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Apuntes de Medicina Interna

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Universidad de Santiago de Chile

Tromboembolismo pulmonar
Introduccin....................................................................................................2
Epidemiologa..................................................................................................2
Concepto.........................................................................................................2
Etiopatogenia ..................................................................................................2
Factores de riesgo ...........................................................................................4
Manifestaciones clnicas..................................................................................5
Complicaciones ...............................................................................................5
Diagnstico .....................................................................................................5
Exmenes complementarios ...........................................................................6
Diagnstico diferencial.................................................................................. 12
Tratamiento .................................................................................................. 12
Referencias.................................................................................................... 19

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Tromboembolismo pulmonar
Introduccin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente y fatal. Su mortalidad
puede reducirse gracias al diagnstico y tratamiento precoz. Desgraciadamente, esta
entidad patolgica conlleva manifestaciones clnicas inespecficas y variables, dificultando
el diagnstico certero.

Epidemiologa
La incidencia anual de esta patologa es de aproximadamente 10 casos por 100.000
habitantes, causa ms de 250.000 hospitalizaciones por ao, llegando a provocar la
muerte en el 30% de los pacientes no tratados y del 2% a 8% de los tratados
oportunamente. Dentro del recinto hospitalario se ubica como la 3 causa de muerte,
explicando aproximadamente el 15% de las muertes postoperatorias.

Concepto
El tromboembolismo pulmonar corresponde a una obstruccin del rbol vascular
pulmonar producida por trombos habitualmente originados en sitios distantes al pulmn,
y transportados a este rgano por el torrente sanguneo.
Se puede clasificar como Agudo (los signos y sntomas se inician inmediatamente despus
del evento emblico) o Crnico (el paciente desarrolla disnea lenta y progresiva en
periodos de aos debido a la hipertensin pulmonar generada).
Otra manera de clasificarlo depende de la cuanta del territorio arterial afectado, siendo
de esta manera:
TEP Masivo: el que tiene afectacin de 2 o ms arterias lobares o ms del 40% de la
superficie pulmonar medida por gammagrafa de perfusin pulmonar. Causa hipotensin
y se asocia a elevacin de la presin venosa central, no explicable por otra causa.
Frecuentemente causa falla ventricular derecha.
TEP Submasivo: el que tiene afectacin de menos de 2 arterias lobares o menos del 40%
de la superficie pulmonar medida por gammagrafa de perfusin pulmonar.

Etiopatogenia
Se puede dividir en 2 etapas: la formacin del trombo y la migracin y oclusin emblica
de la circulacin pulmonar.

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Formacin del trombo


La trada de Virchow contiene, en sntesis, los elementos que favorecen la formacin de
trombos, y corresponde a: estasia sangunea, lesin endotelial y estado de
hipercoagulabilidad sangunea.
Principales afecciones asociadas con la formacin de trombos segn componente de la
trada de Virchow
Estasia sangunea
Dao endotelial
Hipercoagulabilidad
Insuficiencia cardiaca (IC).
Ciruga u otro trauma.
Cncer y quimioterapia.
Fibrilacin auricular (FA).
Cateterismo.
Embarazo y puerperio.
Terapia estrognica.
Insuficiencia venosa.
Puncin venosa.
Obstruccin venosa por
Quemaduras.
Enfermedad inflamatoria
tumores, obesidad o
intestinal (EII).
Ateroesclerosis.
embarazo.
Dao valvular cardiaco. Sndrome nefrtico.
Inmovilizacin o parlisis.
Sepsis.
Infecciones.
Trombofilia.

