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Introduccin

La neumona adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las
infecciones ms serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una
morbilidad y mortalidad significativa. En E.U.A. es la sexta causa principal de muerte. De
hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada ao en
ese pas y al menos un milln de ellos requieren hospitalizacin.
Aunque la mayora de los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se
debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infeccin o a la presencia de co-morbilidades
y a la epidemiologa, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes pases en
cuanto a la seleccin de la opcin primaria de los agentes antimicrobianos, an para los
casos considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las mltiples
etiologas de la NAC y a las especialidades mdicas involucradas en la preparacin de las
guas, como as tambin a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la
disponibilidad o el costo de los antimicrobianos.
A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos pueden ser de utilidad para abordar el
manejo adecuado de la NAC, cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas y debilidades y
la mayora de las recomendaciones se basan en la evidencia local. Aun as, muchos pases o
regiones adoptan algunos de estos lineamientos o disean sus propias recomendaciones, en
forma independiente de los datos locales, probablemente debido a la escasez de dichos
datos. Sin embargo, la epidemiologa de la NAC, como as tambin las disponibilidades de
asistencia de la salud, pueden variar entre las diferentes regiones, especialmente en los
pases en desarrollo. Por ejemplo, la seleccin antimicrobiana recomendada por la mayora
de los lineamientos norteamericanos o europeos est fuertemente influenciada por la
probabilidad de implicacin de las especies de Legionella. No obstante, en Sudamrica los
casos de NAC atribuibles a estos microorganismos fueron infrecuentes. Por este motivo
desarrollamos lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC en el ao 2002 sobre la
base de varias evidencias locales en Sudamrica. Sin embargo, varios temas merecen
discutirse nuevamente en la actualidad, a saber: ciertos puntajes clnicos adems del PSI se
hicieron ms populares en la prctica clnica (por ej. CURB-65, CRB-65) algunos
patgenos emergieron en la regin, tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina
adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp; se reportaron nuevas evidencias
sobre el desempeo de la prueba rpida para el diagnstico etiolgico de la NAC (por ej.
Legionella urinaria y antgenos de Streptococcus pneumoniae); se deben abordar nuevas
consideraciones teraputicas (por ej. reformulacin de la dosis, duracin del tratamiento,
emergencia de antimicrobianos nuevos e impacto clnico del tratamiento combinado).
De hecho, el presente documento intenta ser de utilidad para los mdicos que tienen un
papel en la prctica clnica habitual que involucra a los pacientes con NAC, tal como
mdicos clnicos de emergencias, medicina interna y mdicos de cuidados intensivos y
especialistas neumlogos, infectlogos y microbilogos.

Diagnstico clnico
Comentario general. Las infecciones del tracto respiratorio son, probablemente, una de las
situaciones ms frecuentes que llevan al abuso en la prescripcin de antimicrobianos. Tanto
el diagnstico errneo como la administracin de tratamiento a pesar de la falta de
infeccin bacteriana, se informaron como causas principales para el tratamiento
antimicrobiano inadecuado en los pases desarrollados. En los pases en desarrollo,
incluyendo Amrica Latina, el abuso en la prescripcin antimicrobianos se asoci con
infecciones respiratorias.
De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre otras infecciones respiratorias (es
decir, aquellas asociadas con la etiologa viral), ya que la NAC bacteriana es una infeccin
que siempre requiere el inicio de tratamiento antimicrobiano.
Recomendacin. Los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en
la auscultacin, con o sin evidencia de fiebre o dolor torcico, deben efectuar una
radiografa (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografa de trax, estos
pacientes deben considerarse como afectados por una NAC (I).
Fundamento. Fiebre, tos nueva con produccin de esputo y dolor de trax estn presentes
con frecuencia en los pacientes que muestran alteraciones respiratorias focales al examen
fsico. Adems, estas caractersticas pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz
al tratamiento inicial en pacientes con NAC perteneciente a una clase de riesgo bajo
moderado, como se observ en un estudio clnico multicntrico efectuado en Argentina15.
En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torcico estuvieron presentes en el
enrolamiento en la mayora de los pacientes con NAC. Entre los pacientes con xito clnico,
96% estuvieron afebriles dentro de los 3 das de tratamiento y la mayora de ellos resolvi
la tos productiva entre el 7 y el 10 da despus de iniciado el tratamiento. En contraste,
dos tercios de los pacientes que se quejaban de dolor torcico pleurtico al enrolamiento,
continuaron refiriendo este sntoma al da 3 a 5 del tratamiento.
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios inferiores es extenso e incluye
causas infecciosas y no infecciosas, y la mayora de las infecciosas son de origen viral y no
requieren tratamiento antimicrobiano.
El examen fsico para la deteccin de las crepitaciones no es lo suficientemente sensible ni
especfico para asegurar el diagnstico de NAC. As, an en un escenario de recursos
limitados, la radiografa de trax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha
de NAC. Adems, la radiografa puede ser ocasionalmente til para sugerir ciertos
diagnsticos alternativos o condiciones subyacentes, como as tambin para identificar
marcadores de un curso ms complicado de la enfermedad (es decir, neumona
multilobar o efusin pleural).

Observacin. A pesar de que no se efectuaron estudios especficamente diseados para


