Está en la página 1de 388

Manual bsico

de Obstetricia
y Ginecologa

Manual bsico
de Obstetricia
y Ginecologa

Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria


Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcal, 56 28014 Madrid
El copyright y otros derechos de propiedad intelectual pertenecen
al Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.
Se autoriza la reproduccin total o parcial siempre que se cite
explcitamente su procedencia.
NIPO: 687-13-013-3
Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.948
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
Ilustraciones: Antonio Santiago Prieto Riera.
Diseo y maquetacin: Komuso

Directores de la obra
Juana Mara Vzquez Lara.
Enfermera de la Unidad Mvil de Emergencias del 061 de INGESA de Ceuta.
Matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de
Enfermera Obsttrica-Ginecolgica (Matrona) de Ceuta.
Doctorando por la Universidad de Granada.
Coordinadora Nacional del Grupo de Trabajo de Urgencias
Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de
Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).

Luciano Rodrguez Daz.


Matrn. Hospital Universitario de Ceuta.
Doctorando por la Universidad de Granada.
Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.
Componente del Grupo de Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de
la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).

Autores
Juana Mara Vzquez Lara.

Roco Palomo Gmez.

Enfermera de la Unidad Mvil de


Emergencias del 061 de INGESA de
Ceuta.

Matrona. Hospital de la Lnea de la


Concepcin. rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar.

Matrona. Coordinadora y profesora


de la Unidad Docente de Enfermera
Obsttrico-Ginecolgica (Matrona) de
Ceuta.

Mara Romeu Martnez.

Doctorando por la Universidad de


Granada.
Coordinadora Nacional del Grupo de
Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola
de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).
Luciano Rodrguez Daz.

Matrona. Hospital Punta Europa,


Algeciras. rea de Gestin Sanitaria
Campo de Gibraltar.
Mara Auxiliadora Jimnez Garca.
Matrona. Distrito Sanitario Costa del
Sol, Mlaga.
Sandra Prez Marn.

Matrn. Hospital Universitario de


Ceuta.

Matrona. Hospital Universitario de


Ceuta.

Doctorando por la Universidad de


Granada.

Carmen Rivero Gutirrez.

Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.

Matrona. Atencin Primaria del rea


Sanitaria de Ceuta.

Componente del Grupo de Trabajo de


Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas
de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias
(SEEUE).

Profesora de la Unidad Docente de


Matronas de Ceuta.

Francisco Javier Riesco Gonzlez.


Matrn.
Ceuta.

Hospital

Universitario

Mara Dolores Vzquez Lara.


de

Profesor de la Unidad Docente de


Matronas de Ceuta.
Juan Antonio Arroyo Molina.
Matrn. Hospital Punta Europa de
Algeciras, rea de Gestin Sanitaria
Campo de Gibraltar.
Nieves Martnez Alsina.
Licenciada en Medicina y Ciruga.
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria.
Mster en Anticoncepcin y Salud
Sexual y Reproductiva.
Atencin Primaria. Madrid.
Marina Vega Gmez.
Licenciada en Medicina y Ciruga.
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria.
Atencin Primaria. Madrid.

Diplomada Universitaria en Enfermera.


Atencin Primaria de Algeciras.
rea de Gestin Sanitaria del Campo
de Gibraltar.
David Rodrguez Daz.
Diplomado Universitario en Enfermera.
Hospital de la Candelaria, Santa Cruz
de Tenerife. Canarias.

A todas nuestras familias


y gestantes que nos han
permitido ser lo que somos.

ndice
Prlogo

Captulo 1. Infecciones de transmisin sexual

Captulo 2. Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

35

Captulo 3. Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

72

Captulo 4. Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

108

Captulo 5. Patologa obsttrica general durante el embarazo

160

Captulo 6. Mecnica y estadios del parto

225

Captulo 7. Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

265

Captulo 8. Manejo de las complicaciones anteparto

284

Captulo 9. Manejo de las complicaciones intraparto

305

Captulo 10. Manejo de las complicaciones postparto

325

Captulo 11. Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

347

Captulo 12. Cuidados iniciales al recin nacido

364

Bibliografa

383

Prlogo
La culminacin de aos de trabajo dedicados a la formacin de numerosos profesionales sanitarios est contenida en esta obra.
Ha sido nuestro afn transmitir a nuestros discentes la seguridad de saber atender cualquier situacin de urgencia obsttrica y ginecolgica tras haber recibido la
formacin adecuada basada en contenidos cientficos y con un razonamiento lgico
en su actuacin.
Muchos han sido los profesionales que han pasado por nuestras clases y bastantes con los que mantenemos un contacto tan fluido como para que nos hayan
descrito situaciones concretas que han vivido relacionadas con las urgencias obsttricas y que han logrado resolver, gracias a los conocimientos que han adquirido en
nuestros cursos de formacin.
He tenido la suerte de ser un enfermero especialista en enfermera obsttricoginecologa y disfrutar de mi formacin, y he querido compartirla con aquellos profesionales interesados en conocer cmo atender las urgencias obsttrico-ginecolgicas, y que han quedado satisfechos del aprendizaje en esta materia.
Conseguir reconducir una situacin de peligro a travs de una adecuada atencin por profesionales adiestrados y conocedores de estas urgencias tan especficas, es algo que nos reconforta y nos alegra, ya que gracias a esto hemos conseguido que personas no especialistas en esta materia consigan salvaguardar la vida
de muchas mujeres y sus bebs en situacin de riesgo.

Luciano Rodrguez Daz.

Prlogo

Captulo 1. Infecciones de transmisin


sexual
Marina Vega Gmez, Nieves Martnez Alsina, Mara Romeu Martnez.

1. Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual constituyen un importante problema de salud
pblica tanto por la magnitud que alcanzan a nivel mundial (actualmente se encuentran entre las causas ms frecuentes de morbilidad mundial con un marcado crecimiento en las ltimas dcadas), como por su elevada morbilidad entre la poblacin
joven, la que est en edad reproductiva y en los recin nacidos (por la transmisin
perinatal, intrauterina, durante el parto o por la lactancia materna), adems de por
sus posibles complicaciones y secuelas (enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad, embarazo ectpico, cncer de crvix, e incluso muerte) si no se realiza un
diagnstico y tratamiento precoces. A esto hay que aadir las implicaciones sociales y psicolgicas que a veces pueden asociarse a estas patologas y que pueden
tener mayor importancia que las implicaciones biolgicas.
El trmino de ITS (Infecciones de Transmisin Sexual) es ms amplio que el
anteriormente utilizado ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual) ya que abarca
aquellas infecciones que se pueden transmitir no slo por las relaciones sexuales
sino tambin por otras vas y pueden no tener an manifestacin clnica.
No siempre se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad
y necesidad de tratamiento inmediato. Sin embargo, son numerosas las pacientes
que acuden a los servicios de urgencias por este motivo, dado lo florido del cuadro,
la incomodidad de sus sntomas, las consideraciones sociales, el riesgo de contagio
a su pareja sexual o el miedo en las embarazadas a las posibles consecuencias en
el feto.
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, lesiones genitales y flujo vaginal excesivo o molesto, dependiendo del caso.

Infecciones de transmisin sexual

2. Vulvovaginitis
Las molestias vulvo-vaginales y la leucorrea suponen un importante nmero de
pacientes en las urgencias ginecolgicas, y se calcula que son motivo de consulta
en ginecologa en hasta el 20 % de los casos. La mayora de las pacientes son
mujeres jvenes.
Las vulvovaginitis (VV) son en muchas ocasiones asintomticas y en otras son
causadas por ms de un microorganismo, y al existir una gran frecuencia en los
autodiagnsticos y autotratamientos, es difcil establecer su incidencia y el tipo de
germen implicado.
Cursan con aumento de flujo vaginal, prurito genital, irritacin, ardor o dispareunia vaginal y mal olor.
Existen diferentes factores que favorecen la infeccin al desequilibrar la flora vaginal: el uso de antibiticos, anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos
(DIU), estrs, relaciones sexuales, alteraciones hormonales, etc.
Las entidades ms frecuentes son la candidiasis vaginal (aunque no se considera una infeccin de transmisin sexual, la abordaremos en este tema dada la alta
prevalencia que supone en nuestro medio), la vaginosis bacteriana y la trichomoniasis vaginal.

2.1. Candidiasis vaginal


La candidiasis vaginal es la causa ms frecuente de vaginitis en Europa. Este tipo
de vulvovaginitis no es considerada una enfermedad de transmisin sexual.
En el 80-92 % de los casos, la candidiasis vaginal est originada por Cndida
albicans, y aunque este patgeno se identifique en un cultivo, en ausencia de sntomas no hay indicacin para iniciar tratamiento; ya que puede formar parte de la flora
vaginal normal sin dar lugar a patologa.
A. Factores de riesgo.
Los factores que predisponen para la aparicin de esta infeccin vaginal, adems
de los citados anteriormente (que influyen en las VV en general), incluyen embarazo, diabetes mellitus, ropas ajustadas o de tejidos sintticos, duchas vaginales,
ferropenia, inmunosupresin, etc.

Infecciones de transmisin sexual

10

B. Clnica.
La clnica se caracteriza por prurito y escozor vulvovaginal, sensacin de quemazn, dispareunia, disuria. Las paredes vaginales aparecen eritematosas y la vulva
edematosa y eritematosa. No siempre aparece alteracin de la secrecin vaginal,
y si la hay, su apariencia suele variar, o bien lquida, o bien blanquecina espesa,
adherente, con grumos similares al yogur. Entre el 10 y el 50 % de las mujeres en
edad reproductiva son portadoras asintomticas.
C. Diagnstico.
El diagnstico se puede realizar teniendo en cuenta la clnica y la anamnesis con
antecedentes personales de cuadros previos. El mtodo ms sensible es el cultivo
del exudado vaginal que se puede tomar en la consulta ginecolgica, demorndose
el resultado unos das. El frotis en fresco permite visualizar la especie cndida en un
40-50 % de las pacientes sintomticas, siendo ms claro con unas gotas de KOH. El
test de aminas es negativo y el pH es cido (aproximadamente 3). La observacin
microscpica es un posible mtodo diagnstico para la cndida. La citologa no es
un mtodo diagnstico pero puede identificar a portadoras sanas.
D. Tratamiento.
El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomticas o en casos
de vaginitis candidisica de repeticin (4 o ms episodios al ao). No est clara
cul es la va de eleccin, si la intravaginal o la oral. Aparentemente el tratamiento
intravaginal puede alterar el ecosistema vaginal por el cido lctico que lleva como
vehculo, que provoca el crecimiento de la cndida; mientras que el tratamiento oral
ataca la cndida sin alterar las condiciones de la vagina. Las pautas pueden ser las
siguientes:
a. Tratamiento tpico intravaginal: Clotrimazol en comprimido vaginal en
monodosis de 500 mg o 200 mg / 24 horas durante 3 das. Miconazol en
vulos de 1200 mg en monodosis, o 400 mg / 24 horas durante 3 das.
Tioconazol 6,5 % en ungento 5 gr monodosis u otros preparados de
azoles intravaginales en pauta de 1 a 3 das.
b. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg monodosis en ayunas. Itraconazol
200 mg / 24 horas durante 3 das.

Infecciones de transmisin sexual

11

Estos tratamientos estn destinados a la vagina y se debera tratar tambin la vulva


si sta se ve afectada tanto de forma exclusiva como de forma simultnea con la
vagina, que es lo ms habitual. Se recomienda lavado y secado de la zona vulvar
y perin y aplicacin posterior de azoles tpicos en crema 2-3 veces al da durante
10-14 das, junto con las pautas descritas. De esta forma se incrementa la eficacia
del tratamiento de los episodios sintomticos y disminuye el nmero de recurrencias.
No es necesario tratar a la pareja sexual si est asintomtica, salvo en los casos de vaginitis de repeticin. Si la pareja precisa tratamiento, se deben emplear
antifngicos tpicos.
Se debe advertir que las preparaciones intravaginales pueden daar el preservativo y el diafragma.
En embarazadas la presencia de candidiasis vaginal es frecuente, sobre todo
en la segunda mitad del mismo. Se puede realizar tratamiento tpico con cremas
y/o intravaginales, con las mismas pautas; quedando totalmente contraindicado la
pauta de tratamiento oral.
Para prevenir posibles infecciones por cndida debemos informar a la mujer de
la importancia de evitar jabones irritantes o sustancias que alteren el pH vaginal y
de la utilizacin de ropa ntima de algodn, ya que los tejidos sintticos dificultan la
transpiracin.

Figura. Candidiasis

Infecciones de transmisin sexual

12

2.2. Vaginosis bacteriana


En la vaginosis bacteriana existe un desequilibrio de la flora, que implica un descenso de los bacilos de Doderlein y la presencia de Gardenella vaginalis y Mycoplasma
hominis. Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor vaginal.
Aunque se puede trasmitir por va sexual, no se considera una ITS ya que se ha
demostrado que mujeres vrgenes pueden llegar a padecerla.
A. Clnica.

La clnica de la vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo blanquecinogrisceo, homogneo, maloliente (olor a pescado) y excesivo. No suele existir
inflamacin vulvar ni vaginal.

B. Diagnstico.

El diagnstico se realiza evaluando los criterios de Amsell (al menos 3 criterios):


a. Flujo anmalo.
b. pH > 4,5.
c. Test de aminas positivo con KOH al 10 % (olor a pescado).
d. Visualizacin en frotis al fresco de las clue cells (clulas epiteliales recubiertas de cocobacilos).

C. Tratamiento.

El tratamiento se realiza solo si la paciente presenta sntomas y en las pacientes


que sern sometidas a ciruga obsttrica o ginecolgica.
a. Tratamiento de eleccin: Metronidazol gel vaginal 0,75 % 37,5 mg / 24
horas durante 5 das.
b. Otras pautas: Clindamicina crema vaginal 2 % 100 mg / 24 horas durante
7 das. Clindamicina vulos vaginales 100 mg / 24 horas durante 5 das.
Metronidazol vulos vaginales 500 mg / 12 h durante 5 das. Metronidazol
comprimidos orales 500 mg / 12 horas durante 7 das.

Infecciones de transmisin sexual

13

c. Otra alternativa. Tratamiento oral: Metronidazol oral 2 gr monodosis, Clindamicina oral 300 mg / 12 h durante 7 das.

En embarazadas se debe tratar solo si estn sintomticas o en asintomticas si hay riesgo de amenaza de parto prematuro o ruptura precoz
de membranas, siguiendo las mismas pautas, aunque las ms utilizadas
son: Metronidazol oral 500 mg / 12 horas o 250 mg / 8 horas o Clindamicina 300 mg / 12 horas durante 7 das.

El tratamiento de la pareja es igual solo en caso de presentar sntomas


como balanitis y/o mal olor.

2.3. Trichomoniasis vaginal


Es una infeccin de transmisin sexual causada por la tricomonas, un parsito del
trato urogenital. Se trata claramente de una infeccin de transmisin sexual, siendo
la ITS no vrica ms frecuente, aunque su incidencia ha disminuido ltimamente,
quizs debido a que est siendo infravalorada dado que al menos el 50 % de las
mujeres y hasta el 90 % de los hombres cursan de forma asintomtica.
Tiene un perodo de latencia de 5 a 28 das en el 70 % de las mujeres y de hasta
6 meses en el 30 % de las mujeres.
A. Clnica.
Los sntomas incluyen secrecin vaginal espumosa, amarillo verdosa, maloliente y
abundante; prurito, disuria, eritema y/o edema de vulva y vagina. En la colposcopia
se observa crvix en fresa (crvix con puntos rojos).
B. Diagnstico.
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la visualizacin en frotis en fresco
de formas mviles y abundantes polimorfonucleares, tambin destaca un pH > 4,5,
test de aminas positivo (con KOH al 10 %) y cultivo en medio de Diamond.

Infecciones de transmisin sexual

14

C. Tratamiento.
Se debe realizar tratamiento siempre a todas las pacientes diagnosticadas de trichomoniasis (con o sin clnica) y debe ser sistmico.
a. Tratamiento de eleccin: Tinidazol oral 2 gr dosis nica.
b. Alternativa: Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 7 das.
c. Si existe alergia a metronidazol se recomienda la desensibilizacin o
como peor opcin la paromomicina.

En caso de recurrencia o de sospecha de fallo en el tratamiento se repetir la monodosis de Tinidazol 2 gr / da durante 3-5 das.

En embarazadas la pauta es la misma, aunque no se recomienda en el


primer trimestre.

Se debe tratar siempre a la pareja y recomendar abstenerse de mantener


relaciones sexuales hasta la curacin, es decir, hasta una semana despus del tratamiento.

Tabla. Diferencias entre los tipos de vulvovaginitis


Candidiasis vaginal

Vaginosis
bacteriana

Trichomoniasis
vaginal
Exudado vaginal
amarillo verdoso, muy
abundante, lquido,
espumoso y maloliente

Aspecto de
exudado vaginal

Exudado vaginal blanco


grumoso (aspecto
de yogur) o muy
lquido generalmente
escaso. No siempre es
maloliente

Exudado vaginal
generalmente gris o
blanco, espumoso, en
cantidad moderada y
maloliente

Aspecto de
vulva, vagina y
crvix

No inflamacin vulvar

Eritema vaginal y fisuras Eritema vaginal y crvix


vulvares
en fresa

Infecciones de transmisin sexual

15

3. Sfilis
La sfilis o les es una infeccin crnica generalizada conocida como la gran simuladora que est causada por Treponema pallidum. Infecta a travs de mucosas y
lesiones de piel, generalmente por contacto sexual.
Es una patologa que evoluciona en distintas fases (primaria, secundaria y tarda), con periodos de latencia entre ellas que se denominan precoz y tarda. Estas
fases de latencia son absolutamente asintomticas. La fase de latencia precoz hace
referencia a la seroconversin o al incremento al menos de cuatro veces la titulacin de partida de las pruebas no treponmicas de pacientes que anteriormente ya
fueron diagnosticados y tratados de sfilis, sabiendo que la infeccin por Treponema
pallidum tuvo lugar en los ltimos doce meses. La fase de latencia tarda es aquella
en la que la infeccin se produjo hace ms de un ao o no se sabe cundo se produjo el contagio.
Se denomina sfilis precoz a la sfilis primaria, la sfilis secundaria y a la fase de
latencia precoz. Y sfilis tarda, a la sfilis terciaria y a la fase de latencia tarda. El
tratamiento vara segn el paciente presente sfilis precoz o tarda.

Figura. Sfilis

Infecciones de transmisin sexual

16

3.1. Clnica
A. Fase primaria: periodo de incubacin de 3 semanas. Aparece el chancro
duro en la zona de inoculacin (fundamentalmente en labios menores y
cuello, tambin puede aparecer en ano, perin y labios mayores), es una
lesin ulcerosa redondeada de bordes sobreelevados indurados, no dolorosa, que en ocasiones puede ser mltiple. La resolucin es espontnea
en aproximadamente 4 a 6 semanas tras el contacto.
B. Fase secundaria: aparece entre los 2 meses y los 2 aos despus de la
primaria. Lesiones cutneas secas (siflides, de bordes hiperqueratsicos
y despegados) o hmedas (condilomas planos), contagiosas, de carcter difuso, rosola sifiltica (erupcin papulosa eritematosa) en palmas y
plantas asintomticas, alopecia y adenopatas generalizadas.
C. Fase terciaria: chancro blando (gomas sifilticas) sobre todo en piel, mucosas, hueso. Tambin existe afectacin del sistema nervioso central
(SNC) y cardiovascular.

3.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es por sospecha clnica. Se confirma con examen al
microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Tambin se
puede realizar inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa
con pruebas treponmicas (PHA, FTA-ABS) y no treponmicas (RPR, VDRL) no
son realizables en el momento de la actuacin en urgencias, pero se pueden solicitar para ver la evolucin de la enfermedad.

Infecciones de transmisin sexual

17

3.3. Tratamiento
A. Sfilis precoz: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica
dosis. Se recomienda la administracin de lidocana en el solvente para
disminuir el intenso dolor que produce la inyeccin intramuscular.

Si hubiera alergia a penicilina: desensibilizar.

Alternativa: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 14 das, Eritromicina


500 mg / 6 horas durante 14 das, Ceftriaxona 250-500 mg / 24 horas durante 10 das, Azitromicina 2 gr nica dosis oral (aunque se han descritos
resistencias).

B. Sfilis tarda: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI im/semana durante 3


semanas.

Alternativa: Eritromicina 500 mg / 6 horas durante 28 das.

El tratamiento con penicilina intramuscular es vlido para embarazadas y


pacientes VIH positivo.

Las parejas sexuales de una paciente diagnosticada de sfilis deben ser


analizadas clnica y serolgicamente en consulta. La situacin ideal sera
acceder a todas las personas con las que la paciente haya tenido contacto en al menos los 3 meses antes de la aparicin del chancro sifiltico, en
los 6 meses precedentes a la aparicin de lesiones de la sfilis secundaria, o en el ltimo ao en el caso de la fase de latencia precoz. Si no se
pudiera acceder a los contactos, realizar tratamiento epidemiolgico con
la pauta recomendada para sfilis precoz.

Tras recibir el tratamiento y dentro de las primeras 24 horas, hay ocasiones en que la paciente puede acudir a urgencias por presentar fiebre,
taquicardia, mialgias, cefalea, artralgias y malestar general, que cede con
antipirticos convencionales. Este cuadro es conocido como la reaccin
de Jarisch-Herxheimer.

Infecciones de transmisin sexual

18

4. Chancroide
Es una patologa causada por el Haemophilus ducreyii poco frecuente en nuestro
medio, aunque es muy prevalente en frica sub-sahariana y sureste asitico, y en
menor medida en los pases caribeos, por lo que se debe sospechar antes una
clnica compatible con chancroide, si ha habido contacto sexual con personas procedentes de estos lugares.
El periodo de incubacin del chancroide es de 1 a 3 das.

4.1. Clnica
La lesin caracterstica o chancro blando es una lesin ulcerosa mltiple, de fondo
sucio eritematoso con bordes ms o menos regulares, intensamente dolorosa. En
las zonas cercanas puede aparecer una adenopata fluctuante-bubn que en ocasiones puede fistulizar o ulcerar.

4.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico.

4.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg im monodosis.

Alternativa: Azitromicina 1000 mg oral.

Aadir analgesia potente y antispticos tpicos sin alcohol.

B. Otras menos usadas por las posibles resistencias creadas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 3 das. Eritromicina 500 mg / 8 horas
durante 7 das.

En embarazadas, el tratamiento sera Ceftriaxona y Eritromicina, ya que


el Ciprofloxacino est contraindicado y la Azitromicina no ha confirmado
su seguridad en embarazadas.

Infecciones de transmisin sexual

19

Tras el tratamiento los sntomas suelen mejorar en 2 o 3 das.

Existe una frecuente asociacin del chancroide con el VIH, por lo que los
pacientes diagnosticados de chancroide se deberan realizar una serologa de VIH.

5. Linfogranuloma venreo
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria, la Chlamydia
trachomatis (serotipos L1, L2, L3). Su incidencia es muy baja excepto en algunas
regiones de India y frica sub-sahariana, aunque recientemente se ha descrito un
aumento del nmero de casos en pases europeos como Holanda, Reino Unido.
Prcticamente aparece solo en hombres que mantienen relaciones sexuales con
hombres.
El periodo de incubacin en el linfogranuloma venreo es de 5 a 10 das.

5.1. Clnica
Inicialmente suele aparecer una lesin inicial (ppula o lcera) de dolor variable en
la zona de inoculacin, que suele desaparecer sola en una semana. Ms del 50 %
de las personas infectadas no la perciben.
A las 3 semanas de la lesin inicial puede aparecer adenopata regional, fiebre,
mialgias, artralgias y malestar general.
En caso de infeccin por prcticas anales puede aparecer inflamacin del recto
y el colon, dando lugar a secrecin, hemorragias rectales, dolor y estreimiento.

5.2. Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica de la infeccin. El diagnstico de laboratorio presenta grandes dificultades por la escasa sensibilidad del cultivo, las frecuentes reacciones cruzadas y otros motivos, por lo que ante la sospecha clnica en un
paciente que ha podido tener contacto con Chlamydia trachomatis, se debe realizar
tratamiento. Pero a pesar de esto, es conveniente tomar una muestra con escobilln
de la secrecin de la lcera para detectar el germen en la muestra biolgica.

Infecciones de transmisin sexual

20

5.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das.
B. Alternativa y para mujeres embarazadas: Eritromicina 500 mg / 6 horas
durante 21 das.

Tambin se debera realizar tratamiento a todos los contactos sexuales


de los ltimos 2 meses de un paciente con sospecha de linfogranuloma
venreo.

Y se recomienda mantener seguimiento de los pacientes hasta la desaparicin total de los signos clnicos.

6. Granuloma inguinal o donovanosis


Es una infeccin de transmisin sexual causada por el Calymmatobacterium granulomatis, que se incluye en el grupo de las Klebsiellas (K. granulomatis). Es la infeccin de transmisin sexual ms infrecuente en Occidente.

6.1. Clnica
El 50 % de las personas contagiadas presentan lceras en el rea anal. Suele aparecer desgaste de la piel y protuberancias que se convierten en ndulos. Los bultos
que aparecen en la zona perineal y en los genitales son indoloros pero sangran con
facilidad. En fases iniciales se suele confundir con el chancroide.

6.2. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das o
hasta desaparicin del cuadro clnico.

Infecciones de transmisin sexual

21

B. Alternativas: Cotrimoxazol 160 mg / 800 mg 2 comprimidos orales / 12


horas durante 14-21 das. Eritromicina 500 mg / 6 horas al menos 21 das.
Ciprofloxacino 750 mg / 12 horas al menos 21 das. Azitromicina 1 gr /
semana al menos 3 semanas en monodosis oral 500 mg oral / 24 horas
al menos 7 das. Gentamicina (im iv) 1 mg / Kg. de peso / 8 horas hasta
desaparicin de las lesiones.

7.

En embarazadas se recomienda la pauta de Eritromicina o en combinacin con la de Gentamicina.

Se debe tratar a las parejas sexuales de los 2 meses previos si presentan


clnica.

Herpes simple

Es una infeccin producida por el Virus Herpes Simple (VHS), del que existen 2
tipos inmunolgicos principales que pueden causar infecciones genitales: VHS 1 y
VHS 2; el tipo 2 es el responsable del 70-90 % de los casos de infeccin genital por
herpes simple.
Su prevalencia es difcil de determinar por el elevado nmero de casos asintomticos (70 %).
El periodo de incubacin del herpes es de 3 a 7 das.
Se transmite por contacto mucocutneo (oral, genital, anal), por autoinoculacin
o por va materno-fetal.
La historia natural de la infeccin es la siguiente: inoculacin del VHS por contacto ntimo (primoinfeccin), periodo de latencia clnica variable de semanas, meses
y hasta aos en ganglio neuronal (donde se acantona), primer episodio clnico tras
nueva exposicin al virus, nuevo periodo de latencia clnica, recurrencia o recidiva
(el virus vuelve a la piel por nervios que parten del ganglio neuronal) y excrecin
viral asintomtica.

Infecciones de transmisin sexual

22

7.1. Clnica
La clnica del herpes simple se presenta en forma de mltiples lesiones, como vesculas o lceras dolorosas, principalmente en la regin genital, anal o bucal. Se trata
de una infeccin de transmisin sexual crnica.
A. Primoinfeccin: cuadro viral prodrmico (2 das aproximadamente antes
de la aparicin de las lesiones genitales), con parestesias, eritema y sensacin de quemazn vulvar. Lesiones ulcerosas muy superficiales, mltiples, confluyentes, de bordes eritematosos y muy dolorosas. Se pueden
acompaar de adenopatas inguinales y cervicitis con microvesculas y
flujo claro transparente. Suelen durar 2-6 semanas y curan sin dejar cicatriz.
B. Recurrencias: el 70 % aproximadamente cursan con clnica. Son impredecibles, y su frecuencia se basa en la severidad de la primoinfeccin
y de posibles factores desencadenantes como fiebre, inmunosupresin,
infecciones, menstruacin, estados de estrs, etc. La localizacin suele
coincidir en todas las recurrencias y con la primoinfeccin, as como los
sntomas, pero en menor duracin e intensidad.

7.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Tambin se puede realizar mediante la demostracin del virus en el material obtenido de las lesiones por cultivo viral, inmunofluorescencia o PCR. La serologa permite identificar el tipo de VHS.

7.3. Tratamiento
Los antivirales no erradican el virus, pero ayudan a delimitar la intensidad de sntomas y la duracin de los mismos, y en casos de recurrencias (ms de 6 brotes al
ao) disminuye el nmero de las mismas.

Infecciones de transmisin sexual

23

A. Primoinfeccion: Aciclovir 400 mg / 8 horas durante 7-10 das o Valaciclovir


1000 mg / 12 horas durante 7 das o Famciclovir 250 mg / 8 horas durante
7-10 das.
B. Recurrencias: Aciclovir 400 mg / 12 horas durante 5 das o Valaciclovir
500 mg / 12 horas durante 3-5 das o Famciclovir 125 mg / 8 horas durante 5 das oral.
C. Terapia supresora (6 o ms episodios al ao): Aciclovir 400 mg / 12 - 24
horas o Valaciclovir 500 mg / 24 horas o Famciclovir 250 mg 12 horas,
durante 6-12 meses.

En embarazadas se est demostrando que el uso de Aciclovir no aumenta las malformaciones congnitas.

Se debe informar a las parejas sexuales para ser examinadas en caso de


ser preciso.

8. Infecciones que producen uretritis y cervicitis


Son de las infecciones de transmisin sexual ms comunes en nuestro medio y
se caracterizan por la presencia de secrecin mucosa o mucopurulenta en el rea
afectada.
Segn su etiologa se clasifican en gonoccicas, causadas por Neisseria gonorrhoeae, y no gonoccicas. Estas ltimas son las ms frecuentes y pueden estar
causadas por Chlamydia trachomatis (15-40 %), Ureaplasma urealyticum (10-40 %),
Trichomona vaginalis (4 %) y otros patgenos.

Infecciones de transmisin sexual

24

8.1. Gonococia
La gonococia es una infeccin de transmisin sexual causada por la Neisseria gonorrhoeae. Tambin es conocida como gonorrea o blenorragia. Es la segunda ITS
bacteriana en incidencia en el mundo occidental.
Se transmite durante las relaciones sexuales (orales, vaginales y/o anales) por
contacto con las secreciones genitales, farngeas o rectales de personas infectadas
sin necesidad de que haya eyaculacin.
El periodo de incubacin es de 2 a 7 das (a veces se alarga un poco ms) y el
de transmisibilidad puede durar varios meses, sobre todo en mujeres asintomticas
si no realizan tratamiento adecuado.
A. Clnica.

Es habitual que cursen de forma asintomtica en la poblacin femenina y, si producen clnica, la ms importante en la mujer es la cervicitis,
siendo la uretritis en el hombre (la inmensa mayora de los diagnsticos
de gonococia se dan en hombres que practican sexo con hombres), aunque puede aparecer en otras localizaciones (vulvovaginitis con leucorrea
purulenta). Suele aparecer dolor al orinar y secrecin purulenta en ambos
sexos.

B. Diagnstico.

El principal diagnstico es la sospecha clnica. La Tincin de Gram del


exudado uretral detecta los diplococos intracelulares gramnegativos en el
98 % de los casos y con una especificidad del 98 %. El cultivo requiere de
un laboratorio experto y medios especiales, por lo que no se utiliza si la
tincin de Gram es positiva. Si sta es negativa, se debe realizar cultivo
de una muestra tomada del endocervix. ltimamente tambin se utilizan
pruebas de amplificacin de ADN, con una alta especificidad y la facilidad
de tomar muestras de orina y vagina.

Infecciones de transmisin sexual

25

C. Tratamiento.
a. Tratamiento de eleccin: Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
b. Alternativas: Cefixima 400 mg oral monodosis. Ciprofloxacino 500 mg
oral monodosis. Ofloxacino 400 mg oral monodosis. Espectinomicina 2 g
im monodosis.

Se debe tratar a los contactos sexuales de las 2-3 semanas previas a la


aparicin de los sntomas y signos de las pacientes diagnosticadas de
gonococia. Y evaluar a las parejas de los ltimos 2 meses, especialmente
a la ltima.

En embarazadas, utilizar la pauta de Ceftriaxona, Cefixima o Espectinomicina.

Hay que destacar la frecuencia de la coinfeccin por gonococo y clamidia, por lo que se recomienda tratar ambas infecciones en caso de
sospecha de alguna de ellas cuando no se puede acceder a los mnimos
recursos diagnsticos. La pauta sera Ceftriaxona 250 mg im monodosis
y Azitromicina 1 g oral monodosis, de forma simultnea.

8.2. Infecciones por chlamydia


La infeccin por Chlamydia Trachomatis es la ITS bacteriana ms frecuente en el
mundo occidental. Su prevalencia es mayor en las adolescentes y la poblacin joven.
Se transmite durante las relaciones sexuales orales, vaginales y/o rectales no
protegidas con una persona infectada. Tambin puede ser transmitida de madre a
hijo durante el parto vaginal si la mujer embarazada tiene esta infeccin.
A. Clnica.

Lo ms frecuente es que sea asintomtica. Puede aparecer cervicitis


(que suele ser inespecfica, mucopurulenta) y menos frecuentemente
manifestaciones en otras localizaciones (anorrectal, farngea). Una de
las complicaciones ms graves es la enfermedad inflamatoria plvica.

Infecciones de transmisin sexual

26

Se asocia en un alto porcentaje a la infeccin gonoccica. Los hombres


suelen presentar dolor al orinar y secrecin anormal del pene. La clnica
ms frecuente en la mujer es: flujo vaginal anormal, sangrados vaginales
anormales entre las menstruaciones, dolor durante las relaciones sexuales, ardor al orinar y dolor en el bajo vientre.
B. Diagnstico.