La mayora de los trombos provienen del territorio de la vena cava inferior,


fundamentalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, con
mayor incidencia en la zona proximal que distal. Tambin se pueden originar en las venas
plvicas, renales, en el corazn derecho (fibrilacin auricular crnica, endocarditis
tricuspdea o infarto de ventrculo derecho, principalmente) y extremidades superiores
(esencialmente asociados a cateterismo).
Migracin y oclusin emblica de los vasos de la circulacin pulmonar
El trombo formado puede experimentar 3 fenmenos:
1) Disolverse, sin dejar secuelas.
2) Organizarse, generando incompetencia venosa local.
3) Desprenderse y de esa manera embolizar en algn territorio, en este caso el
pulmonar.
Un gran trombo puede alojarse en la bifurcacin de una importante arteria pulmonar o en
sus ramas, generando compromiso hemodinmico. En cambio, un trombo ms pequeo
puede continuar su viaje y provocar dolor pleurtico, probablemente por el proceso
inflamatorio secundario a la afectacin del parnquima adyacente a la pleura parietal.
El infarto pulmonar se ve en el 10% de los casos, principalmente en los pacientes con
enfermedad cardiopulmonar de base.
La oclusin vascular pulmonar provocar trastornos tales como aumento del espacio
muerto alveolar, shunt intrapulmonar fisiolgico, broncoconstriccin y disminucin del
surfactante pulmonar. Tambin da lugar a hipertensin pulmonar, lo que conlleva a
dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho, disminucin de la precarga del ventrculo
izquierdo y, en suma, hipoxemia y compromiso hemodinmico.
Los fenmenos generados a consecuencia del TEP se resumen en el siguiente esquema:

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Factores de riesgo
De acuerdo a lo expuesto, los principales factores de riesgo de enfermedad
tromboemblica venosa se resumen en la siguiente tabla:

Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica venosa


Demostrados
Probables
Ciruga mayor en los ltimos 3 meses.
Parlisis de extremidades.
TEP, TVP o venas varicosas previas.
Accidente vascular cerebral (AVC).
Inmovilizacin mayor de 4 das.
Sepsis.
Obesidad importante.
Enfermedades crnicas debilitantes.
Preparados estrognicos, anovulatorios. Quemaduras mayores del 20%.
Embarazo, parto y puerperio.
EPOC.
Cncer primario y metastsico.
Anestesia general o epidural.
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Viajes prolongados.
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Hipercoagulabilidad primaria.
Politraumatismo.

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Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas y su orden de frecuencia decreciente son las siguientes:

Manifestaciones clnicas de TEP por orden decreciente de frecuencia


Sntomas
Signos
Disnea de reposo o esfuerzo
Taquipnea.
(principalmente de inicio brusco). Taquicardia.
Dolor pleurtico.
Fiebre.
Ansiedad.
Sibilancias.
Tos.
Estertores.
Hemoptisis.
Disminucin del murmullo pulmonar.
Ortopnea (2 almohadas).
Acentuacin de P2.
Palpitaciones.
Galope derecho.
Sncope.
Frote pleural.
Ingurgitacin yugular.
Hepatomegalia congestiva.
Cianosis.
Shock.

En casi la mitad de los pacientes se encuentran signos y sntomas de trombosis venosa


profunda de extremidades inferiores.

Complicaciones
La ausencia de tratamiento oportuno puede significar complicaciones a corto plazo que
dependen de la gravedad del cuadro, como son insuficiencia cardiaca derecha, isquemia
miocrdica e infarto derecho, disminucin de la precarga del ventrculo izquierdo,
hipotensin y shock.
A largo plazo, la principal complicacin es la hipertensin pulmonar.

Diagnstico
Debido a la inespecificidad con la que se puede presentar clnicamente, es difcil su
diagnstico, por ende, es imprescindible que deba sospecharse y luego descartarse. Es
fundamental tambin disponer de exmenes complementarios.
La estrategia diagnstica requiere primero establecer una probabilidad de TEP, para lo
cual se han elaborado diversos sistemas de puntaje, siendo el ms conocido la escala de
Wells:

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Puntaje de Wells para probabilidad de TEP


Hallazgos clnicos

Puntaje
Clnica de TVP
3 puntos
TEP como diagnstico ms probable que otros
3 puntos
TEP o TVP previas
1,5 puntos
Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm
1,5 puntos
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas
1,5 puntos
Cncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 punto
Hemoptisis
1 punto
6 puntos: alta probabilidad.
2 a 6 puntos: probabilidad intermedia.
< 2 puntos: baja probabilidad.

Exmenes complementarios
EXMENES COMPLEMENTARIOS ORIENTADORES
Radiografa de trax
Puede ser normal o mostrar alteraciones inespecficas, entonces, su principal utilidad es
descartar otras patologas que pudiesen simular un TEP.
Se pueden apreciar infiltrados, atelectasias subsegmentarias, pequeo derrame
pleural (principalmente de aspecto hemtico, caractersticas de exudado), elevacin
hemidiafragmtica, aumento del tamao de una arteria pulmonar principal, hiperclaridad
pulmonar por oligohemia localizada (signo de Westermark), amputacin vascular y la
clsica joroba de Hampton (opacidad parenquimatosa con base pleural sugerente de
infarto pulmonar).

