta, por el contrario, la molestia
causada a los demás es un criterio de gran peso para definir la “anormalidad” de dicha conducta.

− Ninguna conducta es por sí misma anormal.

Relatividad: binomio contexto-conducta. Este principio es importante pues denota la relatividad

del significado de cualquier comportamiento. Todo profesional de la salud debería admitir como
punto de partida el grado inherente de arbitrariedad y circunstancialidad que conlleva la
definición de cualquier conducta anómala. La definición de una conducta anormal siempre debe
ser determinado en función del contexto en el que se produce la conducta. El análisis contextual
es fundamental en el contexto crítico. Por ejemplo: el canibalismo. El canibalismo es una
conducta socialmente reprobable en la cultura occidental y, si sucede, es un indicador casi
seguro de un severo trastorno mental. Sin embargo, en algunas circunstancias (recuérdese la
tragedia del accidente aéreo de los Andes en 1972) dicha conducta es positivamente sancionada
y aceptada. Depende del contexto. Como modo de supervivencia, ante el accidente de los Andes
(por ejemplo), estaría justificado y no sería considerado como una conducta anormal, ya que
sería considerado como comportamiento adaptativo. Sin embargo, en otros contextos, el
canibalismo es considerado como conducta anormal. Hay que estudiar el contexto en el que se
produce la conducta. Esto es muy importante.

El juicio clínico a la hora de emitir un diagnóstico es fundamental. Este juicio clínico debe estar
amparado por un análisis exhaustivo del contexto en el que se produce el comportamiento. Lo
que debe adjetivarse como normal o anormal no es la conducta, sino el binomio contexto-
conducta. No se puede definir la “anormalidad” de una conducta en base a sus atributos
manifiestos, a sus propiedades objetivas externas. A diferencia de las enfermedades físicas, la
adjetivación de una conducta como “anormal” siempre está ligada al contexto a la situación en
que se produce y, por supuesto, a la intencionalidad del que efectúa dicha acción (recordemos
de nuevo el ejemplo de la huelga de hambre).

− La conducta humana es dimensional. Continuidad normalidad-anormalidad vs

discontinuidad.

En general, los trastornos mentales no se caracterizan por ser estado de una absoluta
“discontinuidad” respecto a la normalidad. Por el contrario, es más adecuado comprenderlos
como puntos más o menos externos de un continuo.

Esta es la denominada perspectiva dimensional frente a la más clásica perspectiva categorial, la

cual tiende a asumir implícitamente una diferenciación “todo o nada” respecto a los trastornos
mentales.
La mayor parte de las variables humanas (por ejemplo: la inteligencia, la altura, la frecuencia
sexual, el deseo de vivir, la ansiedad, la sociabilidad, el estado de ánimo, etc.) pueden concebirse
como una variable continua a lo largo de la cual todos los seres humanos ocupan alguna
posición. Por ejemplo: el deseo de vivir puede variar desde el suicida en un extremo, al
hipocondriaco, siempre preocupado enfermizamente por su estado de salud, en el otro
extremo.

Este quinto principio implica, en primer lugar, que la gente comparte la mayor parte de los
atributos, pero, en segundo lugar, varía en el grado en que manifiesta los mismos. La
anormalidad, asumiendo la perspectiva dimensional, ha de considerarse en términos de
frecuencia, intensidad o duración, y no en términos estrictamente categoriales (es decir,
presente/ausente) como sucede, por ejemplo, en la tradicional concepción de “enfermedad
física”. Es bastante frecuente que nos encontremos en psicopatología que muchos
comportamientos son realmente expresiones extremas de conductas normales. La conducta
anormal se estudia mejor desde perspectivas dimensionales.

Por ejemplo: casi todos los seres humanos experimentamos periodos de tristeza y apatía, pero
no todos los que experimentamos ese tipo de estado podemos ser diagnosticados de depresión.
Depresión serán aquellas personas que lo sufren de manera intensa y que interfiera de manera
significativa en su vida. En general existe esa continuidad. Estar triste no necesariamente es un
trastorno mental, pero personas que sí tienen trastornos mentales (como la depresión) pasan
por estos mismos tipos de emociones (tristeza). El enfoque más adecuado para estudiar la
psicología, sabiendo que la conducta es dimensional, es el de la continuidad (y no el de la
discontinuidad). La conducta normal y anormal no son polos discontinuos.

Los dos últimos principios son los más importantes.

2. Paralelismo entre conducta anormal y “enfermedad” mental

El concepto de conducta anormal como “enfermedad mental”. El concepto de “enfermedad

mental” realmente no se sostiene en pie si nos atenemos a un concepto precioso de
“enfermedad”. Si examinamos la definición de “enfermedad física” que propone Mischel (1977),
podemos fácilmente llegar a la conclusión de que se hace un uso “débil” del concepto cuando
se habla literalmente de “enfermedades mentales”:

Enfermedad (física): “… Tener un concepto de enfermedad física es tener una teoría sobre un
complejo curso de eventos, una teoría que explique interrelaciones entre sucesos etiológicos,
mecanismos patológicos, cambios funcionales, bioquímicos y morfológicos, signos y síntomas…
que permite un pronóstico sobre el curso y comprender lo que podría influir sobre el resultado
(Millón, 1987). Parece que ninguno de estos requisitos de lo que es una “enfermedad” se
cumplen satisfactoriamente en lo que, de modo superficial, se denomina “enfermedad mental”.

En suma, el concepto de enfermedad mental ni cumple los criterios exigibles a una enfermedad,
ni en términos estrictos existe un órgano denominado “mente” que pueda enfermar.

El concepto de “enfermedad mental” para algunos trastornos del comportamiento sí parece

aceptable, en cambio, como hipótesis en el marco hipotético-deductivo del trabajo científico.
Limitaciones del concepto de conducta anormal como “enfermedad mental”

Aplicación de un paralelismo entre enfermedad física y conducta anormal:

− Es un paralelismo insostenible.
− Es una mera hipótesis que requeriría comprobación empírica para algunos trastornos.
− No obstante, se emplea como metáfora con efectos nada metafóricos:
o Szasz (1973): Las enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales.
o Vallejo (1988): No existe un órgano llamado mente que pueda enfermar.

Paralelismo entre enfermedad física y conducta anormal: el concepto de “enfermedad mental”

(Vídeo de YouTube). [Diferencia entre enfermedades y “trastornos”]

https://www.youtube.com/watch?v=4nUgiNWkCfw&ab_channel=ClearSantoDomingo

Una definición de compromiso es la definición de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-5).

Esta definición ha ido cambiando en las diferentes ediciones del manual:

“Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por:

• una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o

el comportamiento de un individuo,
• que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen en su función mental.

Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o una

discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.”

No es un trastorno mental:

• Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una

pérdida, tal como la muerte de un ser querido.
• Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religioso o sexual)
• Los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, salvo que la
anomalía o el conflicto sean el resultado de una disfunción del individuo, como las
descritas anteriormente.

Ejemplo de Aproximación “Prototípica”: criterios para el Episodio Depresivo Mayor (DSM-5)

I. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo
o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto (por ejemplo: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por
ejemplo: el llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u
observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo: un
cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi
cada día. Nota: en niños valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya
sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan para suicidarse.

La definición de salud mental:

• La OMS (1948), Jahoda (1958): “la salud es un estado completo de bienestar físico,
psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad o minusvalía”. La definición no
deja de ser ambiciosa y ser problemática, pero es mejor que la definición predominante.
• La federación mundial para la salud mental (1962): “un estado que permite el
desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no
perturbe el desarrolle de sus semejantes”.
• Concepto de Salud Mental Relativo: “estado de equilibrio dinámico, mejorable y
fluctuante”. Es una concepción mucho más relativa que las anteriores. Esta versión es
menos pretensiosa y refleja menor lo que es realmente la salud mental.

Criterios de Salud Mental. Variables que se consideran indicativas de una buena salud mental:

• Resistencia al estrés y la frustración

• Autonomía (independencia)
• Adecuada percepción de la realidad (reality testing)
• Adecuada percepción de sí mismo. Una percepción ajustada (ni por encima ni por
debajo). Aquí estarían todas las cuestiones de si tener una visión optimista o pesimista
de la vida. Mantener un determinado equilibrio entre aspectos positivos y negativos es
algo que considera adaptativo.
• Competencia y ajuste a las demandas del entorno. Es un criterio de salud nuclear.
Consideramos que el nivel de salud mental es adecuado o, al menos, suficiente, cuando
somos capaces de hacerle frente con un adecuado nivel de competencia a las demandas
de nuestro entorno, tenemos recursos suficientes para ello.
• Relaciones interpersonales positivas. Capacidad para mantener relaciones
interpersonales sanas y adecuadas.
• Actitud positiva hacia sí mismo y hacia los demás (autoconcepto). El nivel de ajuste de
una persona es adecuado cuando el autoconcepto está presente.
 3. Los modelos de la conducta anormal:

El enfoque en estudio de las causas de la conducta anormal:

− Los modelos unicausales

− Los modelos multicausales

Material básico de estudio:

• Belloch, B. Sandín y F. Ramos, F. (1995): Manual de Psicopatología. Vol. 1. McGraw Hill.

Capítulo 2: Concepto y modelos en psicopatología. pp 55-85
• V. Caballo, I. Salazar y J.A. Carrobles (2014). Manual de psicopatología y trastornos
psicológicos. Madrid: Pirámide. Capítulo 2: Modelo integrador en psicopatología: un
enfoque transdiagnóstico. pp 45-79

Modelos en psicopatología:

I. Modelos unidimensionales, de causas únicas. Hay tres tradiciones:

a. Modelo sobrenatural (demonio, espíritus, brujas, divinidades, campos
magnéticos, la luna, el sol, las estrellas, etc.)
b. Modelo biológico (cuerpo/mente)
c. Modelo psicológico (mente/cuerpo) siglo XX: Psicoanálisis y Conductismo

II. Modelos multidimensionales o biopsicosociales. Lo que constituye el presente y el

futuro de la psicopatología.
a. Causas múltiples que interactúan de forma compleja en diferentes individuos y
problemas.

El enfoque multidimensional es el modelo más efectivo.

I. Modelos unicausales

Muchos de estos modelos no deberíamos nombrarlos como tal, ya que algunos son reacciones
contrarias (nacen en momentos de poco desarrollo científico de la psicopatología). todos los
modelos unicausales que identificamos como sociales, realmente son críticas que surgieron ante
los modelos predominantes. Estos modelos unicausales son los siguientes:

− Biológico o médico
− Constitucional
− Evolucionista
− Intrapsíquico o psicodinámico
− Conductual
− Cognitivo
− Social (Humanista, Existencial…)

En el manual hay una tabla donde hay un listado con todos los tipos de modelos y se van
definiendo y contrastando unos modelos con otros (comparativa entre los distintos modelos).
 1. Modelo biológico o médico:

Supuestos:

− Trastorno mental = “Enfermedad”

− Causa: funcionamiento patológico del organismo (cerebro)

El supuesto del que se parte es establecer un paralelismo entre los trastornos mentales y las
enfermedades físicas. Las causas de las enfermedades mentales (o trastornos mentales) son un
funcionamiento patológico del organismo (concretamente del cerebro).

Antecedentes:

− Hipócrates (siglo II a.C.), Galeno, etc.

− Teoría humoral: explicación de los cuadros
de la psicopatología.
− Kreaepelin (siglo XIX): descripción y
clasificar determinados trastornos
mentales.

Conceptos:

• Enfermedad mental, clasificación, signo,

síntoma, síndrome, etc.

Un momento importante fue cuando se descubre la causa de la sífilis. Se dan cuenta de que
existen causas de naturaleza biológica. También, el descubrimiento de los neurotransmisores.
Detrás de los trastornos mentales existe un funcionamiento patológico biológico. Estamos
usando un conjunto de conceptos que provienen con total claridad del campo de la medicina,
de la enfermedad.

Objetivo del tratamiento: corregir las anormalidades biológicas.

Según el énfasis y el lugar donde vamos a buscar las causas y el prisma con el que buscamos las
causas en psicopatología, vamos a intentar aportar soluciones. En el modelo biológico, si detrás
de cada trastorno mental existe algún fallo en el funcionamiento del organismo, es lógico que
los objetivos del tratamiento vayan encaminados a corregir esas anormalidades biológicas que
existen. Ha supuesto el avance de la investigación relacionado con la conducta anormal, a pesar
de que existen una serie de limitaciones.

Recibe en la actualidad duras críticas, siendo la principal crítica que es un modelo reduccionista.

Reduccionismo: es una perspectiva muy reduccionista ya que reduce la conducta humana al

funcionamiento biológico. La conducta humana no puede reducirse solo a nuestra biología.

Circularidad: se le ha criticado por ser un modelo circular, por dar una definición de salud
circular. Se dice que el individuo está enfermo porque manifiesta una serie de signos y de
síntomas, pero, al mismo, tiempo, cuando se hace la pregunta de por qué presenta esos signos
y síntomas se dice que es “porque está enfermo”.
Individuo: ser pasivo. Puesto que el individuo no es responsable de su comportamiento,
realmente la psicopatología surge como consecuencia de factores biológicos en el que el
individuo no puede hacer nada para cambiarlo, esto hace que el individuo sea un ser pasivo.

Discontinuidad enfermedad/salud. Es un modelo que plantea una discontinuidad entre la

enfermedad y la salud: o estás sano o estás enfermo, no hay puntos intermedios. Esto debería
enfocarse desde el punto de vista de la continuidad, de la dimensionalidad.

Lectura recomendada:

Deacon, B.J. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical análisis of its validity,
utility and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review.

• Deacon desglosa algunas de las creencias asociadas al modelo biomédico en salud

mental, contrastándolas con la evidencia empírica disponible.
• Reconsiderar la utilidad de una aproximación biopsicosocial en Salud Mental. Llama a
que vayamos hacia modelos multicausales.

Salud Mental:

− Predominancia de búsqueda de las causas biológicas de los trastornos mentales.

− El modelo biomédico ha calado de lleno en la ciencia, las políticas y las prácticas en salud
mental en todo el mundo.
− Crecimiento exponencial del uso de fármacos psiquiátricos en los últimos 30 años.
− Trastornos mentales = enfermedades cerebrales causados por un desequilibrio de
neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del
cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos.

Creencias/Hechos (Deacon, 2013):

• Creencia 1: Los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por el

desequilibrio de los neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la
estructura y funciones del cerebro.
o Hecho: Los científicos no han identificado una causa biológica, ni siquiera un
marcador biológico inequívoco, de ninguno de los trastornos mentales.

• Creencia 2: La medicación psicotrópica funciona mediante el reajuste de los

desequilibrios en los neurotransmisores responsables de la enfermedad mental.
o Hecho: No existe evidencia concluyente de que los trastornos mentales sean
causados por un desequilibrio químico, o de que los fármacos funcionen
corrigiendo dichos desequilibrios.

• Creencia 3: Los avances en neurociencia han dado paso a una nueva era de fármacos
más eficaces y seguros.
o Hecho: Los fármacos psiquiátricos modernos no son, a grandes rasgos, ni más
seguros ni más eficaces que los descubiertos casualmente hace medio siglo.
 • Creencia 4: La psiquiatría biológica ha hecho grandes progresos para la reducción de la
carga de las enfermedades mentales en el mundo.
o Hecho: Los trastornos mentales se han vuelto más crónicos y graves, y el
número de personas con discapacidad asociada a sus síntomas ha aumentado
de manera constante en las últimas décadas.

• Creencia 5: Educar a la sociedad sobre la idea de que los trastornos mentales tienen su
origen en causas biológicas reduce el estigma asociado a la enfermedad mental.
o Hecho: A pesar de que la sociedad ha aceptado ampliamente la idea de que los
trastornos mentales tienen un origen y tratamiento biológico, los problemas de
estigmatización no han mejorado e, incluso, se están agravando.

• Creencia 6: Una mayor inversión en investigación en el campo de las neurociencias

permitirá desarrollar tests diagnósticos basados en componentes biológicos y
tratamientos farmacológicos curativos (no sólo paliativos).
o Hecho: La industria farmacéutica ha reducido drásticamente sus esfuerzos en
desarrollar nuevos fármacos, debido a la falta de dianas moleculares
prometedoras capaces de incidir sobre los trastornos mentales y el fracaso
constante de los nuevos compuestos en demostrar su superioridad frente al
placebo.

Deacon concluye que, los “frutos de la revolución biomédica en salud mental” se traduce en:

- Un fallo en la identificación de las bases biológicas de los trastornos mentales

- En la promoción de desequilibrios bioquímicos infundados
- En su fracaso para reducir el estigma
- En la falta de innovación
- En pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un
incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales.

Por todos estos motivos, insiste el autor, en la “necesidad de sentar las bases para que la
comunidad científica establezca un diálogo abierto sobre la salud mental, que permita avanzar,
de una vez, hacia nuevos modelos y tratamientos”.

2. Modelo intrapsíquico

Supuestos:

• Trastorno mental = conflictos intrapsíquicos por experiencias tempranas de la vida. El

supuesto fundamental es el considerar que los trastornos mentales no están causados
por factores de tipo biológico, sino que están causados por factor psicológicos.

Antecedentes: Mesmer (magnetismo animal), Charcot, Freud.

Conceptos: inconsciente, mecanismo de la represión, etc.

Objetivo del tratamiento: decodificación del simbolismo de la conducta (se supone que la
conducta normal es una característica simbólica de algo inconsciente del individuo), asociación
libre, análisis de los sueños …
Críticas: reduccionismo, falta de corroboración empírica de los supuestos, la imposibilidad de
hacer predicciones y se ha criticado la falta de eficacia de sus terapias (resultados terapéuticos
escasos). De ahí que se considere una teoría no científica.

3. Modelo conductual

Supuestos:

• Conducta normal = anormal. Influencias ambientales. La conducta normal se rige por

los mismos principios que la conducta anormal.

Antecedentes: Wolpe, Eysenck, Jones, Skinner …

Conceptos:

- Objetividad y experimentación
- Principios de aprendizaje
- Aproximación dimensional (modelo dimensional de Eysenck)

Objetivo del tratamiento: modificación de la conducta.

9.3. Clasificación y diagnóstico en Psicopatología

¿Qué es clasificar?

Clasificación es cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías en

base a unas características y para asignar entidades, elementos, trastornos o personas a dichas
categorías. Clasificar es tanto construir un sistema clasificatorio como asignar cada elemento a
una categoría. La clasificación en sí misma es una herramienta cognitiva muy potente que
tenemos seres humanos. Esta herramienta nos permite ahorrar en procesamiento cognitivo, nos
permite simplificar. Lo que hace es simplificar la información para la capacidad cognitiva.

Otras especies, sobre todos los primates, también son capaces de clasificar (aunque en un grado
bastante inferior a los seres humanos).

En definitiva, clasificar es cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o

“categorías”, y para asignar elementos a dichas categorías en base a atributos o relaciones
comunes.

En medicina, el proceso de clasificación de enfermedades se denomina diagnóstico.

Taxonomía: ciencia que estudia las clasificaciones. Una taxonomía es la ciencia que estudia
todas las clasificaciones. Además, es una clasificación que está basada en base científica.

No todas las clasificaciones que usamos los seres humanos están basadas en bases científicas.

Nosología: es una clasificación, pero de enfermedades específicas.

¿Para qué sirve clasificar?

Para organizar y ordenar la realidad, establecer una visión coherente del mundo. Facilita la
codificación, la memorización, la evocación y favorece la economía cognitiva. Además, permite
hacer inferencias, juicios y predicciones. También permite el desarrollo de un lenguaje común.

Por ejemplo, en función de las características del objeto que pertenece a una categoría,
podemos hacer predicciones. Por ejemplo: si metemos hojas en agua se van a mojar y estropear.

Para qué sirve la clasificación en Psicopatología:

Pretende proporcionar al clínico y al científico las siguientes ventajas:

• Proporcionar una nomenclatura común para los profesionales y los científicos. Según
Vázquez, esta es la más importante de las funciones.
• Servir como base para organizar y recuperar información. Por ejemplo: cuando se
publica un artículo o un libro sobre depresión, ese libro se organiza y se clasifica en la
Biblioteca, poniéndola en la sección de “Depresión”.
• Describir los patrones comunes de presentación de los síntomas. Es decir, cómo se
describe ese concepto. Por ejemplo: cuáles son los síntomas comunes de la depresión.
Buscar los elementos que tienden a agruparse y formar una categoría.
• Proporcionar una base para la predicción. En los manuales de Psicopatología hay
información sobre el curso del trastorno: cuándo suele empezar, cuánto suele durar,
etc.
• Suministrar los conceptos básicos para el desarrollo de teorías. Por ejemplo: por qué
aparece la depresión. Una vez clasificada la depresión, empezar a investigar y generar
teorías: cuáles son los tratamientos, qué mejora o atenúa la depresión, etc.
• Funciones sociopolíticas. Por ejemplo: si yo sé que hay factores en la sociedad que
deprimen a la población, los políticos podrían intervenir para mejorar, paliar o eliminar
esos factores. Además, en el campo de la Psicopatología determinan quién manda en
este campo (en este caso son los médicos, los psiquiatras; antes que los psicólogos).

¿Hay estructura u orden en la realidad?

¿Están en la realidad o sólo están en nuestra mente? Realmente es una capacidad cognitiva que
tenemos, un orden que imponemos al mundo para comprenderlo mejor. Aunque hay otras
ciencias, como la Física, que nos indican que hay leyes que funcionan como principios de
clasificación en la naturaleza. Sin embargo, la mayor parte de las categorías las imponemos
nosotros, con nuestra mente.

¿Hay clases? Normalmente las denominamos y creamos nosotros. Lo que hay en el universo son
patrones de covariación (por ejemplo, la fuerza de la gravedad hace que se formen planetas,
estrellas, etc.)

La psicopatología está muy colonizada por la medicina. Los psiquiatras se han apropiada de ese
campo. El término psicopatología proviene de la medicina.
Términos clave:

• Síndrome: conjunto de signos y/o síntomas que tienden a covariar, que tienden a
agruparse. Se dan juntos en el mismo momento temporal. Tienden a aparecer juntos en
un momento determinado de tiempo.
o Síntoma: es algo subjetivo que la persona te cuenta. Es una queja subjetiva. No
hay aparato que mida ese dolor. Queja subjetiva que el paciente nos relata. La
mayoría de las cosas en Psicopatología son síntomas, son quejas subjetivas.
o Signo: es objetivo. Dato objetivo, observable o medible. Por ejemplo: el signo
de Russell. Esto se produce en las personas con anorexia cuando se puede
observar un signo en el dorso de la mano por la marca de los incisivos (al
provocarse el vómito).
• Trastorno: ¡ojo, nunca “desorden”! Desorden es una mala traducción del inglés. En
español, desorden significa otra cosa distinta a “trastorno”. Un trastorno es un síndrome
clínicamente significativo o asociado a deterioro en una o más áreas de funcionamiento.
Es decir, es lo suficientemente importante como para que un profesional de la salud
intervenga (psicólogo clínico, psiquiatra, médico, etc.)
• Enfermedad: trastorno de etiología conocida y proceso patofisiológico subyacente
identificable. Es decir, hay una causa orgánica a la base de esa alteración, de ese
trastorno. Además, esa causa es conocida por la ciencia. Según la OMS: “alteración o
desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general
conocidas, manifestada por síntomas y unos signos característicos, y cuya evolución es
más o menos previsible.”

Clasificación cotidiana vs Clasificación científica

Las clasificaciones cotidianas pueden ser muy útiles, aunque no sean científicas. La diferencia es
que en las clasificaciones científicas hay una teoría o modelo científico que respalde esa
clasificación. Los datos que respaldan la clasificación científica son obtenidos mediante datos
científicos.

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas (DSM y CIE):

- Carecen de validez. Por ejemplo: altísima comorbilidad (59% de diagnósticos presenta

al menos otros dos diagnósticos adicionales). Este agrupamiento de varios trastornos lo
que nos dice tal vez es que el agrupamiento hecho en la clasificación no sea el más
adecuado.
- La fiabilidad interjueces empeora en el DSM-5, con respecto a los anteriores.
- Los sistemas actuales sólo son aplicables a la cultura americana-occidental. Las
distintas culturas presentan trastornos distintos.
- No cumplen los requisitos teóricos de un buen sistema clasificatorio categorial.
- Problemas sociales del etiquetado diagnóstico. Trabajo de Rosenhan, 1973. Esto
conlleva a una estigmatización social.
- La corriente antipsiquiátrica proveniente de la propia psiquiatría define a la
“enfermedad mental” como un mito (Thomas Szasz). Aunque el sufrimiento humano
existe, la forma en la que se ha conceptualizado es una invención. El hecho de llamarlo
enfermedad y mandar pastilla es una invención.
 - Modelo médico no explícito y reificación de los trastornos. Ver “La invención de los
trastornos mentales” H. González y M. Pérez).
- No se basan en evidencia científica.
- Falta de definición de signos y de síntomas.
- No son auténticas taxonomías, no hay principios rectores teóricos que inspiren y
ordenen el sistema de clasificación.
- Sesgos culturales.
- Sesgos muy importantes por intereses económicos (75% intereses en la industria
farmacéutica).
- El modelo categorial aplicado a la psicopatología ignora mucha información relevante.

Entonces, a pesar de tantas críticas, ¿por qué han sobrevivido?

- No por razones científicas.

- Son modos cognitivamente eficaces para:
o Reducir la información
o Nombrar la realidad
o Comunicarse entre profesionales
- Contagio cognitivo del modelo médico tradicional
- Simplicidad
- Intereses económicos. A la industria farmacéutica le conviene que este modelo médico
tradicional funcione.

Alternativa rupturista: el RDoC del NIMH (Research Domain Criteria)

→ De momento sólo para investigación.

Surgió del descontento de muchos investigadores por el hecho de que los sistemas DSM/CIE
hayan ignorado los avances en la investigación básica de los últimos años 20 años. Sin embargo,
esta alternativa sigue teniendo un componente biológico importante, ignorando aspectos más
sociales.

Alternativa no rupturista: La perspectiva transdiagnóstica

Procesos alterados comunes a trastornos clasificados como diferentes. Hay procesos y

dimensiones que están a la base de trastornos distintos, pero con procesos comunes.

¿Entonces por qué demonios estudiamos los DSM/CIE?

• Sirve como lenguaje común

• Investigación en psicopatología
• Facilita la comunicación entre profesionales
• Aun no hay una alternativa sólida y ampliamente aceptada
 Definición DSM-5 de “Trastorno Mental”

“Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa
del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo que refleja
una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su
funcionamiento mental.

Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a discapacidad,

ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.

Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal
como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental.

Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los
conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales
salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas
anteriormente.

Una disfunción mental es un síndrome caracterizado por un trastorno clínicamente significativo

del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja
una alteración de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al
funcionamiento mental

Una alteración mental es un síndrome caracterizado por una disfunción clínicamente

significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo,
que refleja un trastorno de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen
al funcionamiento mental.

Crítica a la definición: es una definición circular que no dice nada realmente. Utiliza términos
que significan lo mismo (trastorno mental, alteración mental, disfunción mental).

Ejemplos de clasificadores categoriales:

Estos elementos podrían clasificarse de varias

formas. Por ejemplo: en función de la forma
(triángulos y círculos). Otro criterio podría ser
clasificarlos según los colores (rojos, amarillos y
verdes). Otro tercer criterio sería el tamaño (grandes
y pequeños). También se podrían clasificar según dos
criterios (forma y color juntos).

En definitiva, hay distintos criterios para clasificar ese conjunto de elementos.

¿Cuál de estas clasificaciones es la mejor? Depende para qué. Las clasificaciones en gran medida
son arbitrarias. Las imponemos en la realidad. Aunque según la ciencia hay patrones de
covariación, la mayoría de las clasificaciones útiles de andar por casa, las no científicas, las
imponemos nosotros.

→ Los criterios para construir las categorías pueden variar. No existen clasificaciones
universales que valgan para cualquier campo, ya que su valor lo adquieren de la utilidad
que tengan en relación con un objetivo definido.
Lo fundamental es determinar en qué medida las definiciones de las clases son los
suficientemente precisas como para permitir la coherencia de la clasificación.

En el ámbito científico debe haber una teoría científica o un modelo teórico basado en datos
que respalde el uso de un sistema clasificatorio.

Ejemplo de sistemas clasificatorios categoriales.

Los modelos jerárquicos:

Una variante de los modelos categoriales son los modelos prototípicos (Rosch). Según Rosch,
un niño no aprende que un pájaro es un ave que tiene pico, plumas, alas, etc. sino que
directamente aprende un modelo prototípico. Por ejemplo: si nos dicen que pensemos en un
pájaro, ¿pensamos en un pingüino, en una gallina o en un gorrión? En un gorrión, porque es el
modelo prototípico de los pájaros. Los seres humanos aprendemos las categorías así, por
prototipos (todos tenemos prototipo de mesa, de silla …).

¿Habría otras formas posibles de clasificar la conducta anormal? Los modelos dimensionales.

Ejemplo de conducta anormal pura sin el contexto: … No se puede, no hay. Cualquier conducta
no nos dice nada de manera aislada. Necesitamos un contexto para saber si es una conducta
patológica, inadaptada, anormal, etc. En psicopatología, la conducta adquiere su significado en
el contexto en el que se da. Lo mínimo es el binomio conducta-contexto.
Perfil dimensional:

En general, hay diferencias, pero

no significativas. Los perfiles
dimensionales son medir diversos
variables en perfiles con distintos
trastornos y elaborar modelos
estándar.

El problema de la clasificación por

perfiles es que a veces es
complicado establecer un límite
entre la normalidad y la patología.
Por otro lado, puede haber muchos perfiles distintos, por lo que es más complicado agruparlos
en distintas categorías. Son problemas que tienen solución, solo se necesita investigar. El futuro
va por aquí, por los perfiles dimensionales.

FIN

No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela - A. Einstein.

9.4. Investigación epidemiológica de los trastornos psicológicos

→ Capítulo 5 de Caballo et. al. (Silva y Aragón) – Epígrafes 2 y 3

La investigación epidemiológica de los trastornos psicológicos en el ámbito mundial se ha

centrado por lo general en determinar la forma en que se distribuyen en función del tiempo, el
lugar y las personas. Es común en la investigación epidemiológica identificar las diferencias que
existen de un determinado trastorno en función de las personas.

La investigación epidemiológica orientada conductualmente es un método científico mediante

el cual es posible obtener una estimación de las variaciones paramétricas o del efecto que tiene
una determinada intervención sobre un trastorno psicológico. Es indiscutible que los objetos,
los sucesos y los parámetros a evaluar dependen de la orientación teórica que posea el
investigador; así, uno orientando diferencialmente se dedicará a medir una serie de atributos,
dimensiones, rasgos o factores que presumiblemente constituyen la personalidad, mientras que
uno orientado conductualmente se centrará en la determinación de las variaciones paramétricas
de la conducta motora, cognoscitiva y fisiológica.

La orientación conductual, que es la que nos ocupa, persigue realizar un análisis objetivo de los
repertorios relevantes de los sujetos que constituyen una población, así como también de las
variables orgánicas y ambientales que controlan y mantienen tales repertorios, desechando la
concepción de que éstos son indicadores de una estructura subyacente en los individuos. Por tal
motivo, las unidades de análisis en las que se centra la atención son las respuestas motoras,
cognoscitivas y fisiológicas, así como las variables ambientales.
En la investigación epidemiológica, los instrumentos de medición parten de la selección de un
conjunto de categorías conductuales claramente definidas, y en algunas ocasiones, sólo para
fines de identificación, las categorías se engloban en términos genéricos tales como depresión,
habilidades sociales, conflictos familiares, antisocialidad, agresión, aislamiento,
hipersensibilidad, ansiedad, pasividad, etc.

De este modo, en la construcción de los instrumentos de evaluación epidemiológicos no se

identifica un constructo y después se buscan los indicadores, sino que se mide un conjunto de
categorías conductuales y posteriormente, para fines de clasificación, se puede optar por usar
términos genéricos, que, a diferencia de la orientación de los rasgos, no se toman como
disposiciones internas en los individuos sino como habilidades o clases de respuesta que
comparten una determinada funcionalidad.

En el campo de la psicopatología, la aproximación de los rasgos se encamina a evaluar las

características de personalidad de los individuos y la naturaleza subyacente de sus problemas;
por el contrario, desde el punto de vista de la investigación epidemiológica conductual, los
procedimientos dirigen su atención a las conductas observables más que a los procesos
subyacentes; igualmente, se centran en las conductas específicas que pueden o requieren
modificación, el contexto en que esas conductas se presentan y los factores que en el medio
ambiente natural del individuo mantienen y fortalecen los trastornos psicológicos.

La investigación epidemiológica en psicopatología tiene dos objetivos:

1. Estudiar la distribución de los trastornos psicológicos en las poblaciones humanas.

2. Estudiar los factores que influyen en esa distribución

Conceptos básicos en epidemiologia:

• Prevalencia: número de casos diagnosticados que hay en una población durante un

periodo de tiempo determinado. La prevalencia puede ser:
o Puntual: estudio transversal en el que se sabe cuántos casos hay en un
momento exacto, en específico.
o Anual: casos que se pueden acumular durante un año.
o Vital: casos en la población a lo largo de la vida de las personas.
• Incidencia: número de nuevos casos en un periodo de tiempo. Normalmente se estima
en cifras anuales.

La tendencia actual es considerar que los trastornos psicológicos se presentan a lo largo de un

continuo y no de manera dicotómica (con el trastorno o sin él). Es decir, se puede estar
gravemente o levemente deprimido. Esto significa que, pequeños cambios en una población de
riesgo pueden provocar grandes cambios y diferencias en el estado de salud de la población.

También se produce un cambio de foco, ya que se intenta responder más a la pregunta de por
qué un individuo se sitúa en un punto de la distribución. Esto nos lleva a saber qué causas
producen las diferencias en las distribuciones.
Tenemos dos poblaciones. Imaginemos que estamos midiendo depresión y que, a partir de
puntuación 25 se cumplen los criterios del DSM de depresión. En la población 1, tienen altos
niveles, pero ninguno llega a tener puntuación 25, sin tener depresión, por tanto. Mientras que
en la población 2 sí hay dos casos de depresión (puntuaciones >25). Es decir, hay más casos de
depresión en la población 2 que en la población 1, aunque la población 1 tiene sus puntuaciones
más al límite, está más en peligro que la población 2 (pese que esta tenga más casos).

GRÁFICA

La incorporación del enfoque conductual en la investigación epidemiológica hizo que:

− El interés se centrara en la identificación de los factores de riesgo individual.

− Ocasionalmente se dirigiera la atención al examen de la influencia del contexto social
en la distribución de los trastornos.

La inclusión del contexto social en la investigación epidemiológica ha permitido comprender

mejor las distribuciones de los trastornos en las poblaciones.

Esto ha permitido proponer hipótesis encaminadas a explicar, controlar y prevenir los

trastornos. Si conocemos los factores de riesgo en un trastorno, podemos trabajar en ellos para
controlar y prevenir.

La epidemiologia de orientación conductual rompe con el enfoque de los rasgos al descartar la

existencia de constructos:

• Categorías conductuales claramente definidas.

• Términos genéricos solo con fines de identificación.
• Las conductas de los individuos son solo una muestra del repertorio conductual del
individuo, no un signo de algo subyacente.

No identifica un constructo (ejemplo, depresión), luego se buscan los indicadores o causas. Las
manifestaciones ya son en sí mismas ese constructo.

En la epidemiologia de orientación conductual se establece que:

- La conducta está en función de variables orgánicas y situacionales, y de la forma en que

interactúan.
- La investigación se dirige a la obtención de información relacionada con la naturaleza
específica de los trastornos/dimensiones:
o Duración
o Antecedentes
o Situación en la que ocurre
o La manera en que otros responden ante las conductas
o Los intentos previos para controlar esas conductas
o La historia del individuo
Por ejemplo. Un estudio de Taiwán (Ko et al., 2009) sobre la adicción a internet:

Factores que predicen significativamente la adicción a internet en adolescentes en función del

sexo: en chicas el TDAH y en chicos la hostilidad.

Otro ejemplo. Estudio sobre el suicido en adolescentes (Pillai et al., 2009):

La ideación suicida es el más importante predictor de suicidio. Los intentos de suicidio se

relacionan (Olshen et al., 2007):

- En chicas con haber vivido episodios violentos

- En chicos con haber sufrido abusos

Este estudio fue con negros e hispanos en Nueva York.

Método científico:

• Experimental
• Observacional o correlacional. Aquí se situaría la investigación epidemiológica. Dentro
del método observacional o correlacional hay dos parámetros o dimensiones:
o Temporalidad (dirección del tiempo):
▪ Estudios retrospectivos
▪ Estudios prospectivos
o Magnitud (del tiempo):
▪ Estudios longitudinales
▪ Estudios transversales
o Combinación de dimensiones

Dentro del método científico observacional o correlacional, en función de la temporalidad y la

magnitud del tiempo, encontramos cuatro tipos de estudios (combinación de dimensiones):

La investigación epidemiológica es una herramienta política de salud pública. Es decir, la

investigación epidemiológica permite a los políticos determinar y orientar objetivos, decisiones
y acciones de los gobiernos (intervenir para hacer frente a los factores causales = factores de
riesgo). Por lo tanto, debería constituir una herramienta de ingeniería social al servicio del
bienestar de la sociedad y los individuos.

Desde este enfoque, un individuo está en riesgo cuando:

• Tiene más probabilidades de manifestar algún trastorno psicológico

• Cuando manifieste recurrentemente comportamientos que amenacen la seguridad,
bienestar o salud, de la sociedad o de otros individuos.
Sensibilidad y especificidad:

Esto se refiere a una prueba. Por ejemplo, la PCR del covid-19 tiene sensibilidad y especificidad.
También una prueba o un cuestionario tienen su propia sensibilidad y especificidad. Hay 4
resultados posibles al realizar una prueba sobre una muestra o población:

La prueba ideal es la que detectara todos los verdaderos positivos y los verdaderos negativos, y
ningún falso positivo ni ningún falso negativo una prueba así en psicopatología no existe a día
de hoy, ya que las pruebas tienen errores de medida.

• Verdadero positivo = acierto. Sujetos que fueron identificados como poseedores del
trastorno y realmente lo tienen. En la teoría de detección de señales a estos casos se les
denomina “aciertos”.
• Falso positivo = falsa alarma, error tipo I o error alfa. Sujetos que se consideran que
tienen el trastorno, pero realmente no lo padecen. La “falsa alarma”.
• Falso negativo = error. Se considera que no tienen el trastorno y realmente sí lo
padecen. Son los “errores”.
• Verdadero negativo = rechazo correcto. Sujetos considerados sin trastorno y que
realmente no lo poseen; los “rechazos correctos” en la teoría de detección de señales.

Sensibilidad (alfa) de 0 a 1: proporción de individuos con el trastorno identificados como tales

por el instrumento o proceso utilizado en su evaluación.

Especificidad (Beta) de 0 a 1: proporción de personas que no posee el trastorno, identificados

como tales por el instrumento o proceso utilizado en su evaluación.

Índice de Youden (J) de -1 a 1: mide el rendimiento de la prueba

[J = Sensibilidad + Especificidad -1]

Ejemplo. Imaginen que tienen una población de 100 personas de las cuales 10 presentan un
nivel de depresión grave y 90 no presentan depresión. Pasamos una prueba de depresión (por
ejemplo, el BD-II) y estableciendo un punto de corte (por ejemplo, a partir de una puntuación
en la prueba de 28), obtenemos que según la prueba hay 12 personas con depresión grave. De
esas 12 personas 9 son realmente personas con depresión grave, y de los 88 restantes (que la
prueba me dice que no tienen depresión) hay dos que sí tienen realmente depresión.

• Sensibilidad = 8/10 = 0,8

• Especificidad = 86/90 = 0,96 (la especificidad es mejor que la sensibilidad)
• Índice de Youden = 0,8 + 0,96 -1 = 0,76

Punto de corte:

Si pusiésemos el punto de corte ahí estaríamos aumentando la sensibilidad porque estamos

diciendo que a partir de 30 tienes el trastorno, la prueba detecta a todos los trastornos, pero
también a personas que no tengan el trastorno. Muchos falsos negativos.

Si lo movemos en 35, disminuye la sensibilidad, pero aumenta la especificidad porque los que
están sin el trastorno son menos que antes.

Si lo ponemos en 40, la prueba no va a cometer error del tipo coger a gente con trastorno que
no lo tenga, pero dejamos fuera a gente que si tiene el trastorno. Muchos falsos positivos.

FIN

Cada día sabemos más y entendemos menos. - A. Einstein.

 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 10

ALTERACIONES DE LOS PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS

Bibliografía básica de estudio:

• Belloch, A. Baños, R. y Perpiñá, C. (2008): Psicopatología de la percepción y la

imaginación (Capítulo 6, pp. 137-141; 143-158). En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos, F.
(Ed.): Manual de Psicopatología. Vol. 1. McGraw Hil.
• Belloch, A. Baños, R. y Perpiñá, C. (2008): Psicopatología del pensamiento (II): los delirios
(Capítulo 9, pp. 225). En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos, F. (Ed.): Manual de
Psicopatología. Vol. 1. McGraw Hil.
• Caballo, V. Salazar, I. y Carrobles, J. A. (Dirs): Manual de Psicopatología y trastornos
psicológicos. Pirámide, 2014. (Capítulo 3).

Objetivos del tema:

• Conocer las diferentes alteraciones que se producen en los procesos psicológicos, sus
límites con la normalidad y los trastornos clínicos complejos en los que aparecen.
• Los conocimientos de este tema son fundamentales para:
o Entrevistar y explorar una persona con problemas mentales
o Determinar la situación clínica de una persona y la evolución de su trastorno
o La realización de un buen diagnóstico

1. Las aberraciones perceptivas

La percepción es un proceso psicológico constructivo, hay una interpretación activa de estímulos

que provienen de los distintos órganos sensoriales. Es una interpretación de los datos
sensoriales. Hay que tener en cuenta que, tanto para el funcionamiento normal como para el
patológico, esta interpretación se ve determinada y condicionada por experiencias previas del
sujeto y predisposiciones personales, y no solamente por las características físicas del estímulo.
Nosotros nos vamos a centrar en el aspecto patológico, problemático, en el aspecto alterado.

Clasificación de las alteraciones de la percepción:

A. Distorsiones perceptivas. Características del estímulo: tamaño y forma, cualidad,

intensidad, integración, ilusiones. El sujeto percibe de forma diferente de lo que cabría
esperar las características de los estímulos. Percepción distorsionada con respecto a las
características del estímulo. Ay estímulo y los órganos sensoriales intervienen en la
percepción, lo único es que se percibe de manera diferente a la realidad.
B. Aberraciones/Engaños perceptivos. Experiencia perceptiva nueva.
I. Alucinaciones. Es la aberración o engaño perceptivo por excelencia. Convive
con la percepción de estímulos que no existen.
II. Pseudopercepciones. Estas aberraciones son percepciones que se mantienen o
se activan a pesar de que el estímulo que las produjo ya no está presente, el
estímulo desaparece y la percepción permanece.
I. Alucinaciones:

Ejemplo 1: caso con alucinaciones

Desde hace 8 meses insiste constantemente en que unos animalitos le caminan por la piel, y es
más aguda esta percepción en horas de la noche.

Ha llevado tratamiento especializados para la piel y otros por su cuenta, con “matagusanos y
petróleo”, pero sin resultados.

En la actualidad su mundo está prácticamente limitado a la captura de estos animalitos que no

logra ver y que defiende como totalmente reales.

Ya en nuestra consulta se realiza el examen psiquiátrico, donde se comprueban alucinaciones

táctiles con claridad de conciencia, pensamiento concreto y contenido delirante interpretativo
de las percepciones patológicas.

Ejemplo 2: caso clínico con alucinaciones

D. hablaba ocasionalmente en clase con su tío fallecido. Más tarde, se volvió cada vez más
agitado y verbalmente agresivo hacia los demás y le diagnosticaron esquizofrenia.

Pregunta del terapeuta: “¿Por qué estás aquí en el hospital?” – Realmente no quiero estar aquí”,
dijo. “Tengo otras cosas que hacer. Es el momento adecuado y, ya sabes, cuando llega la
oportunidad.”

Pregunta del terapeuta: “Lamenté escuchar que tu tío murió hace unos años. ¿Cómo te sientes
con eso estos días? – “Sí, murió. Estaba enfermo y ahora se ha ido. Le gusta pescar conmigo, en
el río. Me llevará a cazar. Tengo pistolas. Puedo dispararte y estarías muerto en un minuto.”

Dijo que la voz de su tío le hablaba repetidamente. También escuchaba otras voces, pero no
podía identificarlas ni decir lo que decían.

Definición de alucinaciones. 3 enfoques de la psiquiatría tradicional:

1. Perceptualistas. Resaltan el aspecto perceptivo del fenómeno (trastorno de la

percepción): yo escucho, yo veo.
a. “La alucinación es una percepción sin objeto” (Ball, 1980)
b. “Percepciones corpóreas engañosas que no han surgido de percepciones reales
por transformación, sino que son enteramente nuevas, y que se presentan junto
y simultáneamente a las percepciones reales” (Jaspers, 1975).
2. Intelectualistas. Alucinación como creencia (trastorno del pensamiento): creer que se
percibe algo y es real.
a. “… convicción íntima de una sensación realmente percibida y no hay ningún
objeto cercano para activar esa sensación al alcance de sus sentidos …”
(Esquirol, 1817)
3. Mixtas. Alteración perceptiva y también del pensamiento (trastorno de la percepción y
trastorno del pensamiento).
a. “percepciones sin objeto que implican la convicción del paciente” (Marchais,
1970)
Definición de trabajo: “Una experiencia similar a la percepción que ocurre en ausencia de un
estímulo apropiado (vs. ilusión), tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepción
real (vs. pseudoalucinación) y no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por
quien la experimenta” (Slade y Bentall, 1988).

Definición del DSM-5: “… percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo.
Son vívidas y claras, con toda la fuerza y el impacto de las percepciones normales, y no están
sujetas al control voluntario”

Clasificación de las alucinaciones:

Según su complejidad (complejidad vs simplicidad):

• Elementales: ruidos, luces …

• Complejas: voces, personas, animales, escenas …

Según contenidos o temas:

• Miedos, deseos …
• Culturales y/o religiosas
• Situaciones vitales especiales
• Relacionadas con delirios u otras psicopatologías

Según la modalidad sensorial:

• Auditivas:
o Depresión, esquizofrenia, estados orgánicos agudos (alucinosis alcohólica)
o Acoasmas. Son alucinaciones auditivas simples. Ruiditos, pitidos, escuchar
cuchicheos … son muy sencillas y poco elaboradas.
o Fonemas: imperativos “dicen que me mate”, dialogados, 2º/3º persona, eco del
pensamiento “repiten lo que pienso”. Es decir, escuchan voces.
• Visuales:
o Estados orgánicos agudos (delirium tremens). Esquizofrenia.
o Fotopsias. Son las alucinaciones visuales simples.
o Escenográficas. Alucinaciones de figuras humanas y escenas (más complejas).
o Liliputienses. No causan tanto terror en los pacientes. El paciente percibe figuras
en miniatura.
o Gulliverianas. El paciente percibe personajes y figuras gigantescas.
• Táctiles o hápticas (activas o pasivas). La naturaleza es diversa: térmicas, hídricas,
parestesias, fornicación … sensaciones corporales de calor, frío, etc.
• Olfativas
• Gustativas
• Somáticas o viscerales. Por ejemplo: “las venas se salen …”
• Cinestésicas o de movimiento: percepción de movimiento del cuerpo. Determinadas
partes del cuerpo se mueven.
• Multimodales o mixtas. Más de una modalidad sensorial en un mismo paciente.
Otras. Variantes fenomenológicas:

• Pseudoalucinaciones. Suelen ser auditivas y visuales. Se diferencian de la verdadera

alucinación porque se presentan en otro plano diferente al físico.
• Alucinaciones funcionales. Son alucinaciones que se desencadenan por un estímulo,
pero este estímulo se percibe al mismo tiempo que la alucinación y en la misma
modalidad sensorial que el estímulo. Por ejemplo: la persona que escucha en la realidad
las campanadas de una iglesia y, a la vez, escucha de manera alucinatoria la vos de Dios
hablándole. Cuando cesan las campanadas, también cesa la voz de Dios hablándole.
• Alucinaciones reflejas. Provocan alucinaciones en otra modalidad diferente. “Escuchar
a alguien estornudad en la realidad y sentir una punzada muy fuerte”.
• Alucinación negativa. No se percibe algo que realmente existe (es similar a la sugestión
en la hipnosis). Por ejemplo: alguien que tiene a una persona delante, pero que dice que
esta persona no está delante, que no existe.
• Autoscopia: imagen fantasma en el espejo. Ver delante de sí mismo el reflejo de uno.
Es la sensación de que soy yo, pero que me veo como un doble reflejado en un espejo.
El paciente piensa que es él, pero eso no existe.
• Alucinaciones extracampinas: escuchar voces, por ejemplo, en una ciudad diferente a
la que vive. Por ejemplo: un paciente que vive en Tenerife y que dice que acaba de
escuchar voces procedentes de Madrid. Es decir, se produce la alucinación fuera del
campo visual.

En función de la modalidad sensorial, las alucinaciones auditivas y visuales son las más comunes.

Pseudoalucinación vs Alucinación:

Similitudes:

• Percepción en ausencia de estímulo externo

• Impresión de realidad

Diferencias:

• En la pseudoalucinación, la percepción se produce en el espacio subjetivo interno (no

en el físico).
• Realidad subjetiva
• El individuo no se engaña del todo.

Guía para el diagnóstico. Diagnóstico basado en informe verbal del paciente (atender a
consistencia, concomitantes, convicción…). Algunas ayudas:

− Origen. A menor complejidad y elaboración, más probabilidad de factores biológicos.

− Cronicidad. A mayor cronicidad mayor probabilidad de que el paciente no informe de
forma espontánea de sus alucinaciones.
− Relación con delirios:
o En el 90% de las alucinaciones también hay delirios
o Solo el 35% de los delirios se acompañan de alucinaciones
− Alucinaciones multimodales: 20% de los pacientes.
 − Trastornos mentales. Diferentes probabilidades de presentar uno o más tipos de
alucinación (ver Tabla 3 del manual: modalidad según trastornos)
− Reacciones de los afectados:
o Emocionales: terror, desagrado, agrado, indiferencia, curiosidad
o Conductuales: retirada, huida, violencia
o Fisiológicas: taquicardia, sudor, elevación de la presión sanguíneo

II. Pseudopercepciones (imágenes anómalas)

− Imágenes hipnagógicas e hipnopómpicas

− Imágenes mnémicas
− Imágenes eidéticas
− Imágenes consecutivas
− Imágenes parásitas
− Imágenes alucinoides

Fenómenos perceptivos:

• Ausencia de estímulos concretos: imágenes alucinoides, imágenes hipnopómpicas (se

produce entre el sueño y el despertar) e hipnagógicas (en el momento del
adormecimiento). Estas últimas se producen en la semiconciencia, entre el sueño y la
vigilia (también se les conoce como alucinaciones fisiológicas del sueño).
• Se mantienen y/o activan ante un estímulo que ya no está: imágenes parásitas, imágenes
mnésicas, imágenes consecutivas o posimágenes.

Las pseudopercepciones son autónomas, sin engaño y subjetivas.

2. Las alteraciones del contenido del pensamiento

Conjunto de alteraciones en las que ocupan un gran lugar los delirios.

Clasificación de los trastornos del pensamiento:

I. Formales: cómo se piensa (forma, curso y ritmo). Pérdida de asociación, incoherencia,

fuga de ideas o descarriamiento, pobreza del pensamiento, pobreza del contenido del
habla, logorrea/verborrea, habla distraída, tangencialidad, circunstancialidad, bloqueo,
perseveración…

II. Del contenido: qué se piensa.

a. Delirios
b. Ideas sobrevaloradas
c. Obsesiones
d. Preocupaciones
 ❖ Delirios

Ocupan un lugar muy destacado en la imagen prototípica de la locura y son muy característicos
en la esquizofrenia.

Ejemplo 3: delirio. Una mujer que se recuperaba de la esquizofrenia describió con sus
experiencias delirantes (Weiner, 2003):

− Aunque mi sentido de la percepción no se vio afectado, todo lo que vi y escuché adquirió

un halo de significado que tuve que interpretar antes de saber cómo actuar.
− “Un banner publicitario reveló un mensaje secreto que solo yo podía leer”
− El diseño del cartel de una tienda transmitía una pista.
− Una hoja cayó y en su caída habló: nada era demasiado pequeño para actuar como un
mensajero significado. Por ejemplo, un día vi el póster de una película de “The Net”,
protagonizada por Sandra Bullock. El cartel mostraba al personaje de Bullock huyendo
de una organización en la sombra que había robado su identidad y ahora amenazaba su
vida. Como ella tenía ojos marrones y cabello castaño como yo, me di cuenta de que
estaba destinada a representarme. Tal advertencia fue alarmante.