El diagnstico es difcil de realizar en urgencias al ser la clnica inespecfica y en su mayora asintomtica. Las pruebas de cultivo, deteccin de
antgenos o amplificacin de ADN son caras y el resultado no se obtiene
en urgencias.

C. Tratamiento.

Ante la infeccin de gonococia o la sospecha de uretritis se debe realizar


tratamiento para clamidia de forma simultnea ya que la asociacin de
estas dos patologas es frecuente en nuestro medio.
a. Tratamiento de eleccin: Azitromicina 1 g monodosis oral (de eleccin
en pacientes con deficiencia en el cumplimiento teraputico) Doxiciclina 10 mg / 12 horas oral durante 1 semana.
b. Alternativa: Eritromicina oral 500 mg / 6 horas, Claritromicina 250 mg
/ 12 horas, Ofloxacino 300 mg / 12 horas, Levofloxacino 500 mg / 24
horas todos durante 7 das.

Los pacientes deben utilizar preservativo hasta 7 das despus de


finalizar el tratamiento o evitar las relaciones sexuales durante este
tiempo.

Se debe evaluar a todos los contactos de los 2 ltimos meses y tratar


si fuere preciso.

En embarazadas la pauta de eleccin es Azitromicina 1 g monodosis oral. Una posible alternativa son la Eritromicina 500 mg / 6 horas
durante 7 das la Eritromicina 250 mg / 6 horas durante 14 das si
intolerancia gstrica con la pauta anterior.

Infecciones de transmisin sexual

27

9. Condilomas acuminados
Tambin llamados verrugas anogenitales, estn producidos por el VPH (Virus del
Papiloma Humano), habitualmente por los serotipos 6 y 11 (en el 90 % de los casos).
La infeccin por VPH es la ITS ms frecuente de nuestros tiempos. En la poblacin
general y durante el transcurso de toda la vida, la tasa de infeccin puede llegar
hasta el 70-80 %, sin embargo, solo el 1 % de las personas infectadas desarrollar
patologa producida por este virus.
La transmisin es preferentemente por contacto sexual directo, aunque la infeccin por VPH puede contraerse por contacto manual con lesiones cutneas del rea
genital o anal y probablemente tambin por fmites. Adems, la mujer embarazada
puede transmitir el VPH a su hijo durante el parto.
El virus afecta a piel y mucosas penetrando a travs de microtraumas que suelen producirse con las relaciones sexuales, y con alto riesgo en las anales, por ser
ms traumticas.
La importancia de esta infeccin radica en que el VPH es el responsable del 100 %
de los cnceres de cuello uterino, y se relaciona causalmente con otros tipos de
neoplasias (cncer anal, de vulva, pene). Los serotipos 16 y 18 son los ms oncognicos causando el 72,3 % de los cnceres de cuello uterino.

9.1. Clnica
La clnica de los condilomas acuminados se basa en lesiones macroscpicamente
visibles de muy diversas formas (verrugosas, papulosas, filiformes, pediculadas)
que pueden ser blanquecinas, rosceas, marronceas o grisceas. Las lesiones
pueden aparecer agrupadas o confluyentes. Estn presentes en diversas zonas:
vulva, vagina, ano, zona perianal o paragenital. Aunque la mayora son asintomticas, en la vagina suelen causar dolor y aumento de sensibilidad vaginal. Algunos
condilomas pueden aumentar de tamao llegando incluso a destruir la anatoma
perineal (condilomatosis gigante) y otros pueden ser aplanados, sobre todo en vulva
y cuello uterino (condilomas planos).

Infecciones de transmisin sexual

28

Figura. Condiloma en gestante

9.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Se debe realizar un estudio ginecolgico y
colposcopia y/o rectoscopia si es preciso.

9.3. Tratamiento
No hay tratamiento antiviral disponible. El objetivo es erradicar las lesiones verrugosas y as disminuir el nmero y la intensidad de las recidivas. Hay que destacar que
en ocasiones las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Existen diversas opciones
teraputicas:
A. Agentes inmunomoduladores: Imquimod crema al 5 %, 1 aplicacin /da,
3 das por semana hasta la desaparicin de las lesiones o un mximo de
16 semanas. Se debe lavar la zona a las 6-8 horas.
B. Agentes citotxicos: Podofilotoxina en solucin al 5 % o en crema al 15 %,
1 aplicacin / 12 horas durante 3 das y descansar 4 das, hasta la desaparicin de la lesiones o un mximo de 4 semanas.

Infecciones de transmisin sexual

29

Alternativa: Resina de Podofilino al 25 %, 1 aplicacin semanal. Se debe


lavar la zona a las 1-4 horas.

C. Agentes fsicos: Crioterapia con nitrgeno lquido, afeitado y/o electrocoagulacin.


En embarazadas se puede optar por esperar a su resolucin espontnea


y/o retrasar el tratamiento hasta que el embarazo haya finalizado. Otra
opcin es la crioterapia con nitrgeno lquido.

A las parejas con sntomas hay que evaluarles las verrugas genitales; en
caso de que no tengan sntomas la evaluacin es opcional.

10. Molusco contagioso


Es una infeccin causada por un poxvirus (Molluscum contagiosum), muy frecuente en nios e inmunodeprimidos. En adultos aparece como afectacin genital tras
contacto sexual, considerndose en este caso una infeccin de transmisin sexual.

10.1. Clnica
La clnica consiste en ppulas agrupadas (frecuente autoinoculacin) de tamao
variable, menores de 1 cm de dimetro, umbilicadas en el centro, de color perlado sobre una base eritematosa. Suelen ser asintomticas aunque pueden producir
prurito.

Infecciones de transmisin sexual

30

Figura. Molusco contagioso

10.2. Diagnstico
El diagnstico del molusco contagioso es clnico.

10.3. Tratamiento
El tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en
6-9 meses. Se puede realizar ciruga mediante curetaje, crioterapia, electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas.

11. Escabiosis
Es una infeccin parasitaria (infestacin) tambin llamada sarna, que en los adultos
se puede contagiar por contacto sexual, mientras que en los nios y en los recin
nacidos se transmite por la convivencia. Est producida por el caro Sarcoptes
scabiei, y es muy contagiosa pues el nmero de caros es muy elevado.

Infecciones de transmisin sexual

31

11.1. Clnica
Aparece a los 20-30 das del contacto ntimo, de predominio nocturno y suele caracterizarse por prurito generalizado y la presencia de surcos acarinos que son
ppulas lineales u ondulantes, de 0,5 a 1 cm de longitud, con una diminuta vescula
o ppula al final del surco donde se encuentra el caro (signo patognomnico).
Tambin pueden aparecer vesculas perladas prximas a los surcos y lesiones por
rascado que pueden producir sobreinfeccin bacteriana.
La localizacin es dispersa: genitales, codos, axilas, tronco, miembros inferiores, rodillas.

11.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se puede pintar con rotulador encima de la lesin y si
se distribuye por surcos nos orienta al diagnstico de sarna. Tambin se usa el
microscopio.

11.3. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la
noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14
horas durante 3 das consecutivos y repetir a la semana. Ivermectina oral
200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la semana (til en inmunodeprimidos).
B. Alternativa: Bencil-benzoato en locin al 25 % 1 aplicacin 2-3 veces/da
durante 3 das consecutivos.

Adems se debe lavar toda la ropa que ha estado en contacto con el


paciente a altas temperaturas o con lavado en seco. Si no se puede lavar,
evitar su uso hasta pasadas 72 horas.

Se debe evaluar y tratar si es preciso a las parejas sexuales y a los convivientes (y evitar relaciones sexuales hasta la curacin de ambos). Si no
se puede tener acceso a las parejas sexuales, se recomienda prescribir
tratamiento epidemiolgico.

Infecciones de transmisin sexual

32

12. Pediculosis pubis


Infestacin de la piel por piojos que afecta al pubis (comnmente llamada ladillas) producida por Phtirus pubis. La mayora de las veces se produce por contacto
sexual, se asocia con frecuencia a otras infecciones de transmisin sexual y se
transmite a travs de fmites (ropa, sbanas, etc.).

12.1. Clnica
Suele aparecer prurito en rea genital, pubis y tambin en ingles, abdomen, tronco.
Aparecen mculas cerleas azuladas en las zonas de infeccin y se observa el
piojo y/o liendres (huevos) en la base del pelo pbico.

12.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico y por la observacin de los piojos y/o liendres. Tambin se
puede detectar la presencia de puntos negros en la ropa interior. Se diferencia de la
sarna en que en sta las lesiones pueden aparecer en manos.

12.3. Tratamiento
El tratamiento disponible en Espaa es igual que para la escabiosis.
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la
noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14
horas, pero solo es necesario la aplicacin durante 1 da. Este tratamiento es apto para embarazadas.
B. Alternativa: Malathion locin al 0,5 %, lavar 12 horas despus de la aplicacin o Ivermectina oral 200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la
semana.

Se deben realizar los mismos cuidados con la ropa que para la escabiosis.

Infecciones de transmisin sexual

33

Se aconseja evaluar y tratar si es preciso a las parejas sexuales, y evitar


relaciones sexuales hasta la curacin de ambos. Si no se puede tener
acceso a las parejas sexuales, se recomienda prescribir tratamiento epidemiolgico.

Infecciones de transmisin sexual

34

Captulo 2. Patologa ginecolgica.


Diferentes medios
diagnsticos ginecolgicos
Mara Romeu Martnez, Nieves Martnez Alsina, Marina Vega Gmez.

1. Patologa ginecolgica
1.1. Bartholinitis
Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino en la vulva
por obstruccin del canal excretor de la glndula que est situado en el tercio inferior de los labios menores.
A. Clnica.

Dolor agudo vulvar, con dificultad para caminar y tumefaccin de la zona


como consecuencia de la formacin de un absceso que se puede producir en 2 3 das, provocando edema, inflamacin, dolor y sensibilizacin
de la zona, que habitualmente es palpable y flucta. A veces el contenido
no es purulento sino lquido seroso, producindose un quiste.

B. Diagnstico.

El diagnstico es clnico. No es preciso solicitar ninguna prueba.

C. Tratamiento.
a. Si no se ha formado un absceso (aunque la mayora de las pacientes
consultan en fase ms avanzada siendo necesario el tratamiento quirrgico): tratamiento antibitico para evitar la formacin del absceso:
Cloxacilina 500 mg / 8 horas va oral Amoxicilina / cido clavulnico
500 / 125 mg / 8 horas va oral durante 7 das. Alternativa en alrgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

35

a penicilinas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas 7 das. Y aadir analgsicos y antiinflamatorios.


b. Si se ha formado absceso: tratamiento quirrgico mediante incisin
y drenaje para evitar las recidivas o marsupializacin con cobertura
antibitica.
c. Si se ha formado quiste sin infeccin: extirpar la glndula de forma
programada y derivar a consulta de ginecologa.

1.2. Enfermedad plvica inflamatoria


La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es un sndrome clnico caracterizado por
la infeccin del tracto genital superior femenino y que puede afectar al endometrio,
trompas de Falopio, ovarios, miometrio, parametrio y peritoneo plvico, produciendo combinaciones de endometritis, salpingitis (la ms frecuente), abscesos tuboovricos y pelviperitonitis.
Se produce casi siempre por va ascendente desde la vagina o el crvix uterino, siendo la complicacin ms frecuente de las infecciones de transmisin sexual
(ITS). Tambin puede diseminarse a travs de rganos adyacentes infectados o por
va hematgena a partir de focos distantes.
Suele ser una infeccin polimicrobiana. Los patgenos ms frecuentes son la
Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae, aunque su prevalencia se desconoce.
A. Factores de riesgo.
a. Adolescentes sexualmente activas (sobre todo en menores de 25
aos).
b. Presencia de ITS.
c. Mltiples parejas sexuales.
d. Historia previa de EPI.
e. No utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera. El efecto de los
anticonceptivos hormonales no est claro, tienen un efecto protector

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

36

al modificar el moco cervical lo que dificulta la ascensin de bacterias


por el tracto genital, pero a su vez los estrgenos y la progesterona
facilitan la infeccin por chlamydia. La insercin del dispositivo intrauterino (DIU) tiene un escaso aumento de riesgo de EPI estando limitado a los 3-4 meses post-insercin.
f. Antecedentes de instrumentacin ginecolgica (legrado, histeroscopia, biopsia endometrial, insercin de DIU).
B. Clnica.

Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38, leucorrea (flujo vaginal purulento maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos) y malestar general.

En ocasiones el dolor es predominantemente unilateral sobre todo a la


palpacin en anejo o se palpa una tumoracin sobre el mismo, lo que
sugiere un absceso tubo ovrico (ATO).

C. Diagnstico.

El diagnstico de la EPI es difcil de realizar, por la inespecificidad y poca


sensibilidad de la historia clnica y de los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas
importantes. Segn algunas fuentes cientficas, el diagnstico se basa en
la presencia de los siguientes criterios mnimos o mayores y de al menos
de uno de los criterios menores:
a. Criterios mayores: historia o presencia de dolor abdominal inferior,
dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial e historia de actividad
sexual en los meses previos.
b. Criterios menores: temperatura > 38 C, leucocitosis > 10.000, VSG
y PCR aumentadas, leucorrea vaginal y/o cervical y cultivo positivo
para gonococo y/o clamidia en exudado endocervical.

La ecografa (abdominal o transvaginal) puede ser til aunque si es


normal no excluye la presencia de EPI. Permite la confirmacin de
ATO u otras masas, pioslpinx. La imagen caracterstica es la de las

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

37

trompas dilatadas con paredes engrosadas y mltiples tabicaciones


en el caso del absceso.

La laparoscopia es la prueba de eleccin ya que ofrece el diagnstico definitivo y tiene ms especificidad y sensibilidad que los criterios
clnicos aislados, aunque es ms cara y cruenta. Adems permite la
toma de muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y
la lisis de las adherencias.

Otras pruebas diagnsticas como la biopsia endometrial o la culdocentesis son de poco valor en urgencias.

Debe realizarse un diagnstico diferencial con cuadros gastrointestinales (apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, colecistitis), cuadros urolgicos (pielonefritis, clico renouretral) y cuadros ginecolgicos (embarazo ectpico, aborto sptico, torsin ovrica, mioma
necrosado).

D. Indicaciones de ingreso hospitalario.


a. Diagnstico incierto especialmente para descartar otras patologas
quirrgicas.
b. Necesidad de tratamiento parenteral (absceso plvico, enfermedad
severa, VIH, intolerancia o incumplimiento del tratamiento oral).
c. Embarazo.
d. Paciente adolescente.
e. Falta de respuesta al tratamiento oral tras 48 horas.
E. Tratamiento.

Ante la sospecha de EPI se debe iniciar tratamiento emprico para evitar


las secuelas y/o complicaciones.
a. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg im monodosis Cefoxitina 2 g im monodosis + Doxiciclina 10 mg/ 12 horas oral durante 14
das.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

38

Alternativa: Ofloxacino oral 400 mg / 12 horas durante 14 das Levofloxacino 500 mg / 24 horas + Clindamicina 450 mg / 6 horas
Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 14 das.

b. Tratamiento hospitalario: Cefoxitina 2 g / 6 horas iv + Doxiciclina 10


mg / 12 horas iv hasta 48 horas de mejora clnica, despus Doxiciclina 100 mg / 12 horas hasta 14 das (asociar Metronidazol si sospecha
de ITS).

Alternativa (de primera eleccin si existen grmenes anaerbicos o


ATO): Clindamicina 900 mg / 8 horas iv + Gentamicina a dosis inicial
de 2 g / Kg de peso y despus 1,5 mg / Kg / 8 horas iv hasta 48 horas
de mejora clnica y despus completar hasta 14 das con Doxiciclina
100 mg / 12 horas o Clindamicina 450 mg / 6 horas.

Si existe alergia a penicilinas y derivados utilizar Espectinomicina


2 g im. Y si alergia a tetraciclinas o Doxiciclina, usar Eritromicina 500
mg / 6 h durante 14 das. En general la monoterapia no est indicada.

Si tras 48 horas de tratamiento hospitalario no hay respuesta, se debe


plantear el tratamiento quirrgico mediante laparoscopia o laparotoma.

1.3. Torsin ovrica


La torsin ovrica es el retorcimiento espontneo del anejo sobre su pedculo vascular. Tambin se asocia a torsin tubrica (de los ligamentos ovricos, el ligamento
tero ovrico y el infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo). Frecuentemente se debe a la presencia de un quiste no muy grande de ovario o paraovario, mayoritariamente benigno, que hace girar al ovario sobre su eje provocando
trastornos circulatorios y problemas de necrosis local.
Un ovario puede torsionarse con un cambio brusco de posicin y un quiste ovrico
puede romperse durante el coito.
Se trata de una urgencia quirrgica ya que pone en peligro el ovario.
A. Factores de riesgo.
a. Antecedentes de tumoracin anexial previamente diagnosticada.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

39

b. Incremento del tamao de la misma por tumores dermoides, hiperestimulacin ovrica o quistes de ovario o paraovario.
c. Actividad del paciente (a mayor actividad aumento de la frecuencia de
torsin ovrica).
d. Suele aparecer en jvenes.
B. Clnica.

Dolor plvico agudo unilateral, clico y palpitante, que se puede acompaar de nuseas y/o vmitos, fiebre o febrcula y signos de irritacin
peritoneal.

C. Diagnstico.

La exploracin generalmente no presenta datos especficos (al presentar


sntomas compatibles con un cuadro de abdomen agudo), por lo que el
diagnstico se basa fundamentalmente en el estudio ecogrfico.

En la ecografa con Doppler se puede comprobar la ausencia de flujo


arterial anexial y se puede visualizar un aumento del tamao del ovario y
a veces la presencia de folculos perifricos.

Un hemograma puede mostrar leucocitosis inespecfica.

Se debe solicitar test de embarazo ante sospecha de embarazo, analtica


de orina para descartar cistitis o litiasis renal y una analtica de coagulacin como prueba preoperatoria.

D. Tratamiento.

Es una emergencia mdica que requiere tratamiento quirrgico inmediato. Mediante laparoscopia (de eleccin) o laparotoma, se realiza una
detorsin, si la afectacin es leve, o una extirpacin, si el compromiso
circulatorio es extenso.

Su pronstico es excelente si el tratamiento quirrgico se realiza antes de


que aparezcan complicaciones.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

40

1.4. Endometriosis
La endometriosis es una patologa caracterizada por la implantacin y desarrollo
de la mucosa uterina (glndula y estroma) fuera de su localizacin habitual. Este
endometrio ectpico puede experimentar las mismas variaciones cclicas que el
endometrio habitual, y tambin puede presentar capacidad para crecer, infiltrar e
incluso diseminarse como un tejido tumoral, pero su transformacin a malignidad es
muy inusual. Aunque no es un proceso infeccioso, presenta componentes similares
a la respuesta inflamatoria: fibrosis, formacin de adherencias, aumento de macrfagos y monocitos en lquido peritoneal.
La localizacin ms frecuente de la endometriosis es en el ovario; con frecuencia se forman quistes que se llenan de sangre y ese contenido marrn oscuro les da
el nombre de endometriomas o quistes de chocolate.
La etiopatogenia no es clara y se han postulado muchas teoras sobre la causa
de la endometriosis entre ellas la existencia de menstruacin retrgrada. Aunque se
ha demostrado que es una enfermedad estrgeno-dependiente.
A. Factores de riesgo.
a. Mujeres en edad frtil.
b. Raza blanca
c. Nivel socioeconmico alto.
d. Ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas.
e. Suele ser ms frecuente si existe historia familiar previa de diagnstico de endometriosis.
f. La falta de ejercicio puede aumentar su incidencia al igual que otros
factores como el alcohol, la radiacin y ciertos frmacos (por ejemplo,
el tamoxifeno), aunque an no es clara su participacin.
B. Clnica.

Muchas pacientes no presentan sntomas (hasta un 15-30 %). Segn la


localizacin de las lesiones, predominaran unos u otros sntomas, siendo el ms caracterstico y frecuente de todos ellos el dolor abdominal y

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

41

la dismenorrea (dolor asociado a la menstruacin). Inicialmente produce


dismenorrea pero puede progresar a dolor a lo largo de todo el ciclo
cuando se producen adherencias plvicas. Tambin pueden aparecer alteraciones menstruales, infertilidad, dispareunia, distensin abdominal,
disuria
C. Diagnstico.

Se sospecha por la clnica (que se puede complementar con pruebas de


laboratorio y estudios de imagen), pero el diagnstico de certeza nos lo
da la laparoscopia ya que permite visualizar las lesiones. La confirmacin
diagnstica se realiza mediante el estudio anatomopatolgico de estas
lesiones.

D. Tratamiento.

En mujeres asintomticas con enfermedad leve y en aquellas en las que


el diagnstico se ha realizado casualmente se llevar a cabo un tratamiento expectante. En estos casos una posible alternativa teraputica es
aconsejar el embarazo, ya que produce una involucin de las lesiones.

Se puede dar tratamiento mdico con anticonceptivos orales, gestgenos


y anlogos de la GnRH.

El tratamiento de eleccin en la endometriosis es un tratamiento conservador con laparoscopia para drenar los endometriomas, extirpar los
implantes peritoneales y realizar un lavado peritoneal.

1.5. Prolapso urogenital


Se define como el descolgamiento del tero a travs de la vagina, acompaado o no
de la vejiga (cistocele) o del recto (rectocele). Se produce por la laxitud de los tejidos
y ligamentos suspensorios del tero.
Generalmente aparece en mujeres con uno o ms partos por va vaginal, influyendo en su etiopatogenia aquellas circunstancias que lesionen las estructuras
msculo-ligamentosas del suelo plvico originando la prdida de funcionalidad del
mismo: partos prolongados, distcicos, instrumentales, fetos macrosmicos; au-

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

42

mentos de presin intraabdominal; sobrepeso, tos, estreimiento, ejercicio fsico intenso; el envejecimiento e hipoestronismo posmenopusico, sumados a lo anterior,
acentan los procesos.
Es una patologa con alta prevalencia en las consulta de ginecologa, sin embargo en las de urgencias es poco frecuente. La mujer con prolapso urogenital
suele acudir a urgencias cuando lo percibe por primera vez (an siendo un proceso
crnico y de instauracin paulatina), identificndolo como algo agudo que le acaba
de salir o por la preocupacin de que pueda ser una posible tumoracin maligna.
A. Clasificacin.

Segn el rgano descendido y el grado de prolapso, existen distintos


tipos de prolapso:
a. Colpocele: es el descenso de las paredes vaginales.
C
olpocele anterior o cistocele: incluye la vejiga urinaria en el descenso.
Colpocele posterior o rectocele: incluye el recto en el descenso.
Douglascele: incluye fondo de saco de Douglas en el descenso.
b. Prolapso uterino (PU): descenso del tero respecto a su posicin
anatmica; de forma casi constante, se asocia a distintos grados de
descenso de vejiga y/o recto.
PU de primer grado: el descenso no alcanza el plano vulvar (el
crvix est descendido pero no alcanza el introito vaginal).
PU de segundo grado: el descenso alcanza el plano vulvar (el crvix alcanza el introito vaginal pero sin sobrepasarlo).
PU de tercer grado: el descenso sobrepasa el plano vulvar (el crvix sobrepasa el introito vaginal).
PU de cuarto grado: prolapso total (fuera del plano vulvar).

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

43

Figura. Diferentes grados de prolapso uterino

B. Clnica.

Los sntomas varan segn la zona prolapsada y son ms severos cuanto


mayor es el grado de prolapso. Aparece dolor en genitales, sensacin de
bulto o pesadez en vagina. Se puede acompaar manchado o sangrado
vaginal, incontinencia urinaria y/o fecal, as como sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, etc.).

C. Diagnstico.

El diagnstico en urgencias se realiza por la clnica y la exploracin fsica.


En ocasiones es necesario explorar a la paciente en bipedestacin para
valorar el grado de prolapso, segn el descenso del crvix.

D. Tratamiento.

Es esencialmente quirrgico, aunque es excepcional que se realice en


urgencias (por ejemplo, si existe incarceracin de una asa intestinal en un
enterocele). Se pueden aplicar diversas tcnicas; las ms utilizadas son
la colpoplastia anterior y/o la colpoplastia posterior.

Si hay contraindicaciones para el tratamiento quirrgico, se puede utilizar


un pesario, que es un dispositivo que se introduce en la vagina y reduce
el prolapso al impedir que ste salga por el hiato urogenital.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

44

1.6. Cuerpos extraos en vagina


Los cuerpos extraos ms comnmente introducidos en vagina en la edad adulta
son tampones o preservativos. Es un problema frecuente en adolescentes, por lo
que ante todo flujo anormal en nias debe sospecharse la presencia de un cuerpo
extrao en vagina.
A. Clnica.

La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Puede presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, leucorrea maloliente o sangrado genital.

B. Diagnstico.

Se realiza mediante una detallada historia clnica, los sntomas y la exploracin fsica, pudindose visualizar con especuloscopia la presencia
de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Tambin se puede palpar
directamente durante el tacto vaginal.

En general, en urgencias otras pruebas complementarias no son necesarias, salvo que sea precisa una extraccin bajo anestesia general, el
sangrado sea importante o se sospeche una infeccin. En estos casos se
deber solicitar hemograma y coagulacin.

C. Tratamiento.

Consiste en la extraccin del cuerpo extrao, para lo cual las pinzas de


diseccin o en anillo (pinzas de Forester) podran ser tiles. Se debe
comprobar posteriormente la integridad de las paredes vaginales y suturar los posibles desgarros si fuera necesario. Si la extraccin no es
posible en urgencias, ingresar a la paciente y se realiza en quirfano bajo
anestesia.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

45

1.7. Traumatismos y lesiones


En este apartado abordaremos las urgencias ginecolgicas provocadas por traumatismos y lesiones que ms frecuentemente se pueden producir en el aparato genital
femenino, destacando a nivel de genitales externos y vagina y a nivel de crvix.
A. Lesiones en vulva y vagina.
a. Laceraciones vaginales.

La aparicin de estas lesiones se debe al efecto de objetos como


tampones con aplicadores de plstico, cuerpos extraos o el agua a
presin introducida en la vagina (por ejemplo, la ducha, esqu acutico, fuentes de agua, etc.).

Tambin se incluyen aqu las lesiones producidas durante las relaciones sexuales, siendo la ms frecuente el desgarro del himen, con
la primera relacin sexual. Estas lesiones que tienen lugar durante
el coito pueden provocar en ocasiones hemorragias importantes, y
a veces el desgarro se prolonga de forma profunda hacia la vagina
afectando incluso a rganos vecinos como el cltoris o la uretra. Tambin se pueden ver daados el vestbulo o la regin interlabial.

Clnica.

En general se presentan como una hemorragia o bien aguda o bien


lenta de varias semanas de evolucin. Con la exploracin fsica se
pueden apreciar lesiones de diferentes grados de intensidad, desde
lineales que afectan a la mucosa vaginal hasta desgarros que pueden
llegar a producir rotura de la pared vaginal (estas lesiones se dan
principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas o de la zona
periorificial).

Diagnstico.

Se realiza mediante la clnica y la exploracin fsica. Si la hemorragia


es intensa, valorar pedir un hemograma.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

46

Tratamiento.

Segn el grado de afectacin, el manejo ser diferente. Las lesiones


leves tienden a cicatrizar por s solas. Las ms graves pueden requerir anestesia general para la reparacin.

Si existe una hemorragia intensa, realizar en primer lugar un taponamiento perineal y estabilizar a la paciente. Y ante la duda de una posible lesin intraperitoneal, valorar la realizacin de una laparoscopia
o laparotoma.

Se debe plantear el tratamiento profilctico con antibitico en caso de


ser necesario.

b. Lesiones vulvo-vaginales producidas por accidentes.


Los accidentes de trfico u otros accidentes pueden producir lesiones


leves como hematomas o graves con afectacin de tejidos y comprometiendo la funcin de determinadas estructuras.

Las lesiones son raras en caso de traumatismos cerrados sin fractura.


Sin embargo, en los abiertos con fractura plvica pueden aparecer
fragmentos seos cuyos bordes cortantes pueden provocar lesiones
genitourinarias, entre otras.

Tambin existen lesiones producidas por penetracin vaginal de objetos tras cadas accidentales (especialmente en nias en edad de
jugar). Son lesiones por empalamiento (por ramas, vallas, pilares de
puentes, etc.) que pueden incluso penetrar en cavidad abdominal.

A estas lesiones se pueden asociar complicaciones como infertilidad,


abscesos plvicos, estenosis vaginales, dispareunia, fstulas, etc.

Tratamiento.

Estas pacientes suelen ser valoradas en las urgencias generales por


el equipo de politraumatismos. En estos casos se debe estabilizar al
paciente, realizar una exploracin con suavidad de la zona plvica,
pautar analgesia y derivar al equipo de politraumatismos para realizar
una valoracin exhaustiva del estado general de la paciente.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

47

c. Hematomas vulvares.

Pueden estar producidos tras la contusin contra un objeto romo.

Clnica.

Dolor vulvar de comienzo sbito y hemorragia vaginal ocasional.

Diagnstico.
Clnico.
Tratamiento.

La aplicacin localmente de un taponamiento con hielo en la zona del


hematoma suele ser el tratamiento principal. Si el hematoma aumenta
de tamao rpidamente, se infecta o aparecen cogulos, se debe valorar la evacuacin quirrgica. Se debe administrar analgesia para el
dolor. Si la paciente presenta retencin urinaria, poner sonda vesical.

B. Lesiones en crvix
a. Desgarros cervicales.

La mayora de los desgarros cervicales son de causa obsttrica (tras


el parto vaginal y/o instrumental), aunque tras la realizacin de un legrado o una histeroscopia, tambin se pueden producir por dilatacin
del cuello uterino.

Aunque en general suelen ser pequeos y no asocian ningn trastorno, en ocasiones provocan un sangrado intenso que obliga a la sutura
del desgarro y a cortar la hemorragia.

b. Erosiones cervicales.

La erosin cervical se presenta cuando la superficie del cuello uterino


queda reemplazada por tejido inflamado. Puede estar causada por
traumatismos, infecciones o ciertos agentes qumicos.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

48

Aparece frecuentemente en mujeres con prolapso genital importante


(grado IV), al rozar el crvix con la ropa lo que provoca una erosin y
posible sangrado.

Clnica.

Dolor y posible sangrado genital.

Diagnstico.

Clnico y mediante la exploracin.

Tratamiento.

Identificar la causa y tratarla. Se pueden utilizar tratamientos tpicos para calmar el dolor, antibiticos si existe sobreinfeccin y pautar
analgesia si es preciso.

1.8. Anticoncepcin de urgencia


La anticoncepcin de urgencia (AU) se denomina como tal ya que se trata de un
mtodo anticonceptivo (acta antes de que se inicie la gestacin) y es de urgencia
porque requiere una actuacin inmediata ante una situacin no habitual y su eficacia es mayor cuanto ms precozmente se instaure.
El trmino de anticoncepcin de emergencia est en desuso debido a que no
supone un riesgo vital para la paciente.
A. Indicaciones.
a. Relacin sexual no protegida.
b. Violacin.
c. Uso reciente de sustancias teratgenas.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

49

d. Fallo en la anticoncepcin habitual: rotura o retencin del preservativo


en la vagina, olvido de la anticoncepcin hormonal oral > de 12 horas,
despegamiento del parche anticonceptivo de > de 24 horas, retirada
temporal del anillo vaginal anticonceptivo de > de 3 horas, retirada
imprevista del DIU, eyaculacin anticipada (coitus interruptus), error
de clculo del periodo frtil con mtodos anticonceptivos naturales.
e. Relaciones sexuales bajo el efecto del consumo de alcohol y/o drogas.

Se debe ofertar ante cualquier mujer que haya tenido relaciones


sexuales no protegidas, no desee una gestacin y lo solicite.

B. Levonogestrel.

Actualmente el mtodo de eleccin es el gestgeno Levonogestrel, con


una pauta de 1.500 g en dosis nica oral. Tambin se admite como
mtodo anticonceptivo de urgencia la insercin del DIU hasta 5 das despus del coito y hasta el da 20 del ciclo, con una tasa de fallo < 1 %. Se
ha desechado el anterior mtodo tambin utilizado (el mtodo Yuzpe) por
ser menos eficaz y tener ms alta incidencia de efectos secundarios.

El mecanismo de accin es mltiple, dependiendo del momento del ciclo


en que se encuentre la mujer, produciendo un bloqueo y/o retraso del
desarrollo folicular y cambios locales que modifican la maduracin y la
progresin de los vulos. No existen estudios cientficos experimentales
que demuestren efectos antiimplantatorios como consecuencia de las
modificaciones endometriales.

Se ha demostrado que si se produjera la fertilizacin e implantacin, la


gestacin progresara a pesar de la utilizacin de la AE, y que no interrumpe un embarazo establecido ni daa un embrin en desarrollo cuando falla su eficacia o se administra a mujeres embarazadas.

Su eficacia es alta (de hasta un 95 % en las primeras 24 horas) pero es


menor que la de los anticonceptivos hormonales de uso regular, siendo
ste el motivo principal por el que no debe usarse como mtodo habitual.
Hay estudios que han demostrado su eficacia hasta las 120 horas tras el
coito desprotegido, aunque la recomendacin es administrar el tratamiento cuanto antes.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

50

Los efectos secundarios registrados con levonogestrel son leves y autolimitados (nuseas, cefaleas, dolor abdominal, fatiga, tensin mamaria,
vmitos). Si aparecieran vmitos a las 3-4 horas de la toma de AU, se
debe repetir la pauta. El riesgo de efectos adversos graves es bajo y no
se han descrito interacciones farmacolgicas destacables, por lo que se
considera un frmaco seguro.

