Manejo de la constipación en APS

Dr. René ESTAY G.

Clínica Santa María – Hospital Salvador
Introducción
• La constipación es un síntomas con muchas etiologías
• Prevalencia 2 a 27% de la población mundial. Un 16% de
los adultos. El 33% de los >60 años.
• España 20% de la población padece de constipación.
• Chile 17.574.003 (Censo 2017) , 11,4% son >65 años.
• Mas frecuente en mujeres 2:1 . Se iguala con la edad.
• 80% usa algún tipo de terapia.
• 40% laxantes, el 25% de estos están insatisfechos.
• Un 20% de ancianos no Institucionalizados y un 80% de
los institucionalizados, padecen constipación.
Qué entendemos por normal?
• Frecuencia; 3 a 21 veces por semana.
• Peso; 35 a 225 grs diarios.
• Consistencia; en las blandas 70% agua y en las
duras 40% a 60%.
• Esfuerzo; máximo en una de cada cuatro.
• Satisfacción post evacuación, 25% de las veces
Mecanismo de la defecación
• Distensión rectal .
Distensión Gástrica.
Reflejo Gastrocólico
• Relaja esfínter anal
interno y externo.
• Musculatura impulsa las
heces.
• Células enterocromafines
liberan serotonina (5HT4)
• Neurotransmisores ;
Acetilcolina
 CLASIFICACIÓN ETIOPAGÉNICA DE LA CONSTIPACIÓN
CRÓNICA
A) Falla en la dieta y hábitos
Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.),vida
sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
B) Enfermedades anorrecto-colónicas específicas
Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, hernia, intususcepción,
endometriosis,inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, infecciones de transmisión sexual).
Rectoceley prolapso rectal. Síndrome del periné descendido.
C) Alteraciones de la motilidad
Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales primarias y secundarias, megacolony
megarrecto idiopático.
D) Alteraciones psiquiátricas
Depresión, psicosis, anorexia nerviosa
E) Farmacológicas
Algunos ejemplos: opiáceos y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos,
diuréticos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, quimioterápicos.
F) Neurológicas
Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejias,tumores),
cerebrales (tumores, enfermedad de Parkinson)
G) Endocrino metabólicas
Hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus, síndrome urémico, feocromocitoma, hiperparatiroidismo y
otros estados hipercalcémico
Causas de constipación
secundarias
Tipos de constipación, primaria.
• Estreñimiento Funcional o Tránsito lento.

• Síndrome de Obstrucción Defecatoria.

• Constipación con Tránsito normal.

ESTREÑIMIENTO FUCIONAL, ROMA IV

• ¨Se trata de un trastorno funcional intestinal en el

predominan síntomas de defecación defectuosa,
infrecuentes o incompletas, estos pacientes no
deben cumplir criterios de síndrome de intestino
irritable , aunque el dolor y/ o la hinchazón
abdominal pueden estar presentes pero sin ser
síntomas predominantes ¨.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1.- Presencia de 2 o más de los siguientes criterios :
• a) Esfuerzo excesivo al menos el 25% de las deposiciones.
• b) Heces duras al menos 25% de las deposiciones ( tipo I o II de
Bristol) .
• c) Sensación de evacuación incompleta al menos en 25% de las
deposiciones.
• d)Sensación de obstrucción o bloqueo anorectal al menos 25% de las
deposiciones.
• e)Realizan maniobras manuales al menos 25% de las deposiciones.
• f) Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana.
2.- La presencia de heces líquidas es rara sin uso de laxantes .
3.- Sin criterios suficientes para el diagnóstico de S. colon irritable.
4.- Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos 3 meses y
los síntomas deben haberse iniciado como mínimo 6 m. antes del diag.
Clasificación de Bristol
CONSIPACIÓN FUNCIONAL
A.- TRÁNSITO LENTO.
Retardo del paso del material fecal por el colon , presenta
deposiciones infrecuentes, asociado a una alteración del
plexo mientérico, disminución de las ondas de contracción
propulsivas y una disminución del volumen de células de Cajal,
importantes para la generación del ritmo eléctrico
determinante de la actividad contractil. Hay disminución de
células endocrinas (enteroglucagon y serotonina).

Inercia colónica es la expresión mas severa, hay escasa

actividad motora y existe una retención mayor del 20% de los
marcadores radiopacos con distribución uniforme , mas
frecuente en mujeres jóvenes.
• B.- SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN DEFECATORIA O TRANSTORNO DEFECATORIO.