examinar la confiabilidad de los signos fsicos en pacientes con NAC, este tema se debe
tener en cuenta dado que se describi un alto grado de variabilidad entre los diferentes
observadores y se observ que menos de 40% de los mdicos es capaz de diagnosticar una
neumona sobre la base de un examen fsico solamente. Sin embargo, algunas declaraciones
sobre la radiografa de trax han resultado dudosas debido a la escasez de estudios que
evalan su sensibilidad para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con
NAC. An as, el ConsenSur recomienda enfticamente la radiografa de trax, debido a las
razones declaradas en el fundamento y en los comentarios generales.
Pruebas de laboratorio rutinarias
Comentario general. La realizacin inicial de pruebas de laboratorio de rutina en pacientes
con sospecha de NAC puede depender del estado clnico de los individuos, la presencia de
evidencia epidemiolgica especfica o la necesidad de efectuar ciertos diagnsticos
diferenciales. En cualquier caso, como se seala a continuacin, muchos casos de NAC
pueden merecer algunas pruebas de laboratorio de rutina para obtener una aproximacin
clnica requerida para estratificar a los pacientes antes de elegir el tratamiento
antimicrobiano y el lugar de asistencia.
Recomendacin. Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para
pacientes bajo 50 aos de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de
enfermedades neoplsicas, cerebrovasculares, renales ni hepticas, insuficiencia cardaca
congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes caractersticas: alteracin del
estado mental, pulso 125/ lpm, frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min, presin
arterial sistlica < 90 mm Hg y temperatura cutnea < 35 C o 40 C. De lo contrario, los
pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluacin renal (incluyendo
concentracin de electrolitos sricos) y heptica mnima, glicemia y medicin de saturacin
de O2 (II). Adems, todo paciente con co-morbilidades que requieran hospitalizacin,
deben someterse a una prueba serolgica para VIH (recomendacin del panel).
Fundamento. Existen, como mnimo, dos motivos para efectuar ciertas pruebas de
laboratorio de rutina en el grupo de pacientes anteriormente seleccionado.
1. algunos de esos resultados, conjuntamente con hallazgos clnicos y radiolgicos
graves, sern necesarios para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso puede
ser inevitable para decidir el lugar de asistencia y el tratamiento antimicrobiano
inicial y para estimar el pronstico, como sugiere la mayora de los lineamientos
publicados.
2. se basa en la sugerencia de que ciertos hallazgos de laboratorio son pronsticos de
un mal resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente, Fine y cols31,
establecieron que valores de glicemia 250 mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrgeno

ureico en sangre 30 mg/dL y pH arterial < 7,35 se deben tomar en cuenta para un
aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes.
En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina
podran ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados en forma
ambulatoria, son obligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se
sospecha un resultado incierto.
Observacin. panel confirma la recomendacin de no efectuar pruebas de laboratorio de
rutina en individuos que se tratarn en forma ambulatoria.
Estudios microbiolgicos
Comentario general. A pesar de la ventaja aparente de efectuar investigaciones
microbiolgicas en pacientes con NAC, tal como la deteccin de microorganismos de
importancia epidemiolgica o la evaluacin de susceptibilidad en especies con sensibilidad
impredecible a los antimicrobianos (por ej. S. pneumoniae o Haemophilus influenzae), el
costo/efectividad de efectuar los estudios en estos pacientes, tal como cultivo de esputo y
de sangre o deteccin de antgenos y anticuerpos, permanece como controversial. De
hecho, la realizacin de investigaciones microbiolgicas parece ser ms evidente para
internar, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque el grado de
utilidad de tales investigaciones para guiar la terapia en estos pacientes es desconocida las
siguientes evidencias recientes podran hacer conveniente la prueba de antgeno urinario
para Legionella y S. pneumoniae: ciertos antimicrobianos (levofloxacina) probaron ser
particularmente eficaces en la NAC por Legionella spp; algunos informes sugieren que el
resultado clnico de los pacientes con bacteriemia neumocccica pueden mejorar si se
aplica un tratamiento combinado.
Recomendacin. No se recomiendan los estudios microbiolgicos en los pacientes con
sospecha de NAC que se tratarn en forma ambulatoria (II). Todos los pacientes a ser
internados en una sala de clnica general o en una institucin asistencial deben efectuar
cultivo de sangre (dos frascos) y anlisis de esputo (tincin de Gram y Ziehl-Neelsen y
cultivo). En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar pruebas de muestras sricas
pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antgeno urinario
para Legionella spp y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica o clnica,
como as tambin en pacientes con mal resultado inexplicable, se pueden investigar los
siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, hantavirus, virus respiratorios (virus
influenza, virus respiratorio sincicial, adenovirus, virus parainfluenza), Chlamydia psittaci
y Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii).
Fundamento. Aunque la relacin costo/beneficio de efectuar estudios microbiolgicos no se
asegur en forma exhaustiva, estn bien descritas las evidencias del bajo impacto del
conocimiento del patgeno sobre el resultado clnico. Ciertamente, se demostr que es el
acierto en la eleccin de los antimicrobianos activos contra los agentes causales habituales

de NAC y no la identificacin del patgeno lo que demostr un efecto benfico sobre el


resultado. Adems, la correccin del tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado de
acuerdo con el patgeno identificado posteriormente, no parece afectar el resultado de
pacientes con NAC grave ingresados en la UCI. Estos hallazgos se pueden explicar por el
hecho que la demora en instaurar el tratamiento adecuado demostr ser crucial para el
aumento de la mortalidad en los pacientes internados con NAC grave y los resultados
microbiolgicos raramente estn disponibles para respaldar la eleccin inicial. Adems, la
identificacin del agente causal puede llevar a un cambio del antimicrobiano inicial en <
10% de los casos. Sin embargo, los crecientes informes sobre el desempeo del
antgeno urinario rpido para Legionella spp y S. pneumoniae, conjuntamente con la
implicancia teraputica mencionada anteriormente en los comentarios generales y el
aumento de los informes de pacientes con NAC atribuible a Legionella spp en la
regin, nos llev a sugerir estas pruebas en pacientes con NAC que ingresen en la UCI.
Por otro lado, la deteccin de microorganismos de importancia epidemiolgica (es decir C.
psittaci, Legionella spp, hantavirus, Leptospira spp o Mycobacterium tuberculosis) o la
realizacin de pruebas de susceptibilidad en especies con susceptibilidad impredecible a
antimicrobianos (es decir S. pneumoniae o H. infuenzae) puede ser un tema mayor a
considerar. Adems, otra ventaja de determinar el agente etiolgico de la NAC es la
recoleccin de datos microbiolgicos confiables para sentar las bases para ajustar el
tratamiento antimicrobiano inicial y disear lineamientos adecuados, especialmente en
aquellas regiones donde los datos locales son escasos. As, en vista de que Sudamrica
parece ser el caso; el panel considera que se debe efectuar un esfuerzo para llegar a un
diagnstico etiolgico, al menos en los pacientes a internar o en aquellos que fracasan en la
respuesta al tratamiento inicial, como as tambin en pacientes en quienes se sospecha un
resultado incierto. Adems, se deben programar estudios a gran escala especficamente
diseados para determinar la etiologa de la NAC en aquellas regiones donde faltan datos
confiables (es decir, pases en desarrollo), incluyendo la bsqueda de patgenos virales
emergentes, tal como metapneumovirus humano, bocavirus humano y nuevos coronavirus.
Observacin. Se ha debatido largamente, la relacin costo/beneficio de efectuar
investigaciones microbiolgicas en pacientes con NAC, probablemente debido, en parte, al
bajo rendimiento en la deteccin de los diferentes patgenos asociados con esta infeccin.
La posibilidad de recuperar un potencial patgeno de NAC del cultivo del esputo,
habitualmente no supera el 50%. Adems, el hallazgo de un posible patgeno en los
cultivos de sangre promedia el 11%. Sin embargo, se debe observar que la bacteriemia
neumocccica podra no estar necesariamente relacionada con la gravedad de la
enfermedad.
Aunque el panel considera que los estudios microbiolgicos no se deben efectuar en la
prctica clnica en pacientes con NAC con tratamiento ambulatorio, se debe efectuar un
esfuerzo para llegar a la etiologa en aquellos casos que fracasan en la respuesta al