Atelectasia

Joroba de Hampton

Signo de Westermark

Electrocardiograma (ECG)
Es caracterstica la taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, signos de sobrecarga derecha,
inversin de la onda T en precordiales derechas y bloqueo de rama derecha. En los casos
ms graves, se puede apreciar hipertrofia con sobrecarga de cavidades derechas y el
caracterstico patrn S1Q3T3 o signo de McGuinn-White (15-26% de los casos).

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El trazado muestra el patrn clsico S1Q3T3 (onda S en I, Q en III e inversin de T en


III), bloqueo completo de rama derecha y taquicardia sinusal.

Dmero D (DD)
Es un producto de la fibrinlisis secundaria que ocurre en presencia de TEP y de otras
patologas (procesos inflamatorios, infarto de miocardio, neoplasias, postoperatorio,
cirrosis heptica, inmovilizacin prolongada, hematomas, etc.) por lo que su mayor
utilidad est en ayudar a descartar TEP cuando su valor es normal (valor predictivo
negativo). Este examen tiene su mejor rendimiento cuando se hace por tcnica de ELISA y
en pacientes ambulatorios. Se consideran de buena correlacin con enfermedad
tromboemblica, valores superiores a 500ng/mL. De todas maneras, si la probabilidad
clnica de TEP es alta y los valores de DD son normales, no se puede descartar.
Gasometra arterial
Usualmente puede presentarse hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, alcalosis
respiratoria y un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. Sin embargo, los
valores podran ser normales, o, en caso de shock, puede haber hipercapnia con acidosis
mixta (debida al cido lctico).
Troponina T e I
Puede haber elevacin de sus valores en casi la mitad de los pacientes, probablemente
provocado por la sobrecarga aguda del ventrculo derecho.
Pptido Natriurtico Cerebral (BNP)
Su elevacin puede estar o no presente, por lo tanto es inespecfica.
Otros: leucocitosis, VHS elevada, LDH elevada, SGOT elevada con bilirrubinemia normal.
EXMENES COMPLEMENTARIOS CONFIRMATORIOS
Gammagrafa V/Q
Su eficacia aumenta notablemente al combinarla con la probabilidad clnica del paciente
sospechoso de sufrir TEP:
Alta probabilidad clnica + alta probabilidad de TEP segn Gg V/Q = asume TEP
Baja probabilidad clnica + baja probabilidad de TEP segn Gg V/Q = muy poco probable
o requiere de otras exploraciones.
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Gammagrafa V/Q normal = prcticamente descarta TEP


En la actualidad, el empleo de la gammagrafa de V/Q se limita a hospitales que no
disponen de angio-TAC o en situaciones especiales, como contraindicaciones al uso de
contraste e insuficiencia renal.

Gammagrafa de perfusin (superior), proyeccin anteroposterior y


posteroanterior, que muestra defectos en la mitad inferior y vrtice del pulmn derecho, y en la mitad superior del pulmn izquierdo,
que no se corresponden con defectos significativos en la gammagrafa de ventilacin (inferior), en
las mismas proyecciones. El estudio es de alta probabilidad de TEP.

Angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal con contraste (angio-TAC)


Ha ido desplazando a la gammagrafa, establecindose como la tcnica de eleccin, ya que
posee una mayor especificidad (78-100%) y sensibilidad (53-89%). Adems, tiene una
mayor concordancia interobservador y facilita el establecimiento de otros diagnsticos
alternativos. Su principal inconveniente radica en la baja capacidad de discriminacin de
trombos localizados en vasos subsegmentarios (< 2,5mm).

2 cortes del mismo paciente en el que se demuestra un defecto de replecin de la arteria


pulmonar derecha (flecha), un pequeo derrame pleural derecho, una condensacin triangular
con aspecto de infarto, y una atelectasia de lbulo inferior izquierdo de otra etiologa. La
gammagrafa fue de alta probabilidad de TEP.

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Se aprecia un mbolo localizado en el tronco de la


bifurcacin de la arteria pulmonar principal izquierda.
Probabilidad diagnstica de TEP segn probabilidad clnica y resultado de Angio-TAC
Resultado de
Probabilidad clnica
Angio-TAC
Baja
Intermedia
Alta
Requiere ms
Confirma
Confirma
+
exmenes*.
diagnstico.
diagnstico.
Requiere ms
Requiere ms
Descarta diagnstico.
exmenes*.
exmenes*.
*Cintigrama pulmonar, Eco-Doppler venoso de EEII.