No presenta contraindicaciones absolutas segn los criterios de eleccin


de la OMS.

El uso repetido no implica riesgos para la salud, pudindose utilizar varias veces en el mismo ciclo no debindose aplicar nunca como una razn para denegar este tratamiento a una mujer.

No precisa exploraciones ni pruebas complementarias previas a su uso.


Es conveniente registrar en la historia clnica los antecedentes personales, la fecha de la ltima regla, fecha y hora del coito no protegido y el
riesgo de ITS.

En resumen, es un mtodo seguro, eficaz, bien tolerado y no es abortivo


ni teratgeno, no protege frente a ITS y no es un mtodo anticonceptivo
habitual.

1.9. Agresin sexual


La violencia de gnero se define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales
actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en
la vida pblica como en la vida privada (Resolucin de la Asamblea General de
Naciones Unidas de 1993).
Se entender que la violencia contra la mujer abarca los siguientes actos, aunque
sin limitarse a ellos:
a. La violencia fsica, sexual y psicolgica que se produzca en la familia,
incluidos los malos tratos, el abuso sexual de las nias en el hogar, la
violencia relacionada con la dote, la violacin por el marido, la mutilacin
genital femenina y otras prcticas tradicionales nocivas para la mujer,

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

51

los actos de violencia perpetrados por otros miembros de la familia y la


violencia relacionada con la explotacin.
b. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetrada dentro de la comunidad en general, inclusive la violacin, el abuso sexual, el acoso y la
intimidacin sexuales en el trabajo, en instituciones educacionales y en
otros lugares, la trata de mujeres y la prostitucin forzada.
c. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra.
La violencia o agresin sexual ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras
personas. Comprende cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona,
realizado con violencia o intimidacin.
Dentro de las agresiones sexuales se encuentra la violacin, que es la agresin
sexual que consiste en la penetracin con el rgano sexual o la introduccin de
cualquier clase de objeto o miembros corporales (por ejemplo, los dedos) por va
vaginal, anal u oral sin consentimiento.
Tambin existe agresin sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la
mujer, aunque ello no implique contacto fsico entre sta y el agresor (por ejemplo,
obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con terceros).
Las consecuencias que conllevan pueden llegar a ser fatales (homicidio, suicidio), afectando a:
a. La salud fsica: lesiones diversas, contusiones, traumatismos, heridas,
quemaduras, etc. que pueden producir hasta discapacidad.
b. La salud sexual y reproductiva: prdida de deseo sexual, trastornos
menstruales, ITS, dispareunia, embarazo no deseado.
c. La salud psquica: depresin, ansiedad, trastornos del sueo, de la conducta alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol, drogas y/o psicofrmacos.
d. La salud social: aislamiento social, prdida de empleo, absentismo
laboral.
e. La salud de los hijos: riesgo de alteracin de su desarrollo integral, sentimientos de amenaza, dificultades en el aprendizaje y socializacin, adop-

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

52

cin de comportamientos de sumisin o violencia, mayor frecuencia de


sntomas psicosomticos, pueden ser vctimas de maltrato por parte de
su padre, etc.
f. La salud de las personas que son dependientes o conviven con la mujer
(abuelos, etc.).
A. Indicadores de sospecha de una agresin sexual en la consulta de
urgencias.
a. Caractersticas de las lesiones y problemas de salud: retraso en la
demanda de asistencia de las lesiones fsicas, incongruencia entre el
tipo de lesin y la explicacin de la causa, hematomas o contusiones
en zonas sospechosas (cabeza, cara, parte interna de brazos o muslos), lesiones por defensa (cara interna de antebrazos), lesiones en
diferentes estadios de curacin, en genitales, durante el embarazo en
genitales, abdomen y mamas. La lesin tpica es la rotura del tmpano.
b. Actitud de la mujer: temerosa, evasiva, incmoda, nerviosa, rasgos
depresivos, autoestima baja, sentimientos de culpa, ansiedad o irritabilidad, vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones,
falta de cuidado personal, justifica sus lesiones o quita importancia a
las mismas, si su pareja est presente la mujer est temerosa de sus
respuestas y busca constantemente su aprobacin.
c. Actitud de la pareja (si la acompaa): solicita estar presente en toda
la visita, muy controlador contestando siempre l o, por el contrario,
despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos, excesivamente preocupado o solcito con la mujer, a veces colrico u hostil
con la mujer o con el profesional sanitario.

Si una mujer acude a urgencias refiriendo haber sido vctima de una


agresin sexual, y siempre que no est comprometido su estado de
salud, se debe preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a
la autoridad judicial. Si quiere denunciar, llamar al Servicio de Atencin a la Mujer de cada comunidad autnoma o a la Polica Nacional (091). Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente,
llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la
exploracin y toma de muestras. Si no quiere denunciar, se le debe
recomendar denunciar el hecho y a continuacin se proceder a rea-

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

53

lizar una anamnesis y exploracin fsica detallada, informe mdico


y judicial (especificando que se trata de una sospecha de agresin
sexual) y parte de lesiones y derivar al gineclogo para seguimiento.
B. Manejo en urgencias.

Ante una sospecha de agresin sexual en la consulta de urgencias, lo


primero que se debe realizar es atender su estado de salud, tanto fsico
como psicolgico, y valorar la seguridad y el riesgo en que se encuentra
la mujer. La atencin a la paciente estar en funcin de las lesiones y sntomas que presente, y en el caso de que no precise ingreso hospitalario,
se deber determinar la necesidad de una actuacin urgente por parte de
los profesionales de salud mental y trabajo social.

La asistencia en el hospital debe incluir la solicitud de la medicina forense


a travs del juzgado de guardia y es necesario que la evaluacin ginecolgica y del mdico forense se realice en un solo acto, con independencia
de las actuaciones sanitarias y periciales, pero procurando que no se
precisen nuevos reconocimientos.

La historia clnica puede servir como prueba importante en el proceso


judicial por lo que es preciso tener especial cuidado al transcribir los hechos referidos por la paciente en relacin a la agresin (fecha, lugar, hora,
tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y
antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin,
etc.). Tambin es necesario describir los antecedentes personales de
enfermedades, intervenciones, medicaciones, consumo de txicos, etc.,
antecedentes de violencia si los hubiera y la historia ginecolgica (menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo si
es que usa alguno, ltima relacin sexual). Es recomendable indicar si la
paciente acude acompaada y describir a su acompaante, o si identifica
a su agresor, describirlo lo ms detalladamente posible.
a. Exploracin fsica.

Se debe realizar un examen de la superficie corporal detallando la


localizacin e importancia de las lesiones (heridas, contusiones, ero-

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

54

siones, laceraciones, etc.) consignando en su caso la no existencia de


las mismas. Si la mujer lo consiente, se pueden realizar fotografas de
las lesiones que existan.

Se deben recoger muestras de inters legal como de semen, sangre


u otros fluidos que hubiera en la superficie corporal mediante hisopo estril ligeramente humedecido con agua destilada, colocando las
muestra en un tubo para sellar, rotular y mantenerlo en nevera a una
temperatura de 4-8 C.

b. Exploracin genital.

Realizar inspeccin de la zona vulvar y vaginal, describiendo las posibles heridas hematomas, contusiones, etc. e indicando en su caso
la no existencia de las mismas. Se puede realizar tacto bimanual para
determinar el tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as
como la posible existencia de masas o dolor anexial. Ocasionalmente
se precisa la realizacin de una ecografa.

La toma de muestras vaginales, anales o bucales se realiza con al


menos dos hisopos secos y estriles para la investigacin de esperma. Se deben guardar en sus fundas sin incluirlos en ningn conservante, rotularlos y mantenerlos en nevera a temperatura de 4-8 C.
Tambin se debe realizar lavado vaginal, anal u oral (tras la toma de
muestras para el cribado de ITS) con 10 cc de suero fisiolgico estril
para la recogida de posibles restos de semen en un tubo estril que
se pueda cerrar hermticamente, rotular y refrigerar a 4-8 C.

La ropa de la paciente relacionada con la supuesta agresin se debe


colocar (cada una de las prendas) en una bolsa independiente y rotulada.

Las uas de la paciente se deben recortar y limpiar en busca de posibles restos de piel del agresor.

Tambin realizar un peinado del vello pbico de la mujer para detectar


posibles restos del vello del agresor.

Se pedir analtica de sangre para serologa de ITS (sfilis, hepatitis


B, VIH, previo consentimiento de la mujer) y para Beta-HCG (como
diagnstico de embarazo).

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

55

La rotulacin de las muestras debe incluir el nombre y apellidos de


la paciente, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se
introducirn en un sobre con el nombre de la mujer y estar dirigido a
la medicina forense del Juzgado de Guardia.

Si la toma de muestra no se realiza por el mdico forense (que es el


responsable de la custodia de las pruebas de posible valor judicial y
el que acta como perito ante la autoridad judicial), hay que asegurar
la cadena de custodia para que las muestras obtenidas tengan valor
jurdico: tanto el responsable de la toma de las muestras como el
del transporte de las mismas hasta el servicio mdico forense del
Juzgado de Guardia, deben documentar su identificacin, la relacin
exacta de las muestras obtenidas y remitidas y dejar constancia de la
persona que recibe la entrega en el servicio mdico forense.

C. Tratamiento.

La terapia inicial incluye el cuidado de las lesiones, heridas, etc. teniendo


en cuenta la posibilidad del riesgo de ITS.

Dar tratamiento preventivo de ITS para gonococia, clamidia, tricomona y


sfilis en posible incubacin. Pauta recomendada: Ceftriaxona 250 mg im
monodosis, + Azitromicina 1 g oral monodosis (o Doxiciclina 10 mg / 12
horas durante 7 das) + Metronidazol 2 g oral monodosis. + Penicilina G
benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica dosis.

La necesidad de profilaxis contra el VIH se debe ofertar a la paciente


(sobre todo cuando el riesgo de transmisin es elevado: si el agresor es
VIH+, padece otras infecciones de transmisin sexual y hubo eyaculacin), aunque explicando que no existen evidencias cientficas sobre su
conveniencia y que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2 por
mil. La pauta a seguir es la recomendada sobre profilaxis postexposicin
no ocupacional.

Tambin se debe valorar individualmente la necesidad de profilaxis de la


hepatitis B, siendo la pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin
completa (0, 1 y 6 meses) e inmunoglobulina (Gammaglobulina 0,06ml/
Kg. im). Si la mujer tiene vacunacin completa documentada no es necesaria esta profilaxis.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

56

Para la prevencin de embarazos no deseados, ofertar la contracepcin


hormonal de urgencia si la agresin ha tenido lugar hace menos de 72
horas (levonogestrel 1.500 mg oral monodosis). Si han transcurrido ms
de 72 horas y menos de 5 das desde la agresin, se debe colocar un DIU
(pues la pauta anterior no ha demostrado eficacia). Si la mujer est utilizando un mtodo anticonceptivo efectivo, no es precisa esta profilaxis.

Es importante indagar acerca de la existencia de menores o personas


dependientes que tambin puedan estar padeciendo la violencia, por si
hubiera que tomar medidas inmediatas.

El informe de alta que se entregue a la paciente debe detallar las lesiones


que sta presenta y su estado psicolgico, y se debe entregar siempre
que no se comprometa su seguridad. Si se temiera por su seguridad (por
ejemplo, que estuviera acompaada por el presunto agresor, o que ste
descubra la copia al llegar a casa), se le puede ofrecer la entrega de la
copia del informe a algn familiar o persona de su confianza. Adems es
conveniente mandar una copia a su centro de salud para colaborar en el
seguimiento y poder completar las actuaciones que sean precisas.

Desde el punto de vista legal, en Espaa existe la obligacin legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de las lesiones
ante la constatacin de malos tratos. Esta obligacin se cumple mediante
la notificacin al juzgado del parte de lesiones e informe mdico que le
acompaa, informando previamente a la mujer de este envo, y registrndolo en la historia clnica.

2. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos


2.1. La exploracin vaginal manual
Se coloca a la mujer en decbito supino con caderas flexionadas y en abduccin y
las rodillas flexionadas. Nos situamos en posicin lateral. Introducimos uno o dos
dedos de la mano enguantada (anular e ndice), tras haber separado los labios
menores con la mano izquierda para exponer el vestbulo, se introducen los dedos
dirigindose hacia arriba y hacia atrs para palpar el cervix.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

57

La posicin normal del tero es anteversin, pero es posible la presencia de teros en retroversin. La anteversin es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y
el cuello al sacro; mientras que la retroversin es cuando el cuerpo uterino est en
la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la anterior.

Figura. tero en anteversin y en retroversin

2.2. Exploracin vaginal bimanual


Con la paciente en posicin ginecolgica, el sanitario separa los labios menores con
los dedos pulgar y anular, a continuacin se introduce el dedo ndice y seguidamente el medio en la vagina; en las mujeres vrgenes o con introito estrecho, como en
personas ancianas, slo es posible la introduccin de un dedo.
La mano contraria a la que est realizando la exploracin se coloca sobre la
parte baja del abdomen y utilizando las dos manos se intenta delimitar el tero,
trompas, ovarios y parametrios.
Los dedos introducidos en la vagina deslizan el cuello del tero hacia arriba y
atrs para delimitar el tero y la mano externa delimita el fondo del tero dirigindolo
hacia delante mediante la depresin de la pared abdominal.
En el caso de que el tero se encuentre en retroversin la palpacin del fondo
es difcil, por ello los dedos de la mano vaginal se colocarn en el fondo de saco
vaginal posterior.
Esta exploracin ginecolgica permite conocer la situacin, tamao, forma, consistencia y movilidad del crvix y cuerpo uterino, as como la existencia de dolor.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

58

Para la exploracin de los anejos se colocan los dedos de la mano vaginal en


el fondo de saco lateral que corresponda. La mano exterior presiona en la espina
ilaca anterosuperior intentando poner en contacto los dedos de ambas manos. Los
anejos en situacin normal no se palpan. Los anejos habitualmente no se palpan
si son normales. Se explorar la regin del fondo de saco de Douglas para valorar
abombamientos, fluctuacin, dolor a la compresin y presencia de tumoraciones.

Figura. Exploracin vaginal bimanual

2.3. Especuloscopia
Se realiza mediante la introduccin de espculo bivalvo y se visualiza vagina y
crvix, as como se lleva a cabo para la extraccin de muestras. Se coloca a la
mujer en una mesa ginecolgica en decbito supino con caderas flexionadas y en
abduccin y las rodillas flexionadas, el profesional frente a ella y procurando la
mxima intimidad y sensibilidad. Para la comodidad de la mujer, debera calentarse
el espculo o lubricarlo en caso de no tener que recoger muestras. Se introduce
cerrado, abriendo previamente los labios menores, paralelo a la pared posterior de
la vagina, despus se va abriendo hasta encontrar el crvix. Se pueden visualizar
desgarros vaginales, cuerpos extraos, sangrado

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

59

Figura. Espculo

2.4. Citologa cervical


Es la tcnica principal en el despistaje de cncer de cuello uterino, siendo hoy en
da el mtodo ms barato y til para el estudio de las lesiones escamosas del crvix.
Tiene una alta especificidad y sensibilidad.
El fundamento de esta tcnica est basado en dos conceptos bsicos: la diferenciacin escamosa de las clulas del crvix (cambios en el citoplasma) y la
carcinognesis (cambios en el ncleo celular).
A. Tcnica.

Para la realizacin de la toma de muestra se le debe explicar a la mujer


que:
a. No debe coincidir con la menstruacin (dos das despus de dejar de
manchar).
b. Abstinencia sexual 48 horas antes de realizar la toma.
c. No realizar ningn tratamiento local, ni duchas vaginales ni uso de
espermicida durante al menos 2 das antes.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

60

d. Si se realiza exploracin ginecolgica se debe realizar tras la toma


de la muestra realizar la toma dos das despus de la exploracin
ginecolgica.
e. No utilizar lubricante con el espculo (en caso de necesidad, se debe
humedecer con suero fisiolgico).

Se denomina test de Papanicolau y se emplea la triple toma:


a. Toma del fondo de saco vaginal posterior con una esptula (generalmente la muestra es de todo el fondo vaginal).
b. Toma del tejido escamocolumnar del exocrvix con esptula de Ayre,
raspando sobre el orificio cervical externo de un modo circular.
c. Toma endocervical con cepillo endocervical con torunda de algodn
en caso de embarazo para evitar sangrado.

Figura. Material para citologa

Se extienden las tres tomas en un mismo portaobjetos de forma correlativa: primero,


la muestra del fondo de saco vaginal (al lado de donde se escribe la identificacin de
la paciente), segundo, la muestra del ectocrvix y tercero, la toma del endocrvix,
para facilitar el estudio citolgico por el patlogo, el cual har un anlisis celular y
hormonal de las extensiones tras la tincin de Papanicolau y examen microscpico.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

61

B. Resultados de la citologa.

Los informes de los resultados de la citologa se clasifican por el sistema


Bethesda:
a. Validez del frotis: satisfactorio para evaluacin, satisfactorio para evaluacin pero limitado por (especificar), insatisfactorio para evaluacin por (especificar).
b. Valoracin general (opcional): dentro de los lmites normales, cambios
celulares benignos (ver diagnstico descrito), anomalas celulares
epiteliales (ver diagnstico descrito).
c. Diagnstico descriptivo: cambios celulares benignos (infecciones por
hongos, virus, etc.) y cambios reactivos (asociados con inflamacin,
atrofia, etc.).
d. Anomalas celulares epiteliales:
C
lulas escamosas: Atipia de clulas escamosas de significado incierto (ASCUS), Lesin intraepitelial escamosa (SIL) de bajo grado
(displasia leve VPH/CIN 1), SIL de alto grado (displasia moderada
y grave, CIS/CIN 2 y CIN 3, Carcinoma de clulas escamosas.
C
lulas glandulares: Clulas endometriales citolgicamente benignas en mujeres postmenopusicas, Atipia de clulas glandulares de significado incierto (ASGUS), Adenocarcinoma in situ (AIS):
adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma endometrial, adenocarcinoma extrauterino. Otras neoplasias malignas: especificar.
e. Evaluacin hormonal: patrn hormonal compatible con la edad e
historia de la paciente, Patrn hormonal incompatible con la edad
e historia (especificar), Evaluacin hormonal no posible debido a
(especificar).

La interpretacin y actitud ante los resultados de la citologa se debe


llevar a cabo por el profesional sanitario en una consulta programada y
varan segn dicho resultado:
a. Alteraciones inflamatorias. Debe realizarse tratamiento y repetir la citologa en un intervalo de 2 meses como mnimo.
b. ASCUS. Se llevar cabo un seguimiento estricto cada 6 meses. Si
persiste la lesin se realizar un estudio colposcpico e histolgico.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

62

c. SIL. Se utilizarn todos los recursos diagnsticos para confirmar la


presencia de este tipo de lesin. En los casos de CIN 1 existen controversias; unos autores sugieren el seguimiento cada 6 meses y solamente tratar si progresa la lesin y otros los tratan directamente. Ante
un CIN 2 o lesin mayor siempre se llevar a cabo el tratamiento de la
lesin.
C. Periocidad de la toma de citologas.

La periodicidad de la toma de citologas an no est clara ya que no


existe unanimidad en las recomendaciones. La mayora de las organizaciones de salud aconsejan la realizacin de las citologas a partir de los
2-3 aos de inicio de las relaciones sexuales, y tras dos citologas consecutivas con un intervalo de un ao entre ellas y con resultado normal en
ambas, se recomienda continuar con citologas cada 3 aos hasta los 65
aos. A partir de los 65 aos, en mujeres sin factores de riesgo y tras dos
citologas normales, se puede finalizar el despistaje citolgico.

2.5. Exudado vaginal


El exudado vaginal se realiza mediante la recogida del contenido vaginal (flujo vaginal, leucorrea, etc.) con una torunda o esptula, introduciendo previamente un
espculo sin la utilizacin de lubricante.
Se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante o,
en su caso, del fondo de saco vaginal posterior.
Para una correcta obtencin de muestras del contenido vaginal es preciso utilizar torundas y medios especficos para cada determinacin. Por ejemplo, para
la deteccin de microorganismos aerobios, utilizar torundas de alginato clcico o
dacrn o torundas de algodn (para clamidia), con varilla de plstico o de madera
con medio de cultivo de Stuart-Amies, tubos con medio de urea-arginina para micoplasma, tubos con medio de Roiron o Diamond para tricomona vaginalis, medios
para virus o tubos secos para envo de suero.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

63

En algunos casos (especialmente en la deteccin de clamidia, micoplasma o


herpes) debe realizarse el llamado agotamiento de la muestra, es decir, utilizar
varias torundas insertadas en los medios de transporte y rotarlas completamente,
para evitar la aparicin de falsos negativos.
El envo de la muestra al laboratorio debe ser rpido, para asegurar la viabilidad
y el aislamiento de microorganismos de crecimiento difcil y evitar el sobrecrecimiento de bacterias de crecimiento ms rpido.
La temperatura de trasporte y almacenamiento debe estar a 35-37 C o en su
defecto a temperatura ambiente.
Una vez tomada la muestra, se pueden realizar diferentes pruebas como las
siguientes:
A. Examen en fresco (frotis): es una prueba barata, sencilla y accesible.
Se extienden dos muestras, tomadas con torunda de algodn o mejor
con esptula de madera, en dos portaobjetos. A una de ellas se le aade suero fisiolgico, realizando una suspensin homognea mediante
movimientos circulares y posteriormente dejando caer un cubreobjetos,
examinando la muestra inmediatamente despus con un microscopio; es
preferible comenzar con aumentos pequeos que permiten una visin
panormica del frotis, aumentando gradualmente la amplificacin para
observar los detalles (con esta tcnica se pueden identificar patgenos
como cndida, organismos mviles flagelados como espermatozoides,
til en estudios de fertilidad, o las caractersticas clulas clue). Y a la otra
muestra extendida en el otro portaobjetos se le aaden unas gotas de
KOH (hidrxido potsico) al 10 %, que alisa el contenido a excepcin de
los hongos, facilitando el diagnstico de infecciones fngicas mediante la
visualizacin de hifas, micelios o esporas candidisicas.
B. Tincin de Gram: es un examen de laboratorio en el que se extiende
la muestra tomada del exudado vaginal y se utilizan una serie tinciones
o colorantes para verificar si hay bacterias en ella. Se emplea para la
visualizacin de bacterias, tanto para poder referirse a la morfologa celular bacteriana como para poder realizar una primera aproximacin a la

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

64

diferenciacin bacteriana, considerndose Bacteria Gram positiva a las


bacterias que se visualizan de color moradas y Bacteria Gram negativa a
las que se visualizan de color rosa o rojo.
C. Microscopa de campo oscuro: utiliza un haz enfocado de luz muy intensa
en forma de un cono hueco concentrado sobre el portaobjetos donde se
ha aplicado la muestra del exudado vaginal. El posible patgeno de la
muestra queda iluminado y dispersa la luz y se hace as visible contra el
fondo oscuro que tiene detrs (til para visualizar treponema).
D. Test de aminas: se coloca una gota del exudado vaginal sobre un portaobjeto y sobre ella se aade una gota de KOH al 10 % comprobando el
olor eliminado. El test ser positivo ante la presencia de olor a pescado
(sntoma caracterstico de las tricomonas), aunque no es especfico, siendo negativo en el 50 % de las tricomoniasis.

2.6. Colposcopia
La colposcopia es la visualizacin mediante un aparato llamado colposcopio del
crvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos.
Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citologa (descartar cncer de crvix), para la valoracin de lesiones sugestivas de verrugas genitales (infeccin por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal
/genital (plipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares).
Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja
resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que se emplea para el examen
visual del cuello uterino en el diagnstico de las neoplasias cervicales. La indicacin
ms comn para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de screening, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc. Un
elemento clave del examen colposcpico es la observacin de las caractersticas
del epitelio cervical despus de la aplicacin sucesiva de solucin salina isotnica,
solucin de cido actico del 3 % al 5 % y solucin yodoyodurada de Lugol. Las
caractersticas de los cambios acetoblancos en el cuello uterino despus de la apli-

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

65

cacin del cido actico diluido son tiles en la interpretacin de la colposcopia y


para dirigir las biopsias. Los cambios de color del cuello uterino tras la aplicacin
de solucin yodoyodurada de Lugol dependen de la presencia o ausencia de glucgeno en las clulas epiteliales. Las zonas que contienen glucgeno adquieren un
color castao oscuro o negro; las zonas que carecen de glucgeno se mantienen
incoloras o plidas o adquieren un color amarillo mostaza o azafrn. Es importante
anotar con cuidado los resultados del examen colposcpico en un registro colposcpico inmediatamente despus del procedimiento, aunque el aparato permite la
toma de imgenes.
A. Tcnica.

Antes de la colposcopia, es importante explicar el procedimiento a la


paciente y tranquilizarla, esto contribuir a que est relajada durante el
procedimiento. Antes del examen colposcpico, la paciente debe llenar
un formulario de consentimiento por escrito, previa informacin. Deben
investigarse los antecedentes mdicos y reproductivos pertinentes antes
del procedimiento.

Es importante visualizar la unin escamoso-cilndrica en toda su circunferencia; de lo contrario, el procedimiento se considera insatisfactorio.

Durante la colposcopia, debe identificarse la zona de transformacin (ZT).


El lmite proximal de la ZT se define por la unin escamoso-cilndrica, en
tanto que su lmite distal se identifica donde se encuentran los orificios
ms distales de las criptas o folculos de Naboth en los labios del cuello
uterino y trazando una lnea imaginaria para unir estos puntos.

Es esencial obtener biopsias dirigidas, bajo visin colposcpica, de las


zonas anormales o sospechosas identificadas.

La colposcopia durante el embarazo requiere considerable experiencia.


Conforme avanza el embarazo, la biopsia del cuello uterino se asocia con
un mayor riesgo de hemorragia, ms profusa y que a menudo es difcil
de controlar. Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia contra
el riesgo de pasar por alto un cncer invasor en estadios iniciales. Las
lesiones no invasoras pueden evaluarse despus del parto.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

66

Una vez que se detecta una zona de transformacin anormal, debe evaluarse el rea y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra rea anormal, el colposcopista deber decidir en ese
momento de dnde tomar una o varias biopsias. Resulta esencial obtener
una o ms biopsias con sacabocado, dirigidas, de las zonas que la colposcopia identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del rea de la lesin que muestre las peores caractersticas y est
ms cercana a la unin escamoso-cilndrica. Siempre debe efectuarse el
proceso bajo control colposcpico, aplicando con firmeza la pinza para
biopsia, con las mandbulas bien abiertas a la superficie cervical en duda.
Con esta maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, pero esto
es normal.

Para obtener una muestra de tejido, la pinza para biopsia se dirige bajo
visin colposcpica a la zona de donde se obtendr la biopsia. El cuello
uterino tiende a resbalarse bajo la presin, pero suele ser fcil sujetarlo
y obtener el tejido si la pinza para biopsia tiene bordes cortantes anchos
y bien afilados, con uno o dos dientes para anclar la pinza en el momento de tomar la biopsia. Tambin puede usarse una pinza de Pozzi para
fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia. Entonces, se cierran las
mandbulas de la pinza completamente, se extrae la muestra y se coloca
de inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante profunda para
obtener estroma, a fin de observar si hay invasin. El corte debe hacerse
mediante el cierre rpido y firme de la pinza. Debe evitarse abrir y cerrar
la pinza varias veces o girarla, ya que eso puede machacar la muestra de
tejido. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera
eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien afilada. A veces es til
sujetar el posible sitio de biopsia con un gancho para piel; si es difcil, se
debe hacer solo con la pinza. Una vez tomada la biopsia, es aconsejable
indicar el sitio de donde se tom en un diagrama del cuello uterino del
formulario de registro. Es importante colocar la muestra en un frasco
rotulado, con formol al 10 %. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauterizarse con solucin de Monsel o con una barra de nitrato de plata al
concluir el procedimiento, para controlar la hemorragia.

Posteriormente la muestra se remite al servicio de anatoma patolgica


para su diagnstico definitivo.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

67

2.7. Histeroscopia
La histeroscopia es una prueba diagnstica que permite la visualizacin del canal
cervical y de la cavidad uterina para descartar patologa (histeroscopia diagnstica)
o para realizar un tratamiento (histeroscopia quirrgica). Se introduce un histeroscopio que consiste en un aparato alargado con una lente que puede estar conectada
a un aparato de video o grabacin para toma de imgenes y que permite la visualizacin y posterior toma de biopsias para diagnstico definitivo, al ser la cavidad
uterina un espacio virtual , se necesita de un sistema de insuflacin (que consiste
en dixido de carbono CO2 o soluciones salinas) para una correcta valoracin y /o
tratamiento.
Actualmente se dispone de histeroscopios de < 3.5 mm de dimetro externo (minihisteroscopia) que reduce notablemente las molestias de la exploracin, aunque
se usan histeroscopios de varios tamaos (hasta 5 mm).
En caso de histeroscopia diagnstica se insuflar CO2 o medio salino (ste ha
demostrado ser ms confortable para la paciente, mejor coste-efectividad, y mejor
visin del sangrado intrauterino). En caso de histeroscopia diagnstica y posible
quirrgica el mtodo de eleccin sern los lquidos (soluciones hipertnicas no electrolticas como sorbitol/manitol, y glicina siempre que se vaya a preveer reseccin
y uso de electrocoagulador ya que no transmiten electricidad, en otros casos se
utilizan dextrosa y sueros fisiolgicos).
No se aconseja el uso rutinario de anestesia, salvo que sea una exploracin
larga y quirrgica. La duracin del procedimiento juega un papel notable en su tolerancia, as como la experiencia del gineclogo y el tamao del histeroscopio (mejor
cuanto ms pequeo).

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

68

Figura. Histeroscopio

A. Indicaciones.
a. Estudio de alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias.
b. Estudio de esterilidad, infertilidad y abortos de repeticin.
c. Estudio de alteraciones morfolgicas de la cavidad uterina: plipos
cervicales y endometriales, miomas, hiperplasia endometrial, cncer
de endometrio.
d. Estudio de cuerpos extraos, restos placentarios y malformaciones
uterinas (tabiques, sndrome de Asherman).
e. Localizacin y retirada de DIU.
f. Esterilizacin histeroscpica.
B. Contraindicaciones.

El embarazo es una contraindicacin absoluta, as como infecciones uterinas previas recientes o derivadas de una exploracin anterior, entre las
contraindicaciones relativas estn la lesin uterina reciente o el diagnstico previo y conocido de una tumoracin maligna uterina.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

69

Para su realizacin es preferible que la paciente est en la primera fase


del ciclo, al finalizar la menstruacin y antes de la ovulacin. Antes de la
prueba se debe realizar tintura de vagina y tero con solucin de yodo
y pinzar el cuello para sujetarlo. A continuacin se instila el CO2 o la
solucin elegida para distender la cavidad y visualizarla en su totalidad,
en ocasiones se deber anestesiar el cuello uterino. Tras la prueba la
paciente deber reposar unos minutos.

C. Complicaciones.
a. Las ms frecuentes: dolor y sangrado, reacciones vasovagales por
dolor. La paciente puede tomar analgsicos antes o tras la intervencin y aplicarse anestesia previa si presenta intensa reaccin a la
exploracin.
b. Las ms graves: perforacin uterina, ms probable cuando hay malformaciones, estenosis y no se visualiza bien el medio. Otra sera la
embolia gaseosa por CO2, ms probable cuando coinciden sangrado
y presin elevada de insuflacin por paso del gas a circulacin general.
c. Tardas: infeccin endometrial, endometritis.

La tasa de complicaciones depender del dimetro y tipo de instrumento utilizado, el tiempo requerido para la exploracin y las condiciones previas de la paciente. Las complicaciones son menores gracias
a la aparicin de lentes o fibra ptica menor de 3.5 mm de dimetro.

D. Histeroscopia quirrgica.

Dado que ser preciso realizar toma de muestras o exresis de lesiones


es una situacin en la que va a haber sangrado, por tanto se deber
usar como distensor un medio lquido y no el CO2 que podra provocar
un embolismo gaseoso. Si no se utiliza electrociruga se pueden usar los
medios lquidos antes citados, pero si es el caso opuesto, vamos a utilizar
electrociruga, se deber utilizar glicina o dextrano.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

70

Segn la lesin y el tipo de intervencin se podr requerir anestesia epidural, raqudea o general. En funcin del tamao de la lesin y la duracin
de la intervencin se podr realizar de manera ambulatoria en lesiones
pequeas, con poco riesgo de sangrado y sin contraindicaciones para la
anestesia.

En caso de reseccin de miomas ser conveniente suspender la menstruacin 2-4 meses previos para preparar el endometrio y tener un menor
sangrado y obtener una mejor visibilidad. En la mayora de las ocasiones
bastar con no tener un endometrio proliferativo, esto es, estar en la primera fase del ciclo.

Las principales complicaciones son el sangrado, la perforacin uterina,


el paso de glicina a la circulacin general, hiponatremia, quemaduras y
endometritis.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

71

Captulo 3. Cambios anatomofisiolgicos


en la mujer gestante
Sandra Prez Marn, David Rodrguez Daz, M Dolores Vzquez Lara.

1. Introduccin
Se define el embarazo como el periodo de tiempo comprendido desde la fecundacin del vulo hasta el parto y su duracin aproximada es de 280 das, (de 37 a 40
semanas).
Desde que se inicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transformaciones fisiolgicas y anatmicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios
hormonales que abarcan casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas.
Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad de espacio ocasionado por
el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del parto y la lactancia.
Importancia de su conocimiento:
- Que estos cambios no nos conduzcan a diagnosticar patologas errneamente.
- Saber que estas transformaciones pueden agravar patologas ya
existentes.