tratamiento inicial. Asimismo, no se evalu en forma extensiva el costo/efectividad de


efectuar la prueba de antgenos urinarios.
Etiologa
En la mayora de las regiones, S. pneumoniae corresponde aproximadamente a los dos
tercios de los casos de NAC en los cuales se efecta un diagnstico del agente etiolgico.
Adems, H. influenzae y, en menor grado, Moraxella catarrhalis, como as tambin
bacterias atpicas, estn apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes
de ciertas regiones y pueden observarse eventuales diferencias en la incidencia de M.
pneumoniae relacionada con la presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio.
Raramente se encontr Legionella spp en Amrica del Sur, pero los informes aumentaron
desde el ao 2001 hasta la fecha.
La neumona aspirativa fue bien examinada por Finegold hace ms de una dcada. Este
autor estableci que siempre se debe asumir una microbiota autctona mixta como etiologa
en pacientes ambulatorios y demostr que los anaerobios estrictos (por ej.: Prevotella,
Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de Peptostreptococcus),
Streptococcus del grupo viridans y microaerfilos, M. catarrhalis y Eikenella corrodens
son los microorganismos involucrados con mayor frecuencia en estos casos. Sin embargo,
la opinin actual de algunas autoridades es que estos hallazgos estn limitados solamente a
cierto subgrupo de pacientes (vase a continuacin: neumona aspirativa).
Finalmente, ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave por Pseudomonas
aeruginosa (fibrosis qustica, bronquiectasias), bacterias aerbicas gramnegativas (grandes
consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia
prolongada) y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 aos de edad con
antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de
drogas inyectables). La frecuencia de los diferentes patgenos informados en varios
estudios, se muestra en la Tabla 1.

Resistencia bacteriana
Streptococcus pneumoniae. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae
con una susceptibilidad disminuida a penicilina, es probablemente uno de los eventos que
indujo los ms significativos cambios en el campo de las enfermedades infecciosas en las
ltimas dos dcadas. Los ndices actuales de aislados de S. pneumoniae que muestran una
reduccin de la susceptibilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina- SPRP)
obtenidos por los estudios de vigilancia de los laboratorios de varias regiones diferentes
(incluyendo Amrica Latina) pueden variar entre menos de 10% y ms de 50%. Adems, se
puede presentar una resistencia asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de
SPRP. Sin embargo, se debe notar que rara vez se tuvo en cuenta la discriminacin por
edad, muestra clnica y tipo de infeccin respiratoria (es decir, nios versus adultos, esputo
versus sangre o efusin pleural y exacerbaciones de bronquitis crnica versus NAC,
respectivamente), en la mayora de estos estudios.
As, en el escenario de las evidencias actuales, como otros, el panel considera que el
impacto clnico de SPRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos, parece ser un
fantasma ms que la anterior creencia de un problema preocupante. Sin embargo, se debe
tener precaucin con la bacteriemia neumocccica en aquellos pacientes infectados por
VIH, dado que un estudio de Sudfrica describi un aumento de la frecuencia de SPRP
durante el curso de una dcada (desde 1986 hasta 1997) entre estos individuos, en
comparacin con pacientes seronegativos para el VIH en quienes no se observ ninguna
modificacin. La disminucin de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las
cefalosporinas utilizadas con ms frecuencia en pacientes con NAC (es decir
cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil)
depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina. As, las principales
consideraciones para estos frmacos son similares a las establecidas para las penicilinas.
Sin embargo, se debe hacer una distincin entre cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o
cefpodoxima y cefprozil, dado que las cepas que muestran un bajo nivel de resistencia a
penicilina (es decir, CIM 2 g/ ml) pareceran permanecer susceptibles a cefotaxima y
ceftriaxona, pero probablemente muestren resistencia clnica relevante a cefuroxima y
cefpodoxima o cefprozil. Por cierto, mientras que los ndices de resistencia a cefotaxima
permanecen por debajo de 4% en la mayora de las regiones, las respectivas frecuencias
para cefuroxima o cefpodoxima varan entre 10 y 30%.
Tabla 1. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos
La resistencia de S. pneumoniae a macrlidos y azlidos, una opcin mayor ofrecida por la
mayora de los lineamientos, est ampliamente diseminada por el mundo, con ndices que
varan entre 10 y 39%. La mayora de los estudios de vigilancia de laboratorio de Amrica
Latina encuentran resistencia a macrlidos en hasta 15% de las cepas.
Adems, est bien demostrada una estrecha correlacin entre la frecuencia de cepas de S.
pneumoniae resistente a macrlidos y el amplio uso de estos frmacos. Un estudio los
autores encontraron que el fracaso del tratamiento con macrlidos, evidenciado por el

desarrollo de un brote de bacteriemia, fue ms frecuente en pacientes infectados con cepas