Definición de delirios:

Definición clásica de Jaspers (1913, 1975): “la característica básica de la locura” (Jaspers, 1963).
Según Jaspers, los delirios son juicios falsos que:

• se mantienen con una convicción subjetiva extraordinaria

• no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables
• tienen un contenido imposible

Por lo tanto, si los delirios son influenciables por la experiencia no hablaríamos de patología. El
contenido imposible hace referencia a que no tiene sustento ninguno en la realidad.

Definición de Mullen (1979): creencias anormales que …

• se mantienen con absoluta convicción

• se experimentan como una verdad evidente por sí misma, con una gran trascendencia
personal
• no se dejan modificar por la razón ni por la experiencia
• su contenido es a menudo fantástico o cuanto menos intrínsecamente improbable
• las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo social o cultural

Definición de Oltmanns (1988): creencias que …

• otros consideran absolutamente increíbles

• no son compartidas por otros
• se mantiene con convicción firme frente a evidencia en contra
• generan involucración emocional
• tienen referencias personales más que políticas, religiosas o científicas no
convencionales
• generan malestar subjetivo o interfieren
• no se hacen esfuerzos subjetivos para resistirse a ellas
 Clasificación de los delirios

A. Según la forma:

1. Primarios o verdaderos: son inderivables de las experiencias previas del individuo.

Aparecen “de la nada”. Acaban acaparando la personalidad del individuo. Es necesario
caracterizar de alguna manera la percepción, la atmosfera que cambia en un individuo
que tiene una experiencia delirante. De ahí los siguientes términos que conforman en
su conjunto el sistema delirante:
a. Intuición delirante
b. Percepción delirante
c. Atmósfera delirante
d. Recuerdos delirantes

2. Secundarios (ideas deliroides): son más comprensibles que las primarias. Puede ser
interpretado como consecuencia, son aquellas creencias patológicas falsas que son,
hasta cierto punto, comprensibles por todos los delirios primarios o verdaderos.

Representación gráfica de un sistema delirante:

El sistema delirante comienza con una intuición u ocurrencia delirante, que son ocurrencias,
ideas repentinas que vienen de repente a la mente de golpe, súbitamente y que no se sabe muy
bien de dónde se derivan. Es decir, tienen una certeza súbita. Por ejemplo: decir que las siglas
de mi nombre le están transmitiendo un mensaje.

El estímulo externo está presente, pero se percibe de manera delirante. Se reinterpreta.

Se usa el término de percepción delirante para referirnos a la interpretación delirante que hacen
los pacientes de las percepciones “normales”. Por ejemplo: situación en la que el paciente entra
en su casa, mira el buzón y cuando lee su nombre escrito en la cara acaba concluyendo que la
policía lo está buscando y siguiendo y que se le considera un enemigo público. El hecho de ir a
buscar una carta se acaba interpretando como una percepción delirante.

En psicopatología también se usa el término atmósfera delirante, que refleja algo bastante difícil
de definir, pero que es muy característico en pacientes con delirios. Hablamos de atmosfera
delirante porque los pacientes con delirios perciben el mundo de manera cambiada, y
generalmente ese cambio va de la mano de percibir el mundo como inquietante y amenazante.
Este término hace referencia a la percepción del entorno en general.
Humor delirante se utiliza en psicopatología ya que los pacientes con delirios tienen un humor
diferente. Se encuentran perplejos y suspicaces permanentemente, con temor y preocupación.

Los recuerdos del pasado están afectados por los sistemas del pasado, por eso se usa el término
de representación delirante para hacer referencia a que los pacientes delirantes hacen
percepciones delirantes de experiencias pasadas. Además, no solo reconstruyen un recuerdo
del pasado, sino que muchos pacientes también dicen que recuerdan algo que es totalmente
delirante. Por ejemplo: un paciente dice que acaba de recordar y caer en la cuenta de que es el
hijo de Dios (algo es claramente delirante).

Las ideas delirantes primarias o verdaderos delirios (a diferencia de los delirios secundarios)
invaden por completo la personalidad del paciente, se convierten en su eje vital. Además,
también hacen que el entorno, los recuerdos, la percepción atmosférica vayan acorde con esa
percepción delirante. De ahí el término de sistema delirante.

B. Según el contenido (tema)

1. De ser controlado

También se le conoce con el término de “alienación del pensamiento”. El paciente cree que su
pensamiento está siento manipulado y controlado. Formas de presentación de los delirios:

• Robo: el paciente cree que los pensamientos están siendo retirados de su mente por
algo o alguien exterior.
• Lectura: los pacientes insisten en que sus pensamientos están siendo leídos a medida
que se están produciendo y están siendo escrutados por algo o alguien. Algo o alguien
está leyendo mis pensamientos a medida que los voy teniendo.
• Difusión o irradiación: es una variante de la lectura. Los pacientes se quejan de que sus
pensamientos están saliendo de su mente, de su cabeza, y de alguna manera estos
pensamientos están de cara al público, por lo que los demás tienen acceso a sus
pensamientos.
• Sonorización: el paciente dice que oye sus propios pensamientos en voz alta.
• Control: forma ligeramente diferente de esta forma de presentación. Aquí los
pensamientos están siendo controlados por los demás (algo o alguien). Por ejemplo: los
extraterrestres o la CIA. Algo o alguien está imponiendo sus pensamientos.

El psicólogo tiene que hacer preguntas de esta naturaleza para acceder a esta información ya
que hay veces que el paciente no verbaliza estos problemas.

2. Corporal

Se recogen las experiencias delirantes que tienen que ver con el funcionamiento del cuerpo:
“mi cerebro está podrido”, “estoy embarazada”, etc.

• Delirios hipocondriacos. El paciente está convencido de manera delirante de que sufre

una determina enfermedad (normalmente una enfermedad grave y concreta).
• Delirios dismorfofóbico: creencia de la existencia de una determinada deformidad en
alguna parte del cuerpo, que se considera demasiado grande a pesar de que sea normal
(por ejemplo, la nariz, la cabeza, orejas…)
 3. Celos

Es la convicción de que la pareja sexual le es infiel. Normalmente en estos delirios celotípicos el

paciente cree que su pareja le es infiel. Esto suele pasar cuando el paciente piensa que está con
una persona que normalmente está en una posición superior al paciente (su pareja es más
guapa, es más lista, más alta…). Recomendación: Película “Toro salvaje”.

4. Grandeza (megalomaníaco)

Son delirios en donde el paciente se cree poseedor de algún tipo de facultad extraordinaria o se
creer pertenecer a un linaje muy noble o protagonista al que se le ha encargado una misión
especial. El paciente cree que tiene facultades extraordinarias. Dentro del delirio
megalomaníaco hay una variante, los delirios religiosos o místicos: el paciente manifiesta que
tiene algún tipo de vinculación con la divinidad o que tiene algún poder sobrenatural.

5. Pobreza/Ruina

El paciente manifiesta perder todas sus posiciones o que está a punto de perderlas. Por ejemplo:
temor por perder su casa. Esto va acompañado de sentimientos de temor y de culpa frente a
sus familiares. Tiene que ver con pérdidas económicas, materiales…

6. Referencia

Típicamente nos encontramos con que el paciente hace una interpretación delirante de
sensaciones extrañas e incomodas. Darle significado a un hecho neutro, pensar que todo hace
referencia a su propia existencia, nada es neutro y todo está relacionado con el propio paciente.
Es decir, objetos o sucesos neutros tienen una nueva significación relacionada con el paciente.
Muchos pacientes insisten en que todo está relacionado con los medios de comunicación. Por
ejemplo: el paciente piensa en que el presentador de los informativos ha dado algún tipo de
indicación o señal que tiene que ser interpretado por el paciente.

7. Extravagante

Son delirios de naturaleza extravagante. Nos encontramos con contenido muy absurdo y sin
base, contenidos disparatados sin ningún tipo de fundamento en la vida real. Por ejemplo:
“cuando me operaron de amígdalas en la infancia, me colocaron un dispositivo en el cerebro que
me permite escuchar la voz de Franco”.

8. Nihilista o negación

El paciente niega su propia existencia, la de los demás o la existencia del mundo.

− “Funciones fisiológicas desaparecidas”

− “No existe mi cuerpo”

Percibe el mundo como extraño, pérdida de la familiaridad.

 9. Persecutorio

Atacado, engañado, perseguido o víctima de una persecución.

Dentro de los delirios persecutorios encontramos los delirios de perjuicio: intención de

perjudicar de alguna, grupo o todo el mundo.

10. Culpa

Los pacientes están convencidos de haber cometido algún mal o algún pecado, piensan que son
merecedores de un castigo. Temen ser castigados y piensan que todo son señales de penitencia
que tienen que cumplir como consecuencia de su culpa.

11. Sosías o Capgras

Son falsas identificaciones. Por ejemplo, cuando el paciente piensa que una persona próxima ha
sido reemplazada por un impostor a pesar de que no hay diferencias físicas (son idénticos
físicamente).

12. Delirio de amor

También llamado delirio erotomaníaco. La creencia falsa consiste en penar que alguna persona
está profundamente enamorada del paciente (una persona con un eslabón superior al propio
paciente ya sea conocida o desconocida).

El paciente interpreta todo lo que hace el otro, todas las acciones del otro como signos de amor.
El paciente se cree como el “único merecedor” de cariño y de interés de la persona
supuestamente enamorada de él.

Delirios y trastornos relacionados:

→ Ver tablas del manual

Condiciones y enfermedades asociadas a delirios:

• Enfermedades de origen neurológico

• Trastornos metabólicos y endocrinológicos
• Cromosopatías
• Enfermedades infecciosas. Por ejemplo: la sífilis y el tifus.
• Abuso de alcohol y drogas
• Agentes farmacológicos
• Trastornos mentales
 ❖ Ideas sobrevaloradas

Características de las ideas sobrevaloradas (trastorno del pensamiento de contenido):

• Similares a los delirios en cuanto a implicación emocional de quien las mantiene

• Comprensible y aceptable
• Sostenida: convicción más allá de lo razonable
• Emerge en un contexto con una sobrecarga emocional
• Frecuente en: personalidades anormales o déficits intelectuales, también en personas
sin antecedentes psicopatológicos.

Ideas sobrevaloradas - Diagnóstico diferencial con los delirios:

Diferencias de las ideas sobrevaloradas con los delirios:

− “a medio camino entre la normalidad y el delirio”

− Cuentan con cierta validación consensual
− Psicológicamente comprensibles según experiencia y personalidad del individuo
− Cuestiones sociales, políticas, religiosas
− Se centran en un solo tema que se mantiene invariante a lo largo del tiempo
− Pueden ceder cuando la situación emocional vuelve a la normalidad
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 11

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Resumen:

1. Fobia específica
2. Trastornos por ansiedad social
3. Trastorno por pánico
4. Agorafobia
5. Trastorno por ansiedad generalizada

Bibliografía para estudio del tema:

• Manual de psicopatología y trastornos psicológicos – E. Caballo, C. Salazar y J. Carrobles.

Capítulos 6, 7, 8, y 11 (no se consideran en este tema los puntos referidos a evaluación,
etiología y tratamiento).
• Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales – DSM-5 (apartados
correspondientes a cada trastorno).

Introducción:

− Antecedentes de los trastornos de ansiedad actuales

− Conceptos básicos
− La ansiedad patológica y los trastornos de ansiedad
− La clasificación actual de los trastornos de ansiedad (DSM-5)

1. Antecedentes de los trastornos de ansiedad actuales

Las neurosis. Los orígenes:

• Siglo XVIII – William Cullen. Se consideraba la ansiedad el aspecto nuclear de las

neurosis. Se caracterizan por irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc.
Se considera una enfermedad del SNC (fluidos neurales). El origen de la
conceptualización de los actuales trastornos de ansiedad se relaciona con el concepto
de neurosis.
• Siglo XIX – Freud. Consideró las neurosis trastornos de origen psicológico y la ansiedad
como núcleo de la neurosis. Subdivisiones de los distintos tipos de ansiedad (neurosis):
o Neurosis fóbicas
o Neurosis de ansiedad
o Neurosis obsesivo-compulsivo
o Neurosis histérica
• El DSM-II: neurosis de ansiedad, neurosis histérica (conversión y disociativa), neurosis
fóbica, neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis depresiva, neurosis depresiva, neurosis
neurasténica, neurosis de despersonalización y neurosis hipocondriaca.
• El DSM-III (1980): desaparece el término “neurosis” y se reagrupan los trastornos de
ansiedad de forma similar a la actualidad.
El concepto neurosis es el concepto originalmente ligado a los problemas de ansiedad
patológico. Este concepto se mantiene ligado a una serie de concepciones de los factores
causantes de estos problemas. A partir de la 3º edición del DSM, se decide hacer desaparecer el
famoso término de “neurosis” y reagrupar los trastornos de ansiedad como en la actualidad. A
pesar de que es un término que se utilizó durante mucho tiempo, es vago y carente de sentido,
de ahí su desaparición y aparición del concepto de “Trastornos de Ansiedad”.

2. Conceptos básicos

Constructos nucleares. Distintas emociones: miedo, fobia, ansiedad y ataque de pánico.

• Miedo

El miedo es una respuesta normal y adaptativa ante peligros o

amenazas reales. Es una emoción real que está orientada al
presente. Se caracteriza por un conjunto de reacciones que se
ponen en marcha como respuesta normal inmediata ante peligros
reales. Se considera como alto valor para la supervivencia. No
tiene por qué ser patológico. Hay una serie de reacciones
corporales preparadas para la huida/defensa (respuesta de
lucha). Este tipo de cambios fisiológicos se va a traducir en
síntomas o manifestaciones corporales. Estos síntomas
corporales que consideramos normales y de alto valor adaptativo y de supervivencia van a ser
muy similares a cuando el miedo se considera como respuesta patológica, a los síntomas que
sufren aquellos pacientes con trastorno clínico.

• Ansiedad

La ansiedad es un tipo de experiencia emocional que podemos experimentar todos y que es

normal. Sería patológica cuando es más grave y afecta de manera significativa a áreas
importantes de nuestra vida y cuando se vuelve crónica. Algunos autores dicen que se utiliza de
manera intercambiable o equivalente a “miedo”. Otros autores dicen que se utiliza para hacer
referencia a la emoción similar al miedo que se pone en marcha sin fuente objetiva de peligro.
La tercera acepción que es la que cobra más valor en la psicopatología es la que aporta el DSM-
5, en la que se considera la ansiedad una respuesta anticipatoria a una amenaza futura:

− La ansiedad es un estado de ánimo negativo que se caracteriza por síntomas corporales

de tension física y por la aprension sobre el futuro.
− La ansiedad o aprension ansiosa es una combinacion difusa de emociones (estructura
cognitivo-afectiva) orientada hacia el futuro (Barlow, 1988).

Componentes de la ansiedad: Modelo tridimensional del miedo y la ansiedad (Lang, 1968). El

estímulo temido produce respuestas a nivel cognitivo, motórico y fisiológico.

− Cognitivas: creencias sobre la situación temida y la capacidad para afrontarla.

Interpretaciones de las reacciones fisiológicas.
− Motóricas: escape/evitación. Abandonar la situación temida y evitarla en el futuro.
− Fisiológicas: incremento de la actividad del SNA.

Cuanta más concordancia hay entre los 3 componentes de la ansiedad, mejor pronostico hay a
nivel terapéutico.
 • Fobia

La fobia es una forma “especial” de miedo que se desencadena ante la presencia o anticipación
de un estímulo o situación concreta que es:

− Desadaptativa
− Desproporcionado con respecto a la amenaza real
− Lleva a la evitación
− No puede ser explicado ni razonado (irracional)
− Más allá del control voluntario
− Persiste a lo largo del tiempo

Al igual que en el miedo, en la fobia se pone en marcha un patrón típico de reacciones

fisiológicas, cognitivas y motoras ante estímulos concretos.

• Ataque de pánico

Concepto utilizado en el DSM-5. El ataque de pánico es la aparición súbita e inmediata de miedo

o malestar muy intenso que alcanza su máxima expresión en minutos que se acompaña de
múltiples manifestaciones indicativas de activación del sistema nervioso autónomo.

En el DSM-5 se emplea como un especificador, no como un trastorno mental. En la medida en

que esta experiencia se puede introducir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad, en
otros trastornos mentales y en algunas afecciones médicas, es considerado como un
especificador (aplicar a distintos tipos de trastornos, pero no es un trastorno mental por sí
mismo). Su aparición se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de
ansiedad.

Si bien es cierto de que es típico y es el protagonista fundamental de los trastornos de ansiedad,

también es cierto que la experiencia de este fenómeno también puede producirse en otros
trastornos, de ahí que sea considerado como un especificador.

Ejemplo cínico de ataque de pánico (adaptado de Barlow, 2002):

“Tenía 25 años cuando tuve mi primer ataque. Unas semanas después de que volviera a casa del
hospital. Me había quitado el apéndice. La cirugía había salido bien y yo no corría ningún peligro,
por eso no entiendo lo que pasó.

Una noche me fui a dormir y me desperté unas horas más tarde, no sé cuánto tiempo, pero me
desperté … FALTA

Es un episodio que tiene un comienzo y se presenta de manera abrupta y muy intensa, es

interpretado por los pacientes como “me voy a morir” o “voy a tener un ataque cardiaco”.

Criterios diagnósticos del ataque de pánico (DSM-5):

Se deben cumplir 4 o más de los siguientes 13 síntomas (menos de 4 indica un ataque de

síntomas limitados): palpitaciones; sudoración; temblores o sacudidas; dificultad para respirar;
sensación de ahogo; malestar torácico; náuseas o molestias abdominales; inestabilidad, mareo
o desmayo; escalofríos o sensación de calor; parestesias (sensación de entumecimiento u
hormigueo); desrealización (irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo); miedo
a perder el control o volverse loco; miedo a morir.
Tipos de ataques de pánico:

Según Klein y Klein (1989) hay 3 tipos de ataques de pánico:

1) Espontáneos. No señalado/no esperado. No relacionados con estímulos situacionales.

2) Limitados situacionalmente (señalado). estímulos ambientales o anticipación.
3) Predispuesto situacionalmente. Más o menos relacionadas con una situación
determinada. Más probabilidad de aparecer al exponerse a ciertos estímulos o
desencadenantes ambientales, pero pueden presentarse sin la señal.

Estos tipos de ataques de pánico solo incluyen estímulos ambientales. Barlow (1988) incluye
estímulos ambientales/señales interoceptivas.

Según el DSM-5 hay 2 tipos de ataques de pánico:

1) Esperados: hay una señal obvia o un desencadenante

2) Inesperados: no hay señal previa

Resumen constructos nucleares (emociones):

• Miedo: adaptativa, peligros reales, amenaza inminente.

• Fobia: desadaptativa, no hay amenaza razonable.
• Ansiedad: sin fuente objetiva de peligro, respuesta anticipatoria de amenaza futura.
• Ataque de pánico: aparición súbita de miedo muy intenso sin fuente de peligro (es
considerado una falsa alarma).

3. La ansiedad patológica y los trastornos

Hablamos de ansiedad patológica cuando hay una ansiedad excesiva (en frecuencia, intensidad
y duración) o bien es una ansiedad asociada a estímulos no relevantes. También se dice que
genera malestar. La combinación de estos criterios hace que la respuesta emocional natural de
la ansiedad se convierta en una respuesta desadaptativa y patológica.

Trastorno de ansiedad: síndrome clínico en el que la ansiedad es la perturbación predominante

(central).

4. Clasificación actual de los trastornos de ansiedad (DSM-5)

Clasificación trastornos de ansiedad según el DSM-5. Los trastornos de ansiedad son los
siguientes:

• Trastorno de ansiedad por separación

• Mutismo selectivo
• Fobia específica
• Trastorno por ansiedad social (antes llamado “Fobia social”)
• Trastorno por pánico
• Agorafobia
• Trastorno por ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
 • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
• Otro trastorno por ansiedad especificado
• Otro trastorno de ansiedad no especificado

Comorbilidad de los trastornos de ansiedad:

− Con otros trastornos de ansiedad

− Depresión Mayor. Es decir, no es de extrañar que en la práctica clínica encontremos a
pacientes que presenten ansiedad y también síntomas depresivos. También puede
haber comorbilidad con consumo de sustancias (la probabilidad de recaídas es mucho
mayor una vez superado el trastorno de ansiedad).
− Enfermedades físicas (tiroideas, respiratorias, gastrointestinales, alergias…). Es decir,
hay una tendencia a encontrar trastornos de ansiedad asociados a enfermedades físicas.
La evidencia indica que lo que aparece antes son los problemas de ansiedad y, luego, las
enfermedades físicas.
− Suicidio. Existen indicios de intentos de suicidios en casos de pacientes con trastornos
de ansiedad. No parece que sea generalizado para todos los trastornos de ansiedad, ya
que se produce en mayor medida con el trastorno por ataque de pánico.

La comorbilidad se produce cuando coexisten dos o más trastornos mentales en un mismo

individuo. Es la manifestación clínica de más de un trastorno. Aproximadamente el 50% de los
trastornos de ansiedad son comórbidos.

La comorbilidad de los trastornos de ansiedad en su conjunto es muy frecuente con otros

trastornos de ansiedad. Hay una alta probabilidad de que un paciente sea comórbido con algún
otro trastorno de ansiedad.

Clasificación de los trastornos de ansiedad:

A. Fobia específica

¿Qué es una fobia específica?

Es una respuesta de miedo intenso y desproporcionada ante la presencia o anticipación de

estímulos o situaciones concretos …

− que va más allá de la preocupación razonable que representa el peligro

− que se reconoce como excesiva o irracional
− que no puede ser explicada ni razonada
− que está fuera del control voluntario
− que lleva a la evitación (o exposición con gran malestar)

Es decir, en algunas ocasiones, la persona no evita de manera eficaz la situación temida y se

expone a ella, pero a costa de un fuerte malestar general. Por ejemplo: tener fobia a los aviones.
No evitar viajar, sino coger un avión, pero con un fuerte malestar, utilizando muchos fármacos
para la ansiedad y amuletos.
Criterios diagnósticos de la Fobia Específica (DSM-5):

a. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica.

b. Casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
c. Se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
d. Desproporcionado al peligro real.
e. Persistente: 6 o más meses.
f. Malestar clínicamente significativo o deterioro (social, laboral u otras áreas).
g. No se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental:
i. Agorafobia: miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a
síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes.
ii. TOC: objetos o situaciones relacionados con obsesiones.
iii. TEPT: recuerdo de sucesos traumáticos.
iv. Trastorno de ansiedad por separación: dejar el hogar o separación de las figuras
de apego.
v. Trastorno de ansiedad social: situaciones sociales.

Clasificaciones fobias especificas (DSM-5):

− Animal (arañas, perros, insectos…)

− Entorno natural (alturas, tormentas, rayos…)
− Sangre, Inyección, Heridas*
− Situacional (avión, conducir, transportes públicos…)
− Otro (atragantarse, ruidos, determinados tipos de luces…)

*Sangre, Inyección, Heridas:

• Presenta un patrón de respuesta psicofisiológico específico: mareos, sudor, palidez,

náuseas (sin vómitos) y desvanecimiento.
o Bifásico: aumento del ritmo cardiaco, presión arterial y respiración. También,
desaceleración o caída brusca del ritmo cardiaco (bradicardia: 30-45 P7m) y de
la presión arterial.
• Consecuencias: evitación. Intervenciones médicas importantes (análisis de sangre,
operaciones), embarazos, a ciertos estudios (enfermería, medicina), visitar o atender a
personas heridas.
• Especificadores (DSM-5):
o Miedo a la sangre
o Miedo a las inyecciones y transfusiones
o Miedo a otra atención médica
o Miedo a una lesión

Es un tipo de trastorno fóbico que puede llegar a generar importantes deterioros en la vida de
la persona que la padece. Produce respuesta psicofisiológica distinta al resto de fobias.

Aproximadamente un 69% de las personas que tienen fobia a la sangre también tienen fobia a
las inyecciones. Pero no todas las personas que tienen fobia a las inyecciones tienen fobia a la
sangre.
 B. Trastorno por ansiedad social (fobia social)

Referencia para examen: Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J.A. (Dirs): Manual de psicopatología
y trastornos psicológicos. Capítulo 7. Pirámide: 2014.

− Ejemplo clínico: Caso Soraya

¿Qué es una fobia social? Es un miedo excesivo a evaluación negativa en situaciones o

actuaciones sociales.

• Interacciones sociales. Por ejemplo: mantener una conversación, reunirse con personas
extrañas, etc.
• Ser observado. Por ejemplo: comiendo o bebiendo.
• Actuar delante de otras personas. Por ejemplo: dar una charla.

Son situaciones que propician la observación por parte de los demás. El denominador común es
el miedo al posible rechazo y la posible valoración negativa por parte de los demás. Esto es clave
para diferenciarlo de otros problemas clínicos limítrofes o similares.

En los niños: la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y
no solamente en la interacción con los adultos. Produce llanto, rabietas, quedarse paralizados,
aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

La fobia social puede afectar a una o más situaciones o ser generalizada. Comparte el resto de
criterios de las fobias específicas.

• Prevalencia: 2,3% (Europa) – 7% (EEUU)

• Tiene un inicio temprano.

Criterios diagnósticos TAS (DSM-5):

a. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales de exposición al posible

examen de los demás.
b. Miedo a actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o
que ofenda a otras personas).
c. Situaciones sociales: casi siempre provocan miedo o ansiedad inmediata.
d. Situaciones sociales: se evitan o resisten activamente con miedo o ansiedad intensa.
e. Miedo desproporcionado a la amenaza real.
f. Persistente: 6 o más meses.
g. Malestar clínicamente significativo o deterioro (social, laboral u otras áreas)
h. No se puede atribuir a los efectos de una sustancia ni a otra afección médica.
i. No se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental:
a. Trastorno por pánico
b. Trastorno dismórfico corporal
c. Trastorno del espectro autista
j. Si existe otra afección médica (Parkinson, obesidad, desfiguración) la ansiedad no está
relacionada o es excesiva.

Especificar si… sólo actuación: hablar o actuar en público.

 C. Trastorno por pánico

Referencia para examen: Referencia para examen: Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J.A. (Dirs):
Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Capítulo 8. Pirámide: 2014.

− Ejemplo clínico: Caso Ginés

¿Qué es un trastorno por pánico?

Es un cuadro clínico con presencia de ataques de pánico recurrentes. Prevalencia: 2-3% adultos
y adolescentes.