2. Cambios cardiovasculares y cardacos


Los principales cambios cardiovasculares se producen en las primeras 8 semanas
de embarazo.

2.1. Cambios cardacos


A. Frecuencia cardiaca. Aumenta 15-20 latidos / min, alcanzando la frecuencia mxima a la 23-30 semana, para luego disminuir lentamente y normalizarse al final de la gestacin o en los primeros das postparto.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

72

B. Gasto cardiaco. Aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 %


debido al flujo intervelloso, la disminucin del tono vascular, el aumento
de la volemia y el aumento de las hormonas tiroideas. Algunos autores
sostienen que durante el tercer trimestre el gasto cardiaco disminuye en
un 5-10 %, mientras que otros describen un aumento de hasta un 25-40 %
al final de la gestacin. Esto depende de la postura de la mujer en el momento de hacer la medicin, ya que la hemodinmica est determinada
por las relaciones existentes entre el tero, la columna vertebral, la cava
inferior y la aorta. As, cuando la mujer se encuentra en decbito supino,
el tero obstruye la vena cava a nivel del promontorio, provocando una
disminucin del flujo de retorno cardiaco y comprometiendo el gasto, con
la consiguiente hipotensin sistemtica: Sndrome supino hipotensivo.
Este mismo efecto, aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la mujer al permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin,
mareo, palidez, frialdad y como prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que adopte la postura de decbito lateral izquierdo.

Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el


flujo del cerebro materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculoesquelticas permanecen sin cambios: la perfusin renal y
el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo tero-placentario aumenta
hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas tambin se ve
incrementada.

C. Tamao y posicin. El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por hipertrofia del msculo cardiaco, con aumento del llenado. Debido a la elevacin del diafragma se desplaza hacia la izquierda, hacia arriba y hacia
delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los focos de
auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo sistlico funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje
elctrico hacia la izquierda.
D. Volumen sistlico. Aumenta durante el primer trimestre y se normaliza en
la semana 20.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

73

2.2. Cambios hematolgicos


A. Volumen sanguneo. Aumenta desde el inicio de la gestacin en un 4050 %, alcanzando su mximo en la semana 34-36. Este aumento se produce para satisfacer las demandas del tero que se encuentra hipertrofiado, proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes derivados de la disminucin del retorno venoso en decbito supino y posicin
erecta y proteger a la madre de la prdida de volumen que se produce
en el parto.
B. Volumen globular. El volumen globular aumenta durante el embarazo,
pero no lo hace proporcionalmente al volumen plasmtico (del 12 al 25 %).
Debido a esto podemos encontrar una hipervolemia oligocitmica (hemodilucin) que se considera un fenmeno de adaptacin y de proteccin
frente a las hemorragias. Las cifras de hemoglobina, hepatocito y eritrocitos aparecen disminuidas, lo que se ha denominado anemia fisiolgica
del embarazo.

La eritropoyesis est aumentada, sin embargo los valores estn disminuidos, influido tambin este hecho por las necesidades de hierro, que estn
aumentadas por encima de la capacidad de absorcin. Actualmente, con
el aporte de hierro y cido flico, los valores aumentan y se aproximan a
la normalidad (Tabla 1).

Tabla. Valores sanguneos


Valores en mujer gestante
Hemoglobina

11-12 gr / dl

Hematocrito

34-42 %

Eritrocitos

3.200.000-4.500.000

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

74

C. Leucocitos. Se produce un aumento global de las cifras de leucocitos a


6.000-12.000 / mm3, pudiendo llegar hasta 15.000, lo que puede dificultar
el diagnstico de infecciones. El porcentaje de las formas se mantiene,
con una ligera linfocitopenia y aumento de neutrfilos que proporcionan
un aumento de la capacidad fagoctica y bacteriana.
D. Plaquetas. Hay un aumento de la trombocitopoyesis y una disminucin de
la vida media de las plaquetas. Como consecuencia se encuentran mayor
cantidad de plaquetas jvenes en la circulacin y disminucin progresiva
del nmero total por hemodilucin.
E. Factores de coagulacin. La mayora de los factores estn aumentados
por la accin de estrgenos y progesterona, principalmente el fibringeno, con un incremento que puede llegar hasta el 50 % (pudiendo alcanzar
concentraciones de hasta 600 mg / dl). Este aumento de la coagulacin,
junto a la inhibicin de la fibrinolisis, justifica el estado de hipercoagulabilidad del embarazo, de gran utilidad postparto para garantizar una
hemostasia rpida y eficaz en la zona del desprendimiento placentario.
Los tiempos de coagulacin no varan.

Como resultado de este estado de hipercoagulabilidad, y sumado al estasis venoso en miembros inferiores, principalmente en el ltimo trimestre
de embarazo, puede aumentar el riesgo de tromboflebitis.

F. Velocidad de sedimentacin. Est aumentada, principalmente por aumento del fibringeno. Debido a esto es ms fiable la protena C reactiva
(PRC) como marcador inflamatorio precoz.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

75

2.3. Cambios vasculares


A. Tensin arterial. Ya hemos mencionado la influencia de la postura materna en sus valores tensionales, pero como norma general encontramos
una disminucin durante el primer y segundo trimestre de sus valores
(TAS: 5-10 mmHG; TAD: 15-20 mmHG). Durante el tercer trimestre tiende
a normalizarse hasta alcanzar a trmino valores pregravdicos.
B. Presin venosa. Por encima del tero los valores se observan normales,
mientras que en la pelvis y en las piernas estn aumentados por la presin mecnica que ejerce el tero gravdico y la cabeza fetal sobre las
venas ilacas y cava. Esto lleva consigo el estancamiento de sangre en
los miembros inferiores, y por tanto aumenta la probabilidad de edema en
bipedestacin, venas varicosas en piernas y vulva, hemorroides y predisposicin a trombosis venosa profunda.
C. Resistencias vasculares perifricas (RVP). Disminuyen durante los dos
primeros trimestres y aumentan hasta normalizarse en el tercero.
D. Volumen sanguneo. Aumenta un 30-45 %, inicindose desde la semana
8-12 y alcanzando el mximo en la semana 34-36. Las funciones de este
incremento son:
a. Satisfacer las demandas del tero agrandado y su sistema vascular
hipertrofiado.
b. Proteger a la madre y al feto del retorno venoso disminuido en decbito dorsal y posicin erecta.
c. Proteger a la madre de los efectos adversos de la prdida de sangre
asociada al parto.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

76

Como causas podemos mencionar:


a. Aumento de secrecin de aldosterona (retencin de sodio y agua).
b. Disminucin del tono y aumento de la distensibilidad vascular por la
accin hormonal.
c. Aumento de la red vascular del tero.
d. Presencia del espacio intervelloso.

3. Cambios respiratorios
Dentro del aparato respiratorio aparecen diferentes cambios que dividiremos en:

3.1. Cambios anatmicos


Generalmente, al igual que ocurre en todas las mucosas, se observa hiperemia
en faringe, laringe, trquea y bronquios. Puede incluso cambiar el tono de voz por
engrosamiento de las cuerdas vocales ante el estmulo de la progesterona.
Asimismo se observa una disminucin de la resistencia de las vas respiratorias,
que responde a la relajacin de las fibras musculares lisas bronquiales.
A. Fosas nasales. Se encuentran edematosas e hipermicas debido al estmulo estrognico. Como consecuencia, el 30 % de las gestantes presentan congestin nasal y rinitis que retornan a la normalidad despus
del parto. Por ello no es infrecuente la aparicin de epistaxis, aunque en
ocasiones es causado por la presencia de un angiofibroma en el tabique
nasal, plipo que aparece slo en la gestacin y que desaparece al final
de sta.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

77

B. Caja torcica. El diafragma se eleva 4 cm, pero existe un ensanchamiento


compensador de las costillas debido a la relajacin de los ligamentos
intercostales. La circunferencia torcica se ve aumentada en unos 6 cm,
y el dimetro transversal 2 cm, con lo que se eleva el ngulo costodiafragmtico. Como consecuencia de todo esto disminuye el volumen residual,
pero no vara el volumen intratorcico.

A causa de estos cambios, la respiracin pasa de ser abdominal a torcica. No vara significativamente la frecuencia respiratoria, pero si hay una
mayor profundidad.

3.2. Cambios funcionales


El hecho de que aumente el volumen corriente, mientras que la frecuencia respiratoria permanece normal (salvo un ligero incremento en el ltimo trimestre), determina
un aumento del volumen minuto respirado en un 25 %. Como resultado de este
hecho se produce la denominada hiperventilacin del embarazo.
En la tabla 2 se muestra de forma esquemtica las principales funciones respiratorias y los cambios que se producen en la gestacin.

Tabla. Cambios en las funciones respiratorias


Volumen corriente

30-40 %

Volumen espiratorio de reserva

20 %

Volumen residual

20 %

Capacidad residual funcional

20 %

Capacidad inspiratoria

10 %

Capacidad vital

Fuente: Modificado de Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Cabero L

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

78

Como consecuencia de la hiperventilacin, se produce una disminucin de la


PCO2 (de 37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a
travs de la placenta, favoreciendo el paso del CO2 fetal a la madre.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes provocan dilatacin de las
vas respiratorias mayores disminuyen la resistencia del flujo areo. La congestin
vascular aumenta las resistencias de las vas respiratorias menores hace que el
volumen espiratorio forzado (VEF) no cambie.
Algunos autores justifican la aparicin de disnea por esta disminucin de PCO2
(de hecho hay un aumento de sensibilidad del centro respiratorio al CO2 debido a la
accin de la progesterona) y por el aumento de la presin del tero sobre el diafragma conforme avanza la gestacin.

4. Cambios renales y urinarios


Las modificaciones anatmicas y funcionales del sistema urinario pueden explicar
gran parte de los sntomas que refiere la mujer durante el embarazo.

4.1. Modificaciones anatmicas


La progesterona acta sobre el sistema urinario provocando una dilatacin de pelvis
renales, urteres y vejiga. Esto lleva consigo un retraso en el vaciamiento urinario y
por tanto un mayor riesgo de padecer infecciones del tracto urinario.
A. Urteres. Aparte del efecto hormonal y el aumento de la produccin de
orina, la dilatacin de los urteres es debida al efecto del tero gravdico
que los comprime. Aparece en las primeras semanas de gestacin y es
ms acusada en el tercer trimestre, principalmente en el lado derecho
debido a la dextrorotacin uterina.
B. Rin. Su tamao aumenta muy levemente, 1-1,5 cm aproximadamente
por el aumento de la vascularizacin y del volumen intersticial.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

79

C. Vejiga. A partir de la semana 20 de gestacin, se produce una elevacin


del trgono vesical por la comprensin uterina, aumento de la vascularizacin e hiperplasia del tejido muscular y conectivo. La presin intravesical
aumenta de 8 a 20 cm H2O; esto lo compensa la uretra aumentando
tambin su presin y elongndose para mantener la continencia urinaria. No obstante, sobre todo en el ltimo trimestre, no son infrecuentes
los episodios de incontinencia de esfuerzo debido a una mayor debilidad del mecanismo esfinteriano uretral por la accin de estrgenos y
progesterona.

Durante el primer trimestre, la polaquiuria es consecuencia de la presin


del tero intraplvico; mejora durante el segundo trimestre y en el tercero
vuelve a aparecer por la presencia del tero grvido, que disminuye su
capacidad, y por la hiperemia e irritacin vesical.

La acumulacin de lquidos durante el da en bipedestacin es el responsable de la nicturia de la mujer gestante. Puede haber episodios de
hematuria al estar toda la mucosa del tracto urinario ms edematosa y
susceptible a traumatismos.

4.2. Modificaciones funcionales


A. Filtracin glomerular. Como consecuencia del aumento del flujo plasmtico renal la filtracin glomerular se incrementa en un 40 % - 50 %. Esta
tasa se alcanza al final del segundo trimestre, y hay controversia entre
los distintos autores respecto a lo que ocurre al final de la gestacin,
dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan las
determinaciones, ya que el efecto hemodinmico del tero gravdico afecta la funcin renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo
en decbito lateral izquierdo, o se encuentra en bipedestacin o sentada.
B. Flujo plasmtico renal. De forma muy precoz (I trimestre) se incrementa en un 40 % debido a la disminucin de la resistencia vascular renal,
aumento del gasto cardiaco, accin del lactgeno placentario o efecto
mecnico del tero segn los distintos autores. Para algunos este aumento se mantiene hasta el final del embarazo, sin embargo para otros
disminuye algo.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

80

C. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra activado al estar disminuida la resistencia vascular sistemtica, que origina
aumento de la secrecin de aldosterona. Como consecuencia se retiene
agua y sodio, de forma ms acusada en el tercer trimestre.
D. Repercusin en los distintos valores:
a. Sodio. Hay una mayor absorcin. Intervienen en este hecho el aumento de estrgenos, de cortisol y aldosterona, as como la posicin de la
mujer gestante.
b. Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque existe una retencin progresiva destinada al desarrollo fetal y creacin de
glbulos rojos maternos.
c. cido rico y creatinina. Aumento de excrecin por disminucin de su
reabsorcin por el tbulo proximal.
d. Glucosa. Aumento de su eliminacin por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular. Casi el 50 % de las mujeres gestantes
presentan glucosuria al final de la gestacin que no se relaciona con
hiperglucemia. Consideramos normal valores de 1 a 10 gr al da.
e. Aminocidos. Aumenta su excrecin sin aumentar la proteinuria en
mujeres que no la presentaban de forma previa al embarazo.
f. Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.

5. Cambios metablicos
Desde el principio del embarazo se produce la adaptacin metablica, y desde este
punto de vista podemos dividir el embarazo en dos etapas:
Primera mitad de la gestacin. Es un perodo anablico, donde las necesidades
de la unidad feto-placentaria son pequeas (el feto alcanza slo el 15 % de su peso
total). La energa es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del organismo materno y las reservas de tejido adiposo para responder a las exigencias de
la segunda mitad de la gestacin.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

81

Segunda mitad de la gestacin. Este perodo es catablico, se emplea menor


energa en los depsitos grasos y aumenta la destinada al crecimiento fetal y a las
necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria.

5.1. Ganancia de peso


El incremento de peso es un aspecto muy cuestionado al haber una gran variacin
personal. Conocido es el hecho de que el incremento ponderal de peso est relacionado con el ndice de masa corporal [IMC: peso (kg) / talla2 (m)]: mayor incremento
en mujeres delgadas que en obesas.
Normalmente se acepta como adecuado un incremento medio de 12,5 kg (9,513), de los cuales durante el primer trimestre se debe alcanzar en torno a 1 kg, para
aumentar aproximadamente 400-500 gr a la semana en los dos trimestres restantes. No obstante, la recomendacin debe ser particularizada en relacin al peso
previo al embarazo y al estado nutricional.
Se debe hacer especial hincapi en las adolescentes en estado de gestacin:
todava no han terminado el proceso de crecimiento y desarrollo, por lo que sus
requerimientos energticos son mayores, unas 100 kcal/da ms que una gestante adulta. Tambin se debe aportar mayor cantidad de protenas, calcio, hierro y
vitaminas esenciales para el crecimiento. Su estado nutricional previo se valora
mediante el anlisis de la sideremia, protenas plasmticas totales y hemograma.
Se consideran valores medios para la mayor parte de los parmetros implicados
en el incremento de peso materno los indicados en la Tabla 3, con diferencias entre
los distintos autores. Las variaciones individuales vienen determinadas principalmente por la acumulacin de lquido intersticial y por el acmulo de grasa materna.
El aumento de lquido intersticial puede ser importante y responsable de la aparicin
de edemas en MMII.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

82

Tabla 3. Distribucin del incremento de peso


Gr
Feto
Placenta
Lquido amnitico
tero

3.400
650
900
1.100

Mamas

600

Sangre

1.250

Liquido intersticial

1.600

Depsito de grasa

3.000

Total

12.500

Fuente: Modificado de Williams Obstetricia. Gary Cunningham

5.2. Metabolismo basal


Est aumentado entre un 10 y un 15 %, pudiendo llegar al 20 % al final de la gestacin segn los distintos autores. El 60 % de este incremento se corresponde con la
segunda mitad de la gestacin.
Popularmente se ha hablado de la necesidad de incrementar el consumo energtico mediante la dieta para compensar este aumento del metabolismo: 300 Kcal/
da durante los dos ltimos trimestres del embarazo y 500 Kcal/da en la lactancia.
Sin embargo este tema tambin es muy cuestionado, y actualmente se da ms
importancia a la calidad de la dieta (completa y variada), que a la cantidad: un
incremento de peso adecuado indica que la ingesta calrica es correcta, pero no
garantiza el aporte adecuado de los distintos nutrientes.

5.3. Metabolismo de los hidratos de carbono.


La principal fuente de energa fetal es la glucosa materna. De esta forma los cambios maternos estn dirigidos a conseguir niveles de glucosa en el torrente circulatorio materno en cantidad suficiente, y durante suficiente tiempo, como para que el
feto pueda satisfacer sus necesidades.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

83

Se trata de una adaptacin de la madre que se alimenta de forma intermitente al


feto que lo hace de forma continua.
A. Situacin diabetognica.

Las necesidades energticas para la madre son considerables, y su organismo responde de dos maneras: disminuyendo la utilizacin perifrica
de glucosa (con un aumento de la resistencia de la insulina y de sus
niveles plasmticos) y empleando las grasas.

Esto determina que en la mujer se de una situacin diabetognica, con


sobrecarga de las clulas pancreticas (hipertrofia, hiperplasia, hipersecrecin) debido al incremento de estrgeno y progesterona, pero principalmente al lactgeno placentario.

Se considera al lactgeno placentario como uno de los responsables primarios de la resistencia a la insulina. Acta sobre el metabolismo graso,
favoreciendo la liplisis y aumentando los NEFA (cidos grasos libres no
esterificados), asegurando as niveles altos de glucosa disponibles para
el feto.

Primera mitad de la gestacin. Los cambios durante este perodo se deben principalmente a la accin de los estrgenos y la progesterona.

Se caracteriza por:
a. Tolerancia a la glucosa normal o ligeramente aumentada.
b. Demandas fetoplacentarias pequeas.
c. Secrecin de insulina tras la ingesta oral de glucosa mayor que antes
de la gestacin.
d. La produccin basal de glucosa heptica se mantiene en rangos normales.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

84

Segunda mitad de la gestacin. En este periodo los cambios se deben al


cortisol, al lactgeno placentario y a la prolactina:
a. Niveles basales de glucosa menores por el mayor consumo de la unidad fetoplacentarias y el aumento del volumen de distribucin de la
glucosa.
b. Produccin heptica basal de glucosa un 30 % mayor que antes del
embarazo.
c. Aumento progresivo de la resistencia insulnica conforme avanza la
gestacin.
d. Estado en ayunas y postprandial. Al principio del embarazo no existen
diferencias significativas de los niveles de glucemia en ayuno y de la
concentracin de insulina comparado con mujeres no gestantes. A
partir de las 12 horas de ayuno se produce una disminucin de 15 20
mg/dl en los niveles de glucosa en sangre mientras que las variaciones son mnimas fuera de la gestacin.

A partir de la segunda mitad, los requerimientos energticos del feto


dependen casi exclusivamente de la glucosa. La capacidad limitada
del feto para la produccin heptica de la glucosa provoca en la madre una disminucin de la glucemia basal aunque aumente la insulina
en ayuno y aumente la produccin de glucosa a nivel heptico. Estos
cambios provocan un aumento de la resistencia a la insulina.

e. Tras la ingesta se produce hiperglucemia e hiperinsulinemia con disminucin de la sensibilidad de la insulina.

5.4. Metabolismo lipdico


Hay un aumento de lpidos totales, ya que las grasas se movilizan como fuente energtica, dejando la glucosa libre para su uso por el feto. Al principio del embarazo
se favorece la formacin de depsitos grasos y despus el lactgeno placentario
favorece la liplisis para los requerimientos energticos maternos. El principal responsable es el lactgeno placentario, pero tambin los estrgenos.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

85

A. El colesterol es necesario para la renovacin o creacin celular y para


mantener la cascada de las lipoprotenas. El rgano ms demandante
es la placenta, que precisa sintetizar 400-500 mgr diarios de hormonas
esteroideas. El colesterol total aumenta del 25 al 50 %; el incremento es
mayor en la fraccin LDL (50 %) que en la HDL (30 %).
B. Los cidos grasos se acumulan en forma de triglicridos en el tejido adiposo para la formacin de membranas y metabolismo placentario. Provienen de la cascada de lipoprotenas.
C. Tambin se elevan los fosfolpidos, cidos grasos libres, triglicridos y
protenas transportadoras.
D. Los triglicridos aumentan debido al aumento de los estrgenos y a causa de la resistencia insulnica. Su absorcin es completa en el embarazo.
E. Las lipoprotenas aumentan su concentracin en la semana 36 hasta 8
semanas despus del parto.

5.5. Metabolismo proteico


Tanto el nitrgeno como las protenas son esenciales para el crecimiento fetal y la
sntesis de nuevos tejidos, tanto maternos (1 mitad del embarazo) como fetales (2
mitad). Por tanto el balance nitrogenado es positivo y se ve favorecido por el aumento de insulina que facilita el paso de los aminocidos a la clula.
Las concentraciones de aminocidos disminuyen en sangre materna desde el
inicio de la gestacin y aumentan en sangre fetal. La albmina srica disminuye,
aumentan el fibringeno y las globulinas y , y disminuyen las .

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

86

5.6. Equilibrio cido-base


Como se coment anteriormente al hablar de los cambios respiratorios, la mujer
gestante presenta hiperventilacin, con aumento de la excrecin de CO2. Por tanto
est en situacin de alcalosis respiratoria, que es compensada parcialmente por el
rin materno al aumentar la excrecin de bicarbonato por la orina. El pH se eleva
ligeramente, lo que cambia la curva de disociacin del oxgeno y favorece el intercambio gaseoso fetal.

5.7. Metabolismo hdrico


Se trata de una situacin rara la existencia de un desequilibrio de lquidos y electrolitos en el embarazo. Se produce un incremento importante de agua (siete litros)
durante la gestacin para responder a las necesidades de crecimiento y desarrollo
del feto, la placenta, el lquido amnitico, tero, mamas y volemia. Sobre el desplazamiento de lquido al espacio intersticial se conoce menos, pero se barajan varias
hiptesis:
A. Disminucin de la seroalbmina, que lleva consigo una disminucin de la
presin onctica, con lo cual pasara agua al intersticio.
B. Aumento de la presin venosa en los territorios situados por debajo del
tero, lo que provoca la aparicin de edemas.
C. Secrecin de vasopresina.

5.8. Minerales y vitaminas


Las necesidades de sustancias inorgnicas varan de un trimestre a otro. El cido
flico es necesario preconcepcionalmente y durante el primer trimestre del embarazo, el yodo hasta el final de la lactancia; el magnesio y calcio comienzan a necesitarse en el segundo trimestre y el hierro en el tercero, de forma que es este ltimo
trimestre el que ms requerimientos tiene.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

87

A. Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen extracelular, el lquido amnitico y el consumo fetal.
B. Magnesio y zinc. Disminuyen ligeramente.
C. Cobre. Aumenta.
D. Potasio. Retencin de 300 mEq.
E. Calcio. Las necesidades estn aumentadas en un 33 % (800 mg diarios
fuera del embarazo; 1.000-1.200 durante la gestacin), principalmente
en el tercer trimestre para la formacin del esqueleto fetal. Las cifras
de calcio plasmtico disminuyen progresivamente durante la gestacin
debido al mayor consumo fetal, la hemodilucin y la hipoalbuminemia. Es
mayor la concentracin de calcio srico en el feto que en la madre. La
vitamina D contribuye a aumentar los niveles sricos de calcio al regular
su absorcin.
F. Fsforo. Tiene un comportamiento ligado al calcio, ya que se encuentra
en su totalidad unido al calcio de los huesos.
G. Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/da) por el
aumento del volumen sanguneo, el consumo fetal y placentario y la compensacin de las prdidas posparto. Hay un aumento moderado de la
absorcin en el tracto intestinal, sin embargo la cantidad de hierro absorbida por la dieta, ms el que se moviliza de los depsitos, normalmente
es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De
esta forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentracin de
hemoglobina y el hematocrito descienden a medida que aumenta el volumen sanguneo materno. El hierro srico y la ferritina (depsito) estn
disminuidos, mientras que la transferrina (transporte) est aumentada.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

88

6. Cambios genitales y mamarios


Se producen por cambios hormonales para cubrir las necesidades de espacio para
el desarrollo del huevo y crecimiento fetal, para el parto y la lactancia materna.

6.1. Genitales externos


En la vulva y zona perineal se produce un aumento de vascularizacin, tambin se
origina una hiperemia y un ablandamiento del tejido conjuntivo. Como consecuencia, los genitales presentan un aspecto edematoso con coloracin ciantica y una
consistencia ms blanda y elstica.
Pueden aparecer varices vulvares, principalmente en multparas, y edema conforme avanza la gestacin.
Vagina

Debido a las hormonas esteroideas hay un aumento de vascularizacin e hiperemia,


que dan mayor flexibilidad y elasticidad a la vagina y le confiere una coloracin
violcea (signo de Chadwick). Se produce un aumento del espesor de la mucosa,
con prdida de tejido conectivo e hipertrofia de las clulas musculares lisas. Como
consecuencia hay una mayor longitud de las paredes. El objetivo de estos cambios
es preparar la vagina para la expulsin fetal.
Hay un aumento de la secrecin (transudacin) vaginal y cervical, dando lugar a
la llamada leucorrea fisiolgica, una secrecin de color blanco y ligeramente espesa, ms marcada al final de la gestacin. Hay un aumento importante de bacilos de
Dderlein que se nutren del glucgeno de las clulas descamadas, y por tanto un
aumento de la produccin de cido lctico con disminucin del pH vaginal (vara de
3.5 a 6). Esto confiere proteccin frente a las infecciones vaginales con la excepcin
de los hongos, que encuentran un ambiente ms propicio para su proliferacin.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

89

6.2. Genitales internos


A. tero.

Este rgano sufre grandes transformaciones debido a la necesidad de albergar al feto, la placenta y el lquido amnitico, al tiempo que se prepara
para desempear el papel de motor del parto.

Figura. Cambios de tamao en el tero

a. Crvix.

Se produce un aumento de la vascularizacin con hipertrofia e hiperplasia tanto de las fibras elsticas, que le hacen adquirir una consistencia ms blanda y elstica y una coloracin violcea como de las
glndulas endocervicales, lo que provoca un aumento de secrecin
mucosa densa, no filante y no cristalizable que da lugar al tapn mucoso o limos (desde el primer trimestre), lo que confiere proteccin al
contenido uterino frente a infecciones.

En la mujer gestante existe una eversin de la mucosa o ectopia cervical por proliferacin y eversin de las glndulas endocervicales.
Este tejido friable hace que se pierda la fiabilidad de los estudios de
citologa y colposcopia. Es ms marcada en primparas, y permanecer
hasta 4-6 semanas despus del parto vaginal, menos si es cesrea,
para desaparecer en este tiempo por metaplasia escamosa.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

90

b. Cuerpo uterino.

En la mujer no grvida ste es un rgano pequeo, intraplvico, de


forma piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, de 70 gramos
de peso, capacidad de 10 ml y dimensiones de 7,5 x 5 x 2,5.

Conforme avanza la gestacin cambia su forma a esfrica y posteriormente a ovoidea; deja de ser un rgano intraplvico ocupando la
cavidad abdominal, lo que provoca su dextrorotacin por la presencia
del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Como consecuencia,
aumenta la tensin de los ligamentos anchos y redondos. Alcanza un
peso aproximado de 1.100 gramos, capacidad de 5 litros y dimensiones de 28 x 24 x 21.

En el primer trimestre el aumento es debido fundamentalmente a la


accin de los estrgenos: hiperplasia de clulas musculares, acumulacin de tejido fibroso, aumento de tejido elstico (signo de Hegar:
reblandecimiento del cuerpo del tero), vascularizacin y drenaje linftico. En el segundo trimestre la progesterona es responsable de la
hipertrofia de las fibras musculares. A partir de la semana 22-24 el
crecimiento se debe al efecto mecnico de distensin del contenido
uterino. Los primeros meses la pared muscular sufre un engrosamiento, y adelgaza al final de la gestacin (pasa de 2-2,5 cm a 1,5 cm).
Su crecimiento no es simtrico, es mayor en fondo uterino y est influido por la situacin de la placenta y la esttica fetal.

Se produce un aumento de vascularizacin, principalmente en la zona


de insercin de la placenta. Los vasos arteriales y venosos se disponen entre los fascculos musculares garantizando as una hemostasia
firme postparto. La perfusin placentaria, gracias al aumento del flujo
uterino a travs de las arterias uterinas y ovricas, alcanza hasta 500
ml por minuto al final de la gestacin.

Desde el primer trimestre se producen cambios en la contractilidad de


la musculatura. A partir de la semana 20 pueden ser percibidas por la
mujer las denominadas contracciones de Braxton-Hicks; generalmente son irregulares, de baja intensidad e indoloras.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

91

Las fibras musculares se distribuyen en tres capas:


* Externa. Se inicia en las trompas y se extiende hasta los ligamentos uterinos en forma de capuchn, para descender superficial y
longitudinalmente.
* Interna. Son fibras similares a esfnteres que se extienden desde
las trompas al OCI en forma de espiral y entrelazndose las de un
lado y otro.
* Media o plexiforme. Constituye una capa densa de fibras musculares dispuestas en mltiples direcciones y perforadas por vasos
sanguneos. Son las responsables de las ligaduras vivientes de
Pinard, que garantizan la hemostasia venosa, mientras que la hemostasia arterial se debe a la retraccin de la ntima.

Esta disposicin de las fibras musculares es la responsable de


que la direccin de la fuerza de la contraccin durante el parto sea
siempre en sentido caudal.

c. Formacin del segmento inferior.


El segmento inferior nace a partir del istmo uterino, distendindose


durante el embarazo de forma progresiva y adquiriendo una gran
elasticidad para permitir el paso del feto por el canal blando del parto,
del que forma parte en su porcin superior. Esta porcin es ms dbil
que la del cuerpo uterino al carecer de la capa plexiforme, tiene por
tanto menor vascularizacin, y se adelgaza a medida que hacen su
aparicin las contracciones del parto. Esto determina que sea el lugar
de eleccin para la incisin quirrgica en caso de cesrea, y que sea
el lugar donde el tero tiene ms probabilidades de romperse.

La unin entre el cuerpo uterino y el segmento inferior est construida


por un rodete muscular llamado anillo de Bandl o de Schroeder.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

92

d. Decidua.

El endometrio se convierte en decidua o caduca por accin del cuerpo lteo. Es una mucosa en fase hipersecretora, donde participan
tanto las glndulas como el estroma con el fin de aportar los nutrientes necesarios para la nutricin del embrin. Podemos distinguir tres
partes:
Basal. Parte sobre la que se implanta el huevo y separa a ste del
miometrio.
Capsular o refleja. Recubre al huevo por su lado externo hacia la
cavidad uterina.
Parietal o vera. Tapiza la cavidad uterina donde no est el huevo.

A partir de la 20 semana, debido al crecimiento de las estructuras


ovulares, se unen la decidua parietal y capsular. La decidua acta
como rgano secretor de hormonas: relaxina (se produce cuando decae funcionalmente el cuerpo lteo), prolactina y prostaglandinas.

B. Trompas.

En ellas se produce una leve hipertrofia muscular, hiperemia y aumento


de la vascularizacin para garantizar la nutricin de la mrula. El extremo
stmico es ocluido precozmente por un tapn mucoso. Pueden aparecer
clulas deciduales en el estroma del endosalpinx.

C. Ovarios.

A causa de los altos niveles de estrgenos y progesterona, la maduracin


de folculos nuevos se interrumpe, cesando de este modo la ovulacin.
Se mantiene el cuerpo lteo gravdico, encargado de la secrecin de estrgenos y progesterona hasta la semana 7, luego comparte esta funcin
con la placenta y comienza a declinar en la semana 8-10. Ambos ovarios
estn aumentados de tamao, principalmente el que produce el cuerpo
lteo, hay aumento de la vascularizacin e hiperplasia del estroma.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

93

6.3. Mamas
Hay una mayor sensibilidad y hormigueo en las mamas desde las primeras semanas; y desde el segundo mes podemos apreciar un aumento de peso y tamao
debido al incremento del tejido glandular. Aumenta la vascularizacin, pudindose
apreciar bajo la piel vnulas pequeas que constituyen la red venosa de Haller,
visible desde la semana 12.
Los pezones se vuelven ms erctiles, sensibles y agrandados, con aumento de
la pigmentacin areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando a la primitiva, y se desarrollan mltiples y pequeas papilas, que corresponden a las glndulas
sebceas hipertrofiadas, los tubrculos de Montgomery.
Estos cambios van encaminados a la preparacin de la mama para la lactancia.
Ya desde el tercer trimestre se puede observar la salida de calostro por el pezn.

Figura. Tubrculos de Montgomery

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

94

7.

Cambios endocrinos

Los cambios endocrinos que se producen durante la gestacin podemos dividirlos


dependiendo de las hormonas que intervienen:

7.1. Constitucin de la unidad fetoplacentaria


La placenta se considera una glndula endocrina incompleta al colaborar la madre
con el feto para su funcionalidad y adquiere el principal papel de control hormonal.
De ah la denominacin de unidad fetoplacentaria.
Tras la ovulacin se forma el cuerpo lteo, que se encarga de la secrecin
de estrgenos y progesterona. Una vez implantado el trofoblasto se segrega una
luteotropina, la gonadotropina corinica humana (HCG) que es la encargada de
mantener el cuerpo lteo hasta que su funcin la pueda llevar a cabo la placenta
(semana 8-10). Sin su presencia tendra lugar la regresin uterina por accin de las
prostaglandinas.
El cuerpo lteo mantiene los niveles de estrgenos y progesterona elevados que
suprimen la produccin de la FSH (Hormona Folculo Estimulante) por la hipfisis.
La supresin de dicha hormona impide una nueva ovulacin y por lo tanto, desaparece la menstruacin.