resistentes o con resistencia intermedia a eritromicina, que en aquellos en quienes se
recuperaron cepas totalmente susceptibles (22 versus 0%, respectivamente).
As, parece que este fenmeno est apareciendo como un problema preocupante.
Doxiciclina es otra opcin primaria propuesta por algunos lineamientos. Sin embargo, se
informaron ndices de resistencia considerables (12 a 40%) a tetraciclinas para S.
pneumoniae, aun en regiones a las cuales se dirigan estos lineamientos. En Amrica Latina,
la mayora de las vigilancias de laboratorios informan de ndices de resistencia a
tetraciclina mayores a 20%.
Las quinolonas respiratorias: gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una opcin adecuada para
el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente
y susceptible a penicilina. Varias de estas quinolonas no se comercializan ms. Estos
frmacos son mencionados en todos los lineamientos en diferente grado y los ndices de
resistencia de S. pneumoniae permanecen por debajo de 1% en todo el mundo (incluyendo
Amrica Latina). Sin embargo, varios autores estn informando un preocupante aumento en
las CIM de las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae de diferentes regiones.
Por lo tanto, se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva de estos frmacos y se
debe evitar el uso de quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofloxacina) como
tratamiento inicial de la NAC. El Grupo de Trabajo Teraputico de Streptococcus
pneumoniae Resistente a Frmacos seal la necesidad del uso cauteloso de las nuevas
quinolonas para limitar la emergencia de aislados resistentes. Los expertos sugieren que
estas fluoroquinolonas se limiten solamente a los adultos para quienes uno de los regmenes
primarios ya fracas, a sujetos alrgicos a los agentes alternativos o a pacientes que
presenten infeccin documentada con S. pneumoniae altamente resistente a penicilina. En
general, el CosenSur II concuerda con estas declaraciones.
Haemophilus influenzae. Esta especie es la tercera causa ms comn de NAC que requiere
hospitalizacin y se describi ms frecuentemente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) grave o fumadores. La resistencia adquirida ms relevante en
esta especie es a aminopenicilina mediada por -lactamasas, que se puede evitar por el
agregado de clavulanato o sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas de
segunda y tercera generacin.
En Amrica del Sur, los estudios de vigilancia demostraron aumento de los ndices de
resistencia de H. influenzae a amoxicilina, hasta 25% en algunos pases, mientras que se
encontraron niveles de resistencia tan altos como 41% entre 346 pacientes adultos con
NAC en la misma regin. Por lo tanto, el panel recomienda considerar la resistencia de H.
influenzae a aminopenicilina mediada por -lactamasas, para la seleccin del tratamiento
inicial en pacientes con NAC en quienes se sospecha esta especie como etiologa.
De las cinco principales causas bacterianas de NAC, H. influenzae es la menos susceptible
a macrlidos y azlidos.

Por lo tanto, independientemente de los ndices de susceptibilidad in vitro, el Consensur II


considera que los macrlidos y azlidos no se deben utilizar cuando se sospecha que H.
influenzae es la etiologa en pacientes con NAC.
La resistencia del H. influenzae a tetraciclinas se demostr por debajo de 3% en la mayora
de las regiones (incluyendo Amrica Latina). Sin embargo, an debe establecerse el rol de
cualquier miembro de este grupo de frmacos para los pacientes en tratamiento por NAC
causada por H. influenzae. Al igual que los macrlidos y azlidos, el panel considera que
las tetraciclinas no se deben utilizar cuando se sospecha esta especie como etiologa.
Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son uniformemente activas
contra H. influenzae en todo el mundo y son igualmente activas contra las cepas
productoras y no productoras de -lactamasas.
Por lo tanto, estos frmacos parecen ser una opcin adecuada para los pacientes tratados
por NAC en quienes se sospecha de H. influenzae como un patgeno potencial.
Moraxella catarrhalis. Prcticamente todas las cepas de esta especie producen una lactamasa que les confiere un bajo??? nivel de resistencia a aminopenicilinas. Al igual que
con H. influenzae, este fenmeno puede ser superado por el agregado de clavulanato o
sulbactam y no se afectan las cefalosporinas de segunda o tercera generacin. Adems, M.
catarrhalis permanece uniformemente susceptible a macrlidos y azlidos, tetraciclinas y
fluoroquinolonas (incluyendo ciprofloxacina).
Categorizacin clnica de los pacientes
Comentario general. Este paso debe ser el primer objetivo para el manejo de los pacientes
con NAC, dado que tanto el fundamento de los estudios adicionales como la definicin del
tipo y el lugar de asistencia, como as tambin la eleccin del tratamiento antimicrobiano
inicial, estn fuertemente influenciados por el estado clnico inicial y el pronstico del
paciente.
Por lo tanto, se desarrollaron estrategias ms recientes para estratificar el riesgo de los
pacientes con NAC sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue efectuado por
el Comit de investigacin de la Sociedad Britnica de Trax - British Thorax SocietyBTS) para identificar pacientes que no solamente requieren internacin, sino tambin
merecen la admisin en UCI, mediante la evaluacin del estado confusional, uremia,
frecuencia respiratoria y presin arterial (actualmente conocido como la clasificacin
CURB). Esta clasificacin fue luego expandida por el agregado de la edad en los pacientes
sobre 65 aos de edad (CURB-65).
El Equipo de Investigacin de Resultados en Pacientes con Neumona (Pneumonia Patient
Outcomes Research Team - PORT) desarroll otra clasificacin (PSI). De hecho, ambos
sistemas son complementarios; mientras que las pautas de la BTS estn dirigidas a
identificar a los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se
subestime, los pronosticadores PORT estn enfocados en el reconocimiento de los pacientes
de bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se sobre-estime. En cualquier

caso, la estratificacin clnica inicial de los pacientes efectuadas por normas validadas de
prediccin parece ser un paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Adems,
recientemente se describieron estrategias para predecir qu pacientes requerirn apoyo
respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasificacin SMART-COP, apndice).
Recomendacin. Cada paciente con presuncin de NAC se debe estratificar segn la clase
de riesgo. El panel considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin
primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categora, se debe decidir el
lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la Figura 1 (II).

