Mejores médicos.

CLÍNICAS 2020:
NEFROLOGÍA DÍA 2

DRA. GABRIELA PALIZA MERCADO

HOSPITAL NACIONAL HIPÓLITO UNANUE

Mejores médicos.

SINDROME NEFROTICO

Mejores médicos.

SINDROME CLINICO CARACTERIZADO

POR :

Proteinuria masiva.

Hipoalbuminemia ,
hipoproteimenmia
Mejores médicos.

NIÑOS : Proteinuria >= 40 mg/m2/hora

Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA

Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA

ESPACIO
INTERSTICIAL

VASO SANGUINEO
Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA

AGL AGL AGL

ALB ALB ALB

AGL AGL AGL

TGC
LPL (-)
(LIPOPROTEINLIPASA)
VLDL

Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
Mejores médicos.

Mejores médicos.
Mejores médicos.

Mejores médicos.
 Mejores médicos.

Síndrome
Nefrótico

Adulto Niño

<15
años
1. Enf Cambios
Enf Glomerular Mínimos (80%)
Primaria
Enf Glomerular 2. Otros: GSFS,
(idiopática Secundaria NM,GNMP

Comorbilida
d (Enf Cancer Drogas Infección
Blancos sistémica)
NM
>60
Negros
GSFS 1. Mieloma 1. AINES 1. HIV
<60 1. DM/HTA
2. Linfoma 2. Oro 2. VHB,
GNMP 2. LES 3. NM:
Congénit Sindrome de 3. Amiloidos 3. Antimicrobian VHC
• Mama
o Alport is • Pulmó
os
4. Penicilamina
n
5. Captopril
• G.I
6. tamoxifen

Mejores médicos.

CLINICA

Edema.

Dislipidemia

Alteración coagulacion/fibrinólisis

Reducc fx renal

Alt inmunológicas
 Mejores médicos.

COMPLICACIONES

Eventos
CV

AKI,
Susceptibl
especialm
es de
ente en
infección
ancianos.
COMPLICACIONES

Eventos
Asociado
tromboem
a tumores
bólicos,
malignos
trombosis

Mejores médicos.

DIAGNOSTICO
Mejores médicos.

TRATAMIENTO

Inhibidores del SRAA ( ieca o ara2)

• Hipertensión + Sd Nefrotico
• Antiproteinurico

Dieta:
• FX RENAL NORMAL 0,8-1 g/kg/dia (dieta normoproteica).
• En los niños sí se recomienda una ingesta algo superior (1,5 g/kg/24 h)
para prevenir alteraciones del crecimiento.
• Deterioro de la función renal (0,6-0,8 g/kg de peso y día), suplementada
con aminoácidos.

Diureticos
• Sd Nefrotico + edema
• Preferible Diureticos de ASA
• Ev si VO era insuficiente.

Mejores médicos.

Terapia de apoyo y complementaria

Albumina
•No recomendado en hipoalbuminemia,
HTA
•Recomendado en shock, EAP

Antiplaquetarios y anticoagulantes

Estatinas, x alt lipidos

Mejores médicos.

GN
MESANGIAL
IG A
GN FOCAL Y
SEGMENTARIA

GN CAMBIOS
MINMOS

Mejores médicos.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MINIMOS(NEFROPATIA POR
CAMBIOS MINIMOS)
Mejores médicos.

¿ COMO SE DEFINE ?

Síndrome nefrótico puro

Ausencia de lesiones morfológicas en

microscopía óptica, de depósitos de
inmunoglobulinas y complemento en
inmunofluorescencia

Desaparición (o fusión) de los pedicelos en

microscopía electrónica

Mejores médicos.
 Mejores médicos.

EPIDEMIOLOGIA
80% < 10 años

50% de los casos

diagnosticados entre
los 10 y los 16 años

15-25% de los casos

de SN idiopático del
adulto

Mejores médicos.