Criterios diagnósticos TP (DSM-5):

a. Ataques de pánico, recurrentes e inesperados (según criterio de ataque de pánico)

b. Al menos a 1 ataque le ha seguido al mes (o más) 1 de las 2 cuestiones siguientes:
i. Preocupación continua acerca de otro ataque o de sus consecuencias del
(ataque cardiaco, volverse loco).
ii. Cambio significativo en la conducta (por ejemplo: evitación)
c. La alteración no puede atribuirse a efectos de sustancias o afección médica
d. No se explica mejor por otro trastorno mental (los ataques de pánico no se producen
únicamente):
i. Trastorno de ansiedad social: situaciones sociales temidas
ii. Fobia específica: objetos o situaciones específicas
iii. TOC: obsesiones
iv. TEPT: recuerdos de sucesos traumáticos
v. Trastorno ansiedad de separación: separación figuras de apego

Manifestaciones clínicas del TP:

• Conductuales: hipervigilancia frente a las sensaciones físicas, chequeos constantes y

continuos, evitación de lugares y acciones, conductas de seguridad …
• Cognitivas: catastrofismo (pensamientos catastrofistas) y baja sensación de control
• Emocionales: ansiedad y miedo, desesperanza, baja tolerancia a las emociones
desagradables
• Fisiológicas: activación fisiológica, insomnio

D. Agorafobia (AG)

Referencia para examen: Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J.A. (Dirs): Manual de psicopatología
y trastornos psicológicos. Capítulo 8. Pirámide: 2014.

− Ejemplo clínico: Caso Ginés

Existe una importante relación entre trastorno por pánico y la agorafobia. Muchas veces se ha
pensado que uno es la consecuencia del otro, y viceversa. Sin embargo, recordar que todos los
trastornos de ansiedad están relacionados y hay altas tasas de comorbilidad entre ellos.

¿Qué es la agorafobia?

Es la ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde puede resultar difícil o embarazoso

escapar (donde podría producirse un ataque de pánico).
Los agorafóbicos tienden a sufrirlo en situaciones muy variadas.

• Situaciones agorafóbicas típicas: aglomeraciones, espacios abiertos, estar solo, viajar,

cruzar un puente, etc.

Hay un miedo a sufrir síntomas incapacitantes o embarazosos. Teme aquellas situaciones que
son más problemáticas para pedir ayuda y poder escapar.

Hay una asociación frecuente con el Trastorno por Pánico (TP): 20-30% con TP antes (+ del 50%
en muestra clínica). También la agorafobia se presenta en ausencia de TP y de experiencia de
Ataques de Pánico (64,2%).

Prevalencia: 1,7% de adultos y adolescentes.

Normalmente, cuando hay evitación activa por parte de los que sufren un TP, es probable que
tengamos que recurrir a los ataques de pánico también.

Criterios diagnósticos AG (DSM-5):

a. Miedo o ansiedad intensa acerca de 2 (o más) de las 5 situaciones siguientes:

i. Trasporte público. Por ejemplo: automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones
ii. Espacios abiertos. Por ejemplo: zonas de estacionamiento, mercados, puentes
iii. Sitios cerrados. Por ejemplo: tiendas, teatros, cines
iv. Hacer cola o estar en medio de una multitud
v. Estar fuera de casa solo
b. Teme o evita estas situaciones PORQUE:
i. Escapar podría ser difícil o …
ii. Podría no disponer de ayudar si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos. Por ejemplo: caerse, miedo a la incontinencia.
c. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
d. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
e. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
f. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente 6 o más meses.
g. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
h. Si existe otra afección médica (por ejemplo: enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
i. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental:
i. Fobia específica: la situación
ii. Trastorno de ansiedad social: situaciones sociales
iii. TOC: no están exclusivamente relacionados con las obsesiones
iv. Trastorno dismórfico corporal: defectos o imperfecciones aspecto físico
v. TEPT: recuerdo de sucesos traumáticos
vi. Trastorno de ansiedad por separación: miedo a la separación
Nota: se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si
la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se
asignarán ambos diagnósticos.

E. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

¿Qué es la TAG? Es la ansiedad patológica intensa, duradera y frecuente. Presencia marcada de

uno de los componentes de la ansiedad: la preocupación (“qué pasaría si…”).

• Contenido vago y abstracto

• Amplio rango de temas (trabajo, salud, rutinas diarias: averías domésticas, futuro hijos,
preocuparme por estar preocupado, ir conjuntado o ser puntual …)
• Difícil de controlar
• Normalmente sin precipitantes
• Acompañadas de manifestaciones fisiológicas de la ansiedad
• Deterioro funcional. Interfiere con atención a tareas inmediatas.

Prevalencia: 0,4 a 9,0%

Criterios diagnósticos del TAG (DSM-5):

a. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se producen durante

más días de los que ha estado ausentes durante un mínimo de seis meses, en relación
con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
b. Al individuo le es difícil controlar la preocupación
c. La ansiedad y la preocupación se asocian a 3 (o más) de las siguientes 6:
a. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
b. Fácilmente fatigado
c. Dificultad para concentrase o quedarse con la mente en blanco
d. Irritabilidad
e. Tensión muscular
f. Problemas de sueño
d. Malestar clínicamente importante o deterioro social, laboral u otras áreas
e. La alteración no es atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección
médica (por ejemplo: hipertiroidismo).
f. No se explica mejor por otro trastorno mental

F. Otras posibilidades diagnósticas (DSM-5):

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos:

• Síntomas prominentes de ansiedad o pánico producidos por los efectos de una sustancia
(droga, medicamento, toxina)
• Durante o poco después de intoxicación, abstinencia, exposición y la sustancia o
medicamento puede producir los síntomas
• Diferencia con diagnostico intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias:
predominan los síntomas de ansiedad en el cuadro clínico
Tipos de sustancias:

• Intoxicación: alcohol, cafeína, cannabis, fenciclidina, alucinógenos, inhalantes,

estimulantes (cocaína), otras sustancias (o desconocidas).
• Abstinencia: alcohol, opiáceos, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, estimulantes
(cocaína), otras sustancias (o desconocidas).
• Medicamentos: anestésicos, analgésicos, simpático-miméticos, anticonceptivos orales,
antihistamínicos, antipárkinson, corticoesteroides, antihipertensivos, cardiovasculares,
anticonvulsivos, carbonato litio, antipsicóticos, antidepresivos.
• Tóxicos: metales pesados, toxinas (insecticidas, monóxido y dióxido de carbono,
gasolina, pintura…)

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica:

Síntomas prominentes de ansiedad o pánico o consecuencia probada de los efectos fisiológicos

de una enfermedad orgánica (que no sea el delirium).

Ejemplos conocidos:

- Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, feocromocitoma)

- Trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar,
arritmias…)
- Enfermedades respiratorias (asma, neumonía…)
- Trastornos metabólicos (deficiencia vitamina B12…)
- Enfermedades neurológicas (encefalitis, convulsiones…)

Otro trastorno por ansiedad especificado:

Síntomas de un trastorno de ansiedad que no cumplen todos los criterios de ninguna de las
categorías de TA. Se informa del motivo específico por el que no se cumplen los criterios.
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 12

TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Manual de estudio: Capítulo 9, J. A. Cruzado. Epígrafes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, y 9

- No entran: en el epígrafe 3 no entra TOC en niños, 3.4, 3.5, 3.6, 4.3, 8

Clasificación DSM-5 del grupo: TOC y trastornos relacionados

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) F42

• Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) F45.22
• Trastorno de Acumulación (TA) F42
• Tricotilomanía F63.3
• Trastorno de excoriación 1.98.1
• TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias o medicamentos
• TOC y trastornos relacionados debidos a otra afección médica
• Otro TOC y trastornos relacionados especificados (F42)
• TOC y trastornos relacionados no especificados (F42)

Clasificación CIE-10: TOC

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) F.42

• TOC con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.0
• TOC con predominio de actos compulsivos F42.1
• TOC con mezcla de pensamientos y actos obsesivos F42.2
• Otros trastornos obsesivo-compulsivos F42.8
• TOC sin especificación F42.9

Trastorno Obsesivo-Compulsivo:

El TOC es, según la OMS, uno de los 5 trastornos psicopatológicos más incapacitantes junto a la
depresión mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y el trastorno por consumo de alcohol.
Además, se encuentra dentro de las 20 primeras causas de incapacidad general. Es un trastorno
difícil de tratar, suele ser crónico y tiene una baja remisión espontánea.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo consiste en que la persona experimenta obsesiones y/o

compulsiones de manera recurrente.

Una obsesión es un pensamiento, imagen o impulso recurrente (repetitivo) que se experimenta

como intruso y no deseado. Imágenes y pensamientos que vienen a la mente y a la persona le
resultan repugnantes e inaceptables y causan ansiedad y estrés intenso. Cuando le viene a la
mente, la persona no lo quiere tener en su mente, por lo que causa malestar, ansiedad y rechazo.
La persona intenta ignorar y suprimir estos pensamientos intrusos.
A pesar de que sean pensamientos intrusos, la persona sabe que es su propia mente la que crea
estos pensamientos, no son impuestos desde fuera o por otra persona. La persona intenta
ignorarlos, suprimirlos o reemplazarlos por otro pensamiento. También intentan neutralizarlos
con otro pensamiento o con otro acto (realizando un ritual o compulsión).

Cuando intentamos suprimir un pensamiento, nuestro cerebro crea el pensamiento (es un

efecto paradójico que nos pasa a todos).

Son pensamientos que a la persona le resulta desagradable tener. Por ejemplo: a una madre
que está cuidando a su bebé y le viene el pensamiento y el impulso de tirar a su bebé por la
ventana. El hecho de intentar neutralizar y suprimir ese pensamiento hace que ese pensamiento
le vuelva. Es un pensamiento que causa ansiedad. El efecto de intentar suprimir un pensamiento
es lo que hace que ese pensamiento vuelva a su mente.

Son personas que normalmente le dan mucha importancia al tipo de pensamientos que tienen.
Le dan importancia excesiva al pensamiento, de ahí que aparezcan las obsesiones.

Las obsesiones, por tanto, generan e incrementan la ansiedad, mientras que las compulsiones o
rituales disminuyen esta ansiedad y malestar.

Los síntomas más característicos o patognomónicos son las obsesiones y las compulsiones
(aunque con tener uno basta para diagnosticar TOC).

Trastorno Obsesivo-Compulsivo:

1. Obsesiones (puras o autógenas): pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que

se experimentan como intrusos y no deseados.
2. Compulsiones o rituales: conductas manifiestas o encubiertas repetitivos y que la
persona se ve obligada a realizar siguiendo unas reglas estrictas. Además, tienen la
función de disminuir la ansiedad o el malestar producía por las propias obsesiones o por
otros temores. Los rituales no siempre se hacen en respuesta a una obsesión, muchas
veces se hacen como respuesta a otros temores que también se dan. Los rituales no se
hacen por placer, pero sí experimentan cierto alivio de la ansiedad y del malestar
generado por la obsesión (al menos a corto plazo).
3. Temores (obsesiones reactivas) poco realistas o cuasi-fobias. Suelen ser versiones
exageradas de temores/preocupaciones normales, que llevan a conductas de evitación
o a rituales. Por ejemplo:
a. Temor al daño (a sí mismo o a otros)
b. Sensación de intranquilidad no específica
c. Ansiedad por el desorden o a la imperfección
d. Temor a la contaminación
e. Temor a perder o tirar cosas importantes. Eso lleva a rituales de acumulación.
f. Temores somáticos

En el DSM-5, Cruzado llama a estos temores como “obsesiones reactivas” frente a las
“autógenas” o “puras”.

Las obsesiones puras, autógenas más desagradables para la persona son las que se presentan
en forma de impulso. Por ejemplo: ir en el metro y tener el impulso de tirarle del pelo a la niña
que tiene delante.
¡Importante! Que a la persona con TOC le vengan esos impulsos a la mente no significa para
nada que los vayan a ejecutar, que los vaya a llevar a cabo. Pero, para ellos, esos impulsos son
muy desagradables y, las obsesiones en forma de impulsos suelen ser las más desagradables.

La emoción que está en la base y que es el motor del TOC es la ansiedad. El temor en general
son los que van a provocar los rituales.

Compulsiones o rituales más frecuentes:

• Lavar y limpiar. Por ejemplo: lavarse las manos o limpiar la casa varias veces
• Comprobación. Por ejemplo: comprobar varias veces que no hay nadie debajo de tu
cama, comprobar varias veces que la puerta está cerrada, etc.
• Repetición. Por ejemplo: tocar determinado número de veces madera.
• Orden y/o simetría. Por ejemplo: la persona cuando se sienta en la mesa a estudiar tiene
que colocar su material de manera simétrica.
• Atesorar objetos o ahorrar excesivamente. Por ejemplo: no gastar absolutamente nada,
ser muy tacaño o acumular objetos y no tirar nada.
• Contar mentalmente
• Rezar mentalmente

Estos dos últimos rituales (contar y rezar mentalmente) son rituales encubiertos.

Las compulsiones pueden ser encubiertas. El 60% de las personas con TOC presenta más de un
tipo de obsesión/compulsión. Al menos el 50% presenta compulsiones manifiestas. Una pobre
comprensión del TOC se asocia a mayor gravedad (“introspección”). La persona mientras más
introspección tenga y más comprenda su trastorno y lo conozca, habrá una menor gravedad y
mayor facilidad para el tratamiento.

Especificar si (DSM-5):

• “Con introspección buena o aceptable” (la mayoría) “claramente o probablemente no

ciertas”
• “Con poca introspección” (del 15% al 36%) “probablemente ciertas”
• “Con ausencia de introspección/con creencias delirantes” (4%) “ciertas” (más difícil de
tratar).

El nivel de ansiedad que tenga la persona en cada momento va a influir en el grado de

introspección. Es decir, si el nivel de ansiedad de la persona en ese momento es alto, va a haber
una tendencia a creer que esas conexiones entre sus rituales y sus consecuencias son ciertas.
Sin embargo, si la persona está relajada, es más fácil que acepte que esos rituales son poco
realistas. Por lo tanto, el grado de ansiedad va a influir en el grado de introspección.

“neutralización” ≠ “compulsión o ritual”

La neutralización, a diferencia de la compulsión o ritual, no sigue unas reglas fijas. es más

flexible. La persona no hace intentos para resistirse a ella ni para suprimirla. La neutralización
puede valorarse como lógica e incluso positiva. Por ejemplo: la persona puede ponerse a tocar
el piano, subir la música, llamar a un amigo, etc. para neutralizar una obsesión o temor. Viendo
este ejemplo, es obvio que es mejor una neutralización de este estilo que un ritual o compulsión.
Lentitud compulsiva: son especialmente problemáticos y difíciles de tratar. Por ejemplo:
personas que están dos horas duchándose, una hora lavándose los dientes, una hora lavando
los platos porque los lava varias veces, etc. Esto suele ser debido a que hay rituales encubiertos
mentales que tienen que realizar entre los rituales manifiestos.

Prevalencia:

- Vital: 2,3% (hay estudios que oscilan entre el 1-3%). Anual 1,2% (0,5-2,1%). Igual de
frecuente en hombres y en mujeres.
- Contenido: en mujeres el contenido es más sobre contaminación/lavado, mientras que
en hombres es más sexual/religioso.
- 2,7 millones en la UE (Witchen y Jacob, 2005)
- 21% de la población sufre obsesiones, 25% compulsiones (Fullana et al., 2009)
- Las personas con TOC dedican 5,9 horas diarias a las obsesiones y 4,6 horas diarias a las
compulsiones (Ruscio et al., 2010)

Curso: comienzo gradual. En hombre suele comenzar entre los 6-15 años, mientras que en las
mujeres entre los 20-24 años. El trastorno suele ser crónico, aunque presenta altibajos. En
periodos de estrés puede intensificarse. Skeog y Skeog (1999), en un seguimiento de 40 años
encontraron que el 20% se recuperaba a largo plazo, mientras que el 48% de todos ellos duraba
al menos 20 años.

Comorbilidad y problemas asociados. Del 60 al 90% presentan comorbilidad con otro trastorno:
trastornos de ansiedad, depresión (suele ser secundario al TOC), dependencia alcohol y drogas,
control de impulsos, tics, etc.

El 63% de personas con TOC va a tener pensamientos suicidas, el 25% va a tener intentos
suicidad y el 9% acaba suicidándose.

Según la OMS, el TOC se encuentra entre las 20 primeras causas de discapacidad en general.

Correlatos neurológicos (también de los otros trastornos del grupo):

• Desregulación de la circuitería corticoestriatal-talámico-cortical

• Hiperactivación tanto del córtex prefrontal como de las estructuras límbicas
• Ganglios basales
• Serotonina/Dopamina

Tratamiento:

• Exposición y prevención de respuesta (primera elección)

• Terapias cognitivas (Reestructuración Cognitiva y experimentos conductuales)
• IRS y D-cicloserina (antibiótico)
Trastorno Dismórfico Corporal:

Preocupación excesiva por uno o más defectos o imperfecciones físicas (que a otros les suelen
parecer leves o inobservables): piel, pelo, forma o tamaño (nariz, piernas, pechos, genitales…),
simetría.

La persona realiza comportamientos repetitivos que son difíciles de controlar, en respuesta a la

preocupación por el aspecto. Por ejemplo: mirarse en el espejo, asearse, peinarse, maquillarse…

Acuden con mucha frecuencia a centros de cirugía estética y dermatológicos. Cuando son
tratados, suelen presentar insatisfacción con los resultados de los tratamientos.

Según el DSM-5, si hay un defecto real importante, no se diagnostica este trastorno. Por
ejemplo, una persona que sufrió quemaduras en un incendio y se le quedaron las marcas.

Especificar si (DSM-5):

• Con dismorfia muscular

• Con introspección buena o aceptable
• Con poca introspección
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes (1/3 de los casos) y hay una
mayor tasa de suicidio.

Prevalencia:

- En EEUU: 2,4% (2,5% mujeres y 2,2% hombres).

- En Europa: prevalencia más baja.
- En clínicas dermatológicas: 9-15%

Curso: comienzo generalmente gradual, en la adolescencia (12 o 13 años a nivel subclínico).

Media de inicio: 16-17 años. Este trastorno suele ser crónico.

Comorbilidad y problemas asociados:

- Depresión mayor (75%), ansiedad social y TOC

- Los hombres suelen estar más preocupados por sus genitales (tamaño y forma) y por la
dismorfia muscular, mientras que en las mujeres se relaciona más con Trastornos de la
Conducta Alimentaria.
- Ideación suicida alta. En adolescentes hay un alto riesgo de intento de suicidio.

Trastorno de Acumulación:

Dificultad persistente para deshacerse o renunciar a las posesiones (tirar, vender, regalar,
reciclar) independientemente de su valor real o utilidad, que lleva a una acumulación que
congestiona las zonas habitables y altera su uso previsto.
Razones:

• Percepción de utilidad
• Valor estético
• Apego sentimental
• Temor a eliminar información importante o consecuencias negativas de eliminar
documentos

Elementos: periódicos, revistas, ropa vieja, bolsas, libros, documentos, animales,

electrodomésticos… cualquier cosa.

Especificar si (DSM-5):

- Con adquisición excesiva

- Con introspección buena o aceptable
- Con poca introspección
- Con ausencia de introspección o con creencias delirantes

Hay que distinguir este trastorno del Síndrome de Diógenes. En ambos se tiende a acumular,
pero las personas con trastorno de acumulación no tienden a acumular basura (algo que sí hacen
las personas con Síndrome de Diógenes).

Prevalencia: 2-6% de la población.

Curso: comienzo gradual a los 11-15 años aumentando hasta los 50. Mayor aparición de 55.94.
suele ser crónico.

Comorbilidad y problemas asociados:

- El 77% presenta alguna comorbilidad: depresión mayor (hasta el 50%), fobia social,
ansiedad generalizada, TOC (20%)
- Dimensiones que correlacionan alto con este trastorno: indecisión, perfeccionismo,
evitación, procrastinación, distraibilidad y dificultad de planificación y organización.

Tricotilomanía:

Consiste en que la persona se va arrancando pelos. Se los arranca de uno en uno y hace un
pequeño ritual previo al arrancado.

Es decir, la tricotilomanía es la conducta repetitiva de arrancarse el pelo uno a uno.

Habitualmente se acompaña de un pequeño ritual. Suele ir precedida de tensión o activación
emocional (también cuando se intenta resistir el impulso) y estar seguía de gratificación, placer
o alivio.

Las áreas más frecuentemente afectadas son, por orden: cabeza, cejas, pestañas, barba y de ahí
hacia abajo.

• Prevalencia: 1-2% de la población. 10 veces más frecuentes en mujeres que en hombres.

• Curso: aparece al comienzo de la pubertad (también en niños). En mujeres aumenta la
conducta con los cambios hormonales (menstruación y perimenopausia).
• Comorbilidad y problemas asociados: aparece a menudo en el TOC, también en
onicofagia y excoriación.
Trastorno de Excoriación:

Consiste en arañarse, pelarse, pellizcarse, punzarse o morderse la propia piel. Sobre todo: cara,
brazos y manos. La mayoría con sus uñas, pero también usan pinzas, alfileres u otros objetos.
Pueden pasar varias horas al día. Se producen lesiones que tratan de ocultar luego. Intentos de
parar o evitar esta conducta. Puede acompañarse de rituales y sensación de alivio o placer al
arrancar la piel o costra.

Prevalencia: 1,4% de la población. 3 veces más frecuentes en mujeres que en hombres.

Curso: inicio en la pubertad/adolescencia. Con frecuencia asociada a la aparición de acné.

Comorbilidad y problemas asociados: TOC, tricotilomanía y depresión mayor.

Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados:

• Trastorno tipo dismórfico corporal con imperfecciones reales: similar al trastorno

dismórfico corporal excepto que los defectos o imperfecciones son claramente
observables por otras personas.
• Trastorno tipo dismórfico corporal sin comportamientos repetitivos: la persona no
realiza comportamientos repetitivos en respuesta a la preocupación por el aspecto.
• Trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo: comportamientos
repetitivos centrados en el cuerpo (morderse las uñas, labios, mejillas) e intentos
repetidos de disminuir o abandonar estos comportamientos.
• Celos obsesivos: se caracterizan por preocupación no delirante acerca de la infidelidad
de la pareja. Esto puede derivar en conductas repetitivas en respuesta a la
preocupación, causan malestar clínicamente significativo o deterioro y no se explican
mejor por otro trastorno.
• Koro: episodio súbito de ansiedad intensa de que el pene, vulva o pezones se retraerá
en el cuerpo y probablemente causará la muerte, en zonas de Asia.
• Shubo-kyofu: similar al trastorno dismórfico corporal en Japón.
• Jikoshu-kyofu: miedo a tener un olor desagradable en Japón.

Conclusiones y tendencias futuras:

Condición heterogénea con alta comorbilidad. Se sabe que se dan distintas dimensiones. Por
ejemplo:

• Perfeccionismo/intolerancia a la incertidumbre --> rituales simetría/orden

• Creencia en la importancia/control del pensamiento --> pensamientos inaceptables
(obsesiones)

Los métodos de evaluación y los propósitos de investigación se orientan hacia la evaluación

dimensional del TOC, conjuntamente con los avances en la investigación neurobiológica.

→ Necesidad de llevar a cabo estudios epidemiológicos en España.

 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 13

TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMA Y FACTORES DE ESTRÉS

Índice:

1. Trastorno por estrés postraumático

2. Trastorno por estrés agudo
3. Trastorno de adaptación
4. Otros trastornos por estrés

Manual básico de referencia para estudiar este tema:

• Caballo, V. Salazar, I. y Carrobles, J.A. (Dirs): Manual de psicopatología y trastornos

psicológicos. Pirámide, 2014. Capítulos 10 y 26 (no se consideran los puntos referidos a
evaluación, etiología y tratamiento).
• APA (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V).
Editorial Panamericana (original 2013).

Introducción:
- Ubicación nosológica de los “Trastornos relacionados con trauma y factores de estrés”
- Los acontecimientos traumatizantes
- Las respuestas comunes frente al trauma
- Clasificación del DSM-5

Antecedentes históricos:

El reconocimiento de las relaciones traumáticas frente a situaciones fuertemente estresantes

ha sido reconocido desde la antigüedad en combatientes (Grecia Clásica, Hipócrates, Herodoto).
Siglo XIX:

- Pinel: “neurosis cardiorrespiratoria” y estados postraumáticos estuporosos

(“idiotismo”)
- Supervivientes de accidentes ferroviarios: “neurosis traumática” (Oppenheim, 1884)
- Fenómenos psicopatológicos de origen traumático: Charcot, Janet y Freud; “neurosis
traumática” (psicoanálisis).
- Guerra civil americana: “corazón de soldado” (Da Costa, 1871).

Siglo XX:
- I Guerra Mundial: término “Shell shock” o “Shock de bombas” (1915 en un artículo de
The Lancet). Hace referencia a la pérdida de memoria, visión, gusto y olfato que
presentaron tres soldados.
- II Guerra Mundial: “Neurosis de combate” o “Neurosis de guerra”
- Investigación con sobrevivientes del Holocausto y campos de concentración
- Guerra de Vietnam: “Síndrome post Vietnam”, “Estrés postraumático”
- Se reconoce como entidad diagnóstica diferenciada en 1980 por el DSM-II: TEPT
Desde la antigüedad se ha ido notificando la existencia de reacciones particulares de naturaleza
postraumática y que esta caracterización ha estado ligado a las experiencias de guerra. Sin
embargo, el reconocimiento oficial como entidad diagnóstica clara se produce relativamente
tarde, en el 1980 con la aparición del DSM-III donde se habla por primera vez del trastorno por
estrés postraumático. Es con el DSM-5 cuando el TEPT se empieza a considerar como categoría
diagnóstica independientemente, ya que hasta ese momento se consideraba dentro de los
trastornos de ansiedad.

“Trastornos relacionados con trauma y factores de estrés”:

• Categoría general de nueva aparición en el DSM-5 (desgajándose de los trastornos de

ansiedad).
• Conjunto de trastornos relacionados con la exposición a:
o Patrón extremo de cuidados insuficientes en la infancia
o Un evento traumático
o Un evento estresante
• La exposición a un evento traumático o estresante aparece, de manera explícita, como
un criterio diagnóstico.
• Diversidad sintomatológica justifican establecimiento de categoría independiente.

Eventos traumáticos más comunes:

• Naturales: son acontecimientos de naturaleza extraordinaria de acción de la naturaleza.