A. Hormonas placentarias proteicas.
a. Gonadotropina corinica humana (HCG). Es una hormona que consta
de dos subunidades: por un lado la , que se parece en su estructura
a la TSH, LH y FSH y es inespecfica, y por otro lado la , que es
base para el diagnstico de embarazo y es especfica. Se produce
en el sincitiotrofoblasto. Podemos encontrarla en sangre materna a
los 9 das postconcepcin, aumenta rpidamente alcanzando su nivel
mximo en la semana 8-10, para disminuir lentamente a partir de la
semana 10-12. Sus funciones son:
* Inducir la sntesis de esteroides en la unidad fetoplacentaria.
* Mantiene el feedback positivo sobre la glndula suprarrenal fetal y
estrgeno placentario.
* Tiene actividad luteotrfica.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

95

b. Lactgeno placentario (HPL). Tambin llamada Hormona del crecimiento placentario corinica (HCGP) o Somatotropina Corinica Humana (HCS). Estructuralmente es parecida a la prolactina hipofisaria
y a la hormona del crecimiento. Se produce en el sincitiotrofoblasto,
tiene un ascenso importante en sangre perifrica a la 5 semana de
amenorrea y sigue aumentando hasta la semana 34. Sus funciones
son:
Lactognica. Prepara la mama para la lactancia.
Diabetgena. Con el objetivo de asegurar niveles altos de glucosa
disponibles para el feto (aumenta la liplisis y la resistencia a la
insulina y, disminuye la gluconeognesis).
c. Relaxina: Secretada por el cuerpo lteo y placenta. Produce relajacin de los ligamentos plvico y ablanda el crvix facilitando el parto.
d. Corticotropina corinica humana (HCC). ACTH placentario. Parece
ser la responsable de la secrecin de cortisol.
B. Hormonas placentarias esteroideas.
a. Estrgeno. De origen fetal, el estriol es el principal precursor. Interviene, sola o ayudando a otras hormonas en:
Cambios en el pH vaginal.
Cambios en la pigmentacin de la piel.
Contribuye a la situacin diabtica de la mujer.
Aumento del flujo teroplacentario.
S
ntesis proteica materna (principalmente mamas y genitales) y
fetal.
Estimula la sntesis de prolactina.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

96

b. Progesterona. Se forma primeramente en el cuerpo lteo y posteriormente en el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol materno.
Funciones:
Disminucin del tono del msculo liso, resistencia pulmonar y tono
del sistema genitourinario; vasodilatacin.
Disminucin de la movilidad gastrointestinal.
Contribuye a la preparacin de la mama para la lactancia.
Participa en el efecto diabetognico.
I nhibe la movilidad uterina, aumentando el potencial de implantacin y permitiendo al tero que albergue al feto.
E
n un ciclo sin gestacin la temperatura basal aumenta durante la
segunda mitad, para despus disminuir nuevamente. En la gestacin la progesterona es responsable de que este descenso no se
produzca.
Colabora en el mecanismo de puesta en marcha del parto.

7.2. Hipfisis
Aumenta su tamao aproximadamente un 35 % por hiperplasia e hipertrofia, pero
sin correlacionarse con un aumento de produccin o liberacin de todas sus hormonas.
A. Corticotropina (ACTH). Aumenta progresivamente durante todo el embarazo.
B. FSH y LH. Estas gonadotropinas estn disminuidas. Se produce un mecanismo de retroalimentacin negativo por los niveles elevados de estrgenos y progesterona, los altos niveles de prolactina que interviene en
los mecanismos de su sntesis, y la accin competitiva de la HCG.
C. Hormona del crecimiento (HG). Su produccin apenas se modifica o disminuye ligeramente por accin de la HPL.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

97

D. Hormona estimuladora de los melanocitos (MSH). Aumenta ligeramente.


E. Hormona tirotropa (TSH). Permanece sin cambios o aumenta ligeramente en el primer trimestre por el efecto tirotrpico de la HCG.
F. Oxitocina. Aumenta durante la gestacin, alcanzando su nivel mximo
durante el parto.
G. Prolactina (PRL). Se inicia su elevacin desde las primeras semanas del
embarazo y su principal funcin es preparar la glndula mamaria para la
lactancia. Influye tambin en la regulacin de la osmolaridad del lquido
amnitico y del equilibrio hidrosalino fetal.
H. Vasopresina. Sus valores se mantienen a pesar de que disminuye la osmolaridad, que es uno de sus reguladores.

7.3. Tiroides
Leve aumento del tamao por hiperplasia del tejido glandular e hiperemia. Su aumento slo es perceptible por ecografa, la presencia de bocio se considera patolgica.
Tanto la tiroxina (T4) como la triyodotironina (T3) estn incrementadas, principalmente debido al aumento de las globulinas transportadoras (originado por la
elevacin de los estrgenos), permaneciendo su fraccin libre similar o ligeramente
aumentada durante el primer trimestre. Se produce un periodo de meseta desde la
semana 20 hasta el trmino.
Este acrecentamiento de hormonas tiroideas es fundamental, principalmente en
el primer trimestre, momento en que se desarrolla la neurognesis. Su dficit, principalmente de T4, an siendo moderado, interfiere en la migracin de las neuronas
a la corteza, y por tanto puede afectar irreversiblemente al cerebro.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

98

Los requerimientos de yodo estn aumentados por distintos motivos (de ah la importancia de un buen aporte, incluso preconcepcional, de yodo):
Aumento de la excrecin urinaria de yoduros.
Aporte de la unidad feto-placentaria.
E
stimulacin tiroidea por parte de la HCG, con aumento de sntesis hormonal.

7.4. Paratiroides
Tradicionalmente se ha considerado el embarazo como estado de paratiroidismo
fisiolgico, con aumento de las hormonas paratifoideas. Sin embargo la parathormona (PTH) permanece dentro de rangos normales.
La calcitonina se encuentra aumentada durante el embarazo y la lactancia.

7.5. Pncreas
Se produce una hiperactividad pancretica por hiperplasia, hipertrofia e hipersecrecin de las clulas de los islotes de Langerhans, con aumento de la secrecin
de insulina, sobre todo en el segundo trimestre. Esto es debido principalmente a la
accin de los estrgenos, progesterona y lactgeno placentario. Se observa una
mayor descarga de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono, as como una
mayor glucemia postprandial.
El glucagn aumenta a partir de la 20 semana.

7.6. Glndula suprarrenal


A. Cortisol. Hay un aumento tanto del cortisol libre, como del unido a protenas transportadoras (transcortina), lo que permite que no existan efectos
semejantes al Cushing en la mujer gestante. La placenta transforma el
80 % del cortisol en cortisona, protegiendo as al feto de su efecto. Este
aumento no responde a un incremento en su secrecin, sino a su menor
depuracin plasmtica. Contribuye a elevar la glucemia y la sntesis de
glucgeno, as como a movilizar aminocidos para la sntesis de tejidos
fetales.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

99

B. Aldosterona. Est aumentada, parece ser que debido al aumento de la


progesterona. Ambas actan alterando la eliminacin de sodio y reteniendo ms agua. La activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona puede ser secundaria a la disminucin de la presin sangunea por descenso
de las resistencias perifricas.
C. Adrenalina y noradrenalina. Su secrecin no vara hasta el momento del
parto.
D. Testosterona. No aumenta su produccin, pero s sus niveles plasmticos
debido a un aumento de la globulina transportadora.

8. Cambios en piel y ojos


8.1. Cambios vasculares
Parece ser que estn relacionados con el aumento de estrgenos durante la gestacin. En la mayora de las mujeres desaparecen despus del parto.
A. Varices. Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatacin del sistema
vascular venoso superficial de las piernas. Tambin pueden localizarse
en la vulva, principalmente en multparas. Estas ltimas pueden desaparecer despus del parto, mientras que las de las piernas mejoran.

Figura. Varices en MII

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

100

B. Angiomas o araas vasculares. Son pequeas tumoraciones vasculares


constituidas por una arteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan
a verse al final del primer trimestre y aumentan de tamao a lo largo del
embarazo. Son ms frecuentes en la raza blanca, siendo su localizacin
ms habitual en los brazos, cara, trax y cuello.
C. Eritema palmar. Suele localizarse en eminencias tenar e hipotenar de la
mano sin afectar a los dedos. Aparecen en 2/3 de las mujeres embarazadas en el primer trimestre. Al igual que los angiomas es ms frecuente
en la raza blanca. Los angiomas y el eritema palmar aparecen como un
mecanismo de defensa para disipar el calor excesivo generado por el
aumento de metabolismo que se produce durante la gestacin.

8.2. Cambios en la pigmentacin


La progesterona produce un aumento de la MSH. Como consecuencia hay un aumento de pigmentacin de la lnea alba abdominal o lnea nigra o alba, vulva, areola
y pezones.

Figura. Lnea alba

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

101

Puede ocurrir que se oscurezca la cara, es el denominado cloasma o melasma,


ms frecuente en el segundo trimestre, y que afecta principalmente a la zona alrededor de los ojos, mejillas, frente y mentn, pudiendo aparecer tambin en nariz
y cuello. La intensidad de esta pigmentacin aumenta con el sol, desapareciendo
normalmente despus del parto, aunque puede tardar en hacerlo incluso un ao.
Se cree que por idntico mecanismo aumentan el tamao de nevus y manchas
pigmentadas, pero sin aumentar la incidencia o progresin de melanomas.

Figura. Cloasma

8.3. Sistema tegumentario


A. Cambios en el crecimiento piloso. Hay variacin individual, de tal forma
que en unas mujeres se produce aumento del crecimiento piloso y en
otras disminucin. De forma general despus del parto se pierde pelo.

Puede haber casos leves de hirsutismo por la accin de los glucocorticoides y de andrgenos placentarios. Afecta sobre todo a la cara y extremidades y suele desaparecer despus del parto.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

102

B. Estras gravdicas. Se originan tanto por causas mecnicas como hormonales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteracin de la
relacin colgeno/sustancia fundamental. Como consecuencia la piel se
adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elsticas, que por efecto
mecnico de desgarran y elongan. La localizacin ms frecuente es abdomen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos y caderas. Aparecen
hacia la mitad del embarazo en un 90 % de las mujeres blancas. Durante
el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color
blanco plateado. No existen medidas preventivas.
C. Cambios glandulares. Hay un aumento de las glndulas de sudor ecrinas,
con lo que aumenta la transpiracin (hiperhidrosis fisiolgica del embarazo), y una disminucin de las apocrinas, situadas en axila y perin.
Aumentan de forma importante las glndulas sebceas, con lo que puede
haber exacerbacin del acn resistente.

8.4. Cambios en los ojos


Puede haber dificultad en el uso de lentillas debido a la disminucin de presin
intraocular al haber mayor drenaje vtreo, as como un ligero aumento del grosor de
la crnea por edema.
Normalmente la visin no est afectada, salvo una prdida pasajera de la acomodacin y visin borrosa por edema. Estos cambios desaparecen seis semanas
posparto.

9. Cambios gastrointestinales
Hay una serie de cambios desde el comienzo del embarazo que se van incrementando a medida que avanza la gestacin debido a la presencia del tero gravdico.
Como cambios generales existe variedad en cuanto al apetito, pudiendo darse situaciones tanto de anorexia como de aumento de apetito; pudiendo modificarse la
percepcin del gusto, lo que influye en la preferencia de determinados alimentos,
incluso cabe observar el fenmeno de pica en alguna gestante.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

103

Pueden aparecer nuseas y vmitos debido a los cambios hormonales (niveles


de HCG, relacionado con el grado de emesis), neurovegetativos o en menor medida
metablicos (metabolismo de los hidratos de carbono); sin embargo, la causa ltima
se desconoce.
Dentro de las modificaciones digestivas, algunos autores justifican los cambios
del apetito, los vmitos y la sialorrea como de origen neurovegetativo.

9.1. Boca
Las encas estn hipermicas y reblandecidas por accin de la HCG y los estrgenos, con cierto grado de tumefaccin. Esto hace que las encas sean friables y
sangren ante cualquier mnimo traumatismo, incluido el cepillado dental (gingivitis
gravdica).
Muchos autores describen un aumento de salivacin o sialorrea fisiolgica, que
aparece precozmente y lleva consigo cambios en el pH (saliva ms cida) y en
la flora bacteriana. Tradicionalmente se ha atribuido a este hecho la aparicin de
caries en la embarazada, sin embargo actualmente se considera que el embarazo
no favorece el deterioro dental, sino que el problema parece estar ms relacionado
con una higiene deficitaria, ocasionada en parte por la mayor facilidad de sangrado
gingival.
A veces aparece el llamado pulis del embarazo, tumefaccin gingival focal y
muy vascularizada que desaparece despus del parto.

9.2. Esfago y estmago


El incremento uterino lleva consigo un desplazamiento de los rganos. De esta
forma el estmago asciende, modifica su contorno y se horizontaliza, al tiempo que
aumenta la presin intraluminal. Esto, unido a la disminucin de la motilidad y a la
relajacin gstrica y del cardias por efecto de la progesterona, favorece la aparicin
de hernias de hiato, no diagnosticadas anteriormente, y de pirosis.
La pepsina y del cido clorhdrico sufren una disminucin, lo que puede mejorar
el estado de ulcus preexistentes. Sin embargo, hacia la semana 30 se produce un
aumento de la secrecin de cido clorhdrico, con lo que puede aumentar la incidencia de gastritis.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

104

La dismininucin del tono muscular provoca un retardo en el vaciamiento gstrico que unido a la disminucin del cido clorhdrico provoca una alteracin de la
absorcin de la glucosa que se encuentra disminuida.

9.3. Intestino
Ya se ha citado el efecto de la progesterona sobre el tubo digestivo: disminucin
del tono y la movilidad. Como consecuencia la absorcin de nutrientes est favorecida (como el hierro o el calcio), pero tambin la aparicin de estreimiento. El
estreimiento adems est influenciado por la alteracin de los hbitos dietticos,
disminucin del ejercicio y la compresin del tero sobre el sigma.
El estreimiento, junto a la laxitud de los vasos inducida por la progesterona,
y la accin mecnica del tero sobre la vena cava que dificulta el retorno venoso,
favorece la aparicin de hemorroides.
El desplazamiento provocado por el tero lleva consigo cambios en la localizacin anatmica del ciego y apndice. De esta forma se ven desplazados desde la
fosa ilaca derecha hasta el hipocondrio derecho.

9.4. Hgado
Los cambios anatmicos y/o funcionales no son llamativos:
A. Disminucin de la sntesis de albmina y aumento de la sntesis de globulinas, lo que favorece la formacin de globulinas transportadoras y factores de coagulacin.
B. Aumento de la fosfatasa alcalina. Transaminasas normales.
C. Aumento del colesterol y triglicridos.

9.5. Vescula biliar


La vescula, por accin de la progesterona, se encuentra tona y distendida, hay
una disminucin de sus contracciones, por lo que la mujer puede tener la sensacin
de hinchazn. El vaciamiento tambin est disminuido, lo que unido al xtasis y a un
mayor grosor de la bilis al tener mayor contenido en colesterol, hace que sean ms
frecuentes los clculos biliares y la colestasis intraheptica.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

105

10. Cambios musculoesquelticos


Se debe prestar especial atencin a estos cambios ya que en ocasiones pueden
provocar dolor e incomodidad e incluso derivar en alguna patologa.

10.1. Cambio del centro de gravedad


Habitualmente se ha discutido de la hiperlordosis lumbar que se va instaurando
progresivamente en la mujer embaraza como consecuencia de la presencia del
tero gravdico. En la actualidad se interpreta como una compensacin del desplazamiento del centro de gravedad corporal, de forma que se desplaza hacia atrs
todo eje crneo-caudal.
Tambin se separan los pies para aumentar la base de apoyo.

10.2. Pelvis
Gracias a la accin de la progesterona y la relaxina, las articulaciones de la pelvis
estn ms laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulacin
sacroilaca (permite la nutacin y contranutacin del sacro), de la articulacin sacrocoxgea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos
cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto.
Estas alteraciones se inician al principio de la gestacin y estn claramente
establecidas en el tercer trimestre sin que por ello el parto tenga lugar. Como consecuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de pato y puede presentar
dificultades para permanecer de pie por perodos prolongados, adems de ser causa de lumbalgias.

10.3. Alteraciones musculoesquelticas


A. Dolor lumbar y plvico. Consecuencia de la hiperlordosis aparente con
contraccin de los msculos paravertebrales y relajacin de las articulaciones plvicas.
B. Dolor dorsal. Por tensin de los msculos dorsales.
C. Citica. Por compresin nerviosa.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

106

D. Calambres en miembros inferiores. Son contracciones involuntarias que


afectan principalmente a pantorrillas y peroneos. Son ms frecuentes por
la noche. Estn relacionados con desequilibrios dietticos (bajo aporte de
calcio).
E. Parestesias y dolor en miembros inferiores. Al final de la gestacin pueden presentarse en muslo y dorso de la pierna por cambios comprensivos (edemas de las vainas).
F. Sndrome del tnel carpiano. Se produce por compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano. Produce dolor y parestesia en el
territorio inervado (1, 2 y 3er dedo) que se puede extender a manos y
muecas. Lleva consigo debilidad y disminucin de la funcin motora.
G. Dolor de ingles. Como consecuencia de la elongacin de los ligamentos
uterinos.
H. Distasis de los msculos rectos del abdomen. Los rectos pueden separarse de la lnea media si no soportan la tensin a la que estn sometidos. Es importante restablecer el tono despus del parto para evitar en
posteriores embarazos el abdomen colgante.

Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante

107

Captulo 4. Datos relevantes de la historia


clnica de la gestante
Mara Auxiliadora Jimnez Garca, David Rodrguez Daz, M Dolores Vzquez Lara.

1. Introduccin
La consulta preconcepcional, englobada dentro del asesoramiento reproductivo,
debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Deberemos informar de que lo ideal es acceder al
embarazo, en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles.
Se recomienda que se realice dentro del ao que precede al comienzo de la
gestacin.
Se benefician mucho de esta consulta aquellas mujeres con enfermedades crnicas como asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades autoinmunes, cardiopatas, enfermedades tiroideas, infecciones por VIH, etc.
Junto con la posibilidad de prevenir algunas anomalas congnitas y otras complicaciones del embarazo, el asesoramiento preconcepcin ofrece una oportunidad
ideal para educar a las mujeres sobre las ventajas de la planificacin del embarazo.
Las acciones educativas y promotoras de salud en este perodo son muy efectivas
porque la mujer est muy motivada. La informacin que se ofrece debe ser sencilla
y con un lenguaje claro.
La prevencin primaria, que tiene por objetivo evitar la aparicin de la enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional.
La organognesis, como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrin, tiene
lugar en las 10 primeras semanas despus de la ltima menstruacin (entre el 17
y 57 da despus de la fecundacin), en muchas ocasiones antes de que la mujer
conozca su gestacin y acceda a un programa de asistencia prenatal, momento que
puede ser tarde para evitar lesiones sobre el embrin.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

108

Figura. Asesoramiento reproductivo

Esta visita tendra como principales objetivos:


- Conocer el estado de salud de la mujer.
- Prevencin de riesgos.
- Promocin de hbitos saludables.
Consiste en el anlisis de:
- Historia reproductiva.
- Historia familiar, con respecto a los riesgos genticos.
- Valoracin mdica: El cuidado preconcepcin para las mujeres con problema mdicos, debera incluir una valoracin de los riesgos potenciales
no slo del feto sino tambin de la mujer. Para los cuidados apropiados
se podra requerir la colaboracin con otros especialistas como en caso
de hipertensin pulmonar primaria, diabetes insulino- dependiente, enfermedad autoinmune
- Deteccin de enfermedades infecciosas.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

109

- Determinacin de exposicin a medicamentos. Proporcionar informacin


de las opciones ms seguras y como evitar medicamentos que se asocian a riesgo fetal.
- Asesoramiento nutricional.
- Consejo social. Historia social y del estilo de vida, para poder identificar
comportamientos y exposiciones que podran comprometer un buen resultado reproductivo, as como factores sociales, financieros y psicolgicos que pueden afectar al momento ptimo de la concepcin.
En Espaa, la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, aconseja que la mujer que planifica una gestacin, debe
tomar:
- 0,4 mg/da de cido flico, sin antecedentes de un embarazo afectado por
DTN (defecto del tubo neural).
- 4 mg/da de cido flico, con antecedente de un embarazo afectado por
DTN.

En ambos casos desde al menos un mes antes de la gestacin y durante


los tres primeros meses de embarazo, adems de una dieta con alimentos ricos en cido flico.

Es muy importante que su administracin sea preconcepcional y diaria,


pues cuando se toma de forma irregular o se inicia a partir del segundo
mes de gestacin, no hay disminucin apreciable del riesgo.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

110

2. Diagnstico de la gestacin
La gestacin es un estado fisiolgico. La duracin media de la gestacin es de 280
das, contados desde el primer da de la ltima regla (FUR). El perodo gestacional
se expresa en semanas, FPP (fecha probable de parto) a las 40 semanas.
Parto: expulsin o extraccin, por cualquier va, de un feto de 500 gr o ms de
peso (o de 22 semanas o ms de gestacin), vivo o muerto.
Parto a trmino: entre las 37 semanas completas de gestacin (259 das completos) y menos de 42 semanas completas (293 das completos).
Parto pretrmino: antes de las 37 semanas completas de gestacin (menos de
259 das completos).
Parto postrmino: a las 42 semanas completas de embarazo o ms (294 das o
ms).
El indicador clnico ms fiable de la edad gestacional es una FUR exacta. Utilizando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se calcula restando tres meses
desde el primer da de FUR y aadiendo una semana.
El diagnstico de embarazo ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos,
gracias sobre todo, a la evolucin de las pruebas complementarias, que permiten
un diagnstico precoz y de mayor seguridad. El diagnstico del embarazo se basa
en una serie de sntomas subjetivos, signos hallados durante la exploracin y en
pruebas complementarias y de laboratorio.

2.1. Diagnstico clnico


A. Sntomas.
a. Amenorrea.

La ausencia de menstruacin de 10 o ms das despus de la fecha


probable de su aparicin, en una mujer sana, en edad reproductora y con ciclos regulares y espontneos, hace pensar en un posible embarazo, aunque en el diagnstico diferencial existen procesos
que cursan con retraso menstrual como la anovulacin psicgena o
emocional (producida por miedo al embarazo), cambios ambientales

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

111

y enfermedades crnicas. Hay veces que dicho retraso menstrual no


consta por la interpretacin errnea de las pequeas prdidas hemticas fisiolgicas de la implantacin, que conducir a una confusin o
disdatia.
b. Trastornos digestivos.

Nuseas con vmitos o sin ellos, muy frecuentes en el primer trimestre, sobre todo por las maanas, suelen aparecer a las 6 semanas
de amenorrea y desaparecer espontneamente a las 12-14 semanas.
Otros como sialorrea (menos frecuente), dispepsia, estreimiento,
meteorismo, anorexia, aversin a determinados alimentos y al tabaco,
apetito caprichoso y antojos.

c. Trastornos urinarios.

El crecimiento uterino ejerce cierta presin sobre la vejiga urinaria,


puede dar lugar a una miccin frecuente (polaquiuria), que va desapareciendo a medida que el fondo uterino se desplaza de la pelvis, reapareciendo al final de la gestacin cuando la cabeza fetal desciende
en la pelvis.

d. Otros sntomas.

Fatiga y fcil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sueo, irritabilidad, cambio del carcter, tristeza, melancola o euforia,
vrtigos y lipotimias. A partir de la 4 semana se produce un aumento
de la secrecin cervical y trasudacin vaginal que se traducen en leucorrea abundante. La distensin abdominal, es un signo precoz que
aparece en algunas gestantes debido a la distensin intestinal y no al
crecimiento uterino.

e. La percepcin de movimientos fetales.


A travs de ligeros movimientos en su abdomen alrededor de la 16-20


semanas de amenorrea.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

112

B. Signos.
a. Modificaciones de las mamas.

Molestias y tensin. A finales del primer trimestre la areola aumentar su pigmentacin, las glndulas sebceas areolares se hacen
ms activas y los pezones ms prominentes y sensibles. Una areola
agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22
semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.

b. Aumento de la pigmentacin cutnea y estras abdominales.


Habituales pero inconstantes como el aumento de pigmentacin de la


lnea alba (lnea media del abdomen) o de la cara (cloasma).

c. Elevacin de la temperatura basal.


El ascenso trmico persistente desde la fase secretora del perodo


menstrual faltante, es un signo de presuncin que requiere el registro
diario de la temperatura basal (ascenso de 0,4 dcimas desde la 2
mitad del ciclo sexual que se mantiene en las 2 primeras semanas de
amenorrea).

d. Modificaciones del cuello uterino.


Hacia la 6-8 semanas el cuello se ablanda y aparece un color azulado


ciantico en el cuello y parte superior de la vagina, debido a la hiperemia (signo de Chadwick).

e. Crecimiento uterino.

Hacia la 12 semana se empieza a palpar el tero a travs de la pared


abdominal, por encima de snfisis pbica. El crecimiento abdominal
suele ser menos evidente en la nulpara (mayor tonicidad de las paredes abdominales) que en la multpara.

f. Alteraciones de tamao, forma y consistencia del tero.


De gran valor diagnstico los signos uterinos mediante el tacto vaginal combinado.
La implantacin del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino
confiere al tero una asimetra en el tacto vaginal (signo de Piscacek).

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

113

El tamao del tero durante las primeras semanas es principalmente


del dimetro antero-posterior volvindose a continuacin globuloso o
esfrico (signo de Dickinson) y ocupando a partir de la semana 11-12
los fondos de saco laterales vaginales (signo de Noble-Budin).

Primer signo de Hegar, es la fcil compresin del istmo uterino en


el examen bimanual, por el mayor reblandecimiento con respecto al
cuerpo y cuello uterino.

Segundo signo de Hegar, consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo.

Signo de Gauss o cuello uterino oscilante (mayor posibilidad de movimientos del cuello en relacin al cuerpo.

Signo de Pinard (a partir de la 16 semana), durante el examen bimanual, sensacin de peloteo de la presentacin fetal por la gran proporcin de lquido amnitico respecto al volumen fetal.

Signo de Selheim en contraste con el reblandecimiento generalizado


del tracto genital, se observa un aumento en la consistencia de los
ligamentos uterosacros y sacroilacos.

C. Pruebas de laboratorio.

La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrfica corial


(HCG) y su eliminacin por orina es la base del diagnstico en el laboratorio de la gestacin.

La HCG es una glucoproteina producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto. Su funcin es la de mantener el cuerpo lteo durante las 10 primeras semanas del embarazo para estimular la produccin de progesterona y estrgenos. La sntesis de HCG empieza el da de la implantacin
y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta alcanzar el pico mximo
a los 60-70 das de gestacin. Se detecta en sangre a los 10 das postfecundacin y en orina a los 20 das postfecundacin.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

114

Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestacin mltiple, isoinmunizacin, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. Concentraciones bajas
indican probablemente un embarazo de pobre pronstico como aborto o
gestacin ectpica.

2.2. Diagnstico de certeza


A. Identificacin del latido cardiaco fetal.
Mediante el estetoscopio de Pinard (no antes de la 17 semanas) o mediante equipos ultrasnicos que utilizan el efecto Doppler a partir de la 12
semanas.

Figura. Auscultacin latido fetal con estetscopo

B. Percepcin de movimientos fetales activos.


A partir de la 20 semanas el observador puede palpar o incluso ver los


movimientos fetales activos.

C. Identificacin ultrasnica de partes fetales.


La primera estructura visible por ecografa en un embarazo intrauterino


normal es el saco gestacional, identificable a partir de la 4- 5 semanas de
amenorrea con el uso de sondas transvaginales.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

115

La visualizacin del polo fetal con actividad embriocrdica es posible en


la 6 semana de amenorrea, con el uso de transductores vaginales (va
abdominal a partir de la 7 semana).

De la 5-7 semana el parmetro de medida es el saco gestacional. De


la 7-13 semana la longitud crneo-caudal (CRL), supera en precisin a
los dimetros del saco amnitico. A partir de la 13 semana la medicin
del dimetro biparietal (DBP), parmetro ms fiel para conocer la edad
gestacional.

2.3. Seudociesis
El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean
intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomatologa subjetiva de embarazo as como un aumento del tamao abdominal, debido al
depsito de grasa, distensin intestinal o lquido abdominal.
La amenorrea suele ser frecuente, de causa psquica. Los movimientos fetales que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o
contracciones musculares de la pared abdominal.
Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnstico no suele
llevar dificultad pero s el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.

3. Consulta prenatal
La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal.
La primera consulta debe realizarse lo ms precozmente posible en el transcurso de las 12 primeras semanas de gestacin, idealmente antes de la 10 semana,
en esta primera consulta se solicitar una prueba de embarazo, si no lo tiene, para
confirmacin. Por ello es adecuado ante toda amenorrea de ms de diez das de
evolucin solicitar una prueba de embarazo.
La primera visita es la de mayor duracin, debiendo favorecer un clima de dilogo y confianza con los futuros padres.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

116

Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal son:


- Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
- Prevenir los riesgos potenciales para la gestacin.
- Detectar y tratar precozmente los trastornos acontecidos a lo largo de la
gestacin.
- Identificar los embarazos que presentan factores de riesgo, facilitando la
asistencia obsttrica adecuada.
La existencia de unos protocolos de Asistencia prenatal y su correcta
aplicacin para el control de la gestacin, es esencial en todo programa
de Salud Materno-Infantil.

En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnsticas con el objetivo de conocer los cambios y detectar la desviacin de
la normalidad precozmente, se ha mejorado la Salud Materno-Infantil y
reducido la tasa de morbimortalidad madre e hijo. Pero al mismo tiempo la gestacin como proceso fisiolgico, se ha medicalizado y la mujer
puede percibir el embarazo como uno de los momentos de su vida en el
que le van a realizar muchas pruebas y en ocasiones le genera dudas y
preocupacin. Por ello el papel del profesional sanitario va a ser fundamental a la hora de informar sobre las diferentes pruebas y exploraciones
a la mujer.

3.1. Primera consulta prenatal


Durante la misma se realizarn las siguientes acciones.
A. Historia clnica.

Se elabora mediante anamnesis, de la forma ms completa posible.


Todos los datos recogidos ayudan a individualizar la asistencia a la gestante.

Abrir y cumplimentar adecuadamente el Documento de Salud de la Embarazada.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

117

Figura. Documentos de salud de la embarazada del Servicio


Andaluz de Salud y del INGESA Ceuta

Se incluirn los siguientes contenidos:


a. Filiacin.

Nombre y apellidos, domicilio, telfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconmico.

b. Antecedentes familiares y de la pareja.


Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Informacin sobre las enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la
descendencia (defectos congnitos, enfermedades hereditarias, sndrome de Down, incidencia de neoplasias). La existencia de cualquier enfermedad hereditaria va a seguir un consejo gentico y puede necesitar
un diagnstico prenatal.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

118

c. Antecedentes personales.
Enfermedades actuales (HTA, cardiopatas, diabetes mellitus, epilepsia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatas, enfermedades hematolgicas, neurolgicas, aneurismas cerebrales, enfermedades psiquitricas, respiratorias crnicas, hepticas, enfermedades
autoinmunes con repercusin sistmica, exposicin o enfermedades
de transmisin sexual).
Enfermedades infecciosas (listeriosis, herpes simple tipo II, estreptococo beta-hemoltico).
Intervenciones quirrgicas sobre todo las intervenciones sobre el
aparato genital as como transfusiones sanguneas recibidas.
Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo.
Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes) hay que indagar la duracin e intensidad de los mismos.
Tratamientos crnicos o habituales.
Estado vacunal con especial atencin a vacunacin de ttanos y
rubeola.
d. Antecedentes obsttricos-ginecolgicos.
Edad de la menarqua o primera menstruacin.
Frmula menstrual (FM: das de duracin/intervalo).
Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
Patologa ginecolgica y mamaria.
Fecha de la ltima citologa.
Anticoncepcin (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
F
rmula obsttrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos
vivos).

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

119

FUR (fecha de ltima regla, el primer da de la ltima regla).


FPP (fecha probable de parto).
EG (edad gestacional).
Si la gestacin es o no deseada.
e. Antecedentes reproductivos.
Esterilidad o infertilidad previa.
Abortos (EG, tipo de aborto espontneo o diferido, si se realiz legrado y si presentaron complicaciones).
Interrupcin voluntaria de embarazo (IVE).
Embarazos extrauterinos (ectpicos).
Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los
mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros especificando las semanas de gestacin, muertes perinatales) y tipo
de parto (eutcico, instrumental o Cesrea). Sexo y peso de los recin
nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los
nios.
El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con nacimientos de nios sanos, es un criterio de buen pronstico para el
embarazo actual.
f. Factores sociodemogrficos.
g. Hbitos higinico-dietticos.
h. Sntomas asociados a la evolucin del embarazo actual.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

120

i. Aplicacin del test de riesgo: Un factor de riesgo perinatal es una caracterstica o circunstancia social, mdica, obsttrica o de otra naturaleza
que al incidir en la gestacin, se asocia a morbi-mortalidad perinatal y
materna superior a la de la poblacin general.

Aunque existe una buena relacin entre factores de riesgo durante la gestacin y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en
las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia
de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo
perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal.