ETIOLOGIA

IDIOPATICO SECUNDARIO
INFECCION

ENF. SISTEMICA

LINFOMA HODKING

FARMACOS (AINES)
Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
Responsabilidad de la immunidad
celular

CITOQUINAS
Activación de los linfocitos th1
(interferon-γ, tnf-α, IL-2, IL-8) y th2 (IL-
13, IL-10)

Modificar de forma directa

Desequilibrio de la immunidad
la ultraestructura del
adaptativa
podocito

Desregulación de la interacción
cellular B/T

Disminución en la diferenciación en
linfocitos T reguladores

Aumentar la permeabilidad capilar

Mejores médicos.
Aumentar la
permeabilidad capilar

Modificación de los
pies de los podocitos
que lleva a una Modificación de las
fusión completa de cargas aniónicas de la
los mismos membrana basal
glomerular.
 Mejores médicos.

Mejores médicos.

MICROSCOPIA OPTICA NORMAL

La estructura
glomerular debe estar
preservada, sin
alteraciones de la
pared capilar
glomerular, ni
alteraciones en la
celularidad glomerular.

La membrana basal es
normal
en grosor, textura y
contorno
 Mejores médicos.

INMUNOFLORESCENCIA NORMAL

No se observa la

presencia de depósitos

inmunes.

De hecho, la presencia

significativa de

depósitos inmunes

excluye el diagnóstico

Mejores médicos.

MICROSCOPIA ELECTRONICA

Es característica la
extensa
desaparición (o
fusión o
engrosamiento) de
los pedicelos, de
extensión variable,
aunque suele ser un
cambio extenso.
Mejores médicos.

CUADRO Edemas generalizados

CLINICO
Proteinuria de rango nefrótico

Hipoalbuminemia

10%-30% de los casos hay

microhematuria

Hipertensión es un hallazgo
frecuente (hasta el 44% de los
casos

Las complicaciones más

frecuentes son las infecciones y
los eventos tromboembólicos

Mejores médicos.

TRATAMIENTO

Una vez conseguida

la RC se mantiene la Posteriormente la
Dosis inicial dosis de prednisona 2 disminución es lenta
recomendada es de 1 semanas más, se hasta suspender los
mg/kg /d (máximo 80 reduce entonces a corticoides a los 6
mg/ día) 0,5mg/kg/d y se meses de conseguida
mantiene esta dosis la RC.
durante 8 semanas.
Mejores médicos.

Mejores médicos.

NIÑOS : 90% DE REMISIONES A

LAS 8 SEMANAS

ADULTOS

37 y 57% a las 4 semanas de

tratamiento
68 a 77% a las 8 semanas
70 % a las 16 semanas
Mejores médicos.

Alternativas : Ciclofosfamida

Recaidas Frecuentes que no

responden a ciclofosfamida :
anticalcineurínicos (ciclosporina o
tacrolimus)

El micofenolato ha mostrado una

efectividad similar a la de los
anticalcineurínicos, sin el riesgo de
nefrotoxicidad.

Rituximab puede ser efectivo en

casos que presentan recaídas a
pesar de los tratamientos
comentados anteriormente

Mejores médicos.

GLOMERULOESCLEOSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
Mejores médicos.
DEFINICION
Es una entidad
clinicopatológica que
tiene diversas etiologías y
mecanismos patogénicos
Mejores médicos.
ETIOLOGIA
Lesión
anatomopatológica :
esclerosis/hialinosis que
afecta a un porcentaje
variable de glomérulos
(focal) y sólo a una parte
de los mismos
(segmentaria)
Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
Vasodilatación renal aferente

Reducción de masa renal

Hiperfiltración

Hipertrofia glomerular
Compensadora

Proteinuria

Citokinas y factores de
crecimiento

Esclerosis.

Mejores médicos.

CLINICA
Hematuria
microscópica
en el 65% de los
Síndrome
casos, aunque
nefrotico
la hematuria
macroscópica
es rara.

Hipertensión Insuficiencia
(30%-50%) renal (20%-30%)
 Mejores médicos.