A partir del resultado de la Angio-TAC, se puede correlacionar este con la clnica


estableciendo la conducta ms apropiada:
Arteriografa pulmonar
El gold standard. Sin embargo, solo estara indicada cuando existen discrepancias entre el
grado de sospecha clnica y el resultado de otras tcnicas no invasivas o en TEP
hemodinmicamente inestables. Adems presenta diversos otros inconvenientes que
sern vistos en el captulo de procedimientos diagnsticos.

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Ecografa-Doppler venosa de extremidades inferiores


Se ha comprobado que hasta un 60% de los casos de TEP
se asocian a falta de compresibilidad venosa por TVP
proximal y otro 20% a TVP distal. En pacientes con
sospecha de TEP, si la ecografa confirma una TVP, no
son estrictamente necesarias ms pruebas, pudindose
iniciar el tratamiento. En cambio, si la probabilidad
clnica del TEP es media-alta y la ecografa resulta
negativa, es necesario descartarlo mediante otras tcnicas.
Ecocardiograma
Primera exploracin a realizarse en el TEP hemodinmicamente inestable. Permite ver la
funcin del ventrculo derecho y comprobar la existencia de trombos intracardiacos o en
el tronco de la arteria pulmonar. Puede descarta otras patologas como el taponamiento
cardiaco o infarto agudo de miocardio. La
ms til es la eco-transesofgica.
Hallazgos sugerentes de TEP:
Aumento del dimetro ventricular
derecho.
Disminucin de la funcin ventricular
derecha.
Regurgitacin tricuspdea.
Otros: hipokinesia del ventrculo derecho,
dilatacin de la vena cava inferior, septum
paradjico.
Trombo intracavitario en ventrculo derecho.

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Algoritmo diagnstico del TEP segn gammagrafa V/Q y segn Angio-TAC:

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Diagnstico diferencial
En los pacientes en los que se presenta como pequeos TEP repetidos, asintomticos, que
terminan produciendo una disnea de esfuerzo severa y hallazgos electrocardiogrficos de
hipertrofia de ventrculo derecho se debe descartar la hipertensin pulmonar primaria.
Cuando cursan con condensacin pulmonar y/o derrame pleural, forma muy frecuente de
presentacin, debe realizarse la diferenciacin con el edema pulmonar secundario a
insuficiencia cardiaca o a procesos infecciosos, especialmente neumona y empiema.
Cuando se presentan como disnea de inicio sbito o dolor torcico, debe descartarse la
descompensacin de EPOC y asma, neumotrax, la cardiopata isqumica aguda,
taquiarritmias secundarias a diversa patologa y la pericarditis.
En los casos de TEP masivo que se presenta como shock cardiognico, se debe descartar el
infarto agudo de miocardio, la diseccin artica, el taponamiento cardiaco y otras
patologas que pueden producir disfuncin severa aguda del ventrculo derecho, como el
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
En resumen, los principales diagnsticos diferenciales de TEP seran:
Taponamiento cardaco.
Derrame pleural, empiema.
Cncer pulmonar.
Fractura costal.
Osteocondritis, dolor msculoesqueltico.
Neumotrax.
Hipertensin pulmonar primaria.

Neumona.
Edema pulmonar por insuficiencia
cardiaca.
EPOC descompensado y Asma.
Sndrome coronario agudo (SCA)
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Diseccin artica.
Ansiedad.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES

Reposo absoluto: de 7 a 10 das. Si se ha confirmado la presencia de TVP se


recomienda mantener la pierna en alto sobre una frula.
Analgesia: se recomiendan analgsicos que no tengan interferencia alguna con la
anticoagulacin. Tampoco se recomiendan opiceos en caso de hipotensin, por su
efecto vasodilatador.
Hipoxemia: administrar oxgeno en la concentracin adecuada a la severidad de la
hipoxemia. En casos de TEP masivos con insuficiencia respiratoria severa y
refractaria, puede estar indicada la ventilacin mecnica.
Inestabilidad hemodinmica: ingresar a paciente a UCI. En casos de bajo gasto
cardiaco es necesaria la administracin de lquidos y expansores del plasma. Si no
es suficiente, administrar frmacos vasoactivos, como la dopamina o la
dobutamina, que adems presenta un efecto inotrpico positivo.
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MEDIDAS ESPECFICAS
TEP hemodinmicamente estable
Anticoagulacin: Detiene la progresin del trombo y previene las recurrencias
tanto de TEP como TVP. Se iniciar el tratamiento con heparinas, preferentemente
de bajo peso molecular durante al menos 5 das. Se introducirn anticoagulantes
orales (acenocumarol, warfarina), que deben solaparse con la heparina alrededor
del 4to da de tratamiento. Se debe alcanzar un INR entre 2 y 3. El TACO debe
prolongarse durante por lo menos 6 meses.
Filtros de la vena cava inferior: Indicados cuando concurren contraindicaciones
absolutas de anticoagulacin, hemorragia durante el tratamiento anticoagulante
agudo, recurrencia de eventos tromboemblicos a pesar del tratamiento
anticoagulante y TEP masivos con inestabilidad hemodinmica.
TEP hemodinmicamente inestable
Trombolisis: los fibrinolticos producen la destruccin inmediata del trombo,
restaurndose la circulacin pulmonar, lo que conlleva una disminucin de la
presin arterial pulmonar y mejora del gasto cardiaco. Es el tratamiento de
eleccin en el TEP hemodinmicamente inestable y debe utilizarse cuando hay
absoluta certeza de TEP.
Embolectoma pulmonar: consiste en un procedimiento invasivo que permite
eliminar un trombo o mbolo. Se debe reservar para los pacientes con TEP masivo
que presenten inestabilidad hemodinmica grave y contraindicacin absoluta para
la fibrinlisis o en aquellos casos que cursen con inestabilidad hemodinmica sin
respuesta a la tromblisis y terapia de soporte. Tiene una alta mortalidad
intraoperatoria.
Fragmentacin de trombos: la tcnica consiste en la fragmentacin mecnica de
los trombos mediante movimientos rotatorios de un catter usado para
angiografa, u otro material. Se hace asociado a fibrinlisis local.
Los frmacos a usarse en el tratamiento del TEP y sus caractersticas, se resumen en el
siguiente cuadro:
Abreviaturas
HNF: heparina no fraccionada.
INR: ndice internacional normalizado.
HBPM: heparina de bajo peso molecular.
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.
RAMs: reacciones adversas
TEC: traumatismo encfalo-craneal.
medicamentosas.
HTA: hipertensin arterial.
D0: dosis inicial.
Cx: ciruga.
pC: perfusin continua.
r-TPA: activador tisular del plasmingeno
TTPa: tiempo parcial de tromboplastina
recombinante.
activada.

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Anticoagulantes

Grupo

Frmacos
Dosis

HNF

HNF sdica
HNF clcica
D0: bolo 80U/kg
pC posterior:
18U/kg/h

HBPM
Enoxaparina
1mg/kg/12h o
1,5mg/kg/24h
Dalteparina
100U/kg/12h o
200U/kg/24h
Fraxiparina
85,5U/kg/12h o
171U/kg/24h
Tinzaparina
175U/kg/24h
Bemiparina
115U/kg/24h

Anticoagulantes
orales

Acenocumarol
4mg los 2
primeros das y
despus segn
INR
Warfarina

Inhiben factores
vitamina K
Inhiben factor
dependientes (II,
Xa
VII, IX Y X, y
protenas C, S y
Z)
VO
SC,
Inicio de accin
biodisponibilidad
tras 5-7 das de
superior al 90%
administracin
INR entre 2 y 3
(embolias de
repeticin,
No requieren
anticoagulante
ldico, prtesis
valvulares, entre
3-4)
Hemorragias,
necrosis
cutnea,
malformaciones
Menos que HNF
fetales
Mltiples
interacciones
medicamentosas

Mecanismo de
accin

Potencian accin de
la antitrombina

Va de
administracin

EV
SC (HNF clcica)
c/12h

Monitorizacin

TTPa: 1,5-2,5 el valor


control, durante 7-10
das

RAMs

Hemorragia,
trombopenias,
trombosis,
osteopenia

Contraindicaciones

ACVA hemorrgico reciente (< 2 semanas). TEC grave.


Trombopenia (< 50.000). Neoplasia intracraneal o
intramedular. NeuroCx, Cx ocular o medular reciente (< 3
semanas). HTA grave no controlada.