Por ejemplo: terremotos, inundaciones, huracanes …
• Accidentales: son acciones de naturaleza accidental. Por ejemplo: accidentes laborales,
accidentes de transporte …
• Intencionales: normalmente causados de manera intencional por parte de un ser
humano sobre otros seres humanos. Acción intencionada de hacer el mal. Por ejemplo:
experiencias de guerra, combate o campos de refugiados, tortura, terrorismo,
secuestro, agresiones sexuales, abusos físicos y sexuales en la infancia, violencia
doméstica o maltrato, muerte violenta de seres queridos …

Características centrales de un evento potencialmente traumático:

Carlsons y cols. (1997). Podríamos resumir en 3 aspectos las cuestiones centrales para convertir
un evento como potencialmente traumático:

• Valencia negativa. Son percibidos por el individuo como dañinos, dolorosos o mortal.
• Presentación inesperada
• Sensación de falta de control sobre la experiencia

La investigación y los datos nos indican que todos esos elementos son absolutamente necesarios
para que un estímulo sea traumático, sin embargo, no son suficientes para desarrollar un
trastorno postraumático. Además, los 3 elementos en su conjunto deben alcanzar un cierto
umbral para que sean potencialmente traumatizantes. Por esta razón los elementos nucleares
que identificamos como importantes para que un evento sea potencialmente traumatizante
además se ven modulados por factores individuales y factores situacionales, que de alguna
manera modulan el impacto del evento potencialmente traumatizante.
Por tanto, los tres elementos centrales (valencia negativa + presentación inesperada + falta de
control) están modulados por la percepción y la comprensión que tiene un individuo de la
situación potencialmente traumatizante que ha vivido.

Algunos factores que modulan el impacto:

- Gravedad y duración del suceso

- Tipo d evento traumático (intencionalidad)
- Daño físico o riesgo sufrido
- Vulnerabilidad de la víctima
- Presencia de otros problemas
- Apoyo social (tipo de respuesta de los demás frente a la víctima)
- Recursos psicológicos disponibles (estrategias de afrontamiento)
- Tipo de respuesta de la víctima frente al acontecimiento traumático

Respuestas comunes frente al trauma:

Hay que distinguir entre reacciones centrales y reacciones secundarias. Las reacciones centrales
son un conjunto de reacciones típicas y características, entre las que distinguimos tres:

• Reexperimentación del hecho traumático una vez experimentado

• Hiperactivación autonómica (SNS)
• Conductas de evitación
Además de estas características centrales, nos encontramos con que hay un conjunto de
reacciones postraumáticas que son reacciones secundarias y que tienen que ver con:

• Baja autoestima
• Problemas interpersonales
• Confusión de la identidad
• Depresión
• Conducta agresiva o violenta
• Vergüenza o culpa

Estas (reacciones centrales y secundarias)

serían la caracterización común de las
respuestas de personas traumadas.

TEPT en la infancia:

• Conductas de retraimiento (niñas)

• Trastornos de conducta (niños)
• Pérdida de aprendizajes y hábitos adquiridos
• Ansiedad de separación
• Juegos repetitivos
• Problemas escolares y de socialización
Clasificación DSM-5:

• Trastorno de apego reactivo

• Trastorno de relación social y desinhibida
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno de estrés agudo
• Trastornos de adaptación
• Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés
• Trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificado

Trastorno por Estrés Postraumático:

¿Qué es el TEPT? Término, de relativamente reciente aparición, empleado para describir el

conjunto de manifestaciones que los seres humanos pueden presentar cuando sufren o son
testigos de una experiencia aversiva severa.
Dos conjuntos de criterios diagnósticos:
- Criterios para adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años
- Criterios para niños menores de 6 años:
o Los mismo síntomas nucleares
o Diferencias en el contenido de algunos síntomas y en el número requerido para
hacer el diagnóstico

Criterios diagnósticos (DSM-5):

A. Exposición evento traumático (1 o más): a muerte, a una lesión grave, violencia sexual
real o amenaza …
- Presencia directa. La persona se ha expuesto directamente al evento
traumático.
- Presencia indirecta (otros). El individuo no ha vivido directamente la experiencia
traumática, pero ha visto como otros la sufren.
- Directa a detalles. Por ejemplo: persona que por su trabajo se ve expuesta
reiteradamente a situaciones traumáticas que han vivido otros (bomberos,
policías, etc.) Acudir a distintas catástrofes.
- Vicaria (pariente cercano/amigo). El individuo no ha vivido directamente la
experiencia traumática, ni siquiera ha presenciado de manera indirecta, pero sí
tiene conocimientos de la experiencia traumática de alguien cercano
(experiencia narrada por terceros).
B. Síntomas intrusivos después del suceso (1 o más): [síntomas de reexperimentación]
- Recuerdos angustiosos
- Sueños angustiosos
- Reacciones disociativas (flashbacks)
- Malestar psicológico intenso frente a estímulos
- Reacciones fisiológicas intensas frente a determinados estímulos
C. Evitación persistente de estímulos (1 o 2):
- Recuerdos, pensamientos, sentimientos angustiosos
- Recordatorios externos
 D. Síntomas cognitivos y emocionales negativos (2 o más):
- Incapacidad de recordar (amnesia)
- Creencias o expectativas negativas exageradas
- Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias
- Estado emocional negativo
- Disminución del interés o la participación en actividades
- Desapego o extrañamiento de los demás
- Incapacidad de emociones positivas
E. Síntomas alerta y reactividad (2 o más):
- Irritabilidad, furia, agresión
- Conducta imprudente o autodestructiva
- Hipervigilancia (sensibilidad a la amenaza)
- Respuestas de sobresalto exageradas
- Falta de concentración
- Alteración del sueño
F. La duración de la alteración (B, C, D y E) es superior a un mes
G. Malestar clínicamente significativo o deterioro
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos de otras sustancias o a alguna afección
médica (criterios de exclusión).

Los tipos de TEPT (DSM-5):

Especificar si:

• Con síntomas disociativos (1 de 2): despersonalización o desrealización

• Con expresión retardada (mínimo 6 meses después)

Trastorno por Estrés Agudo (TEA):

Criterios diagnósticos para el TEA (DSM-5):

Requiere la presencia de un evento estresor o traumatizante, también requiere la presencia de

un conjunto de síntomas típicos y característicos de la reacción postraumática (mínimo 9
síntomas de un total de 14 que se listan en el manual).
Además, se señala cuántos síntomas tiene que haber dentro de cada tipo (2 disociativos, 2
evitación, 5 alerta, 4 intrusión y 1 estado de ánimo negativo).

Por lo tanto, los criterios para el diagnóstico del TEA, además de identificar un estresor, hay que
reunir una serie de cuestiones sintomatológicas.
La diferencia fundamental con el TEPT radica en la duración, en el tiempo. Es decir, en el TEA
tiene que haber un mínimo (3 días) y un máximo (1 mes). En el caso en que sea mayor la
duración, estaríamos hablando de TEPT.

Además, la sintomatología tiene que generar deterioro en la persona y estos síntomas no son
atribuibles a otras causas.
Trastornos de Adaptación (TA):

Es una categoría intermedia porque está a mitad de camino de lo que es una reacción adaptativa
frente a un estresor y de un trastorno mental específico. Hay dos elementos nucleares:

• Estímulo estresante. Requiere activar recursos para hacer frente a las demandas. Con
estímulos estresantes nos referimos a desgracias personales, a vivencias cotidianas y
pueden ser de cualquier naturaleza. Es decir, los estímulos estresantes pueden ser
cualquier suceso: simple/complejo, leve/grave, común/extraordinario,
continuo/recurrente, individual/colectivo.
• Reacción de desajuste transitoria. Esto va a provocar malestar subjetivo en el individuo
(criterio subjetivo) y deterioro en su vida cotidiana (criterio de adaptación social).
Además, va a provocar manifestaciones emocionales y/o comportamentales como un
estado de ánimo ansioso y/o depresivo y comportamientos antisociales.

Criterios diagnósticos (DSM-5):

A. Síntomas emocionales y/o conductuales:

a. En respuesta a un factor o factores estresantes identificables
b. Aparecen en los tres meses siguientes a la presencia de un estímulo estresante
(se incluyen los eventos estresantes inusuales o catastróficos)
B. Los síntomas producen un acusado malestar, mayor que el que cabría esperar o
deterioro significativo.
C. Diagnóstico solo si no se cumplen los criterios para otro trastorno mental
D. No es una reacción de duelo normal
E. Los síntomas cesan dentro de los 6 meses a la desaparición del factor estresante

Los tipos de Trastornos de Adaptación (DSM-5):

Especificar si:

• Con estado de ánimo deprimido

• Con ansiedad
• Mixto: ansiedad/deprimido
• Con alteración de la conducta
• Alteración mixta de las emociones y la conducta
• Sin especificar

Los estímulos estresantes:

• Los más habituales:

o Los relacionados con el grupo primario de apoyo
o Problemas de salud
o Problemas en el ámbito social
o Problemas laborales
o Problemas del ámbito académico
o Problemas económicos
o Problemas de vivienda
o Problemas de tipo legal
 • Términos: “Acontecimientos vitales”, “cambios biográficos”
• En el DSM-IV: “Problemas psicosociales y ambientales” (Eje IV)
• CIE-10: Códigos Z
• En el DSM-5: Listado de “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”

Manifestaciones de la reacción de desajuste:

• Emocionales:
o Estado de ánimo depresivo (llanto, tristeza, abatimiento)
o Estado de ánimo ansioso (nerviosismo, inquietud, preocupación)
o Comportamiento antisociales (peleas, vandalismo, incumplimiento de normas)
• Conductuales: dificultad con rutina diaria, cambio de costumbres, consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas, evitación (posponer), torpeza, hipervigilancia y estado de alerta,
aislamiento, inhibición, violación de reglas
• Cognitivos: preocupaciones, desbordamiento, problemas de concentración y de toma
de decisiones, fallos de memoria
• Emocionales: inquietud o desasosiego, irritabilidad, críticas, apatía, tristeza, estallidos,
baja autoestima, baja tolerancia a la frustración …
• Fisiológicos y médicos: de ansiedad, insomnio, cansancio, quejas somáticas,
empeoramiento de la salud.
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 14.1

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Tema 12 del manual de 2014 (J.A. Carrobles):

• Entra: 1, 2, 3, 7
• No entra: 2.4, 4, 5, 6

Hay que aclarar una serie de términos antes de comenzar:

• Afecto: es un término genérico que describe cualquier experiencia emocional,

sentimientos, estados de ánimo, emociones…
• Emoción: suelen ser desencadenadas por la interpretación de acontecimientos y
circunstancias particulares, se distinguen por su elevada intensidad y tienen una
duración más bien reducida. Se desencadena por una interpretación de la realidad. No
conviene reprimirlas, pero sí saber utilizarlas y canalizarlas. Las 6 emociones básicas son:
ira, miedo, asco, alegría, sorpresa y tristeza.
• Estado de ánimo: no suele tener un inicio y final delimitado, su intensidad suele ser más
reducida y su duración más prolongada. Por ejemplo: “estoy de buen humor”.
• Sentimiento: mucho más duraderos, con carga afectiva, pero no tan intensos como las
emociones. Por ejemplo: una emoción es la ira, y el sentimiento es el odio.

Trastornos depresivos:

DSM-V CIE-10
- Trastorno de depresion mayor - Episodio depresivo
- Trastorno depresivo persistente - Trastorno depresivo recurrente
(distimia) - Distimia: trastorno del humor
- Trastorno de desregulacion disruptiva persistente
del estado de animo. NO (niños de 6 a - Trastorno depresivo no especificado
18 años)
- Trastorno disforico premenstrual
- Otro trastorno depresivo
especificadootro trastorno depresivo no
especificado NO

Dicotomías históricas.

Dicotomías que se han ido viendo y superando a lo largo de la historia:

− Depresión normal o transitoria vs clínica o patológica

− Depresión reactiva vs endógena
− Depresión psicótica vs neurótica
− Trastorno unipolar vs bipolar. Esta dicotomía es la única vigente hoy en día en la
clasificación de los estados de ánimo.
Triada cognitiva de Beck:

• Visión negativa de sí mismo/a: “soy un/a inútil, no valgo para nada, no soy nadie, no
hago nada bien …
• Visión negativa del mundo: “el mundo es un lugar cruel e injusto, la gente es mala …
• Visión negativa del futuro: nunca voy a mejorar, las cosas no van a cambiar, esto va a a
peor, no tengo ilusiones, no quiero vivir …

Depresión, ¿cualitativo o cuantitativo? La depresión es más cuantitativa (gradual). Sin embargo,

el DSM usa un modelo cualitativo (todo o nada, dicotómico)

Episodio de depresión mayor (DSM-5):

A. Cinco (o más) de los siguientes han estado presentes durante dos semanas casi todos
los días; al menos uno de los síntomas es (1) ó (2):
a. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día casi cada día*
b. Disminución del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día casi todos los días.
c. Pérdida (sin hacer dieta) o aumento importante de peso, o del apetito.
d. Insomnio o hipersomnia
e. Agitación o enlentecimiento psicomotor
f. Fatiga o pérdida de energía
g. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada
h. Disminución de la capacidad para pensar/concentrarse, o para tomar
decisiones.
i. pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
Trastorno de depresión mayor (DSM-5):

Hablamos de trastorno si cumple los tres criterios anteriores (A, B y C) y estos dos siguientes
criterios también:

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

CIE-10:
Exige dos de los tres que considera nucleares (en grave los tres):

• Estado de ánimo deprimido

• Pérdida de interés/placer
• Pérdida de energía/vitalidad
Entre 4 (leve) y 7 (grave) síntomas en total
Diferencias Duelo / Episodio de depresión mayor (DSM-5):

Se experimenta el proceso de duelo por la pérdida de alguien o de algo (material). El episodio

de duelo se parece mucho y se puede confundir con un episodio de depresión mayor. Es por ello
que vamos a ver las características que las diferencian:

DUELO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

- Sentimiento de vacío/pérdida - Estado de ánimo deprimido
- Incapacidad para experimentar placer
- Disminuye en días o semanas - Puede ser más persistente
- Oleadas “punzadas de duelo” - No asociado a cuestiones específicas
- El dolor puede ir acompañado de humor y - Intensa infelicidad
emociones positivas
- Dolor asociado a pensamientos y recuerdos - Autocrítica, rumiación pesimista
del ser perdido
- Autoestima conservada - Autoestima afectada: sentimientos de
- Si la autoestima está afectada suele tener inutilidad y autodesprecio
que ver con ideas de haber fallado al ser
perdido
- Pensamientos de muerte: reunirse con el - Pensamientos de muerte: poner fin a la
difunto/a o por no saber vivir sin él/ella propia vida por inutilidad, no ser digno, ser
incapaz de hacer frente, no ser válida…

El duelo, si no se supera, puede llegar a evolucionar y desarrollarse un episodio o un trastorno

depresivo mayor.

Datos sobre trastorno de depresion mayor:

Prevalencia vital:

• Según APA: 10-25% son mujeres ; 5-12% son hombres

• Europa: 12,7% (16,5% mujeres ; 8,9% hombres)
• España: 18,4% mujeres ; 11,2% hombres
• Hombres entre 30-50 años ; Mujeres entre 18-30 años

Curso: comienzo a cualquier edad. Máxima aparición 25-45 años. Curso muy variable:

• Después de un episodio: 66% se restablece; 33% no

• Después de un episodio: 60% se probabilidad de tener otro episodio en un futuro;
después de dos episodios: 70%; después de tres episodios: 90%. Por lo tanto, cuantos
más episodios hayas tenido, más probable es que vuelvas a tener otro en un futuro.

Comorbilidad y problemas asociados (*no está en el manual*)

• Uso de sustancias; Trastornos de ansiedad; TOC; Anorexia nerviosa; Bulimia nerviosa;

Trastorno límite de la personalidad
• Se asocia con una alta mortalidad, no solo por suicidio. Sobre todo, cuando se alarga en
el tiempo, cuando es crónico. No solo por suicidio, sino también porque se sabe que la
depresión deprime el sistema inmunológico.
• Riesgo de suicidio durante todo el trastorno.
 • El riesgo aumenta si:
o Ha habido intentos previos
o Si es un varón que vive solo
o Si hay sentimientos intensos de desesperanza
o Si coexiste con Trastorno límite de la personalidad (este trastorno tiene una
altísima labilidad emocional y una altísima impulsividad).

Trastorno depresivo persistente (DSM-5):

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día (y de los días) con una
duración mínima de dos años.
B. Al menos dos síntomas además del estado de ánimo deprimido:
a. Pérdida/aumento de apetito
b. Insomnio/hipersomnia
c. Falta de energía o fatiga
d. Baja autoestima
e. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
f. Sentimientos de desesperanza
C. No puede haber habido un periodo de más de dos meses seguidos sin síntomas (sí hasta
dos meses).
D. Puede incluir al trastorno de depresión mayor
E. Nunca ha habido episodio maniaco o hipomaniaco, ni trastorno ciclotímico
F. No se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia
G. No es debido a sustancias/medicamentos/enfermedad médica
H. Causa malestar o deterioro importante

Prevalencia:

• Vital (Distimia): Europa 3,6% (4,6% mujeres ; 2,6% hombres)

• Anual APA: 0,5% Trastorno Depresivo Persistente y 1,5% Trastorno Depresivo Mayor
crónico.

Curso: comienzo temprano e insidioso. Es decir, va poco a poco. Tiende a ser crónico.

Comorbilidad y problemas asociados:

• Tiene mayor comorbilidad que el Trastorno de depresión mayor en general, y particular

para Trastorno de ansiedad y de Uso de sustancias.
• Cuando el comienzo es temprano se asocia también con Trastorno de personalidad
(límite, evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo).

Especificadores (DSM-5):

Especificadores de curso:

− Episodio único/Episodio recurrente

− En remisión total (han pasado dos meses sin síntomas)
− En remisión parcial (algunos síntomas o han pasado menos de dos meses)
Especificador de gravedad:

− Leve (pocos síntomas además de los mínimos para hacer el diagnóstico o el sufrimiento
que provocan los síntomas son leves).
− Moderado
− Grave

Otros especificadores:

− Con ansiedad (igual o más de 2):

o Se siente nervioso o tenso
o Inquietud poco habitual
o Dificultad para concentrarse
o Miedo a que pueda suceder algo terrible
o Sensación de poder perder el control
− Con características mixtas (igual o más de 3, casi todos los días):
o Estado de ánimo elevado o expansivo
o Autoestima elevada o sentimiento de grandeza
o Mayor expresividad de la habitual
o Fuga de ideas o sensación de que los pensamientos van a gran velocidad
o Aumento de la energía dirigida a objetivos
o Mayor implicación en actividades con consecuencias potencialmente
problemáticas o peligrosas
o Disminución de la necesidad de sueño
− Con características melancólicas:
o Una de las dos: Pérdida del placer o Falta de reactividad a los estímulos
placenteros.
o Al menos 3 de las siguientes:
▪ Estado de ánimo depresivo (desaliento, desesperación, vacío)
▪ Estado de ánimo deprimido más acusado por la mañana
▪ Despertar al menos dos horas antes de lo habitual
▪ Agitación o retraso psicomotor
▪ Falta de apetito o peso importante
▪ Culpa excesiva
− Con características atípicas:
o Reactividad en respuestas a sucesos positivos
o Al menos 2 de los siguientes:
▪ Aumento de peso o del apetito
▪ Hipersomnia
▪ Pesadez en brazos y piernas
▪ Sensibilidad al rechazo interpersonal que causa deterioro
o No se cumplen las características melancólicas ni “con catatonia”
− Con características psicóticas (i.d. y/o alucinaciones):
o Congruentes con estado de ánimo
o No congruentes con estado de ánimo
− Con catatonia
− Con inicio en el periparto
− Con patrón estacional
− Inicio temprano: <21 años
− Inicio tardío: >21 años
Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM-5):

A. Al menos 5 síntomas que comienzan durante la semana previa al inicio de la

menstruación y que empiezan a mejorar unos días después del inicio de la misma:
B. Al menos 1 de los siguientes:
a. Labilidad afectiva intensa
b. Irritabilidad intensa
c. Estado de ánimo deprimido, desesperanza o autodesprecio
d. Ansiedad, tensión (con los nervios de punta)
C. Al menos 1 de los siguientes:
a. Disminución del interés por las actividades habituales
b. Dificultad subjetiva de concentración
c. Letargo, fatigabilidad fácil o falta de energía
d. Cambios en el apetito
e. Hipersomnia o insomnio
f. Sensación de agobio o de pérdida de control
g. Síntomas físicos como dolor en mamas, en articulaciones, sensación de
hinchazón o aumento de peso

Esto debe estar presente durante la mayoría de los ciclos del año anterior:
D. Debe provocar malestar clínicamente significativo o interferencia en el trabajo,
estudios, actividades sociales, relación con otras personas.
E. No es simplemente una exacerbación de los síntomas de otros trastornos
F. Para hacer el diagnóstico se debe confirmar con evaluaciones diarias prospectivas
durante al menos 2 ciclos sintomáticos posteriores. Hasta entonces se debe poner
“diagnóstico provisional”.
G. No se debe a los efectos de una sustancia o a una afección médica

Datos del Trastorno disfórico premenstrual (DSM-5):

Prevalencia:

• Anual: 1,8% al 5,8%

• Más probable: 1,8%
• 1,3% con limitaciones funcionales

Curso: comienzo en cualquier momento después de la menarquía (al acercarse a la menopausia

los síntomas en muchos casos se agravan).
Comorbilidad y problemas asociados:

• Pueden empeorar en la fase premenstrual: trastorno de depresión mayor, otros

trastornos médicos (migraña, asma, alergia…), trastornos bipolares, trastornos de
ansiedad, bulimia, trastornos por uso de sustancias.
• No se debe hacer el diagnóstico si solo se experimenta una exacerbación periódica de
los síntomas de otro trastorno mental.
Otro trastorno depresivo especificado (DSM-5):

• Depresión breve recurrente: estado de ánimo deprimido por +4 (2 a 13 días) una vez al
mes durante 12 meses (nunca ha cumplido criterios para depresivo mayor, bipolar o
psicótico).
• Episodio depresivo de corta duración: estado de ánimo deprimido +4 (4 a 13 días -nunca
ha cumplido criterios para depresivo mayor, bipolar o psicótico, ni depresión breve
recurrente-)
• Episodio depresivo con síntomas insuficientes: estado de ánimo deprimido +4 (mínimo
de 2 semanas) -nunca ha cumplido criterios para depresivo mayor, bipolar, psicótico o
mixto ansiedad depresión-

Evaluación de la depresión:

• Escala de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) HAM-D.

• Inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory I-II) BDI/BDI-II.
• Escala para la depresión de Zung (Zung Self-Rating Depression Scale) 2SDS.
• Escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale) GDS.
• Escala de ansiedad y depresión en el hospital (Hospital Anxiety and Depression Scale)
HAD.
• Escala de desesperanza (Hopeless Scale).
• Escala de actitudes disfuncionales (Disfunctional Attitudes Scale).

Tratamiento de la depresión:

• Enfoque farmacológico: ADTri, IMAOs, ADTetra / ISRRSs, ISRNSs, IRNora, IRDopa

• Enfoque psicológico (Terapia Cognitivo-Conductual):
o Terapia de activación conductual
o Terapia cognitiva de Beck para la depresión
o Entrenamiento de habilidades sociales
o Solución de problemas
o Terapia interpersonal

TCC: Tratamiento de primera elección en depresión leve o moderada y cuando hay

complicaciones médicas, solo en grave sin complicaciones se debe combinar con fármacos.

Tratamiento de la depresión:

Irvin Kirsch: “La caída del mito de los antidepresivos”

• Placebos: 75% eficacia (3 veces más que la ausencia de tratamiento)

• Antidepresivos: un poco mejores
• Con los datos ocultos por las farmacéuticas: placebos 82% eficacia (ya no había
diferencia significativa)
•  de 5-HT,  de 5-HT, opiáceos, sedantes, estimulantes, hoberbas → eficaces. Sus
características en común es que producen efectos secundarios
• “Placebos activos” (atropina → boca seca)
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 14.2

TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Tema 13 del manual de 2014 (J. Sevilla, C. Pastor y L. Ruiz):

• Entra: 1, 2, 4, 5, 6, 10
• No entra: 2.1.4, 2.1.5, 2.1.7, 3, 7, 8, 9

Trastorno bipolar y trastornos relacionados (Psicosis maníaco-depresiva):

CLASIFICACIÓN
DSM-5 CIE-10
- Trastorno Bipolar I - Episodio Maniaco
- Trastorno Bipolar II - Trastorno Bipolar
- Trastorno Ciclotímico
- Trastorno Bipolar y T.R. inducido por
sustancias
- Trastorno Bipolar y T.R. debido a otra
afección médica
- Otro trastorno bipolar y T.R. especificado
- Otro trastorno bipolar y T.R. no especificado

Los trastornos bipolares antiguamente se conocían como “Psicosis maniaco-depresiva”.

Actualmente es un término que está desfasado y el término que se utiliza es “Trastorno Bipolar”.
Es importante saber que un episodio no se diagnostica, no es un trastorno, pero es un síndrome
que nos ayuda a hacer el diagnóstico de un trastorno mayor. Con los episodios se configuran los
trastornos, pero los episodios en sí no son trastornos, no se diagnostican.

Episodio maníaco (DSM-5):

A. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal de la actividad o

energía durante una semana (o menos si es muy grave y necesita hospitalización).
B. Durante ese periodo (al menos 3 síntomas de la siguiente lista o al menos 4 si el estado
de ánimo es solo irritable):
a. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
b. Disminución de la necesidad de dormir
c. Más hablador de lo habitual
d. Fuga de ideas o sensación de pensamientos a gran velocidad
e. Distraibilidad
f. Aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotora
g. Participación excesiva en actividades de riesgo, compras masivas, sexo
indiscriminado sin precauciones, gastos, etc.
C. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave para causar deterioro
importante, para necesitar hospitalización o existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/afección médica.
Episodio hipomaniaco (DSM-5):

A. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal de la actividad o

energía durante mínimo cuatro días.
B. Durante ese periodo (al menos 3 síntomas de la siguiente lista o al menos 4 si el estado
de ánimo es solo irritable):
a. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
b. Disminución de la necesidad de dormir
c. Más hablador de lo habitual
d. Fuga de ideas o sensación de pensamientos a gran velocidad
e. Distraibilidad
f. Aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotora
g. Participación excesiva en actividades de riesgo
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por
otras personas.
E. El episodio no es tan grave como para causar un deterioro importante u hospitalización.
Si existen características psicóticas el episodio es maniaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia.