Mejores médicos.

RANGO NO NEFROTICO: IECA ARA2

/CONTROL DE PA (CONSERVADOR)

TRATAMIENTO
SD NEFROTICO COMPLETO :
PRIMARIO 1°LINEA : CORTICOIDES 1MG/KG

2° LINEA: CICLOSPORINA
/TACRULIMOS

Remisión completa en el 20%-30%

 Mejores médicos.

TRATAMIENTO
GN FYS
SECUNDARIO

Mejores médicos.

SINDROME NEFRITICO
Mejores médicos.

DEFINICION:

Hematuria
(con
cilindros Disminución
Hipertensión
Edema Oliguria hemáticos del filtrado
arterial
en el glomerular
sedimento
urinario)

2-3 semanas post infección

GN POST Faringoamigdalar

ESTREPTOCOCICA 4-6 semanas post infección

cutánea

Mejores médicos.

ETIOLOGIA
Mejores médicos.

CUADRO CLINICO

Hematuria
(con
cilindros Disminución
Hipertensión
Edema Oliguria hemáticos del filtrado
arterial
en el glomerular
sedimento
urinario)

Mejores médicos.

HEMATURIA GLOMERULAR

Microscópica en
el 70% casos.

Acantocituria > Macroscópica

5%. en el 30%.

Orina oscura
Hematíes
coloreada,
dismórficos >
indolora y sin
20%.
coágulos.
Mejores médicos.

inferior a 1-2 g/24 h. Con edemas

en párpados y
extremidades
inferiores

Moderada

Mejores médicos.

EXAMENES AUXILIARES

• Excreción urinaria de proteínas en

24 horas. Urocultivo: para descartar
infección urinaria.

• Parcial de orina y
sedimento urinario: en búsqueda
de hematuria y aumento C3 Y C4: el 99% de los casos
se encuentran disminuidos
de proteínas. (C3) si se considera
establecer la etiología.

•Frotis sanguíneo:para determinar

hallazgos de anemia hemolítica. Ecografía Renal y de vías
urinarias. (si se piensa en un
compromiso renal aparente)

•Hemograma

Biopsia renal (según criterios)

•Urea y creatinina
Mejores médicos.
MANEJO

Mejores médicos.

MEDIDAS GENERALES

Dieta hiposódica estricta (con aporte

de 1 o 2 gr de cloruro de sodio al día).

Restricción hídrica: según el grado de

edema, ingurgitación yugular y
complicaciones cardiovasculares

Diureticos de Asa

Inhibidores de SRAA
Mejores médicos.

GLOMERULONEFRITIS
POSTESTRPTOCOCICA

Mejores médicos.

DEFINICION

Inflamación glomerular aguda precedida por

un proceso infeccioso que cursa con un
síndrome nefrítico en la mayoría de los casos
y que tiende a la recuperación espontánea
de la normalidad
Mejores médicos.

Estreptococo b-hemolítico del grupo A

ETIOLOGIA de lancefield o streptococcus
pyogenes

4-6 SEMANAS
2-3 SEMANAS

Estreptococo del grupo 12, 1, 4 Estreptococo del grupo 49, 47,55,57,60

Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
Infección

Formación de anticuerpos contra la membrana basal.

Formación de complejos inmunes.

Infiltración de C.inflamatorias Proliferación de C. glomerulares

Inflamación del glomérulo

 Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA

Daño capilar Hematuria

Cilindros GR
Perdida de
carga aniónica
Alteración de PROTEINURIA
Inflamación la
aguda del Aumento diámetro permeabilidad
glomérulo poro de MB

Hipercelularidad Oliguria
gomerular RFG Azoemi
a

Contracción del
mesangio Retención HTA
H2O e Na+ Edemas

Mejores médicos.

MICROSCOPIA OPTICA
 Mejores médicos.