Incluye patologías que obstruyen el tracto de salida, involucrando alteraciones

funcionales y orgánicas del piso pélvico, también incluye causas secundarias y
funcionales, dentro de estas últimas unión rectosigmoidea hiperactiva, motilidad ano
rectal anormal, contracción paradojal del esfínter externo, inadecuada relajación anal,
descenso del periné. Los orgánicas megarecto, invaginaciones recto anales o recto
rectales, sigmoideoceles, prolapso rectal.

La falta de coordinación o disinergia de los músculos involucrados es la principal

causa, mas que alteraciones anatómicas, se manifiesta por la imposibilidad de
eliminar deposiciones desde la región recto sigmoidea hacia el ano, se traduce en
un gran esfuerzo para eliminar deposiciones .

• C.- Constipación con tránsito normal. La mas frecuente

Ni uno ni otro, se asocia a dolor y distensión abdominal , meteorismo y ruidos hidro

áereo aumentados , dos grupos uno de hipersensibilidad y otro de hiposensibilidad .

La tendencia es un estudio adecuado mas que encasillar , esto es muy dinámico y

cambiante
Grupos especiales
MAYORES DE 65 AÑOS
Estudios en hogares de anciano demuestra un 50% de prevalencia ,
el 75% usa laxantes.
Presentan mayor disfunción del piso pélvico, neuromusculares con
disfunción y pérdida de la elasticidad de los tejidos, disminución
sensorial de la distensión rectal y del deseo defecatorio. Tránsito
lento , poca actividad física, ingesta disminuida de fibra, uso de
medicamentos: analgésicos (derivados opioídes), anticolinérgicos,
bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos, (tricíclicos),
suplementos de calcio, fierro, diuréticos, antipsicóticos,
antiparkinsonianos y abuso de laxantes. Las mujeres ancianas tienen
mayor frecuencia de rectocele, sigmoideocele e instusección.
Obsceción con las deposiciones, asociación con enfermedades D.
Mellitus , Ins Renal, Hipotiroidismo y alteraciones hidroelectrolíticas,
neuropatías, demencia y más
Las 10 d’s de la Constipación en el
adulto Mayor.
• 1.- DRUG.
• 2.- DEFECATORY DYSFUNTION
• 3.- DEGENERATIVE DISEASE.
• 4.- DECREASED DIETARY INTAKE.
• 5.- DECREASED MOBILITY/ ACTIVITY
• 6.- DEMENTIA.
• 7.- DEPENDENCE ON. OTHERS ASSISTENCE.
• 8.- DECREASED PRVACY.
• 9.- DEHYDRATION.
• 10.- DEPRESSION.
 Enfermedades asociadas a la
constipación en ancianos
PACIENTE HOSPITALIZADO
• No se considera el
antecedente de
constipación
• Dieta baja en fibra,
• Baja ingesta de agua,
• Uso de fármacos (
derivados de opioides,
diuréticos etc).
• Inmovilización
• Baños extraños y
posiciones incomodas.
• Mayor número de
ancianos .
Fármacos productores de
constipación.
 Grupos de pacientes especiales.

Paciente oncológico Embarazo

Constipación inducida por opioides. • Mas frecuente en el
90% de los pacientes con dolor
crónico con opio´des desarrollan primer trimestre.
constipación.
Bromuro de metilnaltrexona (+) • Uso de calcio y fierro.
Receptores U 12mg sc. Aprobado
FDA.
Contraindicado; Úlcera, diverticulitis,
EEI y cáncer
Lubriprostona.
Oxidona – naloxona, Naloxegol
agonista (receptor opioide).
Constipación inducida por opioides.
Estudio de la constipación
• Historia clínica: sexo, edad, actividad física, hábitos de
alimentarios, uso de medicamentos. Antecedentes obstétricos,
neurológicos, traumas, abusos y problemas psiquiátricos,
enfermedades asociadas. Medicamentos.
• Dirigidamente; edad de inicio, dolor en la defecación, sangrado,
compromiso del estado general. Frecuencia, consistencia,
necesidad de desimpactación manual y fecalomas
• Signos de alarma
• Cambio del hábito intestinal > 50 años.
• Sangrado
• Anemia ferropénica.
• Antecedentes familiares de cáncer o enf inflamatoria intestinal
• Dolor abdominal persistente e intenso.
• Examen físico: inspección peri anal, tacto rectal , ex ginecológico
y neurológico.
EXAMENES
• Tránsito colónico lento.
• Ex. laboratorio. • Tránsito colónico.
• Colonoscopia No siempre • Tránsito intestino delgado
• Mayor de 50 años • Seguimiento de columna bario
• Estudio orofecal de lactulosa con test
• Factores de riesgo de aire espirado.
• Signos de alarma • Manometría de Int. Delgado.
• Colonoscopia virtual • Cápsula de motilidad inalámbrica

