Sindrome Nefrotico - 2020 Estefa

SINDROME
NEFROTICO
ESTEFANIA CASTAÑEDA MORALES
RESIDENTE PEDIATRIA
DEFINICION
■ El síndrome nefrótico es la manifestación clínica de enfermedades glomerulares
Hipoalbuminemia
Edema Hiperlipidemia
Proteinuria Val
Síndrome nefrótico Elif Erkan Nelson. Tratado de pediatría, Capítulo 545, 21.ª Edición Copyright © 2020 Elsevier España, S.L.U
EPIDEMIOLOGIA
Es más frecuente en
Incidencia a nivel mundial 80% de los niños afroamericanos, árabes y
1-3 casos/100.000 niños responde al tratamiento asiáticos
<16 años con corticoides
2:1 a favor de los hombres
Glomerulopatías que
aportaron en Colombia del
El pico de aparición se da
En colombia aparicion a 15 al 30 % de la etiología
en la etapa preescolar y
los 4 años de enfermedad renal
escolar
crónica en fase terminal 
1960 y 2010
ETIOLOGIA
■ Edad de presentación
– Congénito (primeros 3 meses de vida)
– Infantil (4 a 12 meses)
– Infancia (> 12 meses)
■ Idiopático versus secundario
■ Genético versus adquirido
■ Histología
■ Sensible a esteroides versus resistente a esteroides
SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO
Enfermedad de cambios mínimos

Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis asociada a síndrome nefrótico por
glomerulonefritis membranoproliferativa
glomerulonefritis en semilunas, nefropatía por IgA
CARACTERÍSTICAS SÍNDROME NEFRÓTICO DE GLOMERULOSCLEROSIS NEFROPATÍA GLOMERULONEFRITIS
CAMBIOS MÍNIMOS SEGMENTARIA Y FOCAL MEMBRANOSA MEMBRANOPROLIFERATIVA
Tipo I Tipo II
DEMOGRÁFICAS
Edad (años) 2-6, adultos a veces 2-10, adultos a veces 40-50 5-15 5-15
Sexo (varón:mujer) 2:1 1,3:1 2:1 1:1 1:1
GENÉTICA
Ninguna, salvo en el síndrome Mutaciones en genes de podocina, Ninguna Ninguna Ninguna
nefrótico congénito α-actinina-4, canal TRPC6, INF-
2, MYH-9
ANATOMÍA PATOLÓGICA RENAL
Microscopia óptica Normal Lesiones escleróticas focales MBG engrosada, MBG engrosada, Lobulación
espículas proliferación
Inmunofluorescencia Negativa IgM, C3 en las lesiones Depósitos granulares Depósitos granulares de IgG, Solo C3
finos de IgG, C3 C3
Microscopia electrónica Fusión podocitaria Fusión podocitaria Depósitos subepiteliales Depósitos mesangiales y Depósitos densos
subendoteliales
REMISIÓN ALCANZADA DESPUÉS DE 8 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
90% 15-20% Resistente Indeterminada/resistente Indeterminada/resistente
Síndrome nefrótico Elif Erkan Nelson. Tratado de pediatría, Capítulo 545, 21.ª Edición Copyright © 2020
Elsevier España, S.L.U
TRASTORNOS GENÉTICOS ASOCIADOS A PROTEINURIA O SÍNDROME NEFRÓTICO
Síndrome nefrótico (típico)

Síndrome nefrótico congénito tipo finlandés (ausencia de nefrina)
Glomerulosclerosis segmentaria y focal (mutaciones en nefrina, podocina, MYO1E, α-actina 4, TRPC6)
Esclerosis mesangial difusa (mutaciones en la cadena β2 de la laminina)
Síndrome de Denys-Drash (mutaciones en el factor de transcripción WT1)
Síndrome nefrótico congénito con afectación pulmonar y cutánea (mutación en la integrina α-3)
Trastornos mitocondriales
Proteinuria con o sin síndrome nefrótico
Síndrome uña-rótula (mutación en el factor de transcripción LMX1B)
Síndrome de Alport (mutación en los genes encargados de la biosíntesis de colágeno)
Síndromes multisistémicos con o sin síndrome nefrótico
Síndrome de Galloway-Mowat
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Síndrome de Cockayne
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Trastornos metabólicos con o sin síndrome nefrótico