MICROSCOPIO ELECTRÓNICO
se observan depósitos
nodulares
voluminosos situados por fuera
de la MBG, denominados
«jorobas»
(humps).

Mejores médicos.

INMUNOFLORESCENCIA
se observan depósitos
granulares de IgG y C3 en las
paredes capilares y/o el
mesangio glomerular
Mejores médicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mejores médicos.
Mejores médicos.

TRATAMIENTO

No tratamiento
especifico

No evidencia de
terapia
inmunosupresora

Si biopsia renal > 30

semilunas Æ Pulsos
de metilprednisolona

Mejores médicos.

MEDIDAS GENERALES

Control diario de
peso

Dieta hiposódica Tratamiento

con balance etiológico: Penicilina
negativo Benzatinica

Diureticos de asa
Mejores médicos.

PRONOSTICO

NIÑOSÆ EXCELENTE

EDAD AV ÆMUERTE
25%

15 años :
Microhematuria 5%,
proteinuria 7%, HTA
3%

Mejores médicos.

TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
Mejores médicos.

ALTERACIONES EN EL
METABOLISMO DEL SODIO

HIPONATREMIA

Mejores médicos.

DEFINICION

NA < 135

Leve: >120 Aguda< 48hr

Severa:<120 Crónica> 48hr

Mejores médicos.

HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERPROTEINEMIA
•Na Æ -1.7
+1000 mg/dl

HIPERGLICEMIA •Na Æ -1.6

+100mg/dl

Mejores médicos.
Mejores médicos.

RESTRICCION H2O
VAPTANES
RESTRICCION H2O
DIURETICOS
CAUSA DE FONDO

Mejores médicos.

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR SE

MANIFIESTA CLÍNICAMENTE POR :

pérdida de peso

Hipotensión

Taquicardia

sequedad de piel y mucosas

hemoconcentración

grados variables de insuficiencia

renal funcional
Mejores médicos.

MANEJO

HIPONATREMIA

NACL 3% SINTOMATICA ASINTOMATICA

513 meq

Encefalopatia,
convulsiones,
delirio,
confusión

Mejores médicos.

5 ampollas ½ de
900cc NaCl 0.9%
NaCl 20%

513 meq
Mejores médicos.

NO SUPERAR EL ASCENSO DE 24 meq en 48

horas

NO AUMENTAR A MAS DE 8meq en las

primeras 24 horas

El mejor indicador de respuesta : mejoria

de síntomas neurológicos

Mejores médicos.

Adrogué
Mejores médicos.

HOMBRE: 0.6 X PESO

MUJER: 0.5 X PESO

HOMBRE ANCIANO : 0.5

X PESO

MUJER ANCIANA : 0.45 X

PESO

Mejores médicos.

MUJER DE 60 AÑOS QUE

PESA 50KG
Na SERICO :111 513-111
Osmoloridad: 226 0.5X50+1
Alteración del sensorio,
tendencia al sueño 513-111 = 15.4 meq/litro
0.5X50+1

513-111 = 15.4 meq/litro

La infusiín de 1000 cc de 26
NaCl al 3 % aumentara
en 15,4 el sodio serico 15.4meq/l 1000cc
X= 519cc
8 meq/l X cc
Se debe infundir 8meq/l
en 24 horas 21.6cc/
519cc/24horas
hora
Mejores médicos.

CORRECCION
RÁPIDA:
MIELONOLISIS
PONTINA

Mejores médicos.

HIPERNATREMIA
Mejores médicos.

DEFINICION

NA > 145

Leve: <155 Aguda< 48hr

Severa:>155 Crónica> 48hr

HIPEROSMOLARIDAD

Mejores médicos.

SINTOMAS

Trastorno del sensorio

cefalea

Anorexia

Nauseas , vomitos

convulsiones
Mejores médicos.

ESTABILIZAR AL PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE

NO DISMINUIR EL SODIO PLASMATICO A

MAS DE 8 meq/l EN LAS PRIMERAS 24
HORAS

EL MEJOR INDICADOR DE RESPUESTA :

MEJORIA DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

Mejores médicos.