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Trombolticos

Estreptokinasa
D0: 250.000UI en
30 min
pC: 100.000UI /h
Urokinasa
D0: 4.400UI/kg en
10 min
pC: 4.400UI/kg/h
por 12-24h
r-TPA
100mg en 2h

Activan el
plasmingeno

EV

Hemorragias (4%).
Reacciones
anafilcticas
(estreptokinasa)

Hemorragia activa.
ACVA. Cx ocular o
neurolgica
reciente. Proceso
intracraneal.

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PROFILAXIS
Para realizar la profilaxis en contra de la enfermedad tromboemblica se clasifican los
pacientes segn si son de bajo, moderado o alto riesgo y se realizan las medidas
correspondientes indicadas en la siguiente tabla:

Riesgo

Bajo

Moderado

Alto

Profilaxis de ETV segn grupo de riesgo


Caractersticas
Medidas profilcticas
Ciruga menor (duracin menor a 30
minutos) sin ms factores de riesgo que
la edad.
Deambulacin temprana.
Ciruga mayor (duracin mayor a 30
minutos) en menores de 40 aos sin
otros factores de riesgo.
Ciruga mayor en mayores de 40 aos o
con factores de riesgo.
Heparina de bajo PM a dosis de bajo
riesgo:
Enfermos mdicos encamados ms de 4
das por cncer, cardiopata o
Enoxaparina 20mg /da.
enfermedad crnica.
Nadroparina 7.500UI /da.
Traumatismos importantes.
Dalteparina 2.500UI /da.
Quemaduras graves.
Ciruga y ortopedia menor o enfermedad *Contraindicacin: medidas
mecnicas.
mdica en paciente con
hipercoagulabilidad o ETV previa.
Ciruga general u ortopdica en mayores HBPM a dosis de alto riesgo:
de 40 aos con ETV previa.
Enoxaparina 40mg /da.
Ciruga abdominal o plvica por cncer.
Nadroparina ajustada al peso.
Ciruga ortopdica mayor.
Dalteparina 5.000UI /da.
Fractura de cadera o miembros
inferiores.
*Contraindicacin: medidas
mecnicas.
Parlisis de extremidades inferiores.
**Valorar filtro de vena cava.
Amputacin de miembro inferior.

Preguntas de evaluacin
1- En relacin con la clnica del TEP, no es caracterstica:
a) Disnea y dolor pleurtico son algunos de los sntomas ms frecuentes.
b) Sus signos y sntomas son muy inespecficos.
c) Puede aparecer taquipnea en un 70% de los casos.
d) Existe una clnica muy sugerente del diagnstico.
e) En algunas ocasiones puede ser asintomtico.

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2- El dmero D:
a) Es un test muy especfico porque solo aumenta en el TEP.
b) Es una molcula resultante de la degradacin de la fibrina.
c) Casi nunca aumenta en situaciones como el embarazo, IAM o en neoplasias.
d) Si est muy aumentado podemos asegurar que estamos ante un TEP.
e) Tiene un bajo valor predictivo negativo.
3- Qu hara usted ante un paciente con sospecha de TEP y Eco-doppler de EEII (-)?
a) Como siguiente prueba diagnstica una arteriografa.
b) Realizara una gammagrafa de V/Q.
c) No realizara ninguna otra prueba ya que el ECO (-) excluye el TEP.
d) Volvera a realizar un nuevo Eco-Doppler en 2 semanas.
e) Realizara una flebografa.
4- Todas estas alteraciones del ECG pueden encontrarse en el TEP, excepto:
a) T negativas en V1 a V4.
b) Patrn S1Q3T3.
c) Taquicardia sinusal.
d) Flutter auricular.
e) Bloqueo de rama izquierda.
5- Dentro de los criterios ecocardiogrficos del TEP, no corresponde:
a) Deteccin de trombos endocavitarios.
b) Regurgitacin tricuspdea.
c) Deteccin de trombos en tronco o ramas centrales de arterias pulmonares.
d) Dilatacin del ventrculo derecho.
e) Regurgitacin mitral o artica.
6- En referencia a la gammagrafa de V/Q, es cierto que:
a) No se suele usar en el algoritmo diagnstico del TEP.
b) Si la gammagrafa es de alta probabilidad no es necesario comenzar tratamiento
anticoagulante.
c) Si el paciente presenta patologa respiratoria crnica, la rentabilidad de la gammagrafa
de V/Q disminuye.
d) Tiene casi la misma especificidad que la arteriografa.
e) Si la gammagrafa es de alta probabilidad no encontraremos ningn falso positivo.
7- El patrn gasomtrico ms frecuente en el TEP es:
a) Hipoxemia con hipocapnia.
b) Hipoxemia con normocapnia.
c) Gasometra normal.
d) Hipoxemia con hipercapnia.
e) Disminucin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.