Por lo tanto, el episodio maniaco y el episodio hipomaniaco solo se diferencian en la intensidad

y gravedad del episodio, ya que en el maniaco la gravedad es mayor (la persona se pone en
peligro y necesita hospitalización) que en el hipomaniaco.

Episodio maníaco/hipomaníaco:

Aspectos conductuales: la conducta se multiplica. Hay hiperactividad. Se comienzan nuevas

actividades de trabajo o de ocio. Montan negocios. Ponen en marcha iniciativas. Conocen a
gente nueva. Pueden actuar de manera arriesgada: juego, abuso de alcohol/drogas,
promiscuidad sexual, deportes extremos, conducción temeraria. Pueden ser irascibles y verbal
o físicamente violentos. Compras impulsivas. Aumento de verborrea. Conductas excéntricas.
Aspectos cognitivos: visión grandiosa de sí mismo y de los demás. Fuga de ideas. Visión del
mundo y del futuro excesivamente positiva. Hacia el final del episodio puede haber
pensamientos delirantes (mesiánicos o paranoicos).

Aspectos emocionales: energía y vitalidad descontroladas, no perciben el cansancio. Euforia,

expansividad. Aumento de la libido.

Episodio depresivo:
Aspectos conductuales: la conducta se retrae. Abandono de actividades: en primer lugar, las
agradables (aficiones, tiempo libre, contacto social, deporte…), posteriormente, a menuda que
avanza el episodio, se van abandonando actividades “obligatorias” (trabajo, clases, cuidado de
los niños, higiene personal…) Puede haber excesos para compensar.
Aspectos cognitivos: el pensamiento se vuelve oscuro y pesimista. Pensamientos negativos
automáticos sobre sí mismo, el mundo, el futuro. Ideas suicidas. Se dan modificaciones en la
forma de procesamiento de a información.

Aspectos emocionales: tristeza, irritabilidad, ansiedad. Falta de energía y vitalidad, anhedonia.

Trastornos Bipolar I:

La condición principal para que sea un Trastorno Bipolar I es que al menos tiene que haber
tenido o está teniendo un episodio maniaco.
Trastorno Bipolar I, episodio más reciente hipomaniaco:

A. El episodio actual o más reciente es un hipomaniaco.

B. Previamente ha habido al menos un episodio maniaco.
C. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
D. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.

Trastorno Bipolar I, episodio más reciente maniaco:

A. El episodio actual o más reciente es uno maniaco.

B. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
C. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.
Trastorno Bipolar I, episodio más reciente depresivo:

A. El episodio actual o más reciente es uno depresivo mayor.

B. Previamente ha habido al menos un episodio maniaco.
C. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
D. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.

Trastorno Bipolar I, episodio más reciente no especificado:

A. El episodio actual o más reciente es uno no especificado.
B. Previamente ha habido al menos un episodio maniaco.
C. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
D. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.

Trastornos Bipolar II:

→ La tabla del libro tiene errores (tabla 13.4 página 375 del manual).

Para que sea un Trastorno Bipolar II se deben cumplir tres condiciones: que haya la menos un
episodio depresivo mayor, al menos un episodio hipomaniaco y, además, que no haya habido
nunca un episodio maniaco (ya que si hubiera habido un episodio maniaco sería Bipolar I).

Trastorno Bipolar II, episodio más reciente hipomaniaco:

A. Se han cumplido los criterios para al menos un episodio hipomaniaco (el más reciente)
y para al menos un episodio depresivo mayor.
B. Nunca ha habido un episodio maniaco
C. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
D. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.
Trastorno Bipolar II, episodio más reciente depresivo:

A. Se han cumplido los criterios para al menos un episodio hipomaniaco y para al menos
un episodio depresivo mayor (el más reciente).
B. Nunca ha habido un episodio maniaco
C. Los síntomas causan un deterioro importante en la vida de la persona.
D. No se explica mejor por otro trastorno psicótico.

Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado:

• Episodios hipomaniacos de corta duración y episodios de depresión mayor: uno o varios

episodios de depresión mayor y dos o más episodios hipomaniacos que no cumplen la
duración (2 o 3 días). Nunca episodio maniaco o hipomaniaco.
• Episodio/s que no llegan a hipomaniaco/s y episodio/s de depresión mayor: episodio/s
que cumplen la duración de los hipomaniacos, pero no el mínimo de síntomas y
episodio/s de depresión mayor. Nunca episodios maniaco o hipomaniaco.
• Episodios hipomaniacos sin episodio de depresión mayor: episodios maniacos y nunca
episodio de depresión mayor ni maniaco.
• Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses para adultos o menos de 12 meses para
niños o adolescentes). Cumple los criterios de ciclotimia menos la duración.

Especificadores DSM-5:
Estos especificadores se aplican al Bipolar I y II.

• Gravedad actual*: leve, moderada o grave.

• Con características psicóticas*: si son congruentes o no congruentes con el estado de
ánimo.
• En remisión: parcial, total o no especificado.
• Con ansiedad: leve, moderada, moderada-grave o grave
• Con características mixtas: en el mismo episodio se dan síntomas maniacos y síntomas
depresivos a la vez.
• Con ciclos rápidos (bipolar I y II): hay cambios rápidos de polaridad (maniaco-depresiva).
Se tienen que dar mínimo 4 cambios en un año. Este es más frecuente en mujeres con
bipolar II y produce gran deterioro.
• Con características melancólicas (episodios depresivos)
• Con características atípicas (episodios depresivos)
• Con características catatónicas (episodios maniacos o depresivos)
• Con inicio en el periparto: alrededor del parto (antes, durante o después del parto)
• Con patrón estacional: si se repite el patrón en función de la época del año

*Se refiere al episodio actual depresivo o maniaco.

Curso Bipolar I:

El comiendo suele coincidir con algún acontecimiento o crisis vital. Pico de aparición a los 20
años, otro entre los 24 y los 32 años. Se está haciendo más temprana esta edad cada vez. Según
la APA la edad media de comienzo es a los 18 años.
Las mujeres suelen comenzar con episodio depresivo, mientras que los hombres suelen
comenzar con episodio maniaco. El trastorno tiende a ser crónico. El curso es variable, pero en
cada persona suele establecerse un ritmo predecible. En cada persona tiende a repetirse el
mismo patrón.
El tratamiento farmacológico es eficaz, el tratamiento psicológico lo mejora, pero seguirán con
el trastorno. Siempre hay que diferenciar este trastorno del psicótico (ya que tiene síntomas
psicóticos).

Prevalencia Bipolar I:

- Del 0,4% al 1,2%. Igual en mujeres y hombres. Recientemente se aportan cifras más altas
(2,6% al 7,8%) para espectro bipolar.
- APA prevalencia anual: 0,0 al 0,6%
- Solo un 10% de individuos con Trastornos del Estado de Ánimo
- Más frecuente entre familiares de primer grado con bipolar y depresión

Curso Bipolar II:

Comienzo a los 25 años, con un episodio de depresión mayor. Suelen tener más episodios que
los bipolares I y que los Trastornos de depresión mayor, aumentando la frecuencia y gravedad
con la edad. Tiende a ser crónico.

Prevalencia Bipolar II:

Anual APA: 0,3% (0,8% en EEUU). Más frecuente en mujeres.
Comorbilidad y problemas asociados (espectro bipolar): es más frecuente que haya al menos
otro trastorno a que se presente solo, siendo los más frecuentes los de ansiedad.

- 65-90% presentan trastornos de ansiedad

- 60% trastorno por uso de alcohol
- 40% trastorno por uso de sustancias (drogas de diseño)
- 29%-48% trastornos de la personalidad (TOC, límite, narcisista y evitación)
- Tasa de suicidio muy alta (mayor en el bipolar II que en el bipolar I): intentos 32,4% en
el bipolar II y 36,3% en el bipolar I, pero mayor letalidad en el Bipolar II.

Trastorno ciclotímico (DSM-5):

A. Durante dos años como mínimo (en niños/adolescentes un año) han existido periodos
con síntomas hipomaniacos y periodos con síntomas depresivos.
B. Durante ese tiempo los periodos hipomaniacos y depresivos han estado presentes al
menos la mitad del tiempo, y la persona no ha estado sin síntomas más de dos meses
seguidos.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maniaco o
hipomaniaco.
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por un trastorno psicótico.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia/afección
médica.
F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas
importantes de funcionamiento.
Prevalencia Trastorno ciclotímico:

- Vital: 0,47% al 1%. Igual en hombres y mujeres.

- Entre el 4 y el 5% de todos los Trastorno del Estado de Ánimo.

Curso: comienzo en la adolescencia tardía. Solo una minoría desarrolla un trastorno bipolar I o
II.

Comorbilidad y problemas asociados: trastorno por uso de sustancias y trastornos del sueño.

Tratamiento:

- Farmacológico: litio, ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina … estos son

estabilizadores del estado de ánimo. También se han utilizado antipsicóticos y ISRS.
- Psicológico: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

Conclusiones y tendencias futuras:

Quedan preguntas por resolver: la etiología de estos trastornos aún no está clara y tampoco se
sabe por qué los cicladores rápidos y episodios mixtos responden peor al tratamiento
farmacológico.

Los tratamientos psicológicos añadidos a la medicación (psicoeducación y terapia cognitivo-

conductual) reducen el número de episodios, duración e intensidad y aumentan la calidad de
vida.

La advertencia de los autores del capítulo es no tratar a pacientes que no estén medicados.
Futuro: responder a las preguntas que quedan y comparar estas dos opciones terapéuticas (TCC
y terapia farmacológica).
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 15

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Manual Caballo, Salazar y Carrobles, 2014.

J. F. Godoy, D. Godoy y M. L. Vázquez:

- Entra: 1, 2, 3
- No entra: 2.5, 2.7, 2.8

DSM-5 CIE-10
Trastorno esquizotípico de la personalidad Esquizofrenia
Trastorno delirante Trastorno esquizotípico
Trastorno psicótico breve Trastorno de ideas delirantes persistentes
Trastorno esquizofreniforme Trastornos psicóticos agudos y transitorios
Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes inducidas
Trastorno esquizoafectivo Trastornos esquizoafectivos
Trastorno psicótico inducido por Otros trastornos psicóticos no orgánicos
sustancias/medicación
Trastorno psicótico debido a otra condición Psicosis no orgánica sin especificación
médica
Otro trastorno del espectro de la
esquizofrenia especificado y otro trastorno
psicótico
Otro trastorno del espectro de la
esquizofrenia no especificado y otro
trastorno psicótico

ESQUIZOFRENIA

Introducción:

Es un trastorno complejo y no está muy claro que sea un solo trastorno o que incluya a varios
trastornos. Dentro de la esquizofrenia, pueden darse síntomas positivos y negativos.

Síntomas Positivos: hacen referencia a alteraciones de las funciones que se suelen dar en la
esquizofrenia que se dan por exceso en esas funciones. Se suele hablar de síntomas positivos
relativos a la percepción, el pensamiento y la conducta. Cuando estas funciones se alteran por
exceso, hablamos de síntomas positivos. Estos son:

• Alucinaciones
• Ideas delirantes
• Conducta desorganizada o catatónica
Síntomas Negativos: las funciones están funcionando por debajo de su capacidad, por defecto.
Estos son:

• Pobreza del habla

• Pobreza del contenido del habla
• Aplanamiento o embotamiento afectivo: no muestra emociones, ni positivas ni
negativas.
• Anhedonia: incapacidad para experimentar placer con actividades que normalmente
proporcionan placer, incapacidad para disfrutar.
• Falta de sociabilidad: persona menos sociable, más introvertida
• Deterioro de la atención: déficits cognitivos, falta de concentración
• Abulia: falta de iniciativa, no inicia proyectos

Hay que distinguir entre síntomas negativos primarios (generados por el propio trastorno) y
síntomas negativos secundarios (el hecho de la institucionalización en sí mismo de una persona
genera síntomas negativos, al igual que los fármacos).

Síndrome tipo I de Crow (síntomas positivos):

- Comienzo agudo
- Curso fluctuante
- Deterioro cognitivo mínimo
- Buena respuesta a neurolépticos
- Funcionamiento social normal entre episodios

Síndrome tipo II de Crow (síntomas negativos):

- Comienzo insidioso
- Curso crónico
- Deterioro cognitivo importante
- Respuesta pobre a neurolépticos
- Funcionamiento social pobre

Por otro lado, otros autores dicen que son dimensiones independientes y que la persona podía
oscilar entre esas dos dimensiones que son independientes durante el trastorno.

Liddle (1987):

Hizo un análisis factorial y obtuvo los siguientes tres factores/dimensiones:

• Pobreza psicomotora:
o Pobreza del habla
o Aplanamiento afectivo
o Movimientos escasos
• Desorganización:
o Trastornos de la forma del pensamiento
o Afecto inapropiado
o Conducta desorganizada/catatónica
 • Distorsión de la realidad:
o Ideas delirantes
o Alucinaciones

Liddle observó que estas dimensiones eran independientes (ortogonales). No están

correlacionadas entre ellas. Una misma persona puede puntuar en esas tres dimensiones.
También observó que la población normal puede puntuar en estas dimensiones, pero en menor
medida que los que tienen esquizofrenia.

Sobre la violencia, ver Esbec y Echeburúa, 2016:

El porcentaje de actos violentos o delitos que cometen las personas con esquizofrenia es
mínimo. Además, el riesgo de violencia es mayor cuando ocurren otra serie de circunstancias:
cuando hay consumo de drogas, cuando hay trastornos de personalidad, si hay historia previa
de violencia antes de tener el trastorno, cuando hay ideas paranoides y delirantes, cuando hay
alucinaciones auditivas, impulsividad, circunstancias sociables socioeconómicas desfavorables,
cuando se abandona el tratamiento …

La mayor parte de la violencia que realizan las personas con esquizofrenia se dirige hacia
familiares y hacia sí mismos, en el hogar (no hacia los demás).

Diagnóstico de Esquizofrenia según el DSM-5:

A. Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa
de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos
ha debido ser 1, 2 o 3:
1. Delirios. Los más frecuentes en la esquizofrenia son los extravagantes
(transmisión, inserción, control) y los de persecución.
2. Alucinaciones. Las más frecuentes son las auditivas (oyen voces que le dan
órdenes “mata a tu madre”) y las visuales complejas.
3. Lenguaje desorganizado. Por ejemplo: disgregación o incoherencia frecuente
4. Conducta muy desorganizada o catatónica
5. Síntomas negativos. Por ejemplo: aplanamiento afectivo, abulia …
B. Durante una parte significativa de la duración del trastorno, se da un deterioro
importante con respecto al periodo premórbido, o un fracaso en la consecución de los
niveles esperados si el trastorno comienza en la infancia o adolescencia.
C. Duración. La duración total, como mínimo, tiene que ser de 6 meses. Dentro de estos 6
meses se debe dar, como mínimo: 1 mes como mínimo cumpliendo el criterio A o Fase
Activa. Antes de la fase activa se produce la Fase Prodrómica (síntomas negativos o
positivos atenuados). La última fase es la Fase Residual (síntomas negativos o positivos
atenuados).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos, depresivos y bipolar con características
psicóticas.
E. Exclusión de efectos directos de sustancias y de enfermedad médica.
F. Si hay historia de un trastorno del espectro autista o de la comunicación de inicio en la
infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes
o las alucinaciones, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia,
también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Especificadores al curso (después de un año):

- Primer episodio, actualmente en episodio agudo

- Primer episodio, actualmente en remisión parcial
- Primer episodio, actualmente en remisión total
- Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo
- Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
- Episodios múltiples, actualmente en remisión total
- Continuo: el trastorno no ha parado desde que comenzó
- No especificado

Otros especificadores:

- Con catatonía. Como mínimo 3 síntomas de los siguientes:

o Estupor: estado de irresponsividad al medio. Está quieta, no responde a
estímulos externos.
o Catalepsia: alteración que se caracteriza por la inmovilidad, la rigidez y la
pérdida de sensibilidad.
o Flexibilidad cérea: subtipo de estupor en el cual la persona se queda en la
posición en la que la pongas como una estatua. Es flexible porque la puede
manipular, pero se queda en la postura que la pongas.
o Mutismo
o Negativismo: resistencia activa a cumplir cualquier orden o sugerencia. Se niega
a todo.
o Manierismo: formas de moverse extrañas
o Estereotipia: movimientos repetitivos estereotipados
o Agitación
o Muecas
o Ecolalia: repetir lo que el interlocutor dice, como si fuera un eco. Repite todo lo
que le dices.
o Ecopraxia: repite los gestos del interlocutor. Repite todos los gestos que haces.

Epidemiologia y Curso:

• Prevalencia:
o Incidencia anual: 0,07 a 1,3 ‰ (por mil)
o Prevalencia puntual: 0,5 a 12‰
o Prevalencia vital: 2 a 200 ‰ promedio algo inferior al 1% (En España hay
aproximadamente 400.00 personas con esquizofrenia).
o Más frecuente en hombres (entre 2 y 3 veces más que las mujeres)
o Más frecuente en clases bajas (hasta 3 veces más frecuente)
o Más frecuente en países desarrollados (hasta 3 veces más frecuente que países
subdesarrollados o en vías de desarrollo)
o Más frecuente en zonas urbanas (hasta 4 veces más frecuente en ciudades que
en el campo)
o Más frecuente en los nacidos en invierno-primavera
 • Curso:
o Edad media de aparición: en los hombres se sitúa entre los 25-27 años (pero
puede aparecer a cualquier edad). En las mujeres entre los 29-31 años. Cuanto
más tarde aparece el trastorno, mejor pronóstico.
o Menos probable antes de los 16 y después de los 50.
o Gran variabilidad: 50% recae, 20-25% solo tienen un episodio con remisión y el
30% tiene el trastorno de manera crónica. La remisión tardía en un 60%.
o Factores de pronósticos del curso:
▪ Mal pronóstico: ser hombre, inicio temprano (<25 años), adaptación
premórbida pobre, inicio insidioso con síntomas negativos duraderos
(por ejemplo, afecto aplanado), ausencia de confusión y ausencia de
factores desencadenantes ambientales.
▪ Buen pronóstico: ser mujer, inicio tardío, síntomas afectivos, buena
adaptación premórbida (antes de la aparición del trastorno), inicio
brusco con síntomas positivos, factores desencadenantes ambientales.

• Comorbilidad:
o Consumo de sustancias (tabaco y alcohol), ansiedad
o Mortalidad elevada por:
▪ Suicidio: 30% lo intentan, 10% lo consiguen
▪ Tratamientos: síndrome neuroléptico maligno y la agranulocitosis
(ambos pueden ser letales)
▪ Accidentes mortales por falta de contacto con la realidad

¡¡La esquizofrenia no siempre es crónica!! Se ha visto que 1 de cada 4 solo tiene un episodio y
no vuelve a tener más (20-25%). Además, solo el 30% tiene el trastorno de manera crónica.

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Diagnóstico del Trastorno Esquizofreniforme:

Este es el hermano pequeño de la esquizofrenia. Es igual que ésta, pero con dos diferencias:

- La duración total es de al menos un mes, pero menos de seis meses.

- No se requiere que exista deterioro como criterio (aunque puede haberlo).

Especificar:

• Con características de buen pronóstico (al menos dos):

o Inicio de síntomas acusados dentro de las primeras 4 semanas
o Confusión o perplejidad durante el episodio
o Buen funcionamiento social y laboral premórbido
o Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos
• Sin características de buen pronóstico
• Con catatonía
Prevalencia:

- Países desarrollados 5 veces menos que la esquizofrenia (hay más esquizofrenia que
esquizofreniforme).
- Países en vías de desarrollo el subtipo con características de buen pronóstico igual que
la esquizofrenia.

Curso:

- 1/3 se recupera
- 2/3 evolucionan hacia esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Es un híbrido entre trastorno psicótico y trastorno del estado de ánimo. Es decir, tiene
características de ambos.

Criterios diagnósticos según el DSM-5:

A. Episodio mayor del estado de ánimo (maniaco o depresivo mayor) simultáneamente

con síntomas que cumplen el criterio A para esquizofrenia. Si es episodio mayor ha de
incluir estado de ánimo deprimido.
B. Dos semanas como mínimo con ideas delirantes y/o alucinaciones en ausencia de un
episodio del estado de ánimo (maniaco o depresivo).
C. El/los episodio/s del estado de ánimo ha/n estado presente/s durante la mayor parte
de la duración total de las fases activa y residual del trastorno.
D. No es debido a efectos de una sustancia o a enfermedad médica.

Especificar:

- Tipo bipolar
- Tipo depresivo
- Con catatonía

Prevalencia: hay poca información. Parece ser 1/3 de la estimada para la esquizofrenia (0,3%).
Mayor en mujeres que en hombres.

Curso:

• Inicio a cualquier edad, pero típicamente al principio de la edad adulta.

• Pronóstico mejor que la esquizofrenia, pero peor que los trastornos del estado de ánimo
• Riesgo de suicidio 5% con depresión más.

TRASTORNO DELIRANTE

Criterios diagnósticos según el DSM-5:

A. Presencia de una o más ideas delirantes durante al menos un mes. (Error en la página
416: “no extrañas”).
 B. Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia. Nota: puede haber alucinaciones, pero
no son importantes y deben estar relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes, la actividad no está muy
deteriorada y el comportamiento no es manifiestamente extraño.
D. Si se han producido episodios maniacos o depresivos mayores, han sido breves en
comparación con la duración de los periodos delirantes.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o afección médica y no
se explica mejor por otro trastorno mental.

Especificar tipo:

- Tipo erotomaníaco (Síndrome de De Clerambault): la persona cree que otra persona

que tiene un estatus social superior (por ejemplo, un famoso) está enamorada de ella.
Por ejemplo, acosadores de famosos.
- Tipo de grandeza o grandioso: la persona cree que, o bien tiene una relación con alguien
muy importante o que él mismo es una persona muy importante o una persona divina.
- Tipo celotípico: no es lo mismo que los celos típicos. Aquí, por mucho que le enseñes
pruebas que demuestren que su pareja no le es infiel, no lo creen.
- Tipo persecutorio: piensa que alguien lo está buscando y persiguiendo para eliminarlo.
Pueden ser extravagantes (pensar que son extraterrestres).
- Tipo somático: piensa que su cuerpo o algún órgano suyo está emitiendo malos olores
y fuertes.
- Tipo mixto: ideas delirantes con mezclas, por ejemplo, persecutoria con grandeza.
- Tipo no especificado: no encaja con ninguno de los anteriores.

Especificar si:

- Con contenido extravagante: ideas extrañas que a cualquier persona de nuestra cultura
nos resultaría muy difícil de creer.
- Sin contenido extravagante

Especificar si:

- Primer episodio, actualmente en episodio agudo

- Primer episodio, actualmente en remisión parcial
- Primer episodio, actualmente en remisión total
- Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo
- Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
- Episodios múltiples, actualmente en remisión total
- Continuo
- No especificado

Prevalencia:

• Cifra estimativa: 0,2%. Tipo persecutorio es el más frecuente. Celotípico probablemente

más frecuente en hombres que en mujeres.
Curso:

• Edad de comienzo variable (desde la adolescencia a la edad avanzada).

• Curso variable con tendencia a ser crónico.
• Kaplan, Sadock y Grebb (1994):
o Aproximadamente 50% se recuperan a largo plazo
o Aproximadamente 20% los síntomas se atenúan
o Aproximadamente 30% no presente cambios

Buen pronóstico: ser mujer, inicio anterior a los 30 años, comienzo repentino, factores
precipitantes.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

A. Presencia de al menos uno (uno de ellos 1, 2 o 3):

a. Delirios
b. Alucinaciones
c. Lenguaje desorganizado
d. Conducta catatónica o muy desorganizada
B. La duración de un episodio es al menos un día, pero menos de un mes (con vuelta
completa al nivel de funcionamiento previo).
C. No se explica mejor por otro trastorno mental, ni es atribuible a los efectos de una
sustancia u otra afección médica.

Especificar si:

• Con factor(es) de estrés notable(s). Psicosis reactiva breve

• Sin factor(es) de estrés notable(s)
• Con inicio del posparto

Prevalencia: se desconoce. Puede dar cuenta del 9% del primer comiendo de otras psicosis. Es
dos veces más común en mujeres que en hombres.

Curso: media de edad de comienzo a los 30 años, aunque también puede aparecer en la
adolescencia o comienzo de la edad adulta.

Otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico:

• Alucinaciones auditivas persistentes: en ausencia de cualquier otra característica

• Delirios con episodios importantes del estado de ánimo superpuestos: delirios
persistentes con periodos del estado de ánimo superpuestos presentes durante una
parte importante del trastorno delirante.
• Síndrome de psicosis atenuado: síntomas por debajo del umbral
• Síntomas delirantes en la pareja de un individuo con trastorno delirante: cuando una
persona convive estrechamente con otra que tiene trastorno delirante y, además, esta
pareja vive relativamente aislada, ese trastorno delirante se le va contagiando al otro
miembro de la pareja que no lo tenía. También se puede producir entre padre-hijo.
Cualquier relación en la que vivan juntos y de manera aislada.
Criterios diagnósticos de la Esquizofrenia según la CIE (OMS):

G1: al menos uno del apartado 1) o bien por lo menos dos del apartado 2) durante al menos un
mes:

1) Por lo menos uno:

a. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento
b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas
claramente al cuerpo (…), o sensaciones específicas y percepciones delirantes.
c. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o discuten, etc.
d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo extravagantes.
2) Al menos dos de los siguientes:
a. Alucinaciones de cualquier modalidad acompañadas de ideas delirantes, ideas
sobrevaloradas …
b. Neologismos, bloqueo del pensamiento, incoherencia, circunstancialidad
c. Conducta catatónica
d. Síntomas negativos
e. Cambio consistente y significativo de la cualidad de la conducta

G2: criterio de exclusión usado con más frecuencia:

1) Si en la persona se satisfacen también los criterios para un episodio maniaco o

depresivo, los criterios listados más arriba deben estar presentes antes de haber
aparecido el trastorno del humor.
2) El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica, intoxicación …

Subtipos:

• Paranoide
• Hebefrénica
• Catatónica
• Indiferenciada
• Residual
• Simple
• Depresión posesquizofrénica
• Otra esquizofrenia
• Esquizofrenia sin especificación

Modelo dimensional de 5 factores de esquizofrenia (Lindenmayer et al. 1995):

• Factor negativo: embotamiento afectivo, retraimiento emocional, contacto pobre,

retraimiento social pasivo/apático, pérdida de espontaneidad, evitación social activa.
• Factor positivo: alucinaciones, delirios, pensamiento estereotipado, grandiosidad,
pensamientos inusuales, suspicacia/perjuicio.
• Factor cognitivo: desorganización conceptual, desorientación, dificultad para el
pensamiento abstracto, manierismos/posturas, atención deficiente.
• Factor excitación: excitación, hostilidad, pobreza en el control de los impulsos, falta de
cooperación.
• Factor depresión/ansiedad: ansiedad, sentimientos de culpa, depresión, tensión.
Modelo de vulnerabilidad-estrés (Zubin):

• Integra todos los factores, no como elementos aislados y sumados, sino como
elementos en interacción.
• Cada individuo tiene un grado de vulnerabilidad (umbral de tolerancia) estable.
• Cuando el estrés (temporal) supera el umbral de tolerancia se da un episodio.
• Los acontecimientos estresantes pueden ser externos o internos.
• Variables moderadoras: red social, personalidad premórbida, nicho ecológico …
• Cronicidad: artefacto causado por las consecuencias psicosociales de los ataques
agudos, yatrogénicos y ecogénicas (hospitalización, institucionalización, medicación,
condiciones de vida…)

Tratamiento de la Esquizofrenia:

- Tratamiento farmacológico (neurolépticos atípicos tipo risperidona)

Prácticamente todas las técnicas de terapia psicológica:

- Rehabilitación cognitiva
- Entrenamiento en habilidades complejas (funcionamiento cotidiano)
- Terapias cognitivas y experimentos conductuales para ideas delirantes y alucinaciones
- Intervención familiar (Emoción Expresada)
- Autoeficacia y afrontamiento del estrés

Dos artículos sobre los neurolépticos (antipsicóticos):

• Harrow et al. (2014): % de personas con actividad psicótica moderada o grave. Con este
estudio se observa que los fármacos antipsicóticos son muy efectivos para eliminar los
síntomas positivos, sobre todo, pero para nada más (y además lo es a corto plazo). A
largo plazo se ve que, cuanto menos te mediques, mejor.
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 16.1

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Índice:

1. Trastorno de identidad disociativo

2. Amnesia disociativa
3. Trastorno de despersonalización/desrealización
4. Otros trastornos disociativos

Material básico de referencia para estudiar este tema:

• Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Capitulo 16.