Fundamento. La estratificacin clnica de pacientes con NAC est principalmente dirigida a


definir el lugar de asistencia mediante la identificacin del riesgo de muerte del paciente.
De hecho, la decisin de internar a un paciente depende de muchas variables, incluyendo la
gravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y otros factores pronsticos. Tambin
se deben tener en cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad de
cumplimiento. Fine y cols, desarrollaron un sistema de puntuacin para predecir el riesgo
de muerte de pacientes con NAC en base a la edad, co-morbilidades y ciertos hallazgos
clnicos y de laboratorio. Adems, el uso rutinario del PSI se asoci con una mayor
proporcin de pacientes con bajo riesgo de NAC que se trataron en forma ambulatoria, con
los consiguientes beneficios atribuibles al tratamiento ambulatorio en este tipo de pacientes.
Ciertamente, el ndice PSI es an el sistema de clasificacin ms ampliamente utilizado en
estudios clnicos de eficacia.
Por esta razn, el panel revis la recomendacin del sistema de clasificacin PSI, dado que
la mayora de los pacientes con NAC concurrirn a la sala de emergencias donde un
sistema de clasificacin clnica ms simple sera de mayor utilidad. Sobre esta base, tanto el
sistema de clasificacin CURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparables con el
PSI. El panel prefiere el CRB-65, dado que no se requieren anlisis de laboratorio para este
sistema, que presta una aproximacin clnica apta para ser utilizada en una sala de
emergencias. En cambio, el panel considera que se debe efectuar el esfuerzo de estimar la
saturacin arterial de oxgeno mediante un oxmetro de pulso en este primer paso en la sala
de emergencias. Por lo tanto, el panel recomienda el algoritmo expuesto en la Figura 1 para
la estrategia inicial de evaluacin de pacientes que se presentan con NAC.

Observacin. Las pautas realmente se disearon para predecir mortalidad y no se efectu


ningn intento de utilizar la estratificacin de riesgo con el propsito de definir la necesidad
de internacin en la UCI. Adems, estas pautas incluyen principalmente pacientes en una
sala de emergencias de hospital y toma en cuenta pocos pacientes ambulatorios evaluados
en el consultorio del mdico que se enviaron a su domicilio. Por ende, puede requerirse una
evaluacin juiciosa del paciente y la decisin final se debe adoptar independientemente del
sistema de calificacin, tal como lo sugiere la Sociedad Americana de Trax.
Tratamiento antimicrobiano
Comentario general. El conocimiento de los potenciales patgenos regionales y de los
ndices de resistencia bacteriana, como as tambin la probada seguridad y eficacia de los
frmacos, son un tema mayor a tener en cuenta para seleccionar el tratamiento
antimicrobiano emprico inicial para administrar a los pacientes que presentan NAC.
Adems, el estado clnico inicial de los pacientes, la presencia de co-morbilidades, el riesgo
de muerte y el lugar de la asistencia tambin se deben considerar en la decisin final.
Con este propsito, los pacientes se clasificarn en grupos de acuerdo con el lugar de
asistencia y con la presencia de ciertas condiciones de co-morbilidad. Sin embargo, debido
a la evidencia descrita en Etiologa, el panel, como la mayora de los lineamientos, cree que
S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier tratamiento inicial,
independientemente de cualquier otra consideracin en pacientes con NAC.
Categorizacin de pacientes para el tratamiento antimicrobiano inicial
Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios).
Este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completamente ambulatoria o despus
de una breve internacin (es decir < 4 das). Los pacientes no deben presentar alguna de las
siguientes caractersticas: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de
efusin pleural, saturacin arterial de oxgeno < 90%, sospecha de neumona aspirativa,
cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado
o falta de adaptacin del apoyo domiciliario.
Este grupo se dividi en dos subgrupos de pacientes:
Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 aos de edad, sin evidencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o
diabetes mellitus.
Grupo 1b. Pacientes de 60 aos de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los
factores predisponentes mencionados anteriormente.
Recomendacin
Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a administrar en forma oral como opcin
primaria en estos pacientes (I). Los macrlidos (es decir claritromicina [eritromicina en
mujeres embarazadas]) pueden ser una opcin alternativa y deben ser la eleccin en

individuos con alergia conocida a penicilina o si se sospecha que presentan


microorganismos atpicos (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta de
cumplimiento con un tratamiento oral programado, penicilina intravenosa puede ser una
opcin alternativa (II).
Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con un inhibidor de -lactamasa (es decir
clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por va oral como opcin primaria. Las
fluoroquinolonas respiratorias disponibles en Amrica del Sur (levofloxacina y
moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos pacientes (I), como as tambin en
aquellos alrgicos a penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis como el
esquema de administracin para el Grupo 1 completo se muestran en la Tabla 2.

Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre o que muestre signos o sntomas de
deterioro despus del tercer da de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clnica. Si no
se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio
en el tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que reciben la opcin primaria
(-lactmicos), dado que las bacterias atpicas no estn cubiertas por este esquema.
Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobianos ms extensamente utilizados y
econmicos para tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia estn ampliamente
documentadas en esta infeccin. Como se seal en el comentario general, S. pneumoniae
es el patgeno principal a considerar en la NAC y an cuando las bacterias atpicas
puedan ser la etiologa, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes,
por lo que sera posible una modificacin del tratamiento en los pocos casos en que no se
observe una respuesta clnica precoz y se sospeche la presencia de esos microorganismos.
Amoxicilina fue el comparador en varios estudios clnicos que evaluaron la eficacia de
varias fluoroquinolonas nuevas. Todos estos estudios fueron asignados al azar y con doble
ciego y la eficacia de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos ellos, an en un
escenario de SPRP fantasma.
Sobre la base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel considera que
amoxicilina contina siendo una opcin primaria adecuada en pacientes pertenecientes al
Grupo 1a. Una opcin alternativa pueden ser los macrlidos, incluyendo aquellos pacientes

