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Tromboembolismo pulmonar
Introduccin....................................................................................................2
Epidemiologa..................................................................................................2
Concepto.........................................................................................................2
Etiopatogenia ..................................................................................................2
Factores de riesgo ...........................................................................................4
Manifestaciones clnicas..................................................................................5
Complicaciones ...............................................................................................5
Diagnstico .....................................................................................................5
Exmenes complementarios ...........................................................................6
Diagnstico diferencial.................................................................................. 12
Tratamiento .................................................................................................. 12
Referencias.................................................................................................... 19
Tromboembolismo pulmonar
Introduccin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente y fatal. Su mortalidad
puede reducirse gracias al diagnstico y tratamiento precoz. Desgraciadamente, esta
entidad patolgica conlleva manifestaciones clnicas inespecficas y variables, dificultando
el diagnstico certero.
Epidemiologa
La incidencia anual de esta patologa es de aproximadamente 10 casos por 100.000
habitantes, causa ms de 250.000 hospitalizaciones por ao, llegando a provocar la
muerte en el 30% de los pacientes no tratados y del 2% a 8% de los tratados
oportunamente. Dentro del recinto hospitalario se ubica como la 3 causa de muerte,
explicando aproximadamente el 15% de las muertes postoperatorias.
Concepto
El tromboembolismo pulmonar corresponde a una obstruccin del rbol vascular
pulmonar producida por trombos habitualmente originados en sitios distantes al pulmn,
y transportados a este rgano por el torrente sanguneo.
Se puede clasificar como Agudo (los signos y sntomas se inician inmediatamente despus
del evento emblico) o Crnico (el paciente desarrolla disnea lenta y progresiva en
periodos de aos debido a la hipertensin pulmonar generada).
Otra manera de clasificarlo depende de la cuanta del territorio arterial afectado, siendo
de esta manera:
TEP Masivo: el que tiene afectacin de 2 o ms arterias lobares o ms del 40% de la
superficie pulmonar medida por gammagrafa de perfusin pulmonar. Causa hipotensin
y se asocia a elevacin de la presin venosa central, no explicable por otra causa.
Frecuentemente causa falla ventricular derecha.
TEP Submasivo: el que tiene afectacin de menos de 2 arterias lobares o menos del 40%
de la superficie pulmonar medida por gammagrafa de perfusin pulmonar.
Etiopatogenia
Se puede dividir en 2 etapas: la formacin del trombo y la migracin y oclusin emblica
de la circulacin pulmonar.
Factores de riesgo
De acuerdo a lo expuesto, los principales factores de riesgo de enfermedad
tromboemblica venosa se resumen en la siguiente tabla:
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas y su orden de frecuencia decreciente son las siguientes:
Complicaciones
La ausencia de tratamiento oportuno puede significar complicaciones a corto plazo que
dependen de la gravedad del cuadro, como son insuficiencia cardiaca derecha, isquemia
miocrdica e infarto derecho, disminucin de la precarga del ventrculo izquierdo,
hipotensin y shock.
A largo plazo, la principal complicacin es la hipertensin pulmonar.
Diagnstico
Debido a la inespecificidad con la que se puede presentar clnicamente, es difcil su
diagnstico, por ende, es imprescindible que deba sospecharse y luego descartarse. Es
fundamental tambin disponer de exmenes complementarios.
La estrategia diagnstica requiere primero establecer una probabilidad de TEP, para lo
cual se han elaborado diversos sistemas de puntaje, siendo el ms conocido la escala de
Wells:
Puntaje
Clnica de TVP
3 puntos
TEP como diagnstico ms probable que otros
3 puntos
TEP o TVP previas
1,5 puntos
Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm
1,5 puntos
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas
1,5 puntos
Cncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 punto
Hemoptisis
1 punto
6 puntos: alta probabilidad.
2 a 6 puntos: probabilidad intermedia.
< 2 puntos: baja probabilidad.
Exmenes complementarios
EXMENES COMPLEMENTARIOS ORIENTADORES
Radiografa de trax
Puede ser normal o mostrar alteraciones inespecficas, entonces, su principal utilidad es
descartar otras patologas que pudiesen simular un TEP.