Adrogué
Mejores médicos.

HOMBRE: 0.6 X PESO

MUJER: 0.5 X PESO

HOMBRE ANCIANO : 0.5

X PESO

MUJER ANCIANA : 0.45 X

PESO

Mejores médicos.

Dextrosa 5% +
1Nacl 20%

MUJER DE 79 AÑOS QUE

PESA 50KG
Na 169 68-169
Alteración del sensorio, 0.5X50+1
tendencia al sueño,
deshidratada , postrada -101 = -3,8 meq/litro
26
3.8 meq/l 1000cc
La infusión de 1000 cc de X= 1052cc
solucion disminuirá el 4 meq/l X cc

sodio serico en 3.8meq/l

1052cc/12horas 87cc/hora
Se debe bajar 4 meq/litro
en 12 horas
Mejores médicos.

ALTERACIONES EN EL
METABOLISMO DEL POTASIO

HIPERCALEMIA

Mejores médicos.

DEFINICION

K= 3.5 – 5.5
Mejores médicos.

Mejores médicos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Mejores médicos.

CAMBIOS EN EKG

Mejores médicos.

¿CUANDO Y COMO TRATO?

1. IDENTIFICAR LA CAUSA

2. ESTABILIZAR LA MEMBANA

3. DESPLAZAR EL POTASIO AL INTRACELULAR

4. ELIMINAR EL POTASIO DEL ORGANISMO

Mejores médicos.

ESTABILIZAR LA MEMBRANA

GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV

CUIDADO EN
DURCION
PACIENTES
20MIN
DIGITALIZADOS

Mejores médicos.

INGRESAR K AL INTRACELULAR

INSULINA (R 5 -10 UI) + GLUCOSA(33% 5 AMPOLLAS) EN 1 HORA

NEBULIZACION CADA 2 HORAS

BICARBONATO DE SODIO AL 8,4%: 1mg/kg ev

Mejores médicos.

ELIMINAR POTASIO DEL ORGANISMO

DIURETICOS : FUROSEMIDA

HEMODIALISIS

RESINAS DE INTERC IONICO

Mejores médicos.
Mejores médicos.

HIPOCALEMIA

Mejores médicos.

DEFINICION

K < 3.5
Mejores médicos.

CAUSAS

Mejores médicos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Mejores médicos.

EKG

Mejores médicos.

EKG
Mejores médicos.

¿ COMO TRATO?

1. IDENTIFICAR LA CAUSA

2. REPOSICION DE K (ORAL, EV)

Mejores médicos.

RETOS DE POTASIO

NO MAS DE 20 meq/hora

2no > 150meq/24 horas

Control serico y ekg

Mejores médicos.

¿ COMO ARMO UN RETO DE K?

VIA CENTRAL

VIA PERIFERICA

Mejores médicos.

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO
ACIDO BASE
Mejores médicos.

¿ COMO LEO UN AGA ?

7.35-7.45

PH

<7,35 >7,45

Mejores médicos.

¿ COMO LEO UN AGA ?

SIGUIENTE..

ACIDEMIA ALCALEMIA

HCO3 BAJO PCO2 ALTO HCO3 ALTO PCO2 BAJO

Mejores médicos.

¿ COMO LEO UN AGA ?

¿ ESTA COMPENSADO?

Mejores médicos.

¿ COMO LEO UN AGA ?

¿ COMO ESTA EL ANION GAP?

10 +-2
Mejores médicos.

Mejores médicos.

¿ HAY OTRO TRANSTORNO

ASOCIADO (AC MET AG ALTO)?

HCO3 CORREGIDO = HCO3 + (AG-

12)

HCO3C< ACIDOSIS METABOLICA ANION

22 GAP NORMAL

HCO3C>
ALCALOSIS METABOLICA
26
Mejores médicos.

APLICACIÓN CLINICA

Mejores médicos.