• Apartados equivalentes a las categorías del tema tratado del DSM-4

*No se consideran en este tema los puntos referidos a evaluación, etiología y tratamiento

Introducción:

- Antecedentes históricos: ¿qué fue de la histeria? La histeria como término y conceptos

de origen.
- Disociación y Conversión como mecanismos psicológicos en la histeria.

Origen etiológico del término histeria:

Griego hysteria = útero, matriz. Interpretación Hipocrática (desplazamientos del útero).

Jean Martin-Charcot (1825-1893):

Se le considera padre de la neurología. Desde 1862 prestó sus servicios en el Hospital de la

Salpêtrière de París.

Es pionero en el estudio moderno de la histeria y del uso de la hipnosis. Demostró que la

hipnosis podía inducir los síntomas de histeria (parálisis) en sujetos normales. Además,
demostró también que la hipnosis podía aliviar los síntomas de los pacientes histéricos por
sugestión hipnótica.

Charcot también fue famoso por poner a manos de la investigación las fotografías. Es decir, sacó
unas famosas series fotográficas de pacientes que fueron utilizadas para la investigación. Eran
fotos para poder analizar las posturas de sus pacientes y ver qué había detrás de la histeria.

Por ejemplo: Pintura de Pierre-André Brouillet (1887). Escena de una de las famosas clases de
los martes de Charcot ante estudiantes y médicos franceses y del resto de Europa. Se observa a
la paciente Blanche Wittmann, la “reina de la histeria” en la Salpêtrière.
Histeria en la actualidad:

Realmente, desde el origen el término histeria induce a una concepción conceptual muy
importante. Este término ha sido muy discutido y ha producido:

• Confusión conceptual
• Inadecuación etimológica
• Connotaciones negativas
• Confusión con Trastornos facticios o con Simulación

Todos estos aspectos hicieron que se produjera la desaparición oficial del término. Este término
no se encuentra en ninguna clasificación de ningún manual oficial.

Antecedentes:

Tradicionalmente, la histeria se dividía a su vez en subtipos o rótulos diagnósticos:

• Histerias de conversión: alteración psicógena de alguna función corporal.

• Síndrome de Briquet: quejas somáticas múltiples.

A día de hoy, en los manuales diagnósticos oficiales, las histerias de conversión y el síndrome de
Briquet los encontramos como “Trastornos por síntomas somáticos (somatoformes)”.

• Histeria de disociación: separación estructurada de los procesos mentales. Hoy en día

se reconoce como “Trastornos disociativos”.
• Personalidad histérica: trastorno de la personalidad. Hoy en día se conoce como
“Trastorno histriónico de la personalidad”.

Desaparece el término “histeria” de los manuales por su inadecuación etimológica.

La “disociación” como mecanismo psicológico que explica las alteraciones disociativas. Los
fenómenos denominados histéricos están desde el origen indisolublemente ligados a dos
mecanismos psicológicos:

• Disociación: separación estructurada de los procesos mentales. Esto hace referencia a

la desconexión o falta de conexión original entre cosas que tendían a estar relacionadas.
• Conversión: alteración psicógena de alguna función corporal. Tendencia a expresar y
experimentar malestar emocional en forma de síntomas somáticos.

Insuficiente conocimiento sobre los mecanismos psicológicos de la disociación y la conversión

ligados a los fenómenos histéricos.

Trastornos disociativos. Clasificación DSM-5:

• Trastorno de identidad disociativo (antes denominado “trastorno de personalidad

múltiple”)
• Amnesia disociativa (fuga disociativa)
• Trastorno de despersonalización/desrealización
• Otro trastorno disociativo especificado
Trastornos disociativos. Características comunes (Spiegel, 2005):

Conjunto de trastornos en los que las situaciones no se experimentan como una sucesión
continua, y las realidades quedan aisladas de otros procesos mentales con los que normalmente
se asociarían.

Si hay:

- Una fragmentación de la identidad: trastorno de identidad disociativo

- Una percepción alterada: despersonalización/desrealización
- Recuerdos que estén mal integrados: amnesia disociativa

Trastorno de identidad disociativo (TID):

• Conocido también como Trastorno de personalidad múltiple

• Definición nuclear del trastorno: coexistencia de dos o más identidades o estados de
personalidad en un mismo individuo que controlan el comportamiento del mismo de
forma recurrente y alterna.
• Fragmentación de la identidad, más que la proliferación de personalidades.
• Identidad primaria e identidades alternantes.
• Lapsos de memoria remota o reciente
• Abusos físicos y sexuales en la infancia

Características clínicas TID:

- Alteración de la memoria: amnesia

- Síntomas depresivos
- Ansiedad: ansiedad generalizada, postraumático, crisis de ansiedad
- Ideas de suicidio
- Agresividad: autolesiones, hacia los demás
- Somatizaciones: síntomas aislados de trastornos de conversión, dolores somáticos o
convulsiones

Criterios diagnósticos TID (DSM-5):

A. Perturbación personalidad con 2 o más estados bien definidos. Implica:

- Marcada discontinuidad en el sentido de sí mismo y en la seguridad en sí mismo
- Alteraciones del afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción,
conocimiento y/o funcionamiento sensitivo/motor
- Observado por otros o relatado por el individuo
B. Lapsus recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal
y/o sucesos traumáticos (incompatibles con olvido ordinario)
C. Malestar significativo o deterioro
D. La alteración no es parte de una práctica cultural o religiosa
E. No atribuible a efectos de alguna sustancia, afección neurológica o médica

Especificar si: indicar si existen convulsiones no epilépticas y/o síntomas motores o sensoriales
(funcionales neurológicos). Por ejemplo: pérdida de la visión, no poder caminar, etc.
Amnesia disociativa (AD):

Características clínicas:

- Incapacidad para recordar información personal importante, normalmente de

naturaleza traumática o estresante, que no se puede explicar como un olvido ordinario.
- De comienzo repentino normalmente precedida de acontecimientos intolerables.
- Uno o múltiples episodios que puede durar desde minutos a años.
- Recuperación rápida, gradual o cronicidad.
- En la remisión (cuando empiezan a recuperar la información perdida) puede haber
angustia, conducta suicida y síntomas de TEPT.

En la práctica clínica se presentan 5 subtipos de amnesia disociativa:

• Localizada: se pierde la información de un periodo específico y restringido de tiempo

• Selectiva: amnesia de un evento específico en un periodo de tiempo determinado
• Generalizada: se borra la información de toda la vida
• Continua: no recordar cada nuevo evento posterior a un momento concreto hasta el
presente
• Sistematizada: amnesia de ciertas categorías de información. Por ejemplo: abuso sexual
reiterado en la infancia.

Criterios DSM-5 de la Amnesia disociativa:

A. Incapacidad para recordar información autobiográfica importante

B. Malestar significativo o deterioro
C. No atribuible a efectos de sustancia, afección neurológica o médica
D. No se explica mejor por trastorno de identidad disociativo, TEPT, TEA (Trastorno por
Estrés Agudo), Trastorno con síntomas somáticos o Trastorno neurocognitivo

Especificar si: amnesia con fuga disociativa.

Fuga disociativa:

- Viajes repentinos e inesperados con amnesia sobre el pasado, precedidos normalmente

de acontecimientos traumáticos o estresantes
- Confusión sobre su propia identidad y posible adopción de una nueva identidad
- Sin recuerdo de lo ocurrido en la fuga

Hasta la edición anterior del DSM (en el DSM-IV), se consideraba la fuga disociativa como un
criterio independiente. Sin embargo, en el DSM-V se empezó a considerar como un especificador
(y no como una categoría diagnóstica diferente).
Trastorno de despersonalización/desrealización:

Definición según el DSM-5:

• Despersonalización: experiencias de irrealidad, de distanciamiento o de ser un

observador externo con respecto a los propios pensamientos, sentimientos,
sensaciones, el cuerpo o acciones (por ejemplo, irreal o ausencia de autoevaluación,
alteraciones perceptuales, adormecimiento emocional y/o físico, sentido del tiempo
distorsionado).
• Desrealización: experiencias de irrealidad o distanciamiento con respecto al entorno
(por ejemplo, las personas o los objetos son experimentados como irreales, en un sueño,
sin vida o visualmente distorsionados).

Características clínicas:

- Sentimiento persistente y recurrente de estar separado de los propios procesos

mentales o del cuerpo
- Episodios de despersonalización/desrealización que provoca deterioro marcado
- El sentido de realidad se encuentra intacto
- Normalmente hay un acontecimiento estresante previo
- Inicio repentino o gradual
- A partir de los 16 años (aunque también puede iniciarse en la infancia)
- Duración: breve (horas, días) o larga duración (semanas, meses o años)

Criterios diagnósticos:

A. Experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas

B. Pruebas de realidad intactas durante las experiencias
C. Malestar significativo o deterioro
D. No atribuible a efectos de sustancia, afección neurológica o médica
E. No se explica mejor por otro trastorno mental: esquizofrenia, trastorno de pánico,
depresión mayor, TEA, TEPT u otro trastorno disociativo

Otro trastorno disociativo especificado:

Síntomas característicos de un trastorno disociativo que causan malestar y deterioro, pero que
no cumplen todos los criterios de ninguna de las categorías anteriores.

Algunos ejemplos (DSM-5):

• Síndromes crónicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos. Por ejemplo:

episodios de posesión.
• Alteración de la identidad debida a persuasión coercitiva. Por ejemplo: cautiverio, sectas
• Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes
• Trance disociativo: reducción de la conciencia del entorno
Otros trastornos de la CIE-10:

• Trastornos de trance y de posesión

• Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria
• Convulsiones disociativas
• Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas

Recomendación:

El exorcismo de Emily Rose / El exorcismo de Micaela. Película del caso real de Annaliese Michel.
Es una chica sana que, a la edad de 17 años, empezó a experimentar síntomas de estas
características, empezando por convulsiones y problemas para hablar y caminar, ideas suicidas…
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 16.2

TRASTORNOS POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS

Material: Caballo, V. Salazar, I. y Carrobles J.A. (Dirs): Manual de psicopatología y trastornos

psicológicos. Pirámide, 2014. Capítulo 17 (Epígrafes 1, 2 (2.5 al 2.7 no), 3 (3.5 al 3.7 no).

Introducción:

- Concepto de somatización
- Clasificación de la APA
- Los trastornos por síntomas somáticos y trastornos relacionados: características
comunes

Somatización:

Lipowski (1988): tendencia a expresar y experimentar malestar emocional en forma de síntomas

somáticos que la persona valora equivocadamente en forma de enfermedad física y solicita
atención médica. 3 componentes:

• Experiencial: percepción corporal

• Cognitivo: significado subjetivo de las manifestaciones
• Conductual: búsqueda de atención médica

Características clínicas comunes:

• Síntomas físicos que sugieren enfermedad médica sin que puedan explicarse por la
presencia de la misma.
• Malestar emocional y deterioro
• Múltiples síntomas inicio temprano, curso crónico, pruebas médicas sin indicios
• Búsqueda de tratamiento médico o importante deterioro
• Deterioro de la calidad de vida
• Grandes costos al sistema público de asistencia sanitaria
• Los síntomas en trastornos somatoformes no están bajo el control voluntario (aparecen
de manera involuntaria). Distinguir de la simulación o trastornos ficticios.

Clasificación DSM-5:

• Trastorno por síntomas somáticos

• Trastorno por ansiedad de enfermedad (anteriormente Hipocondría)
• Trastorno de conversión
• Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas
• Trastorno facticio
• Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados
• Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados
• Simulación/otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica DSM-5
Trastorno por síntomas somáticos:

Caso de Ana:
Mujer de 45 años. Desde muy joven quejas de dolor en distintas partes de su cuerpo (cabeza,
pecho, espalda, dolor menstrual, pesadez en las piernas) y disfunciones fisiológicas variadas e
intermitentes en el tiempo (mareos, debilidad física, fatiga, alteración del equilibrio, hinchazón
abdominal, estreñimiento…)

Lleva acudiendo a su médico desde hace tiempo y, en algunas ocasiones, ha sido derivada a
diferentes especialistas, que no han formulado hallazgos que indiquen ni puedan explicar sus
constantes padecimientos. Acude de nuevo a consulta con un dolor articular difícilmente
objetivable.

Características clínicas:

• Múltiples síntomas físicos, recurrentes y variables que no se explican por una

enfermedad médica conocida.
• Los síntomas físicos en cualquier parte del cuerpo. Suelen ser frecuentes quejas:
o Gastrointestinales (olor, regurgitación, vómitos, náuseas…)
o Dérmicas (prurito, hormigueo, quemazón, entumecimiento, dolor,
enrojecimiento…)
o Sexuales o reproductivos (menstruales)
• Consumidores de diferentes tipos de fármacos, presentando en muchas ocasiones
dependencia o abuso (sedantes y analgésicos)
• Narraciones llamativas o exageradas
• Historiales llamativos muy complejos
• Preocupación por la sintomatología física más que por su significación. Es decir, ante la
multitud de síntomas, el paciente puede pensar que tiene alguna enfermedad grave,
pero esto no es así, ya que los pacientes con este trastorno sólo están centrados en los
síntomas (no en la significación de estos).
• Curso crónico y fluctuante
• Pueden existir síntomas depresivos y/o ansiosos

Criterios DSM-5 del Trastorno por síntomas somáticos:

A. Uno o más síntomas somáticos

B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos (1 o más de los tres siguientes):
- Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los
propios síntomas.
- Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
- Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o la preocupación por
la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno
sintomático es persistente (por lo general más de seis meses).
Especificar si:

• Con predominio de dolor: síntomas somáticos implican sobre todo dolor.

Especificar si:

• Persistente: presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración

prolongadas (más de seis meses).
Especificar la gravedad actual:

• Leve: sólo se cumple uno de los síntomas de B

• Moderado: se cumplen dos o más de los síntomas de B
• Grave: se cumplen dos o más de B y además existen múltiples quejas somáticas (o un
síntoma somático muy intenso).

Trastorno por ansiedad de enfermedad:

Se ha descartado el término de “Hipocondría” del DSM-5.

Caso de M. José:
Mujer de 35 años que trabaja. Acude a consulta diciendo que tiene algo malo en la cabeza, en
la zona occipital y en la parte lateral del cuello. Llama muy agitada y nerviosa pidiendo cita para
lo antes posible, porque considera que su caso es muy urgente. Antes de su cita, llama un par
de veces diciendo que se encuentra muy mal y preguntando si podrá ir a trabajar al día siguiente.
Hace dos años tuvo un accidente de coche, en el que un conductor le dio un golpe por detrás y
tuvo que llevar un collarín un tiempo, aunque los profesionales sanitarios que le atendieron le
aseguraron que era por precaución, ya que sólo tuvo un leve esguince cervical “sin importancia”.
Según los informes de aquel accidente, la contusión no reviste gravedad, aunque ella insiste en
lo contrario.

Características clínicas:

• Preocupación (no realista) y miedo a enfermedad grave o convicción de que se padece.

• Interpretación personal de síntomas y signos corporales (funciones corporales,
anomalías físicas menores, sensaciones físicas ambiguas)
• No cede ante explicaciones médicas
• Creencias disfuncionales sobre la salud
• Doctor shopping y discusiones frecuentes.
El término “doctor shopping” se utiliza para definir la conducta particular de los pacientes: el
peregrinaje de un médico a otro ya sea con el objetivo de obtener recetas de fármacos movidos
por una adicción, para lograr ser diagnosticados con cierta enfermedad, o por la insatisfacción
ante la atención profesional recibida.

Criterios DSM-5 del Trastorno de ansiedad por enfermedad:

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave

B. No existen síntomas somáticos o son leves. Si existe otra afección médica o un riesgo
elevado, la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.
C. Grado elevado de ansiedad acerca de la salud y el individuo se alarma con facilidad por
su estado de salud.
 D. Comportamientos excesivos relacionados con la salud o presenta evitación por mala
adaptación.
E. Preocupación presente al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida
específica puede variar en ese periodo de tiempo.
F. La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (trastorno de síntomas
somáticos, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno delirante de tipo
somático).

Especificar si:

• Tipo con solicitud de asistencia: utilización frecuente de la asistencia médica, que

incluye visitas al clínico o pruebas y procedimientos.
• Tipo con evitación de asistencia: raramente se utiliza la asistencia médica.

Trastorno de conversión
También se le conoce con el término de “Trastorno de síntomas neurológicos funcionales”. Es
importante recordar que los síntomas no son fingidos, están fuera del control voluntario del
paciente.

Caso de M:

Mujer de 26 años de edad. Acude al hospital por pérdida repentina de la movilidad y fuerza de
la mano derecha. Esta pérdida coincide con un accidente de trabajo en unos almacenes, en el
que la paciente lesionó gravemente a un compañero, aunque se recuperó satisfactoriamente.
Tras haberle realizado pruebas exhaustivas y estudios clínicos reglamentarios, se pudo descartar
una enfermedad médica y se planteó el diagnóstico de trastorno por conversión.

Características clínicas:

• Síntomas o déficits sugieren trastorno neurológico u otra enfermedad médica:

o Motóricos: coordinación, equilibrio, parálisis, debilidad muscular, tragar, afonía
o Sensoriales: pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, sordera
o Crisis o convulsiones
o Mixtos. Es decir, con síntomas de más de uno de los tipos anteriores.
• Factores psicológicos asociados al síntoma o déficit
• Inconsistencias o no correspondencia con mecanismos fisiológicos o vías anatómicas.
Por ejemplo: “anestesia de guante”. Es decir, pacientes que se quejan de la falta de
sensibilidad de la mano y, cuando la describen, dicen que es de la punta de los dedos
hasta la muñeca (no experimentan ninguna sensación de tacto).
• Actitud dramática o “belle indifferencia”. Nos vamos a encontrar con pacientes que,
lejos de presentar una gran preocupación por sus síntomas, se muestran
completamente indiferentes y despreocupados. Frente a esto, que es lo que se
denomina como “belle indifferencia”, también encontramos a pacientes que sí son muy
dramáticos y sí tienen una gran preocupación por sus síntomas (“actitud dramática”).
• Tasa de errores diagnósticos del 4%
• Personas muy sugestionables
• Experiencias traumáticas frecuentes (abuso físico y sexual en la infancia)
Criterios DSM-5 del Trastorno de conversión:

A. Síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.

B. Pruebas de incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas
reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar el tipo de síntoma:

• Con debilidad o parálisis

• Con movimientos anómalo. Por ejemplo: temblor, movimiento diatónico, mioclonía,
trastorno de la marcha
• Con síntomas de la deglución (dificultades para tragar)
• Con síntomas del habla. Por ejemplo: disfonía, mala articulación
• Con ataques o convulsiones
• Con anestesia o pérdida sensitiva
• Con síntoma sensitivo especial. Por ejemplo: alteración visual, olfativa o auditiva
• Con síntomas mixtos

Especificar si:

• Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses

• Persistente: síntomas durante seis meses o más
Especificar si:

• Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés)

• Sin factor de estrés psicológico

Factores psicológicos que afectan a condiciones médicas:

Caso A.G.:

Hombre de 59 años que ha padecido un ictus cerebral hace tres meses (afectado al habla, visión
doble, limitada capacidad de andar y moverse). Acaba de repetirle otro ictus que le ha afectado
de la misma forma, con lo que está absolutamente decaído y decepcionado. Comía
excesivamente y abusaba de grasas y alcohol, lo que le había llevado a tener un sobrepeso
considerable.

Fumaba unos 25 cigarros diarios y su vida era muy sedentaria. El médico le recomendó un
cambio radical en su vida, para convertirla en más saludable.

Como consecuencia de su enfermedad y sus cambios de hábitos, A.G. ha comenzado a padecer

depresión, no quiere acudir a ningún acto social y, en caso de relacionarse, se muestra abstraído
durante las conversaciones con sus conocidos, no participa en ellas, estando como ausente.

Tampoco quiere acudir a la rehabilitación logopédica ni tiene motivación por ninguna actividad.
Dice sentirse muy apático y sin ganas de seguir viviendo. Su esposa acude a consulta psicológica
porque no sabe cómo ayudarle, y A.G. no siente necesidad de acudir a la misma.
Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (DSM-5):

A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental)

B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica
de una de las maneras siguientes:
- Los factores han influido en el curso de la afección médica como se pone de
manifiesto por una estrecha asociación temporal entre los factores psicológicos
y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección
médica.
- Los factores interfieren en el tratamiento de la afección médica (por ejemplo:
poco cumplimiento).
- Los factores constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del
individuo.
- Los factores influyen en la fisiopatología subyacente, porque precipitan o
exacerban los síntomas o necesitan asistencia médica.
C. Los factores psicológicos y conductuales del Criterio B no se explican mejor por otro
trastorno mental (por ejemplo: trastorno de pánico, trastorno de depresión mayor,
trastorno de estrés postraumático).

Trastorno facticio:

• Fingimiento o producción deliberada de síntomas físicos o psicológicos para adoptar el

papel de enfermo.
• Simular o provocar casi cualquier enfermedad:
o Infecciones, hemorragias, problemas de cicatrización, dolor, fiebre,
hipoglucemia, anemia, vómitos, diarrea y síntomas neurológicos
o Amnesia, depresión, ideación suicida, alucinaciones, delirios, estrés
postraumático
• Motivación por adoptar papel de enfermo/No obtener beneficios materiales
• Otros: dramatismo, pseudología fantástica (adornar de todo tipo de detalles algún tipo
de recuerdo o experiencia vivida), múltiples hospitalizaciones e intervenciones médicas,
riesgo para la vida, costes para el sistema sanitario.
• Trastorno facticio por poderes: simular o producir síntomas en otra persona para
asumir de forma indirecta el papel de enfermo.
• Forma grave y crónica (Síndrome de Münchausen): fingimiento de enfermedad
inexistente, conducta errante de hospital en hospital, tendencia patológica a mentir.

Trastorno facticio a uno mismo o a otro (DSM-5):

A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o

enfermedad, asociada a un engaño identificado.
B. El individuo se presenta a sí mismo (o a la víctima) frente a los demás como enfermo,
incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa
externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
delirante u otro trastorno psicótico.
Otros síntomas somáticos y trastornos relacionados:

La simulación (DSM-5):

• Producción intencional de síntomas físicos o psicológicos:

o Falsos o muy exagerados
o Motivada por incentivos externos identificables
• Escenificaciones, manipulación de datos, simulación oportunista, invención de
síntomas, conducta autodestructiva
• Sospechas:
o Contextos médico-legales
o Pruebas incongruentes
o Poca cooperación con el proceso diagnóstico
o Posibles rasgos de personalidad antisocial
• Diferencia entre Simulación vs Facticio: motivación (en el facticio sí hay motivación).
• Diferencia entre Simulación vs Conversión: intencionalidad e incentivo externo (en la
conversión no existe control voluntario ni intencionalidad ni incentivo externo).
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 17.1

DISFUNCIONES SEXUALES

Tema 23 del manual de Caballo et al. (2014). J.A. Carrobles y C. Almendros

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DSM-5: Disfunciones sexuales

Fases de la respuesta sexual humana:

- Fase de deseo: fase donde se dan pensamientos, fantasías con respecto a la actividad
sexual
- Fase de excitación: se producen cambios a muchos niveles, pero fundamentalmente a
nivel genital, vascularización y también cambios a nivel cognitivos, psicológicos y
emocional.
- Fase de meseta (ya no se suele tener en cuenta): en esta fase no se suele dar ninguna
disfunción.
- Fase de orgasmo
- Fase de resolución: que supone la vuelta a la realidad.

A la izquierda se observa la respuesta sexual masculina, respuesta en la cual la fase de deseo se

encuentra al principio de la excitación, normalmente no hay excitación sino hay deseo, pero
desde que empieza a haber fantasías ya comienza la excitación, están muy entrelazadas. Tras
una meseta que puede ser muy corta o alargarse más dependiendo de los hombres, situaciones,
actividad sexual, luego iría el orgasmo que es un pico muy acosado ya que es un orgasmo
explosivo y hay una fase de resolución. Cuando el hombre ha podido dar el ciclo completo,
temporalmente la mujer está empezando a entrar en calor, en la mujer la respuesta sexual
puede ser más compleja porque hay más variantes. En el hombre al final del orgasmo hay un
periodo refractario que puede durar desde poco a horas incluso días. En ese periodo después
de la vuelta a la normalidad al hombre le resulta desagradable la estimulación sexual, en cambio
en la mujer el periodo refractario no suele existir.
La respuesta más típica femenina sería, un patrón similar al hombre, luego otra opción sería una
resolución lenta sin que se produzca organismo y otra resolución podría ser orgasmo múltiple,
no tan intenso como el orgasmo explosivo, pero orgasmos significativos y el cuarto son
pequeños constantes orgasmos, manteniendo un nivel de excitación bastante largo durante
mucho tiempo y al final todos los patrones tienden a la resolución.