Síndrome de Alagille
Déficit de α 1 -antitripsina
Enfermedad de Fabry
Acidemia glutárica
Enfermedad del almacenamiento de glucógeno (glucogenosis)
Enfermedad de las células falciformes
CAUSAS SECUNDARIAS DE SÍNDROME NEFRÓTICO
Infecciones Fármacos
Endocarditis Captopril
Hepatitis B, C Penicilamina
VIH-1 Oro
Mononucleosis infecciosa Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Citomegalovirus Pamidronato
Paludismo Interferón
Sífilis (congénita y secundaria) Mercurio
Toxoplasmosis Heroína
Tuberculosis Litio
Esquistosomiasis Rifampicina
Sulfasalazina
Trastornos inmunológicos o alérgicos Asociado a cáncer
Síndromes vasculíticos Tumor de Wilms
Enfermedad de Castleman Linfoma
Enfermedad de Kimura Feocromocitoma
Picadura de abeja Leucemia
Veneno de serpiente Timoma
Alérgenos alimenticios Tumores sólidos
Enfermedad del suero
Hiedra venenosa, roble venenoso
Hiperfiltración glomerular
Oligomeganefrona
Obesidad mórbida
Adaptación a la disminución de nefronas
FISIOLOGIA
SE OPONEN:
Presión hidrostática en la cápsula de Bowman
Presión coloidosmótica en el capilar
FAVORECEN:
Presión hidrostática glomerular
Presión coloidosmótica de la cápsula de Bowman
Fisiología de Vander Sexta Edición. Facultad De Medicina.

< 7 000 d
66 000 d)
Fisiología de Vander Sexta Edición. Facultad De Medicina.

FISIOPATOLOGIA
Consta de numerosas proteínas
que contribuyen a vías de
La hendidura diafragmática no señalización complejas y que
es un simple filtro pasivo desempeñan un papel
importante en la función de los
podocitos
Componentes proteicos son =

Componente Inmunologico nefrina, la podocina, el CD2AP
y la α-actinina 4
MECANISMOS
INMUNOLÓGICOS
• Desequilibrio de T efectoras y T reguladoras →CD4,
CD25,FOX3.→secreción citoquinas y anomalías moleculares de los
Células T linfocitos T.
• IL13→sobreexpresión CD 80 en podocitos y proteinuria
• Secreción de Inmunoglobulinas, Disminuye Ig G y aumenta Ig M. A

Células B favor, remisión con Ac monoconales.
Factores
• Factor de crecimiento vascular endotelial, IL-8, TNFα, óxido nítrico
Circulantes De (producidos por células T y B).
Permeabilidad
Smoyer J, Mahan D, Wigfall P, Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747-757
Ortiz E. R, Sindrome Nefrótico pediátrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301
MECANISMOS GENÉTICOS
Adhesión (conectan
Podocitarias: m. podocitos a m. Citoesqueleto: Fact. Transcripción:
Basal:
- Nefrina (NPHS1) - Laminina • A-Actinina-4 • Gen del tumor de
• Podocina (NPHS2) B2(LAMB2) (ACTN4) Wilms (WT1)
• Prot. Interactúa con • LAMX18
dominio
citoplasmático de la
molécula de
adhesión CD2
(CD2AP)
Smoyer J, Mahan D, Wigfall P, Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747-757
Ortiz E. R, Sindrome Nefrótico pediátrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301
Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”. Carvajal G., Mejía N., González L., et-al.-2019
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Glomeruloesclerosis focal y Glomeruloesclerosis Glomerulonefritis membrano
segmentaria membranosa proliferativa
Fibrosis intersticial + atrofia • Menos Frecuente Infrecuente

tubular • Engrosamiento MBG Cambios de proliferación
• Necrosis podocitaria • Deposito de IgG y c3 Mesanguial
Cambios en vasos
Deposito de
inmunocomplejos y C3
■ Enfermedad de cambios mínimos: es la principal causa de SN en un 70-90 % de los

niños mayores de un año, sin cambios histológicos glomerulares en microscopía de luz
e inmunofluorescencia usualmente negativa
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hiperlipidemia –CT-VLDL-LDL
Aumento de la Suceptibilidad a
Infecciones
Aumento Fibrinogeno/ Perdida de
Anticoagulantes 2-5%
Edema Periorbitario / Extremidades
Torax • Disnea
• Dolor abdominal debido a la acumulación rápida de líquido o peritonitis

Abdomen • Hepatomegalia -Hiporexia - Diarrea
Examen Fisico • Taquicardia, Derrame Pleural, Ascitis, oliguria, disminución de la filtración glomerular
Cefalea, irritabilidad, malestar y fatiga