Se pueden apreciar infiltrados, atelectasias subsegmentarias, pequeo derrame
pleural (principalmente de aspecto hemtico, caractersticas de exudado), elevacin
hemidiafragmtica, aumento del tamao de una arteria pulmonar principal, hiperclaridad
pulmonar por oligohemia localizada (signo de Westermark), amputacin vascular y la
clsica joroba de Hampton (opacidad parenquimatosa con base pleural sugerente de
infarto pulmonar).
Atelectasia
Joroba de Hampton
Signo de Westermark
Electrocardiograma (ECG)
Es caracterstica la taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, signos de sobrecarga derecha,
inversin de la onda T en precordiales derechas y bloqueo de rama derecha. En los casos
ms graves, se puede apreciar hipertrofia con sobrecarga de cavidades derechas y el
caracterstico patrn S1Q3T3 o signo de McGuinn-White (15-26% de los casos).
Dmero D (DD)
Es un producto de la fibrinlisis secundaria que ocurre en presencia de TEP y de otras
patologas (procesos inflamatorios, infarto de miocardio, neoplasias, postoperatorio,
cirrosis heptica, inmovilizacin prolongada, hematomas, etc.) por lo que su mayor
utilidad est en ayudar a descartar TEP cuando su valor es normal (valor predictivo
negativo). Este examen tiene su mejor rendimiento cuando se hace por tcnica de ELISA y
en pacientes ambulatorios. Se consideran de buena correlacin con enfermedad
tromboemblica, valores superiores a 500ng/mL. De todas maneras, si la probabilidad
clnica de TEP es alta y los valores de DD son normales, no se puede descartar.
Gasometra arterial
Usualmente puede presentarse hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, alcalosis
respiratoria y un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. Sin embargo, los
valores podran ser normales, o, en caso de shock, puede haber hipercapnia con acidosis
mixta (debida al cido lctico).
Troponina T e I
Puede haber elevacin de sus valores en casi la mitad de los pacientes, probablemente
provocado por la sobrecarga aguda del ventrculo derecho.
Pptido Natriurtico Cerebral (BNP)
Su elevacin puede estar o no presente, por lo tanto es inespecfica.
Otros: leucocitosis, VHS elevada, LDH elevada, SGOT elevada con bilirrubinemia normal.
EXMENES COMPLEMENTARIOS CONFIRMATORIOS
Gammagrafa V/Q
Su eficacia aumenta notablemente al combinarla con la probabilidad clnica del paciente
sospechoso de sufrir TEP:
Alta probabilidad clnica + alta probabilidad de TEP segn Gg V/Q = asume TEP
Baja probabilidad clnica + baja probabilidad de TEP segn Gg V/Q = muy poco probable
o requiere de otras exploraciones.
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Diagnstico diferencial
En los pacientes en los que se presenta como pequeos TEP repetidos, asintomticos, que
terminan produciendo una disnea de esfuerzo severa y hallazgos electrocardiogrficos de
hipertrofia de ventrculo derecho se debe descartar la hipertensin pulmonar primaria.
Cuando cursan con condensacin pulmonar y/o derrame pleural, forma muy frecuente de
presentacin, debe realizarse la diferenciacin con el edema pulmonar secundario a
insuficiencia cardiaca o a procesos infecciosos, especialmente neumona y empiema.
Cuando se presentan como disnea de inicio sbito o dolor torcico, debe descartarse la
descompensacin de EPOC y asma, neumotrax, la cardiopata isqumica aguda,
taquiarritmias secundarias a diversa patologa y la pericarditis.
En los casos de TEP masivo que se presenta como shock cardiognico, se debe descartar el
infarto agudo de miocardio, la diseccin artica, el taponamiento cardiaco y otras
patologas que pueden producir disfuncin severa aguda del ventrculo derecho, como el
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
En resumen, los principales diagnsticos diferenciales de TEP seran:
Taponamiento cardaco.
Derrame pleural, empiema.
Cncer pulmonar.
Fractura costal.
Osteocondritis, dolor msculoesqueltico.
Neumotrax.
Hipertensin pulmonar primaria.
Neumona.
Edema pulmonar por insuficiencia
cardiaca.
EPOC descompensado y Asma.