alrgicos a penicilina. En opinin del panel, se debe seleccionar la claritromicina dado que
existen varios estudios clnicos controlados, asignados al azar, doble ciego que demuestran
la eficacia de claritromicina oral. Eritromicina (excepto en la mujeres embarazadas
alrgicas a penicilina) y azitromicina no se recomiendan debido a las razones sealadas a
continuacin en el punto de observacin.
El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbilidades o factores predisponentes.
Aunque no se reportaron estudios controlados diseados para demostrar el aumento de la
posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en menor grado, bacterias gramnegativas en
estos individuos, actualmente se asume este concepto en la mayora de los lineamientos.
Dado que estos microorganismos pueden producir -lactamasas en un grado significativo,
la recomendacin de utilizar una combinacin de amoxicilina ms un inhibidor de lactamasas parece ser razonable. Al menos dos de tales combinaciones estn disponibles en
Amrica del Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostr ser eficaz
en varios estudios clnicos, aun con un esquema de dos tomas diarias.
Amoxicilina/sulbactam, demostr ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces
por da para el tratamiento de pacientes con NAC con bajo riesgo.
Debido a la baja actividad de los macrlidos contra H. influenzae, el panel recomienda
evitar estos frmacos en pacientes del grupo 1b. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas
pueden ser una opcin alternativa en individuos pertenecientes a este grupo, ya que se
publicaron varios estudios clnicos controlados para las quinolonas respiratorias
disponibles en Amrica del Sur (levofloxacina y moxifloxacina).
Observacin. El panel considera que los macrlidos y azlidos orales deben ser
considerados una alternativa pero no como opcin primaria en estos pacientes; la adecuada
eficacia de eritromicina fue demostrada en estudios clnico controlados, asignados al azar,
doble ciego153 y es un atractivo macrlido debido a su bajo costo.
Estas sean probablemente las razones por las cuales este antimicrobiano permanece como el
macrlido preferido entre algunos expertos. Sin embargo, debido a la baja tolerabilidad de
eritromicina, el panel recomienda limitar este medicamento a las mujeres embarazadas que
son alrgicas a penicilina.
Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3,
ausencia de criterios ATS modificados para la admisin en UCI). Este grupo de
pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividir en dos subgrupos:
Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermera del
hospital.
Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).
Recomendacin
Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de lactamasas administrados en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/

clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/sulbactam (solamente iv, II).


Ceftriaxona o fluoroquinolonas respiratorias estn propuestas como alternativas (I).
Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opcin primaria (III), aunque la combinacin
de aminopenicilina/inhibidor de -lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se consideran
una alternativa adecuada para estos pacientes (III). Los esquemas de administracin para el
Grupo 2 se muestran en la Tabla 3.

Fundamento. Varios estudios demostraron que los patgenos ms comunes recuperados de


pacientes que pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (ms de la mitad de los casos), H.
influenzae y, en menor grado, S. aureus y Enterobacteriaceae. Por ello, la eleccin del
antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microorganismos. La eficacia y seguridad,
tanto de ceftriaxona como de amoxicilina/clavulanato, fueron evaluadas en estudios
clnicos con asignacin al azar que enrolaron esta clase de pacientes. Adems, un estudio
que incluy 378 pacientes compar la eficacia clnica de estos dos frmacos en la era de
SPRP y no encontr ninguna diferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente
90% de xito clnico para ambos antimicrobianos). Sin embargo, para el grupo 2a, el panel
de consenso prefiere la combinacin de aminopenicilina/inhibidor de -lactamasa como la
opcin primaria a ceftriaxona, debido a la potencial variedad y contagio de bacterias
gramnegativas con mltiple resistencia a este ltimo frmaco en el ambiente hospitalario.
De hecho, la prevalencia de estos microorganismos, especialmente aquellos que producen
un amplio espectro de -lactamasas, es extremadamente alto en Amrica Latina. Es de notar
que los estudios que evalan la eficacia y seguridad de ampicilina/sulbactam parenteral son
escasos e incluyen un nmero limitado de pacientes. Sin embargo, ampicilina/sulbactam se
est utilizando en cierto grado en E.U.A. y amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza
en forma amplia para el tratamiento de la NAC en Amrica. Por ende, debido al hecho de
que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones de aminopenicilina/inhibidor de
-lactamasas puede depender de las diferentes disponibilidades en la asistencia de salud, el
panel considera que ambas combinaciones mencionadas de aminopenicilina/sulbactam
pueden ser utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. Las nuevas fluoroquinolonas

tambin se proponen como una alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen
varios estudios clnicos con asignacin al azar que demuestran su eficacia en este grupo de
pacientes.
Sin embargo, como lo sealamos nosotros (vase la seccin Resistencia) y otros, se debe
tener en cuenta la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos agentes. Por ende,
el panel prefiere posicionar a las fluoroquinolonas como una opcin alternativa en lugar de
la opcin primaria.
Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares a las indicadas anteriormente, por
lo que el fundamento para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No obstante, debido
a los diferentes grupos de pacientes, es necesario establecer una consideracin mayor. En
opinin del panel, ceftriaxona debe ser la opcin primaria en pacientes a ser manejados en
el domicilio o en hogares de ancianos debido a que su favorable farmacocintica permite
una inyeccin en bolo una vez por da aceptable xito clnico.
Observacin. Cualquier paciente tratado con -lactmicos que persista con fiebre o muestre
signos o sntomas de deterioro despus del tercer da de tratamiento, debe ser re-evaluado
clnicamente. Si no se encuentra una causa evidente de fracaso del tratamiento, se debe
considerar la modificacin del tratamiento para cubrir las bacterias atpicas (es decir
fluoroquinolonas o el agregado de macrlidos). Efectivamente, se destac la necesidad de
tener en cuenta la posibilidad de estos microorganismos como el patgeno causal en
pacientes hospitalizados con NAC. Adems, se sugiri que el uso de un macrlido como
parte del tratamiento inicial en pacientes con NAC internados en el hospital parece
asociarse con una menor estada.
Por lo tanto, el grupo de consenso considera que la cobertura inicial de bacterias atpicas
es innecesaria y baja relacin costo/efectividad, en pacientes pertenecientes al Grupo 2.
Adems, no se sugiere la cobertura de rutina inicial de SAMR-AC. Aunque se describieron
algunos casos de neumona causada por este patgeno en Amrica Latina, la frecuencia de
SAMR-AC entre pacientes con neumona en esta regin no justifica la inclusin de una
cobertura especfica en el tratamiento inicial. El panel considera que los pacientes con
sospecha de neumona por SAMR-AC podran ser tratados con medicamentos antiguos, tal
como vancomicina, clindamicina (cepas susceptibles) y cotrimoxazol, o algunos ms
nuevos como linezolid y tigeciclina.
Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP 3, cumple los
criterios ATS modificados para admisin en UCI).
Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internacin en UCI y se
deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa
(Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).
Recomendacin