El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprender acciones preventivas en funcin de los riesgos identificados. Para ello se
aplicar el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

121

Factores
sociodemogrficos

Antecedentes
mdicos

Antecedentes
reproductivos

Edad materna 18
aos

Hipertensin arterial

Edad materna 35
aos

Enfermedad renal

Esterilidad en
tratamiento al menos
2 aos

Obesidad: IMC* 30
Delgadez: IMC*<18.51
Tabaquismo
Alcoholismo

Diabetes mellitus
Endocrinopatas
Enfermedad
respiratoria crnica
Enfermedad
hematolgica

Drogadiccin
Nivel socioeconmico
bajo
Riesgo laboral

Enfermedad cardiaca

Epilepsia y otras
enfermedades
neurolgicas
Enfermedad
psiquitrica
Enfermedad heptica
con insuficiencia
Enfermedad
autoinmune con
afectacin sistemtica
Tromboembolismo
Patologa mdico
quirrgica grave

Embarazo actual

Aborto de repeticin

Hipertensin inducida
por el embarazo (a
partir de la semana
20)

Antecedente de nacido
pretrmino

Anemia grave
Diabetes gestacional

Antecedente de nacido
con crecimiento
intrauterino restringido

Infeccin urinaria de
repeticin

Antecedente de muerte
perinatal
Antecedente de nacido
con defecto congnito
Hijo con lesin
neurolgica residual

Infeccin de
transmisin perinatal
Isoinmunizacin Rh
Embarazo mltiple
Polihidramnios /
oligoamnios

Hemorragia genital
Antecedente de ciruga
Placenta previa a
uterina (excepto legrado
partir de la semana 32
instrumental)
Crecimiento
Incompetencia cervical
intrauterino restringido
Malformacin uterina
Defecto congnito
fetal
Esttica fetal anormal
a partir de la semana
36
Amenaza de parto
pretrmino
Embarazo postrmino
Rotura prematura de
membranas
Tumoracin uterina
Patologa mdicoquirrgica grave.

*IMC: ndice de masa corporal (Kg/m2): peso en Kg/ talla en metros

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

122

B. Exploracin fsica general, ginecolgica y mamaria


a. Talla y peso.

IMC: ndice de masa corporal.

Figura. Matrona tallando y pesando a una gestante

b. TA.
c. Observacin de extremidades inferiores.

Edemas o varices.

d. Exploracin fsica de las mamas.


e. Exploracin genital interna.

Se observar mediante espculo la vagina y el cuello del tero que


muestran un color azulado-violceo a partir de la 6-8 semana por
la congestin venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces
tambin est presente en mujeres que toman anticonceptivos orales)

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

123

f. Exploracin genital externa.


Destacar patologa vulvar, secreciones vaginales que segn su aspecto puede orientarnos a patologas y si hay signos de inflamacin.

g. Citologa.

Si no se ha realizado en los dos aos previos, mediante la tcnica de


triple toma.

C. Pruebas de laboratorio.

Analtica a solicitar:
a. Estudio analtico bsico.
Hemograma : hemoglobina y hematocrito.
Bioqumica: glucosa, sideremia, creatinina, cido rico, calcio.
Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo
sanguneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es
negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestacin y si sigue
siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
Analtica bsica de orina.
Urocultivo.
b. Determinacin de serologa.
Rubeola.
Sfilis: VDRL-RPR.
Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios
para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomendarn medidas preventivas.
VIH: previo consentimiento oral informado.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

124

Hepatitis B (HbsAg), slo a gestantes con factores de riesgo: exposicin laboral a sangre humana, pareja/conviviente portador de
hepatitis B, ADVP, pacientes y trabajadores en instituciones de
enfermos mentales, reclusas y personal de instituciones penitenciarias, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma
repetida, viaje a zona de alta incidencia). Si es negativo se repetir
en III Trimestre.
Serologa de Enfermedad de Chagas, a toda mujer procedente de
Sudamrica.
La deteccin del Citomegalovirus (CMV), debera realizarse a mujeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales,
unidades de dilisis o cuidados de nios. La exposicin previa no
confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Como
la vacunacin o el tratamiento no son eficaces contra el CMV y el
riesgo fetal es bajo, la deteccin antes o durante el embarazo no
tiene un coste-beneficio claro y generalmente no se recomienda
para la poblacin general.
c. Test de OSullivan.

En pacientes de riesgo y se debe repetir a la 24-28 semanas si es


negativo.

Es un test de cribado, no diagnstico.


Tabla. Factores de riesgo para diabetes gestacional
Historia de diabetes en familiares de primer grado
Obesidad definida como IMC 30
Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, en
anterior gestacin
Antecedentes obsttricos desfavorables (abortos de repeticin, muerte fetal
sine causa, macrosoma fetal >4 Kg, malformaciones u otro dato obsttrico
o perinatal sugestivo de diabetes)
Perteneciente a grupo tnico con elevada prevalencia (afro-americana,
indias)

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

125

El test de OSullivan est basado en la determinacin de la glucemia


en plasma venoso, 60 minutos despus de la ingesta de 50 gramos
de glucosa en cualquier momento del da, independientemente de la
hora de la ltima comida.

Figura. Frasco de glucosa para test de OSullivan

Ante una prueba de OSullivan positiva ( 140 mg/dl), se realizar la confirmacin diagnstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG)
con 100 gramos. Un test de OSullivan 190 mg/dl, en plasma, es diagnstico de Diabetes Gestacional y por tanto no es necesario realizar la
sobrecarga oral de glucosa.

Para la SOG se realizan determinaciones de glucemia en plasma venoso:


basal, 1, 2 y 3 horas. Se consideran valores normales de la SOG:

Basal <105 mg / dl, 1 hora < 190 mg / dl, 2 hora < 165 mg / dl, 3 hora
< 145 mg / dl.

El diagnstico de Diabetes Gestacional, se establece cuando existen dos


o ms valores de la SOG iguales o mayores a los normales. Cuando hay
un valor patolgico (intolerancia a la glucosa), se puede repetir la SOG en
tres semanas.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

126

Una vez finalizado el embarazo, ha de reclasificarse la diabetes gestacional, para lo cual se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75
gr de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, segn los criterios de
la OMS para el diagnstico de la diabetes en adultos.

Se registra en Historia y DSE.

D. Pruebas complementarias.
a. Ecografa del primer trimestre.

Entre la 11 a 13+6 semanas de gestacin. Puede ser practicada va


abdominal o transvaginal.
Objetivos de la exploracin ecogrfica
Identificar el nmero de embriones
En caso de gestacin mltiple, diagnstico de cigosidad
Identificacin del latido cardiaco embrionario
Estimacin de la edad de gestacin.Utilizando la longitud
crneo-nalga (CRL). El error de la ecografia es de 1 semana
Deteccin y medida de la translucencia nucal
(marcador de cromosomopata fetal)
Observacin de la morfologa embrionaria
Identificar la existencia de patologa uterina y de los anejos

b. Cribado de los defectos congnitos.


Entendemos por defecto congnito toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque
pueda manifestarse ms tarde), externa e interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. OMS.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

127

El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de anomalas congnitas fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los
procedimientos de diagnstico prenatal ms adecuados. Los defectos
congnitos susceptibles de cribado prenatal son:

Anomalas estructurales.

Se basa en la exploracin ecogrfica del primer trimestre y en la


ecografa de la 20 semana. Los niveles elevados de -fetoproteina
en suero materno pueden utilizarse como indicador de defectos de
anomalas estructurales especialmente defectos del cierre del tubo
neural.

Cromosomopatas.

Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utilizacin de tcnicas invasivas de diagnstico
prenatal ms adecuadas e indicadas en cada situacin. Los nuevos
mtodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopata teniendo
en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecogrfico: medida de la
TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que
queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores
3 mm se consideran patolgicos y su presencia es una expresin
fenotpica frecuente de las trisomas (Sndrome de Down), triploidas y
del sndrome de Turner y marcadores bioqumicos en sangre materna:
PAPP-A: proteina plasmtica asociada al embarazo y -HCG: proteina sintetizada por la placenta.

El cribado combinado del primer trimestre se realiza a las gestantes


con < 14 semana de gestacin.

La propuesta de cribado ms adecuada en la actualidad es el cribado


combinado del I trimestre.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

128

Tabla. Mtodos de cribado


Edad gestacional

Tipo de cribado

<14 semana (de eleccin)

Cribado combinado del primer trimestre:


Edad materna
Marcadores bioqumicos: PAPP-A y
-HCG
Marcador ecogrfico: medida de la
translucencia nucal (TN)

15-18 semanas (1 alternativa)

Cribado bioqumico del segundo


trimestre. Test doble:
Marcadores bioqumicos: -FP y
-HCG
No considera ningn marcador
ecogrfico
Datacin adecuada de la gestacin
mediante ecografa

15-18 semanas (2 alternativa)

Cribado bioqumico del segundo


trimestre. Test triple:
Marcadores bioqumicos: -FP, -HCG
y E3 (estriol no conjugado)
No considera ningn marcador
ecogrfico
Datacin adecuada de la gestacin
mediante ecografa

18-22 semanas

Ecografa de diagnstico prenatal

Tcnicas invasivas.

Permiten completar el diagnstico de numerosas patologas fetales.


Por su carcter invasivo, no estn exentas de complicaciones y conlleva riesgo de interferir en la evolucin de la gestacin. Es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realizacin.
A pesar de esta seleccin, aproximadamente el 5 % de las gestantes
recibirn la recomendacin de someterse a una tcnica invasiva.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

129

Si estuviera indicada la utilizacin de alguna de las tcnicas, se informar sobre la misma (utilidad, procedimiento, riesgos). La mujer
o pareja deben considerar previamente la posibilidad de tener que
decidir la interrupcin del embarazo.

El objetivo del profesional sanitario ante la mujer o pareja con un diagnstico de anomala cromosmica, estar dirigido a ofrecer confianza,
confidencialidad y respeto a las creencias y opiniones, ayudando y
apoyando en su decisin.

- Amniocentesis.

Es la extraccin de lquido amnitico mediante la puncin transabdominal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de
gestacin. Se emplea especialmente para la determinacin del cariotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnstica vara
entre las 2 y 3 semanas.

Es imprescindible practicar una ecografa minuciosa previa para identificar el lugar adecuado de puncin. Se punciona el abdomen en el
lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecogrfico se gua, en tiempo real, la aguja.

Confirmacin de la normalidad fetal mediante ecografa, tras finalizar


la tcnica.

Se aconsejar reposo moderado domiciliario 24-48 horas.

Si la mujer es Rh negativo, se realizar inmunoprofilaxis anti-D.

Riesgos: La amniocentesis precoz (11-14 semanas), tasa de prdidas


fetales del 2-3 %, mientras que para la amniocentesis tarda , tasa de
prdidas fetales del 0.5-1 %. La prdidas de lquido amnitico entre el
1-2 % , que corresponde a un desgarro alto de las membranas y suele
solucionarse guardando reposo.

No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de miomas o la localizacin placentaria pueden dificultar o imposibilitar el
procedimiento.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

130

La gestacin mltiple no es contraindicacin de amniocentesis, aunque es esencial la identificacin de los distintos sacos amniticos.

Figura. Amniocentesis

- Biopsia Corial.

Tiene como objetivo la obtencin de una muestra de las vellosidades


coriales, por va transcervical entre la 8-10 semana de gestacin o
va percutnea transabdominal entre la 10-13 semana. La eleccin
de la va depende de las condiciones del caso, especialmente de la
ubicacin de la placenta y preferencias del explorador.

Est indicada cuando la precocidad diagnstica constituye un elemento fundamental, o cuando la muestra est destinada a tcnicas de
gentica molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimticas. Esta tcnica permite el cultivo de clulas fetales en divisin activa, al contrario
de lo que ocurre con las clulas descamadas que se obtienen por
amniocentesis y, si se descubre alguna anomala, permite la terminacin de la gestacin en una fase relativamente temprana. El resultado
est disponible en 3-5 das si se efecta para el estudio cromosmico
el mtodo directo de Simoni, si se opta por el cultivo son necesarias
para obtener el resultado tres semanas.

El extremo de la pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecografa en el seno del tejido placentario (insercin del cordn).

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

131

Una vez finalizada la tcnica, se har un control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria.

Se seguirn las mismas recomendaciones que para la amniocentesis:


reposo moderado domiciliario 24-48 horas, pueden aparecer pequeas molestias, escasa hemorragia.

Si Rh negativo: profilaxis anti-D.

El principal riesgo es el aborto, que sucede entre el 2-4 % (amniocentesis 0.5-1 %). La hemorragia vaginal es rara con el procedimiento
transabdominal, pero aparece en el 7-10 % de las biopsias transcervicales.

Si la biopsia se realiza antes de la 9 semana hay mayor probabilidad


de aparicin de anomalas oromandibulares o de anomalas reduccionales en los miembros.

Las contraindicaciones de la biopsia corial son: va transcervical;


estenosis cervical, vaginismo, infeccin vaginal, DIU, mioma que interfiere en el acceso o visualizacin inadecuada, hemorragia activa
o prdida de lquido y va transabdominal; interferencia de miomas,
intestino rodeando al tero, placenta muy alejada y no accesible y
hemorragia activa.

En gestaciones gemelares valorar la localizacin e individualizacin


de las placas coriales.

Figura. Biopsia corial

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

132

- Funiculocentesis.

La cordocentesis o funiculocentesis fue introducida por Daffos en


1983.

Se basa en la obtencin de sangre fetal mediante la puncin de un


vaso umbilical, a travs del abdomen materno, bajo control ecogrfico.

Se realiza a partir de la 18-20 semana.

Se obtiene un cariotipo rpido del feto en pocas avanzadas de la


gestacin.

Las indicaciones son: dudas en los resultados citogenticos obtenidos mediante biopsia corial y/o amniocentesis, sospecha o evidencia
ecogrfica de malformacin fetal, presencia de marcadores ecogrficos de cromosomopatas, investigacin del X frgil, diagnstico de
hemoglobinopatas, sospecha de infeccin fetal, etc.

La demora diagnstica es de 3-4 das.

Concluida la extraccin, debe controlarse ecograficamente durante


unos minutos el punto de puncin funicular, comprobando posible
sangrado, hematoma y vitalidad fetal.

La gestante deber permanecer en el hospital durante 6-12 horas en


observacin y antes de proceder al alta, se le realizar un nuevo control ecogrfico y un registro cardiotocogrfico.

Las complicaciones: fracasos en la obtencin de sangre 3 % (depende


de la experiencia del operador), tasa de prdidas fetales entre 1-2 %.

Tabla. Tcnicas invasivas de diagnstico prenatal


Biopsia corial

Amniocentesis

Funiculocentesis

Va transcervical:
8 - 10 semana

14-17 semana

18-20 semana

Va transabdominal:
10 - 13 semana

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

133

Enfermedades monognicas hereditarias: Los antecedentes de la


pareja permiten establecer un grupo de riesgo y por mtodos de gentica molecular se identifican los portadores, antes del inicio de la
gestacin. As se determinan las indicaciones de las pruebas diagnsticas de la enfermedad.

E. Reforzar quimioprofilaxis con cido flico y yodo.


La dosis recomendada del suplemento farmacolgico de Yodo es de 200


g/da, durante embarazo y lactancia. Recomendar la ingesta de alimentos ricos en Yodo fundamentalmente lcteos y pescado y fomentar utilizar
sal yodada durante embarazo y lactancia.

cido flico durante los tres primeros meses del embarazo: 0.4 mg/da,
sin antecedentes.

4 mg/da, antecedente de un embarazo afectado por un DTN.

Es necesario obtener ms evidencias que permitan delimitar el papel del


consumo de multivitamnicos con folatos, adems de en la prevencin de
las malformaciones congnitas en relacin con el riesgo de otras complicaciones como abruptio placentae y parto pretrmino.

F. Asesoramiento e informacin.
a. Alimentacin.

La dieta debe ser completa y variada. La ganancia de peso normal al


final del embarazo oscila entre 11 y 14 Kg, y tiende a ser menor cuanto
mayor es el IMC previo. Se recomienda una ganancia de peso mnima
durante el embarazo de 7 kg.

Recomendable:

- Si existe un aumento de peso excesivo, que los alimentos como carne


o pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor.
- Aumentar el consumo de frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres.
- Entre medio y un litro de leche al da, preferiblemente desnatada, o su
equivalente en yogur o queso fresco. Las necesidades de calcio en

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

134

la mujer gestante es de 1300 mg/da, se consigue con tres raciones


ricas en calcio como lcteos y derivados. Un trozo de queso o un vaso
de leche contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos de calcio
cuando se considere que el aporte por dieta es insuficiente.
- Consumo habitual de sal yodada.
- Reducir el consumo de alimentos con excesiva cantidad de grasa
(mantequilla, tocino, embutidos)
- Reducir el consumo de alimentos con mucha azcar (pasteles, caramelos)
- La profilaxis de la anemia ferropnica se basa en asegurar 30 mg / da
de hierro durante el embarazo y 15 mg / da durante la lactancia. Dieta
con alimentos ricos en hierro junto con el suplemento de hierro oral
(en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20 semana de
gestacin a las mujeres que se presupone unas reservas adecuadas
de hierro. Algunos observaciones indican que no es necesario suplementar con hierro a las mujeres sanas que mantienen una nutricin
adecuada y con un estado normal de hierro.

Es preferible tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre


comidas, para favorecer su absorcin y no deberan tomarse con t,
leche o caf.

- Recomendaciones generales para evitar el toxoplasma: la toxoplasmosis slo se transmite al feto por va placentaria, cuando la mujer
padece la primoinfeccin durante la gestacin. La intervencin debe
centrarse en evitar la primoinfeccin en las embarazadas seronegativas (susceptibles de padecer la infeccin). Recomendar medidas
preventivas higinico-sanitarias: consumir carne cocinada a ms de
66 C o congelada a 20 C durante 24 horas, no consumir embutidos
o productos elaborados con carne cruda, lavarse las manos tras manipular carne cruda, limpiar bien los utensilios de cocina, lavar bien
las frutas, verduras y hortalizas, evitar tocar los gatos con las manos
y alimentarlos con carne cruda o poco cocida, evitar contacto con
excrementos de gatos y usar guantes en las labores de jardinera.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

135

Al aporte energtico recomendado para edad, peso, talla y actividad


fsica se deben aadir 300 Kcal / da durante II y III trimestre del embarazo y 500 Kcal / da durante la lactancia.

La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de 3 l / da


(lquidos y alimentos) y de 3.8 l / da durante la lactancia.

b. Higiene, vestido, calzado.


- Cuidar la higiene personal.
- Extremar la limpieza de la boca.
- Utilizar ropa cmoda y holgada. Evitar tanto los zapatos de tacn alto
como los extremadamente planos.
- Medias y calcetines que causen compresin local en piernas no son
aconsejables.
c. Trabajo.

Puede desempear su labor habitual siempre que no cause fatiga fsica o psquica excesiva hasta el octavo mes de gestacin que debe
reducir la actividad fsica. No es aconsejable que est expuesta a
radiaciones o maneje productos txicos.

d. Deportes.

Se aconseja el paseo, la natacin y los ejercicios aprendidos en los


cursos de educacin maternal. No se recomiendan los deportes de
riesgo, violencia, de competicin o que causen fatiga.

e. Viajes.

No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios.


Al final de la gestacin evitar los viajes largos. No estn contraindicados los viajes en avin.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

136

No permanecer sentada durante mucho tiempo durante los viajes en


coche o avin, por el riesgo de estasis venosa y posible tromboembolismo. Recomendado parar cada 2 horas, 10 minutos.

Ponerse el cinturn de seguridad pero por debajo del abdomen.

Puede ser til llevar una copia de su historia clnica, sobre todo si se
viaja a una distancia significativa.

f. Relaciones sexuales.

No es necesario modificar o interrumpir los hbitos sexuales, adoptar


posiciones que resulten cmodas.

Se deben evitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia genital, amenaza de parto pretrmino o rotura de la bolsa de las aguas.

g. Cambios esperados.
- Ms sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada.
- Las mamas aumentan de tamao, el pezn ms sensible y puede
aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable
la manipulacin del pezn.
- Nuseas y vmitos sobre todo por la maana generalmente durante los tres primeros meses, resulta til ingerir pequeas cantidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada
que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda
tomrselas antes de levantarse.
- Los ardores frecuentes debido a la relajacin del esfnter esofgico.
- Estreimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y lquidos. No tomar laxantes sin consultar.
- Evitar permanecer sentada durante mucho tiempo.
- Frecuentes las varices sobre todo al final de la gestacin. Aconsejable usar medias elsticas hasta la cintura.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

137

- Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo.


- Durante el embarazo aumenta la necesidad frecuente de orinar,
durante los tres primeros meses porque el tero a medida que
crece ejerce presin sobre la vejiga, mejorar en el segundo trimestre a medida que el tero sobrepasa la pelvis y puede volver a
aparecer en el tercer trimestre cuando la cabeza presiona contra
la vejiga. Si la embarazada presenta dolor al orinar, hay que descartar una infeccin de orina.
h. Dolor en el ligamento redondo.

Con frecuencia las embarazadas notan un dolor agudo debido a un


espasmo del ligamento redondo, asociado con los movimientos, ms
frecuente notarlo en el lado derecho. Puede aliviarse mediante calor
local. Evitar movimientos bruscos, levantarse y sentarse gradualmente.

i. Sncope.

Al estar demasiado tiempo de pie se corre el riesgo de acumular


demasiada sangre en las venas de las piernas, para evitarlo llevar
medias de compresin y hacer ejercicios con las pantorrillas para aumentar el retorno venoso.

Al final del embarazo pueden tener problemas con la hipotensin supina al realizar una exploracin o una ecografa, debido a la compresin sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decbito
lateral izquierdo, con una almohada que haga cua bajo la cadera
izquierda.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

138

3.2. Consultas prenatales sucesivas


La frecuencia de las consultas sucesivas depender de las necesidades individuales de cada mujer y los factores de riesgo asociados. La mujer con complicaciones
mdicas u obsttricas del embarazo requerir una vigilancia ms estricta, determinado por la naturaleza y gravedad del problema.
Se acompaa de mejores resultados perinatales la realizacin entre 7 y 10 consultas durante el embarazo. El nmero ideal de consultas es difcil de establecer
pero se acepta que con menos de 5-6 visitas, es difcil considerar que un embarazo
est bien controlado. Segn la OMS se considera embarazo mal controlado si acude a la 1 visita despus de la 20 semanas.
Una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones, acudir a la
consulta con la siguiente periodicidad:
Periodicidad
Hasta semana 36

Cada 4 - 6 semanas

37 - 40 semanas

Cada 1 - 2 semanas

Despus de la 40 semana

1 - 3 veces/semana

La gestacin es un proceso dinmico por lo que en cada consulta prenatal se valorar la evolucin del embarazo, considerando los factores de riesgo que vayan
surgiendo a lo largo de ste y actualizando la identificacin del riesgo prenatal.
Las actividades que se realizan durante las visitas son:
A. Actualizar historia.
B. Identificacin del riesgo.
C. Acciones formativas.
D. Peso, tensin arterial y edemas.
E. Valorar la altura del fondo uterino.

En cada consulta a partir de la 16-20 semanas de gestacin: con una


cinta mtrica se toma la distancia que existe entre el borde superior del
pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. La
vejiga urinaria debe estar completamente vaca.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

139

Esta distancia debe aumentar 4 cm cada mes de embarazo y alcanzar 32


cm de promedio en la embarazada a trmino.

Figura. Medicin de la altura uterina

Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de lquido amnitico, etc), sin embargo su valoracin continuada
puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento
intrauterino, polihidramnios, etc.
Valoracin continuada

20 semanas

2 - 3 traveses de dedo bajo el ombligo

24 semanas

A nivel del ombligo

28 semanas

2 - 3 traveses de dedo sobre el ombligo

32 semanas

A medio camino entre el ombligo y el apndice xifoides

36 semanas

En el extremo distal del apndice xifoides

Al encajarse la presentacin, desciende un poco. Debe abandonarse la


referencia al tamao uterino con respecto al ombligo, ya que ste es mvil y su distancia desde la snfisis del pubis presenta grandes variaciones
individuales.

F. Auscultacin fetal.

En cada consulta, a partir de la 16-20 semanas de gestacin. Debe ser


un latido rtmico y con una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

140

Auscultacin indirecta (mtodo clsico), mediante un estetoscopio de Pinard, se cuentan los latidos aplicando un extremo sobre el abdomen de la
gestante, en la parte que corresponde al dorso fetal y el otro directamente
sobre el pabelln auricular. La deteccin de los latidos cardiacos con este
mtodo es factible a partir de la 25 semana de gestacin.

Auscultacin con un aparato de efecto Doppler, es de inters distinguir


los latidos percibidos: materno a una frecuencia de 60-70 lpm; placentario, con un ritmo embriocrdico cercano a 140 lpm, multifocal y con un
tono soplante; y cardiaco fetal, a la misma frecuencia que el placentario,
monofocal y con un tono ms rudo y definido.

Figura. Auscultacin latido fetal con aparato ultrasonido

G. Movimientos fetales.
En cada consulta a partir de la 22 semana de gestacin. El recuento materno de los movimientos fetales entre las semanas 26 y 32, en general
se acepta que la percepcin de menos de 3 movimientos fetales por hora
durante 2 horas consecutivas exigira una evaluacin del estado fetal y
la realizacin de un test basal. El resultado determinar la conducta a
seguir.
H. Maniobras de Leopold.

En cada consulta a partir de la 28 semana de gestacin.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

141

Son las palpaciones abdominales para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto. Descritas en 1894 por Christian Leopold y
Spodin.

La paciente se coloca en posicin dorsal, las tres primeras maniobras se


realizan de frente a la paciente y frente a sus pies en la cuarta.

Se distinguen cuatro conceptos: actitud fetal (relacin que guardan entre


s las distintas partes del feto, en condiciones normales la actitud es la
de flexin), situacin fetal (relacin entre el eje longitudinal del feto y el
eje longitudinal del tero: longitudinal, transversa y oblicua), presentacin
fetal (la parte del feto que est en contacto con el estrecho superior de la
pelvis materna: ceflica, nalgas; simples o puras, completa o de nalgas
y pies, hombro, pies; completa o incompleta), posicin fetal (relacin que
guarda entre s el dorso del feto con la pelvis materna, cuatro variedades:
derecha, izquierda, anterior y posterior).

Tal y como indica Scott, cada maniobra permite responder a una pregunta:
a. Primera maniobra.

Responde a la pregunta: qu parte fetal ocupa el fondo uterino?. Se


palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas
manos, identificando as el polo fetal: cabeza (dura y redondeada),
nalgas (blanda e irregular), transversa ( no se palpan polos).

b. Segunda maniobra.

Responde a la pregunta: en qu lado est el dorso?. En la misma


posicin y con ambas manos extendidas se palpan los costados de la
mujer. Habitualmente en un lado se percibe una superficie plana continua que corresponde al dorso fetal y en el otro se notan pequeos
abultamientos, en ocasiones mviles que corresponden a los miembros del feto. Por tanto con esta maniobra se puede diagnosticar una
situacin longitudinal y la variedad de posicin izquierda o derecha
del feto.

En una situacin transversa, una mano palpa una masa dura y regular
que corresponde a la cabeza fetal y la otra una masa irregular no tan
dura, que corresponde a las nalgas.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

142

c. Tercera maniobra.

Responde a la pregunta: qu parte se sita sobre el estrecho inferior de la pelvis?. En la misma posicin. Con una mano, entre el
pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentacin fetal inmediatamente por encima de la snfisis pbica, imprimindole
desplazamientos laterales: presentacin ceflica (dura, regular, que
golpea los dedos en los movimientos laterales), presentacin de nalgas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempo la facilidad de
desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso
(encajamiento) de la presentacin en el canal del parto.

d. Cuarta maniobra.

Se mira hacia los pies de la paciente. Se introducen las puntas de


los dedos de ambas manos lateralmente entre la presentacin y los
huesos de la pelvis, con las palmas vueltas hacia la superficie del
abdomen. Con esta maniobra se puede reconocer la presentacin:
si la parte presentada es la cabeza, con un poco de experiencia se
aprecian la frente y el occipucio, el grado de flexin e indirectamente
la posicin fetal. Tambin el grado de encajamiento de la presentacin
en la pelvis y ascendiendo en la palpacin se podr apreciar la depresin entre la cabeza y hombro anterior del feto (signo del hachazo).

Si al efectuar esta maniobra no se aprecia polo alguno en contacto


con la pelvis se diagnosticar situacin transversa.

Figura. Palpacin abdominal

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

143

I. Ecografas.

La recomendacin es realizar durante un embarazo de curso normal tres


exploraciones ecogrficas. La mujer debe recibir informacin sobre la
modalidad y objetivos de la exploracin ecogrfica que se realiza en cada
momento del embarazo.
Tabla. Ecografas en el embarazo
Edad gestacional

Modalidad

Primera Ecografa

12 semana (11 a 13+6)

Ecografa del I trimestre

Segunda ecografa

20 semana (18 a 21+6)

Ecografa del II trimestre

Tercera ecografa

32 semana (32 a 34+6)

Ecografa del III trimestre

Tabla. Ecografa del II trimestre: 18-22 semanas


Objetivos

1. Diagnstico de anomalas estructurales y


marcadores de cromosomopatas
2. Si no se ha realizado la ecografa del I
trimestre, incluye sus objetivos

Tabla. Ecografa del III trimestre: 32-36 semanas


Objetivos

1. Identificar la vitalidad y esttica fetal


2. Estimar el crecimiento fetal
3. Diagnstico de anomalas de la
localizacin placentaria (placenta previa)
4. Diagnosticar anomalas del volumen del
lquido amnitico
5. En casos indicados, estudios de flujo
fetoplacentario

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

144

J. Pruebas de laboratorio.

Se realizar de forma especfica:


a. Hemograma (hemoglobina y hematocrito).

En I y II trimestre de embarazo.

b. Coombs indirecto.

Si la mujer es Rh negativo y el test de Coombs es negativo, debe


repetirse en la 28 semana de gestacin y si sigue siendo negativo,
administrar inmunoprofilaxis anti-D.

c. Cribado de diabetes.

Durante el II trimestre del embarazo (24-28 semanas), a todas las


gestantes no diagnosticadas previamente, presenten o no factores de
riesgo. Durante el III trimestre si no se le ha realizado previamente.
Cuando se establece el diagnstico de macrosoma fetal o polihidramnios se obviar la prueba del cribado y se realizar la prueba de sobrecarga oral de glucosa.

d. Analtica bsica de orina (proteinuria) y Urocultivo.


En II y III trimestre de embarazo.

e. Sfilis (VDRL-RPR) y Hepatitis B (HbsAg).


En el III trimestre si el cribado inicial fue negativo y pertenece a un


grupo de riesgo.
Tabla. Factores de riesgo. Sfilis
Prostitucin
Sndrome de inmunosupresin
Toxicomanas
Presencia de otras ETS incluyendo VIH
Contacto con personas con sfilis activa

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

145

f. VIH.

Repetir en III trimestre a todas las gestantes para identificar seroconversin.

g. Cultivo del estreptococo agalactiae del grupo B.


Entre la 35-37 semana, excepto si se ha aislado previamente en orina


(no se realiza porque ya se considera positivo).

Tomando una muestra de la regin vagino-rectal de la embarazada


para cultivo en Medio Granada para identificar el estreptococo B, investigado y desarrollado por el Microbilogo andaluz Dr. de la Rosa,
del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, de ah su nombre.

En 1998 la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y


la Sociedad Espaola de Neonatologa, publicaron un documento de
consenso avalado, adems, por la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica y por la Sociedad Espaola de
Quimioterapia. Este documento de consenso recomienda: identificar
durante el III trimestre a las embarazadas portadoras del estreptococo B y tratar intraparto a las portadoras.

La infeccin durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo
B, es causa principal de infeccin generalizada y muy grave del Recin Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una
mortalidad del 10 al 50 %. La madre tiene ms riesgo de infeccin en
el puerperio.

h. Cribado de toxoplasmosis.

No cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. En gestantes no inmunes se deben recomendar medidas preventivas.

i. Educacin maternal.

Desde la consulta de control prenatal se ofertar a la gestante para


que asista a clases de educacin maternal grupal, con el especialista
en enfermera obsttrico-ginecolgica (matrona) alrededor de la 28
semanas.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

146

Son clases en un espacio y con material adecuado, donde se promueve una dinmica participativa, con una duracin entre 1 hora y 30
minutos a 2 horas y consta de:

Parte prctica: Entrenamiento en tcnicas de relajacin, respiracin y ejercicio.

Parte terica: Algunos de los temas a tratar entre otros son:


- Informacin sobre el proceso del embarazo, parto, puerperio y
cuidados del recin nacido.
- Informacin sobre analgesia en el parto.
- Fomento de lactancia materna.
- Reforzar el protagonismo de la pareja en todo el proceso. Facilitar el acceso de la pareja a las sesiones.
- Si es posible, visita al rea de hospitalizacin.
- Facilitar la expresin de dudas y temores.

4. Evaluacin anteparto
Existen diversos mtodos de control del bienestar fetal anteparto.

4.1. Movimientos fetales


Es simple, econmico y se puede aplicar a todas las gestantes. La tcnica es sencilla, la mujer tras la ingesta de algn alimento se coloca decbito lateral izquierdo y
cuenta el nmero de movimientos fetales durante una hora, si es inferior a 3, continuar otra hora, si tiene menos de 3 por hora, en dos horas consecutivas la prueba
se considerar no satisfactoria, en tal caso hay que poner en marcha otros estudios
como el test no estresante.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

147

4.2. Monitorizacin cardiotocogrfica


Consiste en el registro simultneo de la actividad cardiaca fetal y la actividad uterina, mediante la cardiotocografa electrnica.