MANIFESTACIONES CLINICAS
El Underfill El Overfill Retención del sodio
Resistencia al Péptido Natriuretico

Proteinuria/ hipoproteinemia Auricular ENaC en el ducto colector regulado
inflamación intersticial,
vasoconstricción, reabsorción de
sodio aumentada y edema
Disminución Presión Oncotica
intravascular Plasminógeno
Depleción del volumen intravascular Defecto primario en la excreción de
sodio en el túbulo contorneado distal
Plasmina tubular y por el receptor
urokinasa del factor activador del
Activación del SRAA plasminógeno
Responsable con la integrina αvβ3

del anclaje podocitario y se
retención de sodio y agua en los
manifiesta con podocituria
túbulos
■ Hemograma
■ BUN, creatinina, Uroanálisis
■ Electrolitos, perfil lipídico, proteínas totales,
■ C3, C4, ANAS, antiDNA
■ AHSHB, anticuerpos Ig M para hepatitis C y VIH, serología para sífilis
■ Proteína C, S y antitrombina III, inmunoglobulinas
■ Proteinuria de 24 horas o cociente proteinuria/creatinuria en muestra aislada
DIAGNOSTICO- ESTUDIO INICIAL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
■ Edema
■ Proteinuria nefrótica: >40 mg/m2SC/hora; >300 mg/dl, 3+ en una tira reactiva.
En niños sin control de esfínteres: cociente proteinuria/creatinuria: >2 mg/mg [>200
mg/mmol] en muestra aislada
También una aproximación a 24 horas con la siguiente formula: PrU/CrU (aisladas) * 0.63
= gr/m2SC/día.
■ Hipoalbuminemia: ≤ 2.5 gr/dl
■ Hiperlipidemia: Colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl
■ Las pruebas genéticas : 1. SN congénito; 2. SN corticorresistente; 3. Historia familiar
de síndrome nefrótico; 4. Asociación a enfermedad sindrómica.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

CLASIFICACIONES PARA EL
TRATAMIENTO Remisión completa
• P/C < 0,2 o < 1+ Tira durante tres días consecutivos Resolución del edema y albúmina ≥
3,5 mg/dl
Remisión parcial
• P/C entre 0,2 -2, y albuminemia > 3 mg/dl
Corticorresistencia
• Falla en lograr remisión completa después de 8 semanas de terapia corticoidal Recaída P/C
> 2 o > +3 en dipstick durante 3 días consecutivos
Corticorresistencia secundaria
• Proteinuria persistente durante 4 o más semanas de corticoides después de una o más

remisiones
Hevia, P., Nazal, V., & Rosati, M. P. (2015). Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1 y 2. Revista chilena de pediatría, 291-298; 366-372.
CLASIFICACIONES PARA EL
TRATAMIENTO
Recaedor infrecuente
• 1 recaída /6 mes de respuesta inicial o 1-3 recaídas /12 mes
Recaedor frecuente
• 2 o más recaídas / 6 mes de respuesta inicial, o 4 o mas recaídas /12 mes
Corticodependencia
• 2 recaídas consecutivas durante la terapia corticoidal, o dentro de los 14 días de

suspensión de esta
INMUNOSUPRESORES
Regulación de la expresión de genes de citoquinas a través

del receptor de glucocorticoides, suprimiendo la función de
células T y estabilización del citoesqueleto del podocito
El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisión de la

enfermedad, minimizando así los riesgos secundarios a la
proteinuria
Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

CORTICOIDE –PRIMER EPISODIO
■ Prednisona 60mg/m 2 /día (máximo de 60 mg/día) por 4-6 semanas

■ luego 40mg/ m2/día (máximo 40 mg/día) en días alternos por 4-6 semanas
■ Disminuir prednisona progresivamente 1-3 meses Suspender
Disminución de
Mortalidad: 35%. Sospecha
Prednisona: • Disminuyen Diagnóstica +
Medicamento de proteinuria. descarte de
elección • Aceleran Proceso
Resolución. infeccioso: INICIO
Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