❖ Fase de deseo

Mujer:

- Pensamientos o fantasías sexuales

- Deseo de actividad sexual
- Posibles cambios hormonales

Hombre:

- Pensamientos o fantasías sexuales (entre ambos sexos pueden diferir bastante)

- Deseo de actividad sexual
- Posibles cambios hormonales

❖ Fase de excitación
Mujer:

- Lubricación, engrosamiento y expansión interior de la vagina

- Hinchazón y erección del clítoris
- Elevación del útero
- Aislamiento y separación de labios mayores
- Engrosamiento y coloración de labios menores
- Secreción de las glándulas de Bartholin
- Sensación subjetiva de excitación
- Al final de esta fase: aparición de la plataforma orgásmica y retracción del clítoris

Hombre:
- Erección del pene
- Agrandamiento de la próstata
- Engrosamiento, elevación y rotación de los testículos
- Engrosamiento y coloración de la corona del glande
- Secreción de las glándulas de Cowper
- Sensación subjetiva de excitación
- Al final de esta fase: máximo nivel de erección

❖ Fase de orgasmo

Mujer:
- Contracciones del útero
 - Contracciones rítmicas de la vagina y de la plataforma orgásmica
- Contracciones del esfínter anal
- Sensación y estado de placer

Hombre:
- Contracciones de las vesículas seminales, próstata y conducto eyaculador
- Contracciones rítmicas de la uretra y del pene, y eyaculación
- Contracciones del esfínter anal
- Sensación y estado de placer

❖ Fase de resolución [En esta fase no hay trastornos]

Mujer:

- Regresión y pérdida de la vasocongestión del clítoris

- Desaparición de la plataforma orgásmica y de la vasocongestión de las paredes de la
vagina
- Desaparición de la hinchazón de los labios
- Regresión del útero a su posición habitual
- Sensación de alivio y relajación

Hombre:
- Pérdida de erección del pene
- Descenso de los testículos y pérdida de la congestión testicular
- Desaparición de la congestión del escroto
- Sensación de alivio y relajación
- Periodo refractario

Disfunciones sexuales:

FASES/TIPOS DSM-5
- Trastorno del deseo sexual hipo activo en
DESEO SEXUAL el varón
- Trastorno del interés/excitación sexual
femenino
- Trastorno eréctil
EXCITACIÓN - Trastorno del interés/excitación sexual
femenino
- Eyaculación prematura (precoz)
ORGASMO - Eyaculación retardada
- Trastorno orgásmico femenino
- Trastorno de dolor genito-
DOLOR pélvico/penetración en la mujer
Especificadores (DSM-5) aplicables a todos:

Especificar si:
- De por vida: ha existido desde que el individuo se volvió sexualmente activo/a
- Adquirido: empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente normal
Especificar si:

- Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

- Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Especificar la gravedad actual:

- Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del criterio A

- Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del criterio A
- Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del criterio A

Prevalencia general en EEUU:

• Mujeres hasta un 44% (entre un 25% y un 63%)

• Hombres hasta un 31% (entre un 10 y un 52%)

TRASTORNOS DE LA FASE DE DESEO SEXUAL

Trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón:

Criterios DSM-5:

A. Reducción o ausencia de: fantasías, pensamientos sexuales o eróticos y de deseo de

actividad sexual, de forma constante o recurrente. (La evaluación de la deficiencia la
hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la
edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo)
B. Los síntomas del criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Prevalencia:

APA (bajo deseo):

- 6% en varones jóvenes (18 a 24 años)

- 41% en varones mayores (66 a 74 años)
Cumpliendo criterios: 1,8% (de 16 a 44 años)

- En el sudeste asiático parece ser más prevalente.

- Manual: 14,75% (pérdida de interés)
Curso (APA): puede ser de toda la vida o adquirido. Es normal que el deseo vaya disminuyendo
con la edad.

Comorbilidad y problemas asociados: depresión mayor, estrés. Diversas enfermedades físicas

(por ejemplo, problemas endocrinos).

Trastorno por aversión al sexo:

Este trastorno fue eliminado en el DSM-5. Hay un rechazo al sexo.

Error en la página 665 del manual: Trastorno por aversión al sexo (DSM-IV-TR) no es igual a fobia
específica.

Actualmente en el DSM-5 sería: “Otra disfunción especificada: aversión sexual”

Trastorno hipersexual

“Adicción al sexo”, no incluido en el DSM-5. En el DSM-5 sería: “Otra disfunción sexual

especificada: hipersexualidad”. Creciente presencia en la práctica clínica.
Características propuestas:
1. Presencia de un marcado y persistente incremento de la actividad sexual normofílica.
2. Consecuencias adversas a nivel personal, interpersonal, familiar o laboral y social. Hay
un riesgo incrementado.
El sexo en las personas que sufren este trastorno deja de ser una actividad placentera o una
búsqueda natural de gratificación -que es lo que debe ser para cualquier persona sana- para
convertirse en una necesidad compulsiva patológica, una manera de aliviar tensiones, que
genera malestar y complicaciones en la vida de la persona.

Criterios propuestos (tabla 23.7):

A. Durante al menos seis meses, igual o más de 4 de los siguientes:

1. Consumo excesivo de tiempo por las fantasías, impulsos, planificación y
realización de actividad sexual.
2. Manifestación repetida de estas fantasías, impulsos y conductas en respuesta a
estados emocionales disfóricos (depresión, ansiedad, aburrimiento…)
3. Manifestación repetida de ellas en respuesta a acontecimientos estresantes.
4. Intentos repetidos e infructuosos de controlarlas.
5. Ejecución repetida ignorando el riesgo o daño físico o emocional que puedan
tener para la persona o para los demás.
B. Provocan malestar o dificultades clínicamente significativos en relaciones personales,
actividad laboral u otras áreas importantes de actividad.
C. No es debido a efectos directos de sustancias o a episodios maniacos.
D. La persona tiene igual o más de 18 años.

Especificar tipo de actividad principal (masturbación, pornografía, con adultos, cibersexo,

teléfono, clubes de striptease, otras).
 TRASTORNOS DE LA FASE DE EXCITACIÓN SEXUAL

Trastorno eréctil:
Criterios según el DSM-5:

A. Al menos uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y
contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual
2. Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual
3. Reducción marcada de la rigidez de la erección
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Prevalencia y curso:

• 18% en varones (50 a 59 años). A partir de esta edad se incrementa mucho (no es el más
frecuente, pero es el que más malestar provoca en los varones).
• En varones jóvenes las causas suelen ser psicológicas, en mayores las causas orgánicas
van ganando peso.
• Un 20% lo teme y un 8 % lo presenta en su primera experiencia sexual
Comorbilidad y problemas asociados:

• Eyaculación prematura, deseo sexual hipoactivo en el varón, trastornos de ansiedad y

depresión, consumo de alcohol.
• Orgánicos: problemas de próstata, dislipidemias, enfermedad cardiovascular,
hipogonadismo, esclerosis múltiple, diabetes, etc.

Trastorno del interés/excitación sexual femenino:

Criterios según el DSM-5:
A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se
manifiesta por lo menos por tres de las siguientes:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual
2. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos
3. Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a
los intentos de la pareja por iniciarla
4. Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi
todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad
sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en
todos los contextos).
 5. Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier
invitación sexual o erótica, interna o externa.
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad
sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la
actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizada, en todos los contextos).

Los primeros tres (1-3) se corresponden con la fase de deseo, mientras que los últimos tres (4-
6) se corresponden con la fase de excitación.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en la mujer.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (por ejemplo, violencia de pareja) u
otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicación o a otra afección médica.

Prevalencia y curso: 27% en mujeres (50 a 59 años). A partir de esta edad se incrementa. De
esta nueva categoría se desconoce la prevalencia.
Comorbilidad y problemas asociados: insatisfacción con la vida sexual o con la pareja.
Depresión, ansiedad, consumo de alcohol. Problemas médicos (tiroides, incontinencia,
enfermedad inflamatoria, colon irritable…).
Educación religiosa excesivamente restrictiva, ideas erróneas y negativas acerca del sexo
inculcadas por el entorno familiar y/o cultural, etc.

Síndrome de excitación genital persistente:

No incluido en el DSM-5 ni en la CIE. Según Leiblum y Nathan, 2001:

a. Aparición en la mujer de las respuestas fisiológicas características de la fase de
excitación sexual que persisten durante un periodo prolongado de tiempo (horas o días)
que no desaparecen espontáneamente.
b. Los signos de excitación fisiológica no desaparecen con la experiencia orgásmica y
pueden requerirse múltiples orgasmos durante horas o días para la remisión.
c. Estas sensaciones fisiológicas suelen experimentarse como ajenas a excitación sexual o
deseo.
d. La excitación puede ser provocada por estímulos no sexuales (viajar en coche, en tren,
vibración del móvil, etc.)
e. Estas sensaciones se experimentan como extrañas, intrusivas y no deseadas.

Provoca malestar y vergüenza por lo que raramente consultan a profesionales.

 TRASTORNOS DE LA FASE DE ORGASMO

Eyaculación prematura (precoz):

Criterios según el DSM-5:

A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad

sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración
vaginal y antes de que lo desee el individuo. Nota: aunque el diagnóstico de eyaculación
prematura se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no
vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades.
B. El síntoma del Criterio A debe haber estado presente por lo menos durante seis meses
y se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-
100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizado,
en todos los contextos).
C. El síntoma del Criterio A provoca un malestar clínicamente significativo al individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.
Prevalencia y curso: 30,3% de los hombres entre 18 y 59 años. Es la más frecuente.

Comorbilidad y problemas asociados: disfunción eréctil, trastorno de ansiedad. Trastornos

médicos: prostatitis, patología tiroidea, abstinencia de drogas (opiáceos).
También se puede dar cuando la pareja sexual es novedosa, cuando hay un largo tiempo de
abstinencia, patrón de relaciones sexuales rápidas, etc.

Eyaculación retardada:

También llamado “Trastorno orgásmico masculino”. Criterios DSM-5:

A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las
ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja y sin que el
individuo desee el retardo:
1. Retardo marcado de la eyaculación
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Prevalencia y curso: no está claro. Es la queja masculina menos frecuente (menos del 1%).

Comorbilidad y problemas asociados. Indicios: casos graves de depresión mayor.

Trastorno orgásmico femenino:

Criterios según el DSM-5:

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o
todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual:
1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
2. Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (por ejemplo, violencia de pareja) u
otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicación o a otra afección médica.

Especificar si: nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación.

Prevalencia y curso: 24,8% de las mujeres entre 18 y 59 años. Esto suele ocurrir en el coito, pero
cuando hay una estimulación adecuada y una buena comunicación en la pareja esta prevalencia
se reduce mucho.
Comorbilidad y problemas asociados: trastorno del interés/excitación sexual femenino,
depresión mayor.

Considerar la posibilidad de que la mujer esté recibiendo una estimulación sexual inadecuada
(problemas de pareja, de comunicación, actitudes negativas, etc.).

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR

Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración:
Criterios DSM-5:

A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:

1. Penetración vaginal durante las relaciones
2. Marcado dolor vulvo-vaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los
intentos de penetración.
3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvo-vaginal o pélvico antes, durante
o como resultado de la penetración vaginal.
4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el
intento de penetración vaginal.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (por ejemplo, violencia de pareja) u
otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicación o a otra afección médica.
Prevalencia y curso:

• 1% para vaginismo
• APA: 15% de las mujeres americanas informan de dolor
• No hay muchos datos respecto al curso

Comorbilidad y problemas asociados:

• Malestar en la relación
• Problemas médicos del suelo pélvico: cistitis, infecciones vaginales, endometriosis,
colon irritable, etc.
• También pueden influir las actitudes negativas hacia el sexo y las ideas erróneas fruto
de la educación religiosa o familiar/cultural restrictiva.

Epidemiología:

Página 683 (Laumann et al. 1999) en EEUU

El problema es que Dios le dio al hombre un cerebro y un pene, pero no suficiente sangre para
que funcionen los dos a la vez – Robin Williams.
 PSICOPATOLOGÍA

TEMA 17.2

PARAFILIAS Y DISFORIA DE GÉNERO

J.A. Carrobles y C. Almendros (Manual 2014):

1. Parafilias:
a. Entra: 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 y 1.5
b. No entra: 1.6, 1.7 y 1.8

2. Disforia de “género”:
a. Entra: 2.1, 2.2 (solo la parte relativa al curso) y 3
b. No entra: 2.3, 2.4

PARAFILIAS

Parafilia: del griego pará (“al margen”) y filía (“amor”). Es la conexión de la sexualidad con
estímulos y actividades peculiares o no habituales para un determinado grupo cultural o social.
El DSM-5 diferencia las parafilias de los trastornos parafílicos. Las parafilias no tienen por qué
ser trastornos, pueden ser variantes sexuales inocuas. Sin embargo, muchas veces las parafilias,
sin llegar a ser trastornos, también pueden recibir rechazo y discriminación social.

Las variantes de los trastornos parafílicos (la parafilia) no tienen por qué ser trastornos
patológicos. Las parafilias tienen un importante componente cultural. Cuando ya son trastornos
parafílicos, el hecho de llevarlos a cabo conlleva incumplir la ley.

En conclusión, las parafilias no tienen por qué ser trastornos.

Trastornos parafílicos (DSM-5): excitación sexual intensa y recurrente, fantasías o

comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales y que
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro importante.
Los criterios que tienen en común:
- 6 meses de duración mínima
- Excitación sexual intensa y recurrente manifestada por fantasías, deseos irrefrenables o
comportamientos.
- Criterio B: si la actividad implica a otros que no consienten o menores, el individuo ha
actuado de acuerdo con esas fantasías y deseos. O bien las fantasías o deseos causan
malestar clínicamente significativo o deterioro importante.

Clasificación general de todas las variantes que podemos encontrar en el terreno sexual-
humano. Tabla 24.3 confusa, página 692.
 Variaciones sexuales

Identidad sexual y de género
Orientación sexual
Parafilias / Trastornos parafílicos
Agresiones, abusos y acoso
- Transexualidad
- Alteraciones de la identidad sexual
- Roles sexuales
- Heterosexualidad
- Homosexualidad
- Bisexualidad
- Asexualidad
- Trastorno de exhibicionismo
- Trastorno de fetichismo
- Trastorno de travestismo
- Trastorno de froteurismo
- Trastorno de paidofilia
- Trastorno de masoquismo sexual
- Trastorno de sadismo sexual
- Trastorno de voyeurismo
- Otras parafilias no especificadas
- Agresión sexual
- Abuso sexual
- Acoso sexual

Trastorno de exhibicionismo: cuando la persona actúa tiene repercusiones sociales y legales.

Consiste en la exposición de los genitales a personas extrañas (normalmente mujeres jóvenes o
niñas) con el motivo de sorprenderlas, asustarlas y que no se lo esperen con el fin de pensar que
esto pueda excitarlas. En algunos casos suelen masturbarse y muy pocas veces pasa a abuso,
solo es la exposición. Especificar si es a niños prepúberes, a adultos o a ambos. Pueden tener
este trastorno sin llegar a haberlo hecho, pero el pensarlo le excita, entonces se hablaría de una
parafilia. Por ejemplo, en rol de pareja que hagan un juego sexual respecto a eso. Si nunca ha
llegado a exhibirse y no le produce malestar no hacerlo, hablamos de una parafilia.

Trastorno de fetichismo: consiste en el uso de objetos inanimados o partes del cuerpo no

sexuales (no genitales) para excitarse y satisfacerse individualmente. Lo habitual es que la
persona se masturbe mientras huele o acaricia el objeto fetiche. Puede ser cualquier objeto
inanimado, aunque suelen ser prendas íntimas femeninas, pies, las manos, cuello, botas, etc.
Cuando se restringe a partes del cuerpo y no a objetos inanimados sería parcialismo.

Trastorno de travestismo: la persona obtiene satisfacción y gratificación sexual al vestirse con

ropa de otro sexo. Normalmente son hombres los que tienen el trastorno (hombres vestidos con
ropa de mujer). El hecho de vestirse o el acto de verse a sí mismo vestido de mujer es lo que les
da placer. La mayoría de estas personas son heterosexuales, con identidad masculina. Hay unos
pocos que son homosexuales y hay algunos que solamente son homosexuales cuando se
travisten. Hay otros pocos que pueden ser transexuales. Especificar si es con fetichismo (le
excita vestirse con ropa femenino) o con autoginefilia (le excita verse a sí mismo vestido de
mujer). Especificar si es en un entorno controlado (hospital psiquiátrico, residencia, institución
penitenciaria) o con remisión total (ha habido 5 años sin problemas en un entorno controlado).
Trastorno de froteurismo: se excita con actos que implican rozamiento y contacto con otra
persona, sin el consentimiento de esta. Frotar sus genitales con partes del cuerpo de otra
persona. Mientras lo hacen se excitan y fantasean con el hecho de tener una relación sexual real
con esa persona y, luego, les sirve como fantasía para masturbarse. Esta no está como categoría
específica en la CIE-10.

Trastorno de paidofilia: también pedofilia. En este caso, la activación sexual se produce por
fantasías o actividades sexuales con niños pre-jóvenes, normalmente menores de 13 años. Uno
de los criterios del DSM es que la persona tiene que tener al menos 16 años y ser, como mínimo,
5 años mayor que el niño. En ocasiones pueden sentir miedo o aversión a tener sexo con adultos.
Es más frecuente el tipo exclusivo (las personas con paidofilia sientan exclusivamente atracción
por los niños, y no por los adultos). El tipo más frecuente es en hombres atraídos por niñas,
aunque también hay hombres atraídos por niños (suelen ser más persistentes, con más
recaídas). La actividad sexual que llevan a cabo con los niños puede ser muy variada, desde no
tener relación sexual (observarlos desnudos), masturbarse, hasta tocarlos, hacerles felaciones y
penetraciones. Pueden ser miembros de la misma familia o tener relación profesional (un
profesor con su alumno). El DSM-5 pide que especifiquemos si es de tipo exclusivo (solo atraídos
por niños/niñas), no exclusivo (atraídos por niños/niñas y adultos), o si es con atracción
femenina, masculina o por ambos sexos. También especificar si se da solo dentro del ámbito
familiar o no.

Trastorno de masoquismo sexual: es la obtención de excitación y placer sexual con respecto a

fantasías o por el hecho de ser humillado, atado, sometido a dolor, etc. Las actividades pueden
ser muy variadas y se pueden producir en el contexto de una relación de pareja y también puede
ser de manera autoaplicada (atarse a sí mismo, ahorcándose, exponerse a situaciones
humillantes, aunque sea en solitario…). La asfixiofilia es obtener placer por ser asfixiado o
estrangulado de múltiples maneras. Puede ir a casos extremos donde hayan heridas o incluso la
muerte. Especificar si hay asfixiofilia (es una variante peligrosa).

Trastorno de sadismo sexual: sería el complemento al contrario de masoquismo. En el sadismo

sexual, se consigue placer mediante las fantasías o deseos y conductas de humillar y hacer sufrir
(física o psicológicamente) a otra persona. Puede ir desde actividades inocuas hasta torturas
(violaciones). Puede ser ocasional (juego erótico dentro de su relación de vez en cuando) o
exclusivo (la persona solo se excita a través de este tipo de conductas).

Trastorno de voyeurismo: la característica básica es la de obtención de excitación/placer a

través de la observación de una persona que está desprevenida y que está desnudándose o
desnuda. Normalmente suelen ser personas desconocidas. Normalmente, la persona que tiene
este trastorno se masturba mientras la observa, si está en un lugar que se lo permite. Si no, se
masturba con posterioridad recordando este hecho. Suele darse en parques, a través de
ventanas, en hoteles, parejas que están en coches manteniendo relaciones sexuales, lugares de
prostitución, zonas de encuentro sexuales …
Hay una variante: cuando la persona observa a personas desnudas que son conscientes y
consentidoras. Si todos están de acuerdo, no se habla de trastorno (escoptofilia).
Otras parafilias especificadas:

• Escatología telefónica: la persona llama por teléfono, con número oculto, y llama a
gente al azar y se dedica a decirle cosas obscenas. Eso le excita a la persona que lo hace.
• Zoofilia: se excitan pensando y teniendo fantasías con animales o teniendo sexo con
estos. Hay también quienes torturan y matan a los animales para obtener placer sexual.
Conseguir placer sexual con animales, en vez de con personas.
• Necrofilia: mantener sexo con cadáveres.
• Coprofilia: es una especie de fetichismo, pero relacionado con las heces (con la caca).
• Clismafilia: se excitan poniéndose enemas.
• Urofilia: se excitan con la orina. Por ejemplo, que alguien les orine encima.

Epidemiología: es difícil establecer cifras de prevalencia. Estos trastornos suelen tener un

castigo social y un rechazo social, por lo que es difícil que estas personas cuenten que tienen
estos trastornos. En cuanto a intereses parafílicos, sin llegar a ser trastornos, parecen ser muy
frecuentes. Son bastante más frecuente en hombres que en mujeres (10 hombres por 1 mujer).

Curso: suelen comenzar todas en la infancia o en la pubertad (cuando se despierta la orientación

sexual), aunque su manifestación suele aparecer en la adolescencia y vida adulta. Casi todas
suelen decaer en la vida adulta, a partir de los 40 años.

Comorbilidad: lo más frecuente es que no se den solas, sino que se den dos o más juntas. Las
más frecuentes: fetichismo, sadismo, travestismo y masoquismo. El travestismo se puede
asociar a masoquismo con atado e hipoxifilia. La persona puede ir cambiando y evolucionando
de unas parafilias a otras a lo largo del tiempo.

ETAPA DE
TIPOS DE SEXO ACTIVIDADES / FUNCIONES DESARROLLO

Sexo genético Diferenciación genética y cromosómica: Intrauterino

XX, XY, otras
Sexo gonadal Desarrollo y diferenciación de las Intrauterino
gónadas
Sexo genital Desarrollo y diferenciación de genitales Intrauterino
(vagina o pene)
Sexo endocrino Hormonas Intrauterino
Sexo cerebral Diferenciación sexual de estructuras y Intrauterino
núcleos cerebrales
Desarrollo y diferenciación de las
Sexo somático características sexuales secundarias Pubertad y
(subtipo de sexo biologico – pechos, adolescencia
barba, nuezz… - es algo secundario
Creencia íntima y personal acerca de la 1 a 7 años
Identidad de genero propia naturaleza sexual (a los 4 años ya se
suele saber)
Roles de genero Expresión de masculinidad, feminidad o 7 a adolescencia
ambigüedad, de cara a la sociedad
 Orientación Focalización u orientación de la energía Pubertad –
sexual/parafilias sexual hacia determinados estímulos o adolescencia
actividades
Actividad que se lleva a cabo (no Adolescencia –
Actividad afectivo/sexual siempre tiene por qué coincidir con la adultez
orientación)

Hay variaciones, puede ser que tenga el sexo genético masculino y las gónadas femeninas.

- Identidad de género: creencia íntima y personal de si soy hombre, mujer, los dos o
ninguno independientemente de mi cuerpo. Se desarrolla de manera temprana, de 1 –
7 años. A los 4 años suele saberse. Intervienen tantos factores en la identidad de género
que no se saben bien: sociales, biológicos, familiares, modelos… es muy compleja, tanto
que no se sabe muy bien por que una persona quiere ser del sexo opuesto.
- Roles de género: tener un cuerpo de hombre, identidad de mujer y rol de hombre, por
ejemplo. Se desarrollan de 7 años a la adolescencia
- Orientación: cuerpo de hombre, identidad de mujer y que me gusten las mujeres.
- Actividad afectivo/sexual: actividad que se lleva a cabo, pero no tienen por qué
coincidir con la orientación sexual. Ejemplo: hombres homosexuales que mantienen
relaciones con mujeres y forman familias siendo homosexuales.

DISFORIA SEXUAL O DE GÉNERO

Tema 24 del Manual (Carrobles y Almendros):

- Entra: 2.1, 2.2 (solo la parte relativa al curso) y 3

Dos elementos claves en el trastorno:

- Identificación con otro sexo al que le ha sido asignado al nacer

- Sentimiento de malestar intenso y persistente por el sexo que le ha sido asignado
Ha sido malinterpretado por otros grupos, yo no tengo un trastorno por ser transgénero. No por
querer ser otro sexo es un trastorno, sino el malestar que te genera el no serlo. Por ejemplo: el
malestar que puede pasar una persona homosexual donde en su cultura o sociedad tenga que
ser heterosexual y eso le genera malestar.

Prevalencia: 1 – 37.000. Hay una mujer por cada 4 hombres que quieren cambiar.
Comorbilidad: trastornos del estado del ánimo, depresión mayor, discriminación social.

Conclusiones y tendencias futuras:

• Parafilias: el conocimiento ha ido aumentando y la concienciación social para su

tratamiento. Ha aumentado la motivación social para su tratamiento.

Si ésta no hace daño a nadie, estará la decisión en la persona de tratársela o no. Parafilias que
no dañan a otros: es la persona la que decide tratarse o no, y eso va en función del malestar que
le cause a la persona. si no causa malestar, no buscara tratamiento.
Si implican a menores o personas que no consienten, si la persona ha actuado, ya entraría en
tema legal y es posible que lo determine un juez, tanto una pena como un tratamiento obligado.

Tenemos derecho a tener opiniones, pero como profesionales no debemos juzgar y ayudar. Si
no podemos aguantar o prejuicio a esas personas, debemos derivarlos, no debemos juzgar y
tenemos que ser objetivos.

• Disforia de género: progreso en técnicas de tratamiento. Se debe avanzar en detección

temprana.

Disforia de género en adolescentes y adultos:

Criterios según el DSM-5:

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna,
de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las
características siguientes:
a. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus
caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los
caracteres sexuales secundarios previstos).
b. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios
o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente
o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios previstos).
c. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como
secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
d. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que
se le asigna).
e. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo
distinto del que se le asigna).
f. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y las reacciones típicas
del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si:
- Con un trastorno de desarrollo sexual. Por ejemplo, un trastorno adrenogenital
congénito como la hiperplasia adrenal congénita o el síndrome de insensibilidad
androgénica).
Especificar si:

- Postransición: el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el

sexo deseado (con o sin legalización del cambio de sexo) y se ha sometido (o se está
preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento médico de
cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto
o una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo deseado (por
ejemplo: penectomia, vaginoplastia en un individuo nacido hombre, mastectomía o
faloplastia en un individuo nacido mujer).