Figura. Monitor cardiotocogrfico

A. Mtodos basales, denominados tambin no estresantes.


Introducida por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocuidad y facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal intratero. Consiste en el estudio de la respuesta de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto.

No hay evidencia cientfica que justifique la necesidad de utilizar estudios del bienestar fetal anteparto antes de la 40 semana. Podra ser
aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III
trimestre, realizacin opcional de un test basal (monitorizacin cardiotocogrfica no estresante) a partir de la 40 semana. Realmente no hay
evidencia cientfica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en
las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo
sobre la morbi-mortalidad perinatal.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

148

a. Lnea de base.

Representa la FCF media. Su frecuencia normal oscila entre 110-160


latidos por minuto.

Las alteraciones en la FCF basal son:


- Taquicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal por
encima de 160 lpm.
Taquicardia basal FCF>160 lpm
Leve

160 lpm

Moderada

160-180 lpm

Grave

>180 lpm


- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal inferior a 110 lpm.
Bradicardia basal FCF<110 lpm
Leve

110-100 lpm

Moderada

80-90 lpm

Grave

<80 lpm

b. Variabilidad.

Las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias


los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos
de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por
la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo elctrico cardiaco)
y la variabilidad a largo plazo (la ondulacin en el trazado de la FCF
con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto).

Existe una causa fisiolgica de disminucin de la variabilidad, en periodos de sueo (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad normal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

149

Variabilidad

Ritmo

Amplitud

Normal

Ondulatorio

5-25 l/m

Aumentada

Saltatorio

>25 l/m
Buena adaptacin fetal, pero
puede llegar al agotamiento

Disminuida

Comprimido

5 l/m.
No es patolgico

Silente

< 5 l/m. Adaptacin fetal


disminuida funcionalmente
(sueo, hipoxia fetal,
hipoglucemia materna)

Sinusoidal

2-5 l/m
Es patolgico (premorten)

c. Reactividad.

Son las alteraciones peridicas de la FCF, se definen como alteraciones transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo
(desaceleraciones) de la lnea de frecuencia cardiaca fetal basal.

d. Desaceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal.


Aparecen en relacin con la contraccin uterina, son las alteraciones del registro de FCF que merecen estudiar ms detalladamente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre
la lnea base y el momento en que la desaceleracin es mxima,
debe ser al menos de 20 lpm, adems para ser consideradas deben presentarse en varias contracciones (alteracin peridica).
Existen tres tipos de desaceleracin:
Desaceleracin precoz: el patrn de la FCF refleja casi como en
un espejo la forma de la contraccin uterina, el inicio de la desaceleracin coincide con el inicio de la contraccin y el final de
la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan
significado patolgico, la causa parece ser el aumento de la tensin intracraneal que se produce durante la contraccin por compresin de la cabeza fetal.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

150

Desaceleracin tarda: es como una imagen especular de la contraccin pero la desaceleracin se inicia 15 segundos ms tarde
que el inicio de la contraccin y se prolonga ms all del final de
dicha contraccin. No suelen ir precedidas ni seguidas de aceleraciones.

Si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bradicardia fetal persistente. Aparte del nmero y amplitud, las dos
caractersticas que sealan un empeoramiento de la hipoxia son
aparicin de taquicardia basal progresiva y la prdida de variabilidad latido a latido.

La desaceleracin tarda traduce una disminucin del aporte de


oxgeno al feto, se debe a una insuficiencia uteroplacentaria. Tienen un claro significado patolgico.

Desaceleracin variable: difiere de la precoz y la tarda, tanto en


el inicio en relacin a la contraccin, forma, amplitud y duracin.
Son variables de una a otra. No reflejan de modo especular la
contraccin.

En general, la cada de la FCF en las desaceleraciones precoces y


tardas, no suele sobrepasar los 120 lpm, en las desaceleraciones
variables el lmite inferior puede ser ampliamente sobrepasado.
Las desaceleraciones variables se diferencian tambin de las tardas por su principio y final, son ms bruscos y frecuentemente
van precedidas y seguidas de una aceleracin transitoria.

Es el patrn de FCF anormal, ms frecuente.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

151

Segn se muestra en la Figura que corresponde a un trazado de


registro cardiotocogrfico: el n 1 correspondera a la lnea de
base, el 2 a las aceleraciones, el 3 a la variabilidad, el 4 a desaceleracin y el 5 a las contracciones.

Figura. Trazado de registro cardiotocogrfico

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

152

Tabla. Clasificacin de la ctg (cardiotocografa) en funcin de la frecuencia cardaca fetal

Clasificacin

Frecuencia
cardiaca
(l/m)

Variabilidad
(l/m)

Desaceleraciones

Aceleraciones

Ctg tranquilizador

110-160 l/m

Ninguna

Presentes

Ctg no tranquilizador

100-109 l/m

<5 durante 40-90


minutos

* Deceleraciones
variables tpicas con
ms del 50 % de
contracciones (durante
unos 90 minutos)

* La ausencia de
aceleraciones
transitorias en un
registro, por otra
parte normal, tiene
un significado
incierto

161-180 l/m

* Deceleracin
prolongada nica (de
hasta 3 minutos)
Ctg anormal

<100 l/m
>180 l/m

<5 durante ms
de 90 minutos

Patrn sinusoidal
10 minutos

* Deceleraciones
variables atpicas
con ms del 50 % de
las contracciones o
desaceleraciones tardas
(DIPII), ambas durante
ms de 30 minutos
* Deceleracin
prolongada nica de >3
minutos

Ctg preterminal

Ausencia total
de variabilidad y
reactividad

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

Con o sin deceleraciones


o bradicardia

153

Tabla. Definicin de las categoras del registro cardiotocogrfico


Registro normal

Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura


clasificados como tranqulizadores

Registro sospechoso

Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como no


tranquilizador y el resto tranquilizadores

Registro patolgico

Registro de la FCF con 2 o ms criterios no


tranquilizadores o 1 o ms clasificado como anormal

El cardiotocgrafo debe tener correctamente establecida la fecha y la


hora.

El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la


mujer y la fecha.

B. Prueba de oxitocina (prueba de Pose).


Descrita por Pose en 1969. Consiste en la investigacin del comportamiento de la FCF al inducir contracciones uterinas mediante la administracin pautada de oxitocina. Debe utilizarse cuando la monitorizacin no
estresante ofrezca resultados prepatolgicos o dudosos.

Se considera concluida al lograr 3-4 contracciones en 10 minutos, de 4060 segundos de duracin o la aparicin de una desaceleracin tarda.

La prueba es negativa (las caractersticas de la FCF no se modifican),


positiva (desaceleraciones tardas asociadas con ms de la mitad de contracciones), prepatolgica (desaceleraciones en menos de la mitad de
las contracciones), dudosa (desaceleraciones precoces o variables o se
produce una hiperestimulacin).

El resultado va a determinar la conducta a seguir.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

154

4.3. Perfil biofsico


Incorpora una ecografa en tiempo real al registro basal. El objetivo es detectar la
existencia de compromiso fetal en un momento lo suficientemente precoz como
para poder evitar la muerte o la aparicin de secuelas permanentes.
Manning desarroll un perfil biofsico fetal que punta la presencia o ausencia
de cinco parmetros ecogrficos bsicos: movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales fetales, tono fetal, reactividad fetal, lquido amnitico. Una puntuacin de 8 o mayor es indicativa de bienestar fetal.
Tabla. Perfil biofsico de Manning
Parmetro

Normal (2 puntos)

Movimientos respiratorios
fetales

Al menos un episodio de 30 seg Ausencia o duracin <30 seg.


durante 30 min de observacin

Movimientos corporales
fetales.

Al menos 3 movimientos
(cuerpo/miembros) en 30 seg

Menos de 3

Tono fetal

Al menos un episodio de
extensin/flexin (miembro o
tronco)

>25 l/m

Reactividad fetal

Al menos 2 episodios de
aceleraciones asociadas a
movimientos fetales durante 20
minutos

Menos de dos aceleraciones

Lquido amnitico

Al menos una bolsa de ms


de 2 cm

Menos de 2 cm

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

Anormal (0 puntos)

Buena adaptacin fetal, pero


puede llegar al agotamiento

155

4.4. Utilizacin del Doppler en obstetricia


Es muy til para la investigacin de la circulacin uteroplacentaria y sus alteraciones. Permite un estudio hemodinmico del feto y de la circulacin uteroplacentaria
y completa el estudio biomtrico y morfolgico.
En los fetos con hipoxia crnica, se pueden detectar alteraciones compensatorias en el flujo cerebral y umbilical, disminuyen las resistencias vasculares intracraneales, coronarias y suprarrenales con aumento de las resistencias en el resto del
territorio fetal.
Tambin sus aplicaciones en Ginecologa referentes al diagnstico diferencial
de masas anexiales y patologa endometrial.

5. Exploracin anteparto
La exploracin debe ser completa: toma de constantes (pulso, t y TA), maniobras
de Leopold, altura uterina y auscultacin fetal o monitorizacin fetal no estresante.
En ausencia de metrorragia, se efectuar un tacto vaginal que nos informa de
las caractersticas del cuello uterino (dilatacin, borramiento, consistencia, posicin)
as como de la altura de la presentacin respecto a la pelvis (planos de Hodge). Nos
informar tambin de las caractersticas morfolgicas de la pelvis sea y del canal
blando del parto. Nos permitir confirmar la integridad de la bolsa de las aguas.
El grado de dilatacin cervical se mide en centmetros (0-10), el borramiento
del cuello en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente
determinando la longitud en centmetros entre el orificio cervical interno y externo.
La tcnica de la Amnioscopia, fue introducida por Saling en 1961 su finalidad
es la observacin del lquido amnitico a travs del canal cervical. La tcnica es
sencilla y consiste en introducir a travs del cuello, un amnioscopio del tamao
adecuado, luego se retirar el mandril y se acoplar un sistema de iluminacin que
permite la observacin de las membranas. El lquido normal es transparente y claro
u opalescente.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

156

6. Inmunizacin en el embarazo
En la consulta preconcepcional debera ser evaluado el cumplimiento del calendario
vacunal a todas las mujeres, previo al inicio de la gestacin.

6.1. Las vacunas con virus vivos o atenuados


Las vacunas con virus vivos o atenuados estn contraindicadas y no deben ser
administradas durante la gestacin: sarampin, rubeola, parotiditis, varicela, poliomielitis (tipo Sabin). Tras la vacunacin debe transcurrir un perodo mnimo de 4
semanas antes de iniciar su embarazo.

6.2. Las vacunas con virus inactivados, las vacunas


bacterianas y los toxoides
Las vacunas con virus inactivados, las vacunas bacterianas y los toxoides, pueden
ser utilizados con seguridad durante embarazo y lactancia: difteria, ttanos, clera,
meningococo, neumococo, hepatitis A, hepatitis B, rabia, poliomielitis (tipo Salk).

6.3. La vacunacin frente a Influenza y gripe H1N1


La vacunacin frente a Influenza y gripe H1N1 debe ser ofertada a todas las gestantes susceptibles de contagio, durante los periodos estacionales.

7.

Clasificacin de los frmacos para su uso durante


el embarazo

7.1. Clasificacin de riesgo reproductivo (FDA)


Clase A:

Los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto


en el primer trimestre (no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores) y la posibilidad de lesin fetal parece remota.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

157

Clase B:

En estudios con animales no indican riesgo para el feto, pero no existen


estudios controlados sobre mujeres embarazadas o estudios de reproduccin con animales han demostrado efectos adversos que no estn
confirmados en estudios controlados en gestantes en el primer trimestre
(y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores).

Clase C:

Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto (teratognico) y no existen estudios controlados en mujeres. Los frmacos deben administrarse slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial
para el feto.


Clase D:

Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta


el empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo (si es necesario
en una situacin de riesgo vital o enfermedad grave en que no pueden
prescribirse frmacos ms seguros o stos resultan ineficaces).


Clase X:

Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales


o existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia humana,
o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente
cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres
que estn o pudieran estar embarazadas.

Los frmacos incluidos en las dos primeras categoras pueden ser administrados durante la gestacin (clase A y B). Los de clase C y D cuando los beneficios
potenciales justifiquen los posibles riesgos para el feto (clase D, grave enfermedad
materna sin alternativas teraputicas). Los frmacos del grupo X no deben utilizarse
nunca.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

158

7.2. Recomendaciones para la utilizacin de frmacos


durante el embarazo
A. Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil.
B. Revalorar los posibles tratamientos activos cuando se conoce un nuevo
embarazo.
C. Prescribir nicamente aquellos medicamentos necesarios.
D. Combatir la automedicacin.
E. Desconfiar de la inocuidad de cualquier frmaco.
F. Evitar la prescripcin de medicamentos con mltiples principios activos
en su composicin.
G. Valorar el ndice entre riesgo y beneficio, estableciendo claramente la
necesidad de tratar la enfermedad, dado que su no tratamiento puede ser
tan perjudicial para el feto como la administracin de ciertos frmacos.
H. Utilizar preferentemente aquellos medicamentos de los que se disponga
mayor experiencia clnica y sean ms seguros.
I. Evitar el uso de frmacos de reciente comercializacin.
J. Utilizar la menor dosis teraputica eficaz y durante el menor tiempo posible.
K. Considerar los cambios en la farmacocintica de los frmacos que aparecen durante el embarazo y tras el parto.
L. Asumir que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del
feto no tienen por qu coincidir con las de la madre.

Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

159

Captulo 5. Patologa obsttrica general


durante el embarazo
Francisco Javier Riesco Gonzlez, Juan Antonio Arroyo Molina, Carmen Rivero Gutirrez.

1. Aborto espontneo
1.1. Definicin
A. Aborto
Expulsin o extraccin de su madre de un embrin o de un feto de menos
de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de
embarazo) o de otro producto de gestacin de cualquier peso o edad
gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado,
mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de
vida o si el aborto fue espontneo o provocado.

Esta definicin debe tener en cuenta que en ocasiones el recin nacido que presenta al nacer un peso <500 gramos puede ser reanimado
y sobrevivir. Si el recin nacido ingresa en la unidad neonatal y fallece
posteriormente, su caso debe registrarse como mortalidad neonatal con
independencia de que el peso haya sido inferior a 500 gramos.

1.2. Clasificacin
A. Aborto precoz.

Es el que ocurre antes de las 12 semanas.

En este grupo se puede incluir.


a. Aborto bioqumico, preimplantacional o preclnico: el que acontece
desde antes de que el blastocisto se implante, hasta la primera manifestacin clnica o la identificacin ecogrfica del saco ovular (cuatro
o cinco semanas de gestacin). En muchas ocasiones ocurren antes
de la llegada del periodo menstrual, por lo que el diagnostico solo se
puede confirmar mediante la determinacin de la - hCG.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

160

b. Aborto tardo, es el que tiene lugar con 12 o ms semanas de gestacin.

1.3. Epidemiologa
El aborto espontneo clnico se produce entre el 10-20 % de los embarazos. La
mayora son preclnicos (60 %) y, por lo general, el 85 % tienen lugar antes de la 12
semana de embarazo.
Si una gestacin llega a la 7 semana con una ecografa normal, la probabilidad
de aborto espontneo es muy baja, inferior al 5 % de todos los abortos.
El riesgo de aborto espontneo aumenta con la edad materna.
Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen mas posibilidades de abortar
en un segundo intento (16 %) y las que han tenido dos abortos tienen mayores
probabilidades de tener un tercero (25 %). A pesar de todo, una paciente que haya
tenido tres abortos, aun tiene una posibilidad del 55 % de tener un cuarto embarazo
con xito.

1.4. Formas clnicas del aborto espontneo


A. Aborto espontneo.

Sintomatologa ms frecuente es el sangrado vaginal y el dolor hipogstrico en el contexto de una historia de amenorrea.

B. Amenaza de aborto.

El sntoma ms habitual es el sangrado vaginal casi siempre indoloro o


acompaado de un leve dolor hipogstrico.

El sangrado durante el primer trimestre complica casi al 25 % de las gestaciones.

El examen clnico:
a. Crvix cerrado.
b. Tamao uterino apropiado para la edad gestacional.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

161

c. Actividad cardiaca fetal es detectable por ecografa o examen Doppler


si la gestacin es lo suficientemente avanzada.

El 90-96 % de las gestaciones con actividad cardiaca fetal y sangrado


vaginal entre las 7- 1 semanas van a ser evolutivas y cuanto mayor es la
edad gestacional, mayor es la tasa de xitos.

Una reciente revisin sistemtica que incluye 14 estudios, seala que


la amenaza de aborto durante el primer trimestre se asocia, en comparacin con las gestaciones que no han presentado sangrado durante el
primer trimestre, con un aumento significativo de hemorragia anteparto
(por placenta previa o de causa desconocida), de rotura prematura de
membranas pretermito, crecimiento intrauterino retardado, mortalidad perinatal y recin nacidos de bajo peso.

C. Aborto en curso, inevitable o inminente.


El aborto es inminente, el sangrado y el dolor aumentan y el crvix se dilata (orificio cervical interno >8 mm). Pueden visualizarse restos ovulares
a travs del orificio cervical o en vagina si la expulsin del producto ya se
ha iniciado.

D. Aborto incompleto.

Expulsin parcial de los productos de la concepcin, el orificio cervical


aparece abierto, pudindose visualizar tejido gestacional en vagina o
asomando por el crvix, con un tamao uterino menor que el esperado
para la edad gestacional.

El diagnostico ecogrfico no siempre es fcil, y se suele utilizar un grosor


de la lnea media uterina 15 mm, medida con sonda vaginal.

E. Aborto completo.

Expulsin completa del tejido embrionario. Ocurre en aproximadamente


un tercio de los casos. Se manifiesta por la desaparicin del dolor y del
sangrado activo, un tero de tamao normal y bien contrado con crvix
cerrado. Dignostico: grosor de la lnea media uterina <15 mm.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

162

F. Aborto retenido.

Muerte in tero del embrin o feto antes de las 22 semanas de gestacin, con retencin de la gestacin por un periodo prolongado de tiempo.

Segn la imagen ecogrfica se distinguen dos tipos:


a. Aborto diferido, en el que se observa un embrin sin latido.
b. Gestacin anembrionada (huevo huero), en el que se observa un
saco 20 mm sin identificarse embrin.

El tero suele ser ms pequeo del esperado, generalmente el crvix


est cerrado y no existe sangrado activo. La ecografa es la base del
diagnostico.

G. Aborto sptico.

Los datos clnicos habituales de ste incluyen: fiebre, escalofros, mal


estado general, dolor abdominal y sangrado vaginal, con frecuencia de
aspecto purulento. La exploracin genital evidencia un tero blando con
crvix dilatado y un sangrado genital, purulento o no. La analtica presenta leucocitosis con desviacin izquierda.

Los grmenes habitualmente implicados son Staphylococcus aureus, Bacilos Gram negativos o algn coco gran positivo.

H. Aborto de repeticin o recurrente.


Se refiere a aquella situacin en la que se han producido al menos 2
abortos consecutivos o ms de 2 alternos, (excluyendo la gestacin extrauterina, el embarazo molar y las gestaciones bioqumicas).

1.5. Diagnstico
A. Anamnesis.

Estimar edad gestacional en base a:


a. Fecha de ltima regla.
b. Duracin habitual del ciclo.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

163

c. Existencia y tipo de irregularidades menstruales que puedan existir.


d. Fecha en que se obtuvo una primera prueba de embarazo positiva.
e. Antecedentes obsttricos y los factores de riesgo.
B. Sintomatologa.

Amenorrea, dolor plvico y sangrado vaginal.

Ante un sangrado escaso no acompaado de dolor conviene interrogar


sobre su relacin con el coito, ya que esta es una causa frecuente de
metrorragia.

El dolor suele ser un sntoma inespecfico.


a. El dolor hipogstrico leve no lateralizado es habitual al comienzo de la
gestacin normal.
b. Un dolor plvico unilateral podra orientar hacia un embarazo ectpico
aunque con mayor frecuencia esta ocasionado por el cuerpo lteo
hemorrgico del embarazo.
c. Un dolor intenso con sangrado abundante, orienta hacia un aborto en
curso; aunque si el sangrado es escaso es ms sugerente de gestacin ectpica complicada.

C. Exploracin fsica.
a. Confirmar estabilidad hemodinmica de la paciente y descartar un
abdomen agudo.
b. Exploracin ginecolgica con especulo para comprobar el origen, la
cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo de aborto:
Cuando es similar o superior al de la menstruacin, raramente el
embarazo seguir adelante
Si hay restos ovulares protruyendo a travs del orificio cervical
externo, se puede intentar su extraccin con pinzas de anillos para
aliviar el dolor

Patologa obsttrica general durante el embarazo

164

c. Exploracin bimanual, para constatar si existe dilatacin cervical, si el


tamao y la forma uterina son acordes con los datos menstruales y si
se identifican masas anexiales.

La anamnesis y la exploracin fsica resultan de inestimable ayuda para


establecer la sospecha de aborto espontneo, pero en la actualidad
el diagnstico de certeza debe establecerse mediante la exploracin
ecogrfica y la informacin complementaria que aportan los niveles de
-hCG.

D. Ecografa.

Su realizacin es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha


de aborto.

Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella.

En mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su ltima regla, los


hallazgos ecogrficos pueden no corresponder a los esperados para la
edad gestacional.

En el dignostico ecogrfico debe primar la precaucin para evitar el


error de indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnostico de
aborto en una gestacin viable. Es mejor ser cautos y repetir la ecografa
a los 7 das cuando no es posible establecer un diagnostico definitivo. Si
a los 7 das no han ocurrido cambios evolutivos significativos, se podr
establecer el fallo gestacional precoz. Esta actitud ser bien entendida
por la mujer si se le explica de forma adecuada y esta plenamente justificada puesto que el eventual retraso en el diagnstico no aumenta el
riesgo de infeccin, aunque s puede aumentar ligeramente el numero de
ingresos no planificados por aborto en curso.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

165

Figura. Ecgrafo

Signos ecogrficos que permiten de forma inequvoca establecer el diagnostico de aborto diferido son:
a. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con longitud cefalocaudal (LCC) >5 mm.
b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con LCC >3,5 mm demostrada por un evaluador experimentado en condiciones optimas
para la visualizacin del embrin.
c. Saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin evidencia de
polo embrionario ni saco vitelino en su interior.

La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva ms precoz de


que la gestacin es viable. Su deteccin por ecografa transvaginal es
posible incluso desde la aparicin del tubo cardiaco 21 das despus de
la fecundacin (al inicio de la sexta semana).

La bradicardia <100 lpm aumenta el riesgo de aborto y, si en una segunda exploracin realizada una semana despus la bradicardia se mantiene, invariablemente se producir un aborto espontneo.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

166

Determinacin -hCG complementada a la ecografa en caso de que no


se pueda establecer con seguridad la localizacin de la gestacin por
ecografa.

A partir de niveles >1000 mUI/mL es factible localizar la gestacin por


ecografa. Cuando los niveles superan las 1.500 mUI/mL, es posible localizar una gestacin intrauterina en ms del 90 % de los casos.

En una gestacin intrauterina viable, los niveles de -hCG duplican su


valor cada 48 horas. Si el incremento es menor, sospechar la presencia
de gestacin ectpica. Cuando los niveles disminuyen a los 2 das, nos
encontramos ante una gestacin no viable, ya sea intrauterina o ectopia.

1.6. Diagnstico diferencial


A. Sangrado por implantacin.

Se trata de una hemorragia escasa, en cantidad menor a una menstruacin, que ocurre en casi la mitad de las embarazadas entre las semanas
4 y 6.

A veces se puede confundir con una menstruacin, lo que altera el clculo de la edad gestacional. No se asocia a peor pronstico de la gestacin,
por lo que no se trata de una amenaza de aborto.

B. Patologa del aparato genital.


Una de las causas ms frecuentes de hemorragia del primer trimestre es


el traumatismo ocasionado por las relaciones sexuales sobre una vagina
o crvix ms friables debido a los cambios del embarazo.

C. Metrorragia disfuncional.

Ante cualquier mujer en edad frtil que consulte de forma urgente por
un cuadro de metrorragia, se debe solicitar un test de embarazo para
descartar esta posibilidad.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

167

D. Embarazo ectpico.

La principal dificultad para el diagnostico diferencial es cuando existe una


prueba de embarazo positiva y no es posible localizar la gestacin por
ecografa. Entonces se deben cuantificar los niveles sricos de -hCG.
La sospecha de embarazo ectpico debe ser alta cuando por ecografa
se objetiva un tero vaco y niveles de -hCG >1800 mUI/mL.

De cara al dignostico, ante cualquier embarazada con sospecha de


aborto se debe realizar una ecografa, a ser posible por va vaginal.

El eventual retraso en el diagnostico de un aborto no aumenta el riesgo


de infeccin, aunque si puede aumentar ligeramente el numero de ingresos no planificados por aborto en curso.

Los signos ecogrficos para el diagnostico de aborto diferido son:


a. Ausencia de actividad cardiaca embrin con (LCC) >5 mm.
b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con LCC >3,5 mm.
c. Presencia de saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin
polo embrionario ni saco vitelino en su interior.

E. Gestacin molar.

Sospechar ante niveles muy elevados de -hCG junto con el hallazgo


ecogrfico.

1.7. Normas generales antes del tratamiento


Tras el diagnostico de aborto espontneo y antes de proceder a su tratamiento, se
recomienda la realizacin de las siguientes medidas generales.
A. Anamnesis.

Orientada a enfermedades familiares y personales, y a antecedentes


obsttricos que pudieran influir en el manejo teraputico.

Valoracin de posibles alergias.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

168

Seleccionar aquellas mujeres que se beneficiarn de ayuda que no es


la habitual en el manejo del aborto (historia psiquitrica, entorno social
desfavorecido, presin social o familiar).

B. Exploracin fsica.

Evaluar cuanta del sangrado si este existiese, repercusin hemodinmica y a descartar clnica de infeccin genital o sistmica.

En la exploracin obsttrica, valorar tamao y posicin uterina, as como


el grado de maduracin y/o dilatacin cervical.

C. Hemograma.

Cuantificar hemoglobina y el hematocrito con el fin de descartar anemia


basal o secundaria al sangrado. Los valores de leucocitos y su formula
pueden descartar una infeccin activa.
a. Estudio bsico de coagulacin.
b. Grupo y Rh. Imprescindible para seleccionar a las mujeres que requieran profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen
transfusin.
c. Pruebas cruzadas. No se considera efectiva su realizacin sistemtica.
d. Otras determinaciones. El cribado de hemoglobinopatas, HIV, hepatitis B o C se realizar en funcin de la clnica, factores de riesgo o
prevalencia local de la enfermedad.
e. Valoracin preanestsica.
f. Prevencin de las complicaciones infecciosas. No est recomendada
la profilaxis antibitica rutinaria antes de la ciruga del aborto. S se
recomienda realizar una recogida de flujo vaginal con escobilln si
presenta clnica de infeccin genital y si esta confirma, instaurar el
tratamiento adecuado.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

169

g. Informacin. Trasmitir a la mujer y sus familiares informacin completa y clara sobre las posibles opciones y dejar que opte por la que considere mejor. Est demostrado que la eleccin del tipo de tratamiento
por parte de la mujer se asocia con un mejor resultado en cuanto a
calidad de vida.

1.8. Tratamiento del aborto espontneo. tratamiento


quirrgico
A. Indicaciones y beneficios.

Hay estudios que sugieren que estas complicaciones solo afectan a <10 %
de mujeres que abortan, por lo que el tratamiento quirrgico debe ser
indicado ante circunstancias especficas.

Se debe ofrecer la evacuacin quirrgica del tero a las mujeres que


prefieran esta opcin.

Las indicaciones clnicas del tratamiento: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.

Los beneficios del tratamiento:


a. Posibilidad de programacin.
b. Que el procedimiento se completa en un periodo ms corto de tiempo
(lo que conlleva menor sangrado).
c. Que la expulsin de los restos abortivos ocurren siempre en un centro
sanitario.
d. Que la tasa de xito es alta (93-100 %).

No hay evidencia para recomendar la profilaxis antibitica rutinaria antes


de realizar el tratamiento quirrgico del aborto.

No se considera necesario la realizacin sistemtica de pruebas cruzadas.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

170

Determinar el grupo y Rh para seleccionar a las mujeres que requieran


profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen transfusin.

Cuantificar hemoglobina y hematocrito.

B. Maduracin cervical.

No hay evidencia para recomendar la maduracin cervical sistemtica,


pero debe ser rutinaria en mujeres de <18 anos o cuando la gestacin
supere las 10 semanas de amenorrea.

De acuerdo a la evidencia disponible, el rgimen optimo para la preparacin cervical antes del aborto quirrgico es la administracin vaginal de
400 Qg de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga.

Si est contraindicado el uso de misoprostol, se puede considerar la maduracin cervical mediante dilatadores osmticos o la dilatacin mecnica (con tallos metlicos como los de Hegar).

C. Mtodos de evacuacin uterina.


Legrado por aspiracin que se asocia a menor perdida de sangre, menor


dolor y con una duracin ms corta del procedimiento.
a. En gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso, se realizar con dispositivos elctricos o manuales (cnulas de
aspiracin conectadas a una jeringa), pueden realizarse con alta precoz y no requiere un quirfano completo convencional. Despus de
realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar la legra metlica.
b. Para las gestaciones de mas de 12 semanas, el aborto mediante dilatacin y evacuacin es seguro y efectivo cuando lo realiza un medico
experto con el instrumental adecuado.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

171

Figura. Legra

No hay evidencia para recomendar la maduracin cervical sistemtica,


pero ha de ser de rutina en mujeres de <18 anos o cuando la gestacin
supere las 10 semanas de amenorrea.

Preparacin cervical antes del aborto quirrgico; administracin vaginal


de 400 g de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga.

El tratamiento quirrgico debe ser indicado ante circunstancias especficas que incluyen: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para
el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. Se debe ofrecer la evacuacin quirrgica del tero a las mujeres que
prefieran esta opcin.

Para la histerotoma o la histerectoma se requiere el mismo cuidado


preoperatorio que para la ciruga mayor y suelen ser tcnicas de ltima
eleccin por las mayores tasas de morbilidad y mortalidad en comparacin con otros procedimientos.

La histerotoma se realiza cuando han fracasado los restantes procedimientos, aunque en determinados casos puede ser de eleccin cuando
la extraccin por va vaginal sea difcil.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

172

La histerectoma solo esta indicada cuando adems de la indicacin de la


evacuacin uterina, se pretenda resolver otro problema ginecolgico.

D. Anestesia.

El dolor se produce con la dilatacin y traccin del crvix, con la aspiracin y el legrado de la cavidad uterina.

El legrado por aspiracin anestesia local en gestaciones de poca evolucin.

El bloqueo paracervical es efectivo para el alivio del dolor asociado con


la traccin del crvix y con la dilatacin cervical, pero es mas limitado en
el dolor producido por la aspiracin o el legrado.

La anestesia local se utiliza raramente en Espaa o en el Reino Unido.

Otras tcnicas complementarias o alternativas serian la combinacin de


anestesia local con sedacin consciente (oral o intravenosa) o la administracin de anestesia general.

E. Estudio histolgico.

Se debe examinar el tejido extrado para confirmar que son restos abortivos, que su cantidad es adecuada y para descartar la presencia de tejido
extrao como grasa. No se recomienda el estudio histolgico rutinario de
los restos abortivos, aunque s estara indicado cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ectpico (poco material) o que se
trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional (tejido con vesculas). Despus de realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar
la legra metlica de forma rutinaria.

La evacuacin quirrgica del tero debe realizarse usando el legrado por


aspiracin, salvo en gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso.

No se recomienda el estudio histolgico rutinario de los restos abortivos,


salvo cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ectpico o se trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

173

El aborto mdico o farmacolgico se define como aquel en el que se


produce la completa expulsin del producto de la concepcin sin instrumentacin quirrgica.

El tratamiento farmacolgico puede ser el mtodo de eleccin si:


a. La mujer desea evitar una intervencin quirrgica, cuando el IMC >30.
b. La presencia de malformaciones.
c. Miomas uterinos.
d. Intervenciones a nivel del crvix uterino que dificulten el tratamiento
quirrgico.

En las primeras semanas del embarazo se considera que el aborto farmacolgico es ms eficaz que el quirrgico, especialmente cuando no se
incluye una inspeccin detallada del tejido aspirado.

F. Medicamentos que se emplean en el aborto farmacolgico.


a. Prostaglandinas.
Misoprostol.

Su biodisponibilidad va vaginal o rectal es 3 veces mayor que oral o


sublingual.
- En aborto espontneo del primer trimestre el tratamiento consiste
en:

800 g vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g.

- Contraindicaciones:

Anemia con hemoglobina <10 mg / dl, alergia al misoprostol, gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstruccin del canal
cervical, gestaciones ectpicas, insuficiencia suprarrenal, asma
severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congnitas, corticoterapia de larga duracin, alteraciones hemorrgicas o uso de
anticoagulantes, inhabilitacin por ausencia de plenas facultades
mentales o dificultad a la hora de acceder a un centro mdico de
emergencia.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

174

- Clnica.

Dolor abdominal tipo clico y sangrado similar a una menstruacin


pero mas prolongada en el tiempo. Este sangrado ocurre durante
un promedio de 9 das, aunque en casos infrecuentes puede llegar
a los 45 das.

Si la mujer se encuentra clnicamente bien, ni la hemorragia prolongada ni la presencia excesiva de tejido en el tero (detectado
por ecografa), son una indicacin para una intervencin quirrgica. Si los productos de la concepcin permanecen intrauterinos
tras el tratamiento, si no superan los 15 mm de dimetro anteroposterior por ecografa, sern expulsados durante el sangrado
subsiguiente.