Grupo 3a. El panel de consenso recomienda una aminopenicilina asociada con un


inhibidor de -lactamasa (iv) ms un macrlido o una fluoroquinolona respiratoria
(iv) (I, II, III). Se propone el reemplazo de la combinacin aminopenicilina/inhibidor de lactamasa por ceftriaxona como opcin alternativa (I, II, III). Se podra considerar el
cambio a tratamiento oral luego de evidenciarse una respuesta clnica favorable y que el
paciente pruebe ser capaz de tolerar un tratamiento oral con buena bio-disponibilidad (I, II,
III) (vase a continuacin en la seccin especfica para cambio de tratamiento).
Grupo 3b. El panel recomienda cefepime o piperacilina/tazobactam ms amikacina y un
macrlido o ms levofloxacina (si no est disponible, podra utilizarse ciprofloxacina en su
lugar) como la opcin primaria (II, III). En forma alternativa, los -lactmicos contra
Pseudomonas sp antes mencionados se pueden reemplazar por ceftazidima (solamente si no
estn disponibles, III).
Los esquemas de administracin para el grupo 3 se muestran en la Tabla 4.

Fundamento.
Para el Grupo 3a, tanto el fundamento mencionado anteriormente para el Grupo 2 como
algunas evidencias adicionales sostienen la recomendacin de -lactmicos. Se informaron
bacterias atpicas con un amplio rango de frecuencias entre estos pacientes (vase Tabla 3
de ref 6). Adems, aparte de la potencial letalidad de Legionella spp, un estudio sugiere que
la incidencia de este patgeno en la NAC graves est siendo reemplazada por otras bateras
atpicas, tales como M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Por ende, en vista del alto ndice de mortalidad de la NAC grave, aparece como obligatoria
la inclusin de un antimicrobiano de probada actividad contra las bateras atpicas, tales
como fluoroquinolonas o macrlidos, en el tratamiento inicial. En forma acorde, se revis
el rol de las nuevas fluoroquinolonas o de un macrlido. Un reciente estudio prospectivo
demostr que entre pacientes con NAC grave ingresados en la UCI, slo aquellos que
presentaron shock se beneficiaron (es decir, se logr un menor ndice de mortalidad) por el
tratamiento combinado. Es de notar que se observ dicho beneficio por el agregado de

macrlidos ms que de fluoroquinolonas, a los antimicrobianos -lactmicos. Por otro lado,


levofloxacina prob ser ms eficaz que los macrlidos para el tratamiento de los pacientes
con NAC por Legionella spp. Por lo tanto, el panel estim que solamente deba
considerarse cualquiera de estas dos clases de frmacos para cubrir las bacterias atpicas
en pacientes internados en UCI. De hecho, consideramos que en pacientes con NAC y
shock, se debe agregar un macrlido, pero en aquellos en quienes se confirma una
Legionella sp como patgeno causal, se deben preferir las fluoroquinolonas en su lugar.
El Grupo 3b representa uno de los tipos de pacientes ms difciles de abordar, dado que
prcticamente todos los patgenos potenciales, incluyendo aquellos encontrados con baja
frecuencia en la NAC, tales como P. aeruginosa, deben cubrirse en el tratamiento inicial.
Por lo tanto, es necesario un antimicrobiano con probada actividad contra estas especies y
contra S. pneumoniae, como as tambin el agregado de un frmaco eficaz contra bacterias
atpicas, por lo que en estos casos con frecuencia se requiere un esquema triple. Existen
-al menos- cuatro motivos para situar a cefepime o a la combinacin
piperacilina/tazobactam sobre ceftazidima:
Ceftazidima es inactiva contra las bacterias grampositivas (incluyendo S. pneumoniae).
Tanto cefepime como piperacilina/tazobactam probaron tener menos probabilidad que
ceftazidima de seleccionar y difundir microorganismos con mltiple resistencia dentro del
ambiente hospitalario.
Se public -al menos- un estudio clnico con asignacin al azar, de cada uno, evaluando
cefepime y piperacilina/tazobactam para el tratamiento de la NAC188-189.
Cefepime prob ser ms activo que ceftazidima contra las bacterias gramnegativas
(incluyendo P. aeruginosa).
El agregado de amikacina a un -lactmico, especialmente cefepime, demostr sinergia
bactericida contra P. aeruginosa, aun en aquellas cepas resistentes a carbapenems.
Por el contrario, dicha sinergia se observ raramente entre aminoglucsidos y
fluoroquinolonas o carbapenems, por lo que el beneficio de agregar un aminoglucsido a
una fl uoroquinolona o a carbapenem permanece incierto. Por ende, adems de la
combinacin de un -lactmico contra Pseudomonas sp con amikacina y en menor grado
con una fl uoroquinolona, el panel no puede aseverar la buena relacin costo/efectividad de
cualquier otro esquema doble para el tratamiento de pacientes con sospecha de NAC grave
causada por P. aeruginosa. Si se utiliza un carbapenem contra estas especies, el panel
considera que meropenem sera preferible a imipenem, debido a su mayor actividad contra
este patgeno y, por lo tanto, su mayor probabilidad de alcanzar el objetivo
farmacodinmico requerido para los carbapenems.
Terapia secuencial
La relacin costo/beneficio del cambio de tratamiento parenteral a tratamiento oral en
pacientes con NAC de riesgo moderado a alto, est convirtindose en un tema importante.
Sin embargo, relativamente pocos estudios con asignacin al azar se disearon especficamente para encarar este tema. Sin dudas, la principal pregunta a responder es: cundo se