RECAEDOR INFRECUENTE
Prednisona 60mg/m
luego 40mg/m 2 /día
2 /día (máximo 60
(máximo 40 mg/día)
mg/día) hasta SUSPENDER
en días alternos, por
remisión completa
al menos 4 semanas.
por > 3 días
RECAEDOR FRECUENTE Y
CORTICODEPENDIENTE
Finalmente,
disminuir
prednisona Mantener la
Prednisona luego 40mg/m progresivamen dosis
60mg/m 2 /día 2 /día te interdiaria más
(máximo 60 (máximo 40 Disminuir a baja 0.25
mg/día) hasta mg/día) en 10mg/m2 cada mg/Kg/Interdi
remisión días alternos, 2 sem arias para
completa por por al menos 4 0.5mg/kg = 2 mantener
> 3 días semanas a 3 meses remisión 9- 18
Detención de meses
crecimiento
lineal,
SNSS RF o SNSS CD en infecciones respiratorias u otras infecciones 7 DIAS DE PREDNISOLONA
Cambios
40-45% conductuales
Cataratas
AGENTES AHORRADORES DE
■
ESTEROIDES
Cuando hay efectos adversos relacionados con los corticoides
■ Recaídas con prednisona >10 mg/m2 o 0,5 mg/kg en días alternos
INHIBIDORES DE LA
CALCINEURINA MICOFENOLATO
CICLOFOSFAMIDA la inhibición de la activación de los inhibe la síntesis de las purinas en
linfocitos-T al unirse a la proteína los linfocitos al inhibir, de forma no
Citostático, alquilacion del ADN
intracelular FKBP12, formando un competitiva, la enzima inosina
complejo que inhibe de forma monofosfato deshidrogenasa
competitiva la calcineurina
CICLOFOSFAMIDA
DI 2.0-2.5 mg kg (máx 100 mg kg dosis), cada día por 8-12 semanas
Dosis máx acumulativa Kdigo 168 mg/kg
SNRF Iniciar en paciente en remision e ir Disminuyendo prednisona

hasta suspender en 3 meses
Control de Hemograma 1 mes cada 15 dias luego cada mes
Efectos Adversos: Infecciones severas, Linfopenia < 4mil
Alopecia, cistitis hemorrágica, aumento riesgo de infección,

infertilidad
INHIBIDORES DE LA
CALCINEURINA
■ Mantiene remisión en 80-85% de los pacientes que recayeron con ciclofosfamida. Tiene
alta tasa de recaídas al suspenderlo
■ Inhibidores de calcineurínicos (ICN) (ciclosporina o tacrolimus) al menos por 12 meses.
Monitorizar niveles durante la terapia a límite de toxicidad en 3 a 6 meses hasta
suspender
MICOFENOLATO
■ Inferior a ciclosporina en prevenir recaídas, presenta un mejor perfil de seguridad.
También indicado como agente ahorrador de ciclosporina.
■ Alta tasa de recaídas al suspender -- 12-24 meses
RITUXIMAB
■ SNCD, RF o SNCR Dificil manejo o Efectos adversos
CORTICORESISTENTE
Enalapril:
0.07-0.1 mg/kg/día c 24
h vo
Se sugiere dosis bajas de
corticoides combinadas 5-10μg/kg/dosis iv
con ICN Losartán dosis inicial:
Los inhibidores de + IECA o bloqueadores 0.5 mg/kg/día. No
anticalcineurínicos son de receptores de exceder 12.5-25 mg/día.
la terapia inicial angiotensina en niños 1.4 mg/kg/día no
recomendada en SNCR, con SNCR exceder 150mg/día
x 12 meses, si se logra
una remisión parcial o
completa a los 6 meses
KDIGO. Kidney International Supplements (2012) 2, 163–171; doi:10.1038/kisup.2012.16

PROFILAXIS
■ Estudios en adultos con SN en la infancia han
demostrado disminución signiﬁcativa de la
OSTEOPOROSI
densidad mineral ósea y mayor riesgo de
fractura, especialmente con dosis de corticoides
S POR
> 30 mg/d por más de 5 días repetidos durante
más de 4 veces al año, y con pulsos repetidos
CORTICOIDES
de corticoides.
•Suplemento de calcio
•500-1200 mg/dia
•Vitamina D3
•400-800 UI/dia
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
■ La restricción hídrica inicial VT = 800mL/m2/día en pacientes >10 kg y 80
mL/kg/día en <10 kg
■ El aporte de calorías y proteínas debe ser basada en los requerimientos para
la edad
■ Restriccion de NA limitada a 2-3 g/día de sodio
■ Evitar el reposo en cama por riesgo de trombosis
■ Mantener balance hídrico neutro si el edema es leve, y negativo, no mayor
de un 1-2% de pérdida de peso por día
■ Control de signos vitales, Peso y BH
Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