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8- Respecto a la radiografa de trax en el TEP, es falso:


a) En un 20% aproximadamente no se producen alteraciones significativas.
b) Es muy til para hacer el diagnstico diferencial con otros procesos como neumona,
neumotrax, fracturas costales, etc.
c) En el TEP sin infarto suele aparecer una condensacin triangular.
d) Puede existir una prdida de volumen pulmonar.
e) Puede aparecer un signo denominado joroba de Hampton.
9- Cual es el tratamiento de eleccin en un paciente con alta sospecha clnica de TEP y en
situacin estable?
a) Demorar el tratamiento hasta que se confirme el diagnstico por medio de una
gammagrafa de alta probabilidad o una TAC helicoidal (+).
b) Colocar un filtro en vena cava inferior si se demuestra TVP.
c) Comenzar con heparina si existen factores de riesgo y se ha descartado otra patologa.
d) Comenzar con tratamiento fibrinoltico.
e) Comenzar con heparina aunque no exista ningn factor de riesgo.
10- La prueba ms especfica en el diagnstico de TEP es:
a) Arteriografa.
b) Gammagrafa de V/Q.
c) Radiografa de trax.
d) Eco-Doppler de EEII.
e) TAC helicoidal.
11- Dnde se originan la mayora de los mbolos pulmonares?
a) Directamente en la aurcula derecha.
b) Venas de extremidades superiores, en relacin con vas centrales.
c) Venas plvicas.
d) Sistema venoso profundo de extremidades inferiores.
e) In situ, en territorio pulmonar.
12- La joroba de Hampton consiste en:
a) Una condensacin parenquimatosa de base pleural y convexidad hacia el hilio.
b) Cambios en la morfologa del borde derecho de la silueta cardiaca.
c) Oligohemia focal.
d) TEP con derrame pleural y elevacin del diafragma.
e) Una condensacin triangular con vrtice hacia el hilio.
13- En cul de estos pacientes existe un mayor riesgo de enfermedad tromboemblica
venosa (ETV)?
a) Ciruga menor (menos de 30 minutos), sin ms factores de riesgo.
b) Ciruga ortopdica o general, en mayores de 40 aos, con ETV previa.
c) Paciente sometido a anestesia general para ciruga de una hernia de hiato.
d) Traumatismos poco importantes.
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e) Quemaduras del 15% de la superficie corporal.


14- Cundo est indicada la utilizacin de fibrinlisis en el tratamiento del TEP?
a) Siempre que se diagnostique un TEP por arteriografa.
b) Si recidiva el TEP pese a tratamiento anticoagulante.
c) Casi nunca se debe usar fibrinlisis en el TEP.
d) Cuando la gammagrafa sea de alto riesgo para TEP y el paciente est estable.
e) Cuando existe TEP masivo con compromiso hemodinmico.
15- En un paciente con TEP hemodinmicamente inestable, lo ms indicado sera usar
como primera prueba diagnstica:
a) RMN.
b) Gammagrafa de V/Q.
c) Flebografa.
d) Arteriografa.
e) Ecocardiograma.
16- Entre los siguientes sntomas cul sera la forma de presentacin ms frecuente del
TEP?
a) Crisis de broncoespasmo.
b) Hemoptisis.
c) Disnea, habitualmente de inicio brusco.
d) Palpitaciones.
e) Dolor anginoso.

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Referencias
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2) B. Taylor Thompson; Diagnosis of acute pulmonary embolism; Up To Date 18.1; Enero
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tratamiento; Mlaga 2001,
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5) Fernndez Lahera; Tromboembolismo pulmonar. Embolia grasa; Medicine vol. 9; pags.
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6) Thomas J. Marrie; Principios de Medicina Interna; Harrison online; Parte IX, Capitulo
244 Tromboembolia pulmonar; Edicin n16; pags. 8510- 8536; 2005.
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