Sndrome coronario agudo (SCA)
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Diseccin artica.
Ansiedad.
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
TEP hemodinmicamente estable
Anticoagulacin: Detiene la progresin del trombo y previene las recurrencias
tanto de TEP como TVP. Se iniciar el tratamiento con heparinas, preferentemente
de bajo peso molecular durante al menos 5 das. Se introducirn anticoagulantes
orales (acenocumarol, warfarina), que deben solaparse con la heparina alrededor
del 4to da de tratamiento. Se debe alcanzar un INR entre 2 y 3. El TACO debe
prolongarse durante por lo menos 6 meses.
Filtros de la vena cava inferior: Indicados cuando concurren contraindicaciones
absolutas de anticoagulacin, hemorragia durante el tratamiento anticoagulante
agudo, recurrencia de eventos tromboemblicos a pesar del tratamiento
anticoagulante y TEP masivos con inestabilidad hemodinmica.
TEP hemodinmicamente inestable
Trombolisis: los fibrinolticos producen la destruccin inmediata del trombo,
restaurndose la circulacin pulmonar, lo que conlleva una disminucin de la
presin arterial pulmonar y mejora del gasto cardiaco. Es el tratamiento de
eleccin en el TEP hemodinmicamente inestable y debe utilizarse cuando hay
absoluta certeza de TEP.
Embolectoma pulmonar: consiste en un procedimiento invasivo que permite
eliminar un trombo o mbolo. Se debe reservar para los pacientes con TEP masivo
que presenten inestabilidad hemodinmica grave y contraindicacin absoluta para
la fibrinlisis o en aquellos casos que cursen con inestabilidad hemodinmica sin
respuesta a la tromblisis y terapia de soporte. Tiene una alta mortalidad
intraoperatoria.
Fragmentacin de trombos: la tcnica consiste en la fragmentacin mecnica de
los trombos mediante movimientos rotatorios de un catter usado para
angiografa, u otro material. Se hace asociado a fibrinlisis local.
Los frmacos a usarse en el tratamiento del TEP y sus caractersticas, se resumen en el
siguiente cuadro:
Abreviaturas
HNF: heparina no fraccionada.
INR: ndice internacional normalizado.
HBPM: heparina de bajo peso molecular.
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.
RAMs: reacciones adversas
TEC: traumatismo encfalo-craneal.
medicamentosas.
HTA: hipertensin arterial.
D0: dosis inicial.
Cx: ciruga.
pC: perfusin continua.
r-TPA: activador tisular del plasmingeno
TTPa: tiempo parcial de tromboplastina
recombinante.
activada.
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Grupo
Frmacos
Dosis
HNF
HNF sdica
HNF clcica
D0: bolo 80U/kg
pC posterior:
18U/kg/h
HBPM
Enoxaparina
1mg/kg/12h o
1,5mg/kg/24h
Dalteparina
100U/kg/12h o
200U/kg/24h
Fraxiparina
85,5U/kg/12h o
171U/kg/24h
Tinzaparina
175U/kg/24h
Bemiparina
115U/kg/24h
Anticoagulantes
orales
Acenocumarol
4mg los 2
primeros das y
despus segn
INR
Warfarina
Inhiben factores
vitamina K
Inhiben factor
dependientes (II,
Xa
VII, IX Y X, y
protenas C, S y
Z)
VO
SC,
Inicio de accin
biodisponibilidad
tras 5-7 das de
superior al 90%
administracin
INR entre 2 y 3
(embolias de
repeticin,
No requieren
anticoagulante
ldico, prtesis
valvulares, entre
3-4)
Hemorragias,
necrosis
cutnea,
malformaciones
Menos que HNF
fetales
Mltiples
interacciones
medicamentosas
Mecanismo de
accin
Potencian accin de
la antitrombina
Va de
administracin
EV
SC (HNF clcica)
c/12h
Monitorizacin
RAMs
Hemorragia,
trombopenias,
trombosis,
osteopenia
Contraindicaciones
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Trombolticos
Estreptokinasa
D0: 250.000UI en
30 min
pC: 100.000UI /h
Urokinasa
D0: 4.400UI/kg en
10 min
pC: 4.400UI/kg/h
por 12-24h
r-TPA
100mg en 2h
Activan el
plasmingeno
EV
Hemorragias (4%).