La evacuacin quirrgica del tero puede realizarse si la mujer lo


solicita o si el sangrado es intenso, prolongado, origina anemia o si
existen pruebas de infeccin. En este ltimo caso es imprescindible iniciar antibioterapia. El fracaso del tratamiento mdico (restos
>15 mm o saco ovular integro) requerir un legrado uterino, el cual
no precisara dilatacin cervical y puede realizarse con una mnima
aspiracin utilizando cnulas de 3-5 mm. En estos casos tambin
se ha propuesto la posibilidad de emplear una segunda dosis de
800 g de misoprostol por va vaginal y esperar de nuevo otros 7
das.

- Efectos secundarios.

Nauseas, vmitos y diarrea, siendo menos frecuentes en la administracin vaginal.

La tasa de expulsin del producto de la concepcin tras la administracin oral de una dosis de 400 g de misoprostol es de un 13 %
a las 12 horas y aumenta hasta el 50-80 % cuando se repite la
dosis en el transcurso de 24-48 horas. Por otra parte si el aborto
tratado es incompleto, la tasa de expulsin completa de los restos
es cercana al 70 %. Se han documentado tasas de expulsin de
hasta el 80-90 % tras la administracin vaginal de 800 g del
frmaco en mujeres con gestaciones menores de 13 semanas.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

175

b. Gemeprost.

Anlogo de la PGE1 pero frente al misoprostol presenta menor eficacia, mayores efectos secundarios, es ms caro y su conservacin es
ms difcil.

c. Prostaglandinas E2 y F2.

La prostaglandina E2 natural (dinoprostona) es cinco veces mas activa que la F2 natural (dinoprost) o su anlogo sinttico (carboprost),
pero es mas cara, que el misoprostol, tiene un tiempo de vida mas
corto y precisa almacenamiento en fro.

d. Mifepristona (RU 486).


Es un derivado 19-noresteroide sinttico que bloquea los receptores


de la progesterona y de los glucocorticoides. La indicacin es la finalizacin de gestaciones menores de 49 das.

La tasa de xitos es del 60-80 % de casos, segn la edad gestacional


y la dosis administrada. Sin embargo, si se combina con una prostaglandina administrada hasta los 49 das de amenorrea conduce a un
aborto completo en el 95 % de los embarazos.

El efecto se desarrolla en 24-48 horas, por tanto, las prostaglandinas


se administrarn pasadas 36-48 horas. Se desconoce cul es la dosis
ptima de ambos y actualmente se usan diferentes regmenes, siendo
el recomendado por el fabricante: 600 mg o 200 mg de mifepristona
seguidos de misoprostol (800 g o 400 g, preferiblemente por via
vaginal).

Los regimenes de misoprostol para el tratamiento del aborto espontneo del primer trimestre son: 800 g vaginal (repetir a las 24 horas si
se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g.

La administracin vaginal del misoprostol es la ms eficaz de todas


las vas.

Gemeprost (0.5-1 mg por va vaginal). Una dosis reducida de mifepristona de 200 mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800
g vaginal) puede tener una efectividad similar y es ms econmica.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

176

Tabla. Tratamiento mdico del aborto espontneo del primer trimestre


Mifepristona y Misoprostol
600 mg mifepristona oral y 1 2 dosis de 400 g misoprostol vaginal (36-48 h) o
200 mg de mifepristona oral y una dosis de 800 g misoprostol vaginal (36-48 h)
96.6 %-99 % en gestaciones <49 das
Misoprostol
800 g misoprostol vaginal o 200 g vaginal cada 4 horas hasta un total de 800 g
1 dosis: 72 %
2 dosis: 85-87 %
3 dosis: 90-93 %

G. Pronstico tras el tratamiento farmacolgico.


La mayora de las pacientes que tienen un aborto no sufrirn ningn tipo


de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva. Las investigaciones no han demostrado asociacin entre el tratamiento farmacolgico del aborto inducido sin complicaciones en el primer trimestre y
consecuencias adversas en embarazos subsiguientes.

Las secuelas psicolgicas adversas se presentan en un porcentaje muy


pequeo de mujeres y parecen ser la continuacin de condiciones preexistentes.

En todas las mujeres que se someten a un tratamiento farmacolgico,


es importante confirmar en la visita de seguimiento que el aborto ha sido
completo.

H. Manejo expectante.

Los datos existentes sobre el manejo expectante del aborto espontneo


son discordantes. Solo cuatro ensayos han sido realizados para comparar este tipo de tratamiento con el quirrgico, obtenindose niveles de
xito con el manejo expectante equiparables a los del tratamiento quirrgico. nicamente el 12 % de las pacientes con tratamiento expectante
requirieron una intervencin quirrgica. En una revisin Cochrane del
ao 2006 se comprob que el riesgo de hemorragia, aborto incompleto

Patologa obsttrica general durante el embarazo

177

o necesidad de recurrir a la extraccin quirrgica del contenido uterino


es ms elevado cuando se opta por el manejo expectante. La bibliografa
disponible indica que la eficacia del manejo expectante oscila entre el 2580 %, porcentajes que dependen de la edad gestacional, tipo de aborto o
tiempo que tarda en ser eficaz el tratamiento expectante.

En casos de abortos incompletos el porcentaje de xito alcanza el 8094 %. Cabe la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos
incompletos en pacientes hemodinmicamente estables.

I. Profilaxis de la isoinmunizacion anti-D.


Durante la primera mitad del embarazo, todas las gestantes Rh negativas


que no estn sensibilizadas y que hayan tenido un aborto deben recibir
profilaxis de la isoinmunizacion Rh.

Esta profilaxis consiste en la administracin IM de 300 Qg de inmunoglobulina anti-D, lo antes posible despus de la intervencin y siempre
antes de las primeras 72 horas. Pese a todo, si no se puede realizar en
este periodo por circunstancias excepcionales, parece que hasta 10 das
despus del evento la profilaxis puede producir algn beneficio. En gestaciones de 12 semanas, una dosis de 150 Qgr sera suficiente.

J. Contracepcin.

Todas las mujeres deben recibir informacin acerca de la anticoncepcin


y si es su deseo, iniciarla inmediatamente despus del aborto.

K. Revisin.

Es aconsejable ofrecer a todas las pacientes una revisin en las primeras


semanas tras la intervencin. Esta revisin servir para valorar cualquier
problema o complicacin surgida, iniciar la contracepcin si antes no se
haba iniciado y la mujer as lo desea, comunicar el resultado histolgico
si este se solicit y para evaluar el estado psquico.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

178

L. Complicaciones.
a. El tratamiento no quirrgico se asocia con hemorragia ms prolongada e intensa, as como a un riesgo de precisar ciruga para evacuar
el tero del 20-40 %; el riesgo de infeccin es inferior al que ocurre
cuando se opta inicialmente por el tratamiento quirrgico.

Las complicaciones y cuidados asociados al tratamiento quirrgico


deben ser cuidadosamente explicadas a la mujer, siendo aconsejable
dejar constancia por escrito de ello.

b. Fallo de la tcnica. Todos los mtodos para la evacuacin del aborto


del primer trimestre conllevan un riesgo de fallo que requiere otro procedimiento adicional. Para el aborto quirrgico, es del 2-3 % y en el
aborto mdico del 1-4 %.
c. Hemorragia. El riesgo de hemorragia en el momento de la evacuacin
uterina es baja (aproximadamente 1 de cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones ms precoces.

La hemorragia ocurre habitualmente como consecuencia de una atona uterina y su tratamiento incluye el masaje uterino, la administracin de uterotnicos y la extraccin de los restos retenidos si existieran.

d. Desgarros cervicales. Su frecuencia es moderada (< 1 %) y es menor


en gestaciones ms precoces y con el uso de preparados para la
maduracin cervical.

Todas las gestantes Rh negativas que no estn sensibilizadas y que


hayan tenido cualquier aborto deben recibir profilaxis de la isoinmunizacion Rh.

e. Perforacin uterina. Su incidencia oscila del 1-4 %, aunque algunas


perforaciones pasan desapercibidas. Su prevencin consiste en la
preparacin cervical previa a la evacuacin uterina, en el uso adecuado de la pinza de traccin cervical para rectificar el ngulo formado
entre el cuello y el cuerpo uterino y en el uso cuidadoso del instrumental quirrgico que se debe introducir en la cavidad de manera suave
y sin vencer gran resistencia. El chasquido uterino, ruido producido
por la legra al llegar al miometrio, es un dato que indica que el legrado
es excesivamente agresivo. Ante cualquier dificultad se debe utilizar
apoyo ecogrfico.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

179

f. Hematometra. Consiste en la acumulacin de cogulos dentro del tero y puede ocurrir tras el tratamiento quirrgico. Los sntomas pueden
ser inmediatos o tardos dependiendo de la velocidad de acumulacin
y del volumen. Las mujeres suelen sentir presin plvica o rectal. En
la exploracin, el tero esta duro y la ecografa revela ecos heterogneos intracavitarios. El tratamiento consiste en la evacuacin uterina
y la administracin posterior de uterotnicos.
g. Infeccin genital. La infeccin del tracto genital ocurre hasta en un 10 %
de los casos.

Considerar un aborto sptico cuando aparece fiebre >39 C en las


primeras 72 horas tras la evacuacin. El tratamiento incluye la extraccin de los restos abortivos retenidos, si fuese necesario, y antibiticos de amplio espectro.

h. Sndrome de Asherman. Es una complicacin tarda de un legrado


quirrgico demasiado agresivo. Consiste en la formacin de sinequias
uterinas, parciales o totales, que excluyen funcionalmente el endometrio. El tratamiento de estas sinequias consiste en el desbridamiento
por va vaginal (histeroscopia) y en la colocacin de un dispositivo
intrauterino.
i. Mortalidad. La tasa de mortalidad materna del aborto tratado en centros sanitarios de pases desarrollados es del 0.5 / 100.000, pero tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan con la edad gestacional
y lo invasivo del procedimiento.
j. Otras. No existe relacin probada entre el aborto y un mayor riesgo de
gestacin ectpica posterior, placenta previa en sucesivos embarazos
o infertilidad. El aborto puede estar asociado a un pequeo aumento
en el riesgo de aborto o partos pretrmino posterior.
k. Repercusin psicolgica. La mayora de los estudios describen en
las semanas o meses que siguen al aborto espontneo, un porcentaje mayor de mujeres con sntomas psiquitricos en comparacin con
mujeres que han dado a luz o a mujeres no embarazadas de la misma
edad. Estos hallazgos no tienen por qu tener una relacin causal y
pueden reflejar una situacin preexistente.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

180

2. Metrorragia del 2 y 3er trimestre


Cualquier sangrado del embarazo con feto vivo, antes de la viabilidad fetal (semana
24), deber ser tratado de forma expectante. A partir de la semana 24, la viabilidad
fetal nos obliga a cambiar la conducta, que depender de la causa del sangrado,
siendo las ms frecuentes la placenta previa (PP) y el desprendimiento prematuro
de placenta normo-inserta (DPPNI).

2.1. Placenta previa


A. Introduccin.

Se presentar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta. Hemorragia tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma
insidiosa.

No es raro que se presenten varios episodios durante el embarazo.

Figura. Placenta previa

B. Exploracin.
a. Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de
placenta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica.
b. Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de
otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente
de hacer un tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar grandes hemorragias por lo que estn contraindicados.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

181

c. Ecografa vaginal: permite establecer el diagnstico de seguridad y


el tipo de placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la
sospecha de placenta previa.
C. Actuacin
a. Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto,
control hematolgico y tiempos de coagulacin, valoracin de la cuanta de la hemorragia y del estado hemodinmico, reserva de sangre.
b. Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y cesrea urgente independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa. Ante una hemorragia moderada: depender del grado
de madurez fetal.

2.2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo-Inserta


A. Introduccin.

La gestante acude a urgencias por dolor abdominal intenso, sangrado y


endurecimiento brusco del abdomen (hipertona).

B. Exploracin.

El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir un


hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el diagnstico
diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa previa).

Figura. Desprendimiento de placenta

Patologa obsttrica general durante el embarazo

182

C. Actuacin.

Si el feto est vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del
feto suele ser sbita. El parto vaginal solo puede intentarse en gestantes
multparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento
fetal.

Si el feto est muerto: se intentar la va vaginal mediante amniotoma


y oxitcicos, recurrindose a la cesrea si el parto no evoluciona o el
estado general de la paciente empeora.

Si optamos por tratamiento conservador, tanto en los casos de Placenta


Previa como en los de Desprendimiento de Placenta leve y estable, las
medidas a tomar sern las siguientes:
a. Reposo en cama.
b. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.
c. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso
necesario.
d. Corticoides para la maduracin pulmonar.
e. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante.
f. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
g. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro.
h. Profilaxis antibitica si es preciso.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

183

2.3. Diagnstico Diferencial de Metrorragias


Sntomas y Signos

Placenta Previa

DPPNI

Inicio del cuadro

Lento, solapado

Brusco

Hemorragia

Abundante, roja, lquida,


repetitiva, proporcional al
grado de shock

Escasa, oscura, persistente,


desproporcionada al grado de shock.

Dolor espontneo o a la
presin

No

Tono Uterino

Al menos un episodio de
extensin/flexin (miembro
o tronco)

>25 l/m

Palpacin partes fetales

Normal

Menos de dos aceleraciones

No

Hipertona

Menos de 2 cm

No

Al menos una bolsa de ms Menos de 2 cm


de 2 cm

Monitorizacin fetal

En general, normal

Con frecuencia, signos de sufrimiento


o muerte fetal

Toxemia

Rara

Frecuente

Contraccin

Aumenta sangrado

Disminuye sangrado

Buena adaptacin fetal, pero puede


llegar al agotamiento

Tabla. Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI

El diagnstico diferencial de la PP y el DPPNI debe establecerse con las dems


causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre:
A. Rotura uterina: La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el
embarazo tiene serias consecuencias feto-maternas. La mortalidad materna es del 10-40 % y la fetal del 50 %. La hemorragia suele ser ms
leve, de inicio brusco y el estado general ms grave. Con frecuencia las
partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se
haba apoyado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal, se detecta
que la presentacin se ha alejado del estrecho superior y pelotea. La
dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una
ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo
el espesor de la pared uterina.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

184

B. Rotura de vasos previos: Vasa previa es una entidad en la cual los vasos
umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn
umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms
inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su
regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la
presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona
una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75 %.
La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico.

3. Rotura prematura de membranas


3.1. Introduccin
Gestante que refiere prdida de lquido por vagina antes del inicio del parto con o
sin signos de infeccin.

3.2. Exploracin
Mtodos para asegurarse de la rotura de bolsa (RPM):
A. Pao verde: mojado.
B. Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido.
C. Ph vaginal: ser alcalino si hay presencia de LA.

Figura. Tiras indicadoras de ph

Patologa obsttrica general durante el embarazo

185

D. Deteccin de IGFBP-1 o PAMG-1 en vagina.

Figura. Prueba para detectar la rotura prematura de membranas

E. ECO: ILA disminuido (normal entre 5-22)


F. Adems se realizar exploracin y RCTG

3.3. Actuacin.
Cuando se descarta la RPM: se procede a dar el alta a la gestante.
Cuando se confirma la RPM: se procede a ingresar a la gestante en planta.
El ingreso debe incluir:
A. Hoja de ingreso.
B. Historia clnica.
C. Exploracin, ECO y RCTG en la Urgencia.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

186

Tabla. Diagnstico de corioamnionitis


El diagnstico de corioamnionitis se establece con: FIEBRE > 378 C (descartando foco
extrauterino) + dos de los siguientes:
1. Taquicardia materna
2. Taquicardia fetal
3. Dolor abdominal o secrecin cervical purulenta
4. PCR > 3
5. Leucocitosis > 15000
6. Amniocentesis: gram, cultivo, glucosa < 14 mg/dL
7. Dolor a la movilizacin uterina (no criterio dx)

3.4. Si existe infeccin:


A. Finalizar gestacin bajo cobertura antibitica.
B. Antibioterapia amplio espectro: Clindamicina iv + Gentamicina iv diarias.

3.5. Si no existe infeccin:


Valorar edad gestacional:
A. >34 s.g.
a. Pedir hemograma, coagulacin, grupo y Rh en urgencias.
b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
c. Instrucciones para planta:
Antibioterapia a las 12 h de la rotura y valorar induccin:
- Cultivo positivo o desconocido <37 s: Penicilina G 5000000 UI iv.,
luego 2500000 UI iv. / 4 h hasta fin de parto.
- Cultivo negativo o desconocido >37 s: Ampicilina 2 gr iv. y luego
1 gr iv. / 6 h hasta fin de parto.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

187

Alergia a PENICILINA: Eritromicina 250 mg / 6 h iv 24 h seguido de 500 mg / 6 h 6 das.


Alergia a PENICILINA y ERITROMICINA: Clindamicina 900 mg / 8 h iv. 5-7 das.

Control de constantes por turnos.


RCTG / 12 h.
Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
B. 32-34 s.g.
a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
c. Instrucciones para planta:
Reposo absoluto.
Antibioterapia a las 12 h de la rotura:
- Cultivo positivo o desconocido: Penicilina G 5000000 UI iv, luego seguir con 2500000 UI iv / 4 h hasta fin de parto.
- Cultivo negativo: Ampicilina 2 gr iv y luego 1 gr iv / 6 h hasta fin
de parto.
Corticoides: Celestote cronodose 12 mg 1 vial / 12 h dos dosis.
Control de constantes por turnos.
RCTG diario.
Pedir ECO para ILA y EG.
Realizar cultivos vagino-rectales.
Valorar induccin tras 24 h de 1dosis de corticoides.
Si APP: Atosiban segn protocolo 24-48 h hasta corticoterapia
efectiva.
Avisar mdico guardia si aumenta dinmica uterina.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

188

C. 24-32 s.g.
a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
c. Instrucciones para planta:
Reposo absoluto.
Antibioterapia: Ampicilina 2 gr / 6 h + Eritromicina 250 mg / 6 h
durante 48 h iv y luego Amoxicilina 250 mg / 8 h + Eritromicina 500
mg / 8 h vo 5 das ms.
Corticoides: Betametasona 12 mg 1 vial / 24 h 2 dosis.
Control de constantes por turnos.
RCTG diario.
Analitica / 48 h, Perfil biofsico / 72 h, ILA / 4 d.
Pedir ECO para ILA y EG.
Realizar cultivos vagino-rectales.
Valorar induccin tras 24 h de 1 dosis de corticoides.
Si APP: Atosiban segn protocolo.
Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
D. < 24 s.g.
a. Avisar equipo de guardia para valorar lmite de viabilidad fetal.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

189

4. Amenaza del parto pretrmino


4.1. Introduccin
Sensacin de dinmica en gestante con edad gestacional entre 23 y 37 semanas
con modificacin del cuello uterino.

4.2. Exploracin
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (biometra fetal y longitud cervical).

4.3. Actuacin
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos.
La modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la
longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de Bishop
(borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
Tabla. Criterios de actuacin en amenaza de parto pretrmino

LC > 25 mm

DU no existente

DU existente

Alta

Ingreso en observacin
Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si
continua DU + y modifica cuello
TOCOLISIS
Si no, reposo 48 h en planta y LC al
alta

LC < 25 mm

Ingreso en planta

TOCOLISIS

Control RCTG
LC por la maana

Patologa obsttrica general durante el embarazo

190

No est indicado el tratamiento tocoltico en pacientes con EG > 34 s salvo excepciones en que se considere que el feto todava no ha alcanzado la maduracin
pulmonar. En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatologa Materno-Fetal:
A. Control materno.
a. Control de constantes.
b. Control de dinmica uterina y modificacin cervical.
B. Control fetal.
a. RCTG cada 12 horas.
C. Tratamiento.
a. Tratamiento tocoltico:
ATOSIBAN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos.
Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h.
Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL/h.
RITODRINA: Slo en casos de alergia a atosibn.
Dosis inicial: 50-100 g/min. Aumento 50 g/min cada 10 min.
Mxima 350 g/ min.
b. Reposo absoluto.
c. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin.
d. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma sta.
e. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo.
f. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal. Betametasona im 12
mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar siempre que est indicada
la tocolisis, excepto si parto inminente.
g. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

191

5. Hipertensin arterial y gestacin


5.1. Introduccin
Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas, asociando o no
clnica de HTA (cefalea, fotopsias, epigastralgia, edemas, epistaxis, etc.). Dicha HTA
puede haberse presentado durante el embarazo, o tratarse de una HTA previa que
se haya descompensado.

5.2. Exploracin
A. Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de 1 hora.
B. RCTG.
C. Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.
D. Exploracin general: valoracin de edemas.
D. Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta.
E. Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin, bioqumica
(GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina, urea, fosfatasa alcalina).
F. Analtica orina.

5.3. Actuacin
A. TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de control de
bienestar fetal en lmites normales: control por toclogo de zona.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

192

Figura. Toma de tensin arterial

B. HTA leve (< 160/110), o alteraciones analticas leves (proteinuria 1 gr


y alteracin leve de valores bioqumicos) sin sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar fetal en lmites normales, o discordancia biomtrica: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para
control hospitalario ambulatorio.
C. HTA moderada/severa ( de 160/110), sin alteraciones analticas y sin
sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar fetal
en lmites normales: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para
control hospitalario ambulatorio.
D. HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas moderadas (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos)
sin sintomatologa asociada: Labetalol 100 mg vo.
E. Si control de TA: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control
hospitalario ambulatorio.
F. Si no control de TA: Ingreso de la paciente en planta para estudio de HTA
y control de bienestar fetal. Peticiones para planta: Controles de TA por
turnos, hemograma, coagulacin y bioqumica cada 24 h, proteinuria de

Patologa obsttrica general durante el embarazo

193

24 horas y pruebas de funcin renal. Ecografa con Doppler. Si HTA pregestacional descompensada, interconsulta a medicina interna/nefrologa
para valoracin. RCTG / 24 h.
G. HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas moderadas (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos)
con sintomatologa asociada, o alteraciones analticas severas (proteinuria > 3 gr y alteracin severa de valores bioqumicos): Avisar a la guardia
e ingreso de la paciente en sala de observacin para monitorizacin fetal
y materna.
Tabla. Criterios diagnsticos de Preeclampsia Severa
(es suficiente la presencia de uno de los anteriores)










TA sistlica 160 mmHg y/o TA diastlica 110 mmHg en dos determinaciones separadas
6 horas, estando la paciente en reposo en cama
Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas
Oliguria 500 ml en 24 horas
Creatinina srica >1,2 mg/dl
Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas,
visin borrosa, amaurosis)
Edema de pulmn o cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Alteracin de las pruebas funcionales hepticas
Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<100.000 /mL), CID, hemlisis
Afectacin placentaria con crecimiento fetal restringido

El tratamiento es la finalizacin de la gestacin pero cuando la edad gestacional es


< 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar un tratamiento conservador. El
control tensional en un brote hipertensivo ser:
H. Si RCTG fuera de lmites normales, independientemente de valores analticos o tensionales, y de la existencia o no de clnica de HTA asociada,
avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para
monitorizacin fetal y materna.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

194

a. Labetalol iv: 20 mg en inyeccin lenta. Repetir a los 10 minutos si no


se controla la TA doblando la dosis (no sobrepasar los 220 mg). Continuar con una perfusin continua a 100 mg / 6 h. Si no se controla la
TA, asociar otro frmaco. Contraindicado si ICC, asma o FC < 60 lpm.
b. Hidralacina iv: bolo de 5 mg, se puede repetir a los 10 min si no control
de la TA. Seguir con perfusin continua entre 3-10 mg / h.
c. Nifedipina: 10 mg vo, repetir en 30 min. Seguir con dosis de 10-20 mg
/ 6-8 h. No administrarlo va sublingual.
Conjuntamente se realizar prevencin de las convulsiones con Sulfato de Magnesio: a dosis de 1-1.5 g / hora iv en perfusin continua. Se puede administrar una dosis de ataque de 2-4 g iv a pasar en 5-10 min. El objetivo es mantener unos niveles
plasmticos de magnesio entre 4.2 y 8.4 mg / dl. En caso de intoxicacin: gluconato
clcico 1 gramo iv.
Realizar los siguientes controles: presencia de reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria >14respiraciones/min, diuresis >25-30ml/hora. Por ltimo es aconsejable
el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. Este tratamiento debe
mantenerse las primeras 24-48 horas postparto.
I. Indicaciones de finalizacin del embarazo (independientemente de la
edad gestacional y preferentemente va vaginal):
a. Maternas:
Trombocitopenia progresiva..
Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia.
Eclampsia.
Deterioro progresivo de la funcin heptica, renal u oliguria persistente.
Aparicin de complicaciones maternas graves (hemorragia cerebral, edema pulmonar, desprendimiento placenta, rotura heptica).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

195

b. Fetales:
Cuando existan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal.

5.4. Situaciones especiales


A. Sd. HELLP:

Alteracin de enzimas hepticas con plaquetopenia, con o sin HTA asociada: avisar al gineclogo de guardia e ingreso de la paciente en sala
de expectantes para monitorizacin fetal y materna. Este sndrome debe
considerarse como una variante de la preeclampsia grave.

Tratamiento:
a. Ingreso de la paciente
b. Estabilizacin del estado materno:
Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio (misma pauta
que en la preeclampsia grave).
Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la preclampsia
grave).
Dexametasona iv: 10 mg / 12 horas. No se recomienda su uso
anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas.
Fluidoterapia: cristaloides a un ritmo de 100-125ml/h.
Objetivo: conseguir un flujo urinario > 30ml/h.
c. Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico, biometras y Doppler.
d. Indicacin de finalizacin inmediata de la gestacin: plaquetas <
50.000/l adems de las indicaciones en la preeclampsia grave.
e. Conducta durante el parto y el postparto:
Hemoterapia:
- Plaquetas: administrar 10 concentrados antes del parto cuando el recuento sea < de 40.000 en caso de cesrea o < de
20.000 en caso de parto vaginal.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

196

- Transfusin de hemates: en caso de ser necesaria, es recomendable realizar una cobertura antibitica durante 48 horas.
Corticoterapia: Dexametasona (10 mg / 12 h iv): reiniciar a las 12
horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta que las plaquetas
alcancen unos niveles > 100.000/l. Posteriormente reducir la dosis 5 mg / 12 h x 2 das, despus suspender.
Cesrea: dejar drenaje subaponeurtico y evitar la exploracin heptica durante la ciruga.
B. Eclampsia:

Paciente con hipertensin inducida por el embarazo mal controlada, que


convulsiona:
a. Control de va area con cnula de Guedel.
b. Diazepam im para control de convulsiones.
c. Avisar a la guardia e ingreso urgente de la paciente para finalizacin
de gestacin.

6. Muerte fetal anteparto


6.1. Introduccin
Deteccin por ecografa de la ausencia de latido fetal. La paciente puede acudir
por ausencia de movimientos fetales o por otra causa (no deteccin de latido en el
momento de hacer un registro, etc.).
Es importante una buena anamnesis al ingreso (tiempo que lleva la paciente sin
percibir al feto, presencia de sangrado, dinmica uterina o prdida de lquido, fiebre
u otros sntomas los das previos, etc.).
A. Exploracin.

Tacto vaginal (test de Bishop), ver si existe prdida de lquido y si es as


detallar las caractersticas del mismo, descartar prolapso o procbito de
cordn, etc.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

197

B. Ecografa.

Confirmar el diagnstico de muerte fetal, valorar la edad gestacional


aproximada, localizacin de la placenta y cantidad de lquido amnitico.

6.2. Exploracin
A. Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con PDF).
B. Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis).
C. Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones).
D. Determinacin de hormona TSH.
E. Anticuerpos antifosfolpidos.
F. Test de Kleihauer-Betke.

6.3. Actuacin
A. Apoyo psicolgico.
B. Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes).
C. Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del Bishop).
D. Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin.
E. En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la placenta y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos
verdaderos, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, alteraciones placentarias, infartos, desprendimientos, etc.).
F. Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal).
G. Necropsia, si aceptan los padres.
H. Programar visitas al alta.

Habitualmente, lo primero y ms importante en el manejo ante una muerte fetal anteparto, es dar soporte psicolgico y emocional a la pareja.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

198

7.

Lo segundo, intentar encontrar una explicacin a lo que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte).

Por ltimo, es importante planificar el seguimiento de la paciente despus


del alta mdica, con una primera visita a las 6 semanas y otra segunda
aproximadamente a los 3 meses, cuando ya estn todos los resultados
de asesoramiento para prximas gestaciones.

Diabetes: Diabetes pregestacional y gestacional

7.1. Introduccin
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo, con una incidencia del 1 % y hasta un 12 % de los
casos, dependiendo de la estrategia diagnstica empleada, presentarn diabetes
gestacional (DG) en el transcurso del embarazo.
Se sabe que la DM tipo 1 y tipo 2 afectan al pronstico de la madre y al de su
futuro hijo, aumentando el riesgo de abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales.
Estudios observacionales han demostrado que el riesgo de malformaciones fetales est relacionado sobre todo con el mal control glucmico en las primeras 6-8
semanas de gestacin, motivo por el que la optimizacin del control debera iniciarse antes de la concepcin y, por tanto, la gestacin debera estar planificada. Est
documentado que alrededor de unas dos terceras partes de las mujeres diabticas
no realizan planificacin de la gestacin.
La diabetes mellitus durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:
A. Repercusin de la diabetes mellitus sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

199

B. Repercusin de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato:


a. DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata
materna secundaria a diabetes.
b. En ambos tipos de diabetes (DPG y DG) secundarias a hiperinsulinismo fetal.
c. Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa
de cesreas).
d. Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto.
e. Miocardiopata hipertrfica.
f. Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs
respiratorio o alteraciones metablicas.
C. Repercusin de la gestacin sobre la madre:
a. DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los
responsables de las modificaciones en las necesidades insulnicas
condicionando un posible deterioro temporal del control metablico.
As mismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o progresin de
determinadas complicaciones vasculares especficas de la DPG (retinopata).
b. DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el
factor desencadenante de la intolerancia glucdica responsable de la
aparicin de la diabetes.
c. Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de
prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de diabetes
mellitus tipo 2 y sndrome metablico (dislipemia, obesidad y HTA
asociadas). Ocasionalmente, la DG est manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin autoinmune de
la clula @ (diabetes mellitus tipo 1 latente), dando lugar posteriormente a una diabetes mellitus tipo 1.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

200

D. Pronstico de la descendencia: Los nios que durante el desarrollo intrauterino se han desarrollado en un ambiente metablico hiperglucmico
tienen ms riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado e incluso un sndrome metablico en la vida adulta.

7.2. Diabetes pregestacional


La diabetes mellitus pregestacional (DPG) constituye la alteracin metablica que
ms frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronstico de la madre y
al de su futuro hijo.
A. Consulta preconcepcional.

Cualquier mujer con DM tipo 1, 2 o diabetes monognicas con intencin


de planificar gestacin, no controlada previamente en el servicio de Endocrinologa, ser remitida a primera visita de consulta preconcepcional.

Las pacientes cuya diabetes fueran controladas por el Servicio de Endocrinologa no debern realizar primera visita y sern citadas directamente
con enfermera, previa cumplimentacin de la hoja destinada a tal efecto,
para iniciar la optimizacin del control glucmico preconcepcional 6-12
meses antes de la fecha prevista.

Primera visita.

a. Antecendentes patolgicos de la paciente, con especial inters en la presencia de otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, celiaquia,
gastritis atrfica con dficit de vitamina B12, enfermedad de Addison).
b. Antecedentes obsttricos de la paciente: abortos, macrosomas, malformaciones... Si no hay citologa reciente (3 revisiones anuales negativas
seguidas y, posteriormente, cada 2-3 anos) o bien la paciente presenta
antecedentes obsttricos desfavorables, se remitir para visita) preconcepcional obsttrica.
c. Historia diabetolgica: caracterizacin de la diabetes, tiempo de evolucin, educacin diabetolgica previa, numero de autocontroles de glicemias capilar diarios, grado de control (libro de control y analtica con
HbA1C).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

201

d. Valoracin del estado de las complicaciones crnicas:


Retinopata diabtica: ltimo fondo de ojo. Planificar otro fondo de ojo
preconcepcional.
Nefropata diabtica: solicitar analtica con urea, creatinina y FG y
muestra de orina con MAU/creatinina; en caso de que el ratio sea
patolgico, se solicitara orina 24 h.
Neuropatia diabtica: presencia de hipoglucemias asintomticas, gastroparesia, clnica de polineuropata sensitiva y exploracin del estado
y cuidado de pies. Especial inters sobre la presencia de neuropata
autonmica en mujeres con DM de larga duracin (> 20 aos) o,
Cardiopatia isqumica: despistaje de cardiopatia isqumica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duracin,
nefropata establecida, dislipemia, hipertensin arterial, hbito tabquico).
Enfermedad cerebrovascular: preguntar sobre antecedentes de ictus.
Arteriopata obliterante: clnica de claudicacin intermitente y exploracin fsica mediante palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores.
Solicitar Doppler en caso necesario.
e. Exploracin fsica completa, que incluya somatometra (peso, talla, IMC y
recomendable cintura) y toma de tensin arterial.
f. Control metablico de la Diabetes Mellitus:

Ajustar el tratamiento diettico y la pauta de insulinoterapia.

Suspender las insulinas no aceptadas para gestacin (detemir, glulisina)


y se sustituirn por otras que s lo estn (NPH, glargina, aspart, lispro,
regular).

Retirar frmacos antidiabticos orales si los hubiera, excepto en los casos en que el tratamiento con Metformina se haya iniciado como inductor
de la ovulacin.

g. Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular:


Tabaquismo: Se aconsejara el abandono del hbito tabquico.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