• Enema baritado • Disfunción de piso pélvico

• Manometría anorectal.
• Especificidad 89%
• Sensibilidad 88%
• Test de expulsión del balón
• Defecografía.
• Radiología con bario .
• Resonancia
Complicaciones
• Fecaloma • Fisuras
• Recto 70% • Hemorroides
• Sigmoides 20%
• Colon proximal 10%. • Ulceras rectales por
necrosis.
• Síntomas • Cardiovasculares
• Dolor hipogastrio.
• Rx o Tac

• Tratamiento
• Hidratación
• P.E.G.
• Desimpactación manual.
 Tratamiento
• Recuperar el deseo
fisiológico de la
evacuación, aprovechar
reflejo gastrocólico
• Ingesta adecuada de
líquidos, 2 litros diarios .
• Consumo de fibra 20 a
35 grs día.
• Actividad física.
• Control de peso.
• Descontinuar fármacos.
Tipos de fibra
Constipación funcional y laxantes
1 Línea 3. Línea
Laxantes formadores de Laxantes emolientes. Solo
volumen. casos reservados
Metilcelulosa Aceite mineral.
Semillas de plantago. Docusato de sodio.
Mucilago de Psyllium Laxantes estimulantes
2. Línea Aceite de castor
Laxantes osmóticos . Fenolftaleína
Lactulosa Antraquinonas cascara
sagrada
PEG 4000 o 3350
Laxantes vegetales
Laxantes salinos Extracto seco de hojas de
Hidróxido de magnesio. Cassia
• Lactulosa y sorbitol, disacáridos sintéticos, no se
absorben.
• Actúan por osmosis.
• Acidificación de las heces, las bacterias los metabolizan
ácido acético y otro ácidos grasos.
• 15 a 30 ml dos veces al día.
• Meteorismo
• Fosfato sódico.
• Hiperfosfemía : Nefropatía rara y severa
• Hipocalcemia.
• Vaselina Riesgo de aspiración. Pigmentación de la
mucosa.
• Cisaprida y tegaserol, retirados efecto
cardiovascular (2007)
Fármacos
• Estimulantes de la motilidad intestinal vía
receptores de serotonina, específicos .
• Prucaloprida
• Estimulantes de la función secretora intestinal, (+)
Cloruro de enterocito, secretan Cloro y Sodio+agua
• Lubiprostone (FDA). Prosglandina E1 Colon irritable CIO.
• Linaclotide. (Fda)Aminoácico
• Plecanatide.
Enemas
Contraindicaciones
• Paciente en decúbito
lateral izq, rodillas
flectadas.
• Temperatura del liquido
37°c no mas 41°.
• Volumen 500 a 1500 cc
• Informar al paciente.
• Descartar fecaloma.
• Lubricación de la cánula
• Preparación . De la
solución de enema sacar
un cuarto y agregar 250
cc Lactulosa y Microlax
Tratamiento quirúrgico. Trastorno
defecatorio
• Biofeedback.
• Tratamiento quirúrgico.
• Inercia colónica, grupo seleccionado, estudio funcional adecuado, fracaso de
terapía medica.
Colectomía total con ileo-recto anastomosis, previo estudio de motilidad
intestinal, con medición de tiempo oro-cecal. Test de lactulosa y manometria
intestino, según disponibilidad.
Megacolon y megarecto.
Congénita Hirschprung Miomectomía interna
Adquirida Chagas, disecar segmento diskinético op de Duhamed Haddad o
rectosigmoidectomia
Obstrucción defecatoria Rectopexia ventral
Miomectomía ano-rectal.
Neuromodulación
Neuroestimulación Periférica, (+) el n. tibial post con electrodos de sup
Neuroestimulación central, marcapaso que (+) raíces sacras S2-S3