DIURETICOS
■ Indicado exclusivamente en edema incapacitante y previa corrección de la hipovolemia,
ya que favorecen la injuria renal aguda y las complicaciones tromboembólicas
ALBUMINA
■ La infusión de albúmina en el síndrome nefrótico no tiene indicación, salvo en los casos
de síndromes nefróticos severos con underfilling severo
■ IRA  Hipoperfusion
Albúmina humana 0.5-1 gr/Kg/dosis

en 2-4 horas y furosemida 1-2 mg
/Kg/dosis endovenosa.
Se contraindica en falla cardíaca o

anemia severa, su infusión rápida
puede ocasionar sobrecarga hídrica
ANTITROMBOTICOS
Alto riesgo trombótico
La presencia de alguna de las siguientes alteraciones
justifica tratamiento anticoagulante:
■ hipoalbuminemia <2 g/dl HBPM = Enoxaparina es en
< 3 meses 1.7 mg/kg/SC cada 12 horas
■ Fibrinógeno >6 g/l 3 meses a 2 años 1.2 mg/kg/SC cada 12 H
2 años 1 mg/kg/SC cada 12 h
■ Antitrombina III <70 %  Warfarina es 0.2 mg/kg/dia
■ D-dímeros >1000 ng/ml

■ Objetivo: INR entre 2 y 3 hasta alcanzar albúmina >2
g/dl
HIPOLIPEMIANTES
historia familiar positiva de infarto agudo de miocardio
angina, bypass arterial coronario, muerte súbita en padre, abuelo
HTA con manejo antihipertensivo, obesidad, diabetes mellitus

tipo 1 y 2
Enfermedad renal crónica, postrasplante renal, trasplante cardíaco

ortotópico
Enfermedad de Kawasaki con aneurismas, hipercolesterolemia

heterocigóta familiar, enfermedades inflamatorias crónicas
Las dosis pediátricas son: Simvastatina 10-40 mg/día;

Lovastatina 10-40 mg /día; Atorvastatna 10-20mg/día
VACUNACION
■ GRACIAS..

Sindrome Nefrotico - 2020 Estefa

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sindrome Nefrotico - 2020 Estefa

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SINDROME

Enfermedad de cambios mínimos

Síndrome nefrótico (típico)

Trastornos metabólicos con o sin síndrome nefrótico

Fisiología de Vander Sexta Edición. Facultad De Medicina.

Fisiología de Vander Sexta Edición. Facultad De Medicina.

Componentes proteicos son =

• Secreción de Inmunoglobulinas, Disminuye Ig G y aumenta Ig M. A

Fibrosis intersticial + atrofia • Menos Frecuente Infrecuente

■ Enfermedad de cambios mínimos: es la principal causa de SN en un 70-90 % de los

Edema Periorbitario / Extremidades

• Dolor abdominal debido a la acumulación rápida de líquido o peritonitis

Cefalea, irritabilidad, malestar y fatiga

Resistencia al Péptido Natriuretico

Responsable con la integrina αvβ3

DIAGNOSTICO- ESTUDIO INICIAL

Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

• P/C entre 0,2 -2, y albuminemia > 3 mg/dl

• Proteinuria persistente durante 4 o más semanas de corticoides después de una o más

• 1 recaída /6 mes de respuesta inicial o 1-3 recaídas /12 mes

• 2 o más recaídas / 6 mes de respuesta inicial, o 4 o mas recaídas /12 mes

• 2 recaídas consecutivas durante la terapia corticoidal, o dentro de los 14 días de

Regulación de la expresión de genes de citoquinas a través

El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisión de la

Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

■ Prednisona 60mg/m 2 /día (máximo de 60 mg/día) por 4-6 semanas

Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

SNRF Iniciar en paciente en remision e ir Disminuyendo prednisona

Control de Hemograma 1 mes cada 15 dias luego cada mes

Efectos Adversos: Infecciones severas, Linfopenia < 4mil

Alopecia, cistitis hemorrágica, aumento riesgo de infección,

KDIGO. Kidney International Supplements (2012) 2, 163–171; doi:10.1038/kisup.2012.16

Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):55-64

Albúmina humana 0.5-1 gr/Kg/dosis

Se contraindica en falla cardíaca o

■ D-dímeros >1000 ng/ml

angina, bypass arterial coronario, muerte súbita en padre, abuelo

HTA con manejo antihipertensivo, obesidad, diabetes mellitus

Enfermedad renal crónica, postrasplante renal, trasplante cardíaco

Enfermedad de Kawasaki con aneurismas, hipercolesterolemia

Las dosis pediátricas son: Simvastatina 10-40 mg/día;

También podría gustarte