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ndice de contenidos
1.
De qu hablamos?
2.
Cundo sospecharlo? Signos y sntomas de
alarma
3.
Cmo diagnosticarlo?
4.
Estadificacin
5.
Cmo se trata?
6.
Screening
7.
Seguimiento
8.
Bibliografa
9.
Ms en la red
10. Autores
De qu hablamos?
El cncer colorrectal (CCR) es actualmente un problema de salud pblica. Es el
tercer tipo de cncer ms frecuente en varones y el segundo en mujeres
despus del cncer de mama, constituyendo en global la primera causa de
cncer a nivel mundial. En cuanto a la distribucin geogrfica la incidencia es
mayor en pases industrializados (Australia, Nueva Zelanda, Europa y Norte
Amrica) (Jemal A, 2011).
En los ltimos aos se ha observado un aumento en la supervivencia gracias al
mayor uso de la colonoscopia con polipectoma, as como a la modificacin de
los hbitos dietticos, estilo de vida y el uso de agente quimioterpicos.
La mayora de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a
partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal,
aunque se est produciendo un aumento de la incidencia de tumores de colon
derecho.
Aproximadamente el 80% de los casos son espordicos y un 20% tiene
influencia gentica, dentro de estos ltimos las dos entidades ms importantes
son el Sndrome de Lynch y la Poliposis Adenomatosa Familiar. La presencia
de un familiar con CCR en primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica
si el diagnstico es antes de los 60 aos.
Entre los factores de riesgo para el CCR destacan:
Sndrome general.
Metstasis: en el momento del diagnostico existen metstasis en
torno a un 15-20% de casos. La localizacin mas frecuente es el
hgado, pudiendo producir ictericia, hepatomegalia y ascitis.
Bacteriemia por estreptococo bovis.
Sepsis por clostridium difficile.
Fiebre de origen desconocido.
Sndromes paraneoplsicos: acantosis nigricans y
dermatomiositis.
Dolor abdominal
44%
Cambio del hbito intestinal, sobre los 45 aos. 43%
El sangramiento es ms precoz en CA. Colon izquierdo, haciendo posible
una pesquisa ms oportuna.
40%
Compromiso de estado general
20%
Anemia
11%
Baja de peso
6%
Eliminacin de una gran cantidad de mucosidades.
Metstasis hepticas, con una sobrevida a 5 aos menor de 5%.
Obstruccin intestinal o carcinomatosis peritoneal.
Sntomas propios de localizacin rectal, pujo y tenesmo, la proctarragia y el
dolor perineal.
Cmo diagnosticarlo?
Historia clnica.
Exploracin fsica: tacto rectal
Analtica con hemograma, bioqumica y marcadores tumorales (CEA y
CA 19.9). Estos ltimos no tienen utilidad en el diagnstico aunque si en el
estudio preoperatorio y seguimiento.
Antecedentes familiares.
Enema opaco. Su uso ha disminuido dado que presenta unos valores de
sensibilidad y especificidad inferiores a las tcnicas endoscpicas o el
colonotac.
Colonoscopia. Es la prueba ms importante en el diagnstico de CCR y
lesiones premalignas (adenomas) permitiendo la toma de biopsias y la
extirpacin de las mismas, y por lo tanto la reduccin de la incidencia de
CCR. Existen casos de falsos negativos tanto para plipos como CCR,
siendo necesaria una adecuada preparacin.
Sigmoidoscopia. Tiene menor dificultad tcnica que la anterior, aunque
no permite visualizar todo el intestino, por lo que su uso debe limitarse a
pacientes con muy baja probabilidad de padecer CCR.
ColonoTAC. Se debe realizar cuando la colonoscopia no es posible
como por ejemplo la presencia de lesiones obstructivas o fallo tcnico o
previo a la ciruga para excluir lesiones sincrnicas. Una de sus
limitaciones es la imposibilidad de obtener muestra para diagnstico
antomo-patolgico (Pickhardt PJ, 2011).
TC trax-abdomen-pelvis.
Ecoendoscopia. Es de utilidad en la estadificacin local T y N.
RNM plvica. Muy importante en la estadificacin de tumores de recto,
donde muestra mayor precisin que la TC.
PET/TAC. No se indica de forma rutinaria, aunque si cuando existen
dudas acerca de la presencia de enfermedad metastsica o bien en
pacientes con enfermedad metastsica previo a la intervencin quirrgica.
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Estadificacin
Se realiza segn la clasificacin TNM.
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Cmo se trata?
El tratamiento debe ser multidisciplinar y depende del estadio y localizacin de
la enfermedad.
Tratamiento quirrgico
Se debe realizar polipectoma endoscpica ante la presencia de plipos. Se
considera un plipo maligno aquel que afecta a la muscular de la mucosa o
submucosa.
Si existe un nico plipo, con reseccin completa, y caractersticas favorables
(grado 1 o 2, sin invasin linfovascular y con mrgenes negativos) el
tratamiento endoscpico es suficiente.
En los estadios clnicos I-III el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tipo y
extensin de la reseccin dependen de la localizacin y extensin de la lesin.
La ciruga debe incluir mrgenes de seguridad adecuados, con reseccin del
tumor primario, ganglios linfticos de drenaje (en un nmero no inferior a doce)
y de los rganos adyacentes invadidos por el tumor. Las tcnicas ms
utilizadas son la hemicolectoma derecha (y ampliada), hemicolectoma
izquierda, y la colectoma transversa.
Existe un inters creciente en la utilizacin de tcnicas laparoscpicas.
Enfermedad metastsica
El tratamiento debe ser individualizado y est condicionado por el estado
general del paciente, comorbilidades as como de la extensin de la
enfermedad.
Si la enfermedad metastsica es resecable puede considerarse la reseccin
tanto del tumor primario como de las metstasis o bien la realizacin de un
tratamiento quimioterpico neoadyuvante y ciruga posterior.
En enfermos con enfermedad potencialmente resecable debe iniciarse un
tratamiento quimioterpico con el objetivo de disminuir el tamao tumoral y
transformar la enfermedad en resecable, ya que los resultados en
supervivencia son superiores a los tratamientos quimioterpicos exclusivos.
Deben utilizarse esquemas en los que se consigan tasas de respuesta
importantes. Es la denominada quimioterapia de conversin.
En enfermos con elevada carga tumoral, en los que no podamos conseguir una
reduccin suficiente del tamao y nmero de metstasis que permitan una
reseccin, el tratamiento tiene una finalidad paliativa, con el objetivo de
aumentar la supervivencia global y mejorar la calidad de vida.
Distintos esquemas de poliquimioterapia son activos. Entre ellos destacan
fundamentalmente folfox, folfiri, xelox (Cassidy J, 2008). La adiccin de
anticuerpos ha mejorado los resultados en trminos de supervivencia global y
aumento de las tasas de respuesta. Entre ellos destacan los inhibidores del
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), como bevacizumab (Hurwitz,
2004) y del Epidermal Growth Factor Resceptor (EGFR) como cetuximab (Van
Cutsem, 2011) y panitumumab (Douillard JY, 2010).
Debe realizarse la determinacin de mutaciones en la muestra de K-Ras
puesto que su existencia predice ausencia de respuesta a terapias con antiEGFR.
Los inhibidores de EGFR producen diarrea y acn como efectos secundarios
ms relevantes.
Otros frmacos que han demostrado actividad son regorafenib y aflibercept.
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Screening
El screening en CCR reduce la mortalidad por cncer. En general la poblacin
se divide en tres grandes gupos (NCCN, 2012):