puede cambiar en forma segura la va de administracin del tratamiento? El panel


concuerda con la mayora de los expertos en que, aunque el momento del cambio est
determinado principalmente por la capacidad del paciente de tolerar una dosis oral, dicho
cambio no se debe intentar antes de los primeros tres das de tratamiento parenteral y se
debe limitar a los pacientes clnicamente estabilizados, que presentan una respuesta clnica
favorable (por ej.: disminucin de la tos, y de la produccin de esputo, mejora o resolucin
de los sntomas, estabilidad hemodinmica y de la fiebre).
Otro tema a considerar es el frmaco a utilizar para el cambio, y si la opcin oral debe ser el
mismo antimicrobiano administrado en forma iv. Aun as, el grupo de consenso
recomienda a los mdicos precaucin y que verifiquen una buena bio-disponibilidad oral de
los medicamentos cuando utilicen una estrategia secuencial parenteral-oral para el
tratamiento de pacientes con NAC grave y no recomienda cambiar a tratamiento oral en
pacientes crticamente enfermos, especialmente en aquellos que presentan inestabilidad
hemodinmica.
Observacin.
El panel considera que los estudios que encaran el mejor tratamiento para pacientes con
NAC grave, de acuerdo a lo estimado por el ndice de mortalidad, deben ser rigurosamente
controlados en cuanto a gravedad de la enfermedad y que este tema permanece por
dilucidar. Para este Grupo 3, el panel ofrece una opcin alternativa apta y auspiciosa: las
nuevas fluoroquinolonas. Sin embargo, dos temas importantes merecen una breve
discusin. Los potenciales efectos adversos graves relacionados con algunas
fluoroquinolonas nuevas tal como mareos, hipoglicemia, prolongacin del intervalo QT
corregido, fototoxicidad y hepatotoxicidad, permanecen como una preocupacin
importante. Aunque la mayora de los efectos adversos graves antes mencionados fueron
solamente descritos en forma escasa para levofloxacina -la fl uoroquinolona respiratoria
utilizada ms ampliamente hasta la fecha- se informaron varios fracasos del tratamiento con
este frmaco.
De hecho, recientemente se revis un total de 20 casos bien documentados de fracasos
clnicos. Sobre la base de estas y otras evidencias111, el grupo de consenso considera que
las quinolonas respiratorias se deben evitar en el tratamiento de pacientes con
antecedentes de tratamiento con fluoroquinolonas, especialmente ciprofloxacina.
Neumona por aspiracin
Aunque todos los casos de neumona suponen una micro aspiracin previa de contenido
orofarngeo a la laringe y al tracto respiratorio inferior, este tema est referido
especialmente a aquella aspiracin evidente de contenido orofarngeo y gstrico que ocurre
en pacientes ambulatorios; es decir la neumona por aspiracin precedida por una injuria
qumica (sndrome de Mendelson), o una aspiracin de gran volumen luego de una
obstruccin con un cuerpo extrao o lquidos. El diagnstico clnico diferencial, como as
tambin el tratamiento general especfico, puede consultarse en otro lugar; la
recomendacin del panel slo est dirigida a aquellos casos que requieren tratamiento
antimicrobiano.

Recomendacin. El grupo de consenso recomienda la combinacin de


aminopenicilina/inhibidor de -lactamasa como primera opcin y clindamicina ms
ciprofloxacina como la alternativa (II, III).
Fundamento. Hasta la dcada de 1990, se asumi que los anaerobios estrictos estaban
uniformemente asociados con la neumona por aspiracin. Sin embargo, las evidencias
actuales sugieren que el rol de estos microorganismos puede estar limitado solamente a los
pacientes que presentan alcoholismo crnico, secrecin ptrida o enfermedad periodontal.
En cambio, en pacientes con un sndrome de aspiracin adquirido en la comunidad
predominan S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceae. Adems,
Streptococcus spp facultativos y microaerfilos pueden tener un papel en algunos
casos. Hasta donde sabemos, los nicos estudios comparativos que evalan el tratamiento
antimicrobiano para infecciones pulmonares por anaerobios se efectuaron en pacientes con
absceso de pulmn. Estos estudios demostraron que clindamicina es superior a penicilina.
Amoxicilina/clavulanato tambin prob ser efectiva para el tratamiento de la neumona por
aspiracin con absceso pulmonar. En vista de que el absceso pulmonar podra no ser
evidente en forma precoz y debido a que otros microorganismos que no sean anaerobios
pueden asociarse con la neumona por aspiracin, el ConsenSur recomienda cualquiera de
las combinaciones de aminopenicilina/ inhibidor de -lactamasa como opcin principal y
sugiere el agregado de ciprofloxacina a clindamicina como un esquema alternativo.
Resumen
La neumona adquirida por adultos en la comunidad (NAC) es, probablemente, una de las
infecciones que afecta a los pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor
diversidad de lineamientos en todo el mundo. La mayora de ellos concuerdan en que el
tratamiento antimicrobiano debe ser ajustado inicialmente de acuerdo con la gravedad de la
infeccin o con la presencia de co-morbilidades y el patgeno etiolgico. Aun as, se puede
notar una gran variabilidad entre los diferentes pases en la seleccin de la eleccin
primaria de los agentes antimicrobianos, incluso en los casos considerados como de bajo
riesgo. Este hecho puede deberse a las mltiples causas microbianas de la NAC y las
especialidades mdicas involucradas, como as tambin los diferentes sistemas de asistencia
de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los antimicrobianos. No obstante,
muchos pases o regiones adoptan alguno de los lineamientos o disean sus propias
recomendaciones independientemente de los datos locales, probablemente debido a la
escasez de dichos datos. Por esta razn desarrollamos lineamientos para el tratamiento
inicial de la NAC hacia el ao 2002, sobre la base de varias evidencias locales en
Sudamrica (ConsenSur I). Sin embargo, varios temas merecen discutirse nuevamente
como sigue: ciertos puntajes clnicos adems del ndice Fisiolgico de Severidad (IFS) se
hicieron ms populares en la prctica clnica (por ej. CURB-65, CRB-65); emergieron
algunos patgenos en la regin, tal como Staphylococcus aureus resistente adquirido en la
comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp; se reportaron nuevas evidencias sobre el
desempeo de la prueba rpida para el diagnstico etiolgico de NAC (por ejemplo,

Legionella urinaria y antgenos de Streptococcus pneumoniae); deben abordarse nuevas


consideraciones teraputicas (por ej.: reformulacin de la dosis, duracin del tratamiento,
emergencia de antimicrobianos nuevos e impacto clnico del tratamiento combinado).
Como en la primera versin del ConsenSur (ConsenSur I), los diversos lineamientos
actuales ayudaron a organizar y estratificar la presente propuesta, ConsenSur II.