Reacciones
anafilcticas
(estreptokinasa)
Hemorragia activa.
ACVA. Cx ocular o
neurolgica
reciente. Proceso
intracraneal.
PROFILAXIS
Para realizar la profilaxis en contra de la enfermedad tromboemblica se clasifican los
pacientes segn si son de bajo, moderado o alto riesgo y se realizan las medidas
correspondientes indicadas en la siguiente tabla:
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Preguntas de evaluacin
1- En relacin con la clnica del TEP, no es caracterstica:
a) Disnea y dolor pleurtico son algunos de los sntomas ms frecuentes.
b) Sus signos y sntomas son muy inespecficos.
c) Puede aparecer taquipnea en un 70% de los casos.
d) Existe una clnica muy sugerente del diagnstico.
e) En algunas ocasiones puede ser asintomtico.
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2- El dmero D:
a) Es un test muy especfico porque solo aumenta en el TEP.
b) Es una molcula resultante de la degradacin de la fibrina.
c) Casi nunca aumenta en situaciones como el embarazo, IAM o en neoplasias.
d) Si est muy aumentado podemos asegurar que estamos ante un TEP.
e) Tiene un bajo valor predictivo negativo.
3- Qu hara usted ante un paciente con sospecha de TEP y Eco-doppler de EEII (-)?
a) Como siguiente prueba diagnstica una arteriografa.
b) Realizara una gammagrafa de V/Q.
c) No realizara ninguna otra prueba ya que el ECO (-) excluye el TEP.
d) Volvera a realizar un nuevo Eco-Doppler en 2 semanas.
e) Realizara una flebografa.
4- Todas estas alteraciones del ECG pueden encontrarse en el TEP, excepto:
a) T negativas en V1 a V4.
b) Patrn S1Q3T3.
c) Taquicardia sinusal.
d) Flutter auricular.
e) Bloqueo de rama izquierda.
5- Dentro de los criterios ecocardiogrficos del TEP, no corresponde:
a) Deteccin de trombos endocavitarios.
b) Regurgitacin tricuspdea.
c) Deteccin de trombos en tronco o ramas centrales de arterias pulmonares.
d) Dilatacin del ventrculo derecho.
e) Regurgitacin mitral o artica.
6- En referencia a la gammagrafa de V/Q, es cierto que:
a) No se suele usar en el algoritmo diagnstico del TEP.
b) Si la gammagrafa es de alta probabilidad no es necesario comenzar tratamiento
anticoagulante.
c) Si el paciente presenta patologa respiratoria crnica, la rentabilidad de la gammagrafa
de V/Q disminuye.
d) Tiene casi la misma especificidad que la arteriografa.
e) Si la gammagrafa es de alta probabilidad no encontraremos ningn falso positivo.
7- El patrn gasomtrico ms frecuente en el TEP es:
a) Hipoxemia con hipocapnia.
b) Hipoxemia con normocapnia.
c) Gasometra normal.
d) Hipoxemia con hipercapnia.
e) Disminucin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
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Referencias
1) B. Taylor Thompson; Overview of acute pulmonary embolism; Up To Date 18.1; Enero
2010, www.uptodate.com.
2) B. Taylor Thompson; Diagnosis of acute pulmonary embolism; Up To Date 18.1; Enero
2010, www.uptodate.com.
3) Victor F. Tapson; Treatment of acute pulmonary embolism; Up To Date 18.1; Enero
2010, www.uptodate.com.
4) Garca Montecinos; Tromboembolismo pulmonar: valoracin en urgencias y
tratamiento; Mlaga 2001,
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20E
mergencias/trombpul.pdf
5) Fernndez Lahera; Tromboembolismo pulmonar. Embolia grasa; Medicine vol. 9; pags.
4248-4256; 2006.
6) Thomas J. Marrie; Principios de Medicina Interna; Harrison online; Parte IX, Capitulo
244 Tromboembolia pulmonar; Edicin n16; pags. 8510- 8536; 2005.
7) Mdulo de Enfermedades Respiratorias, Universidad de Chile, Embolismo Pulmonar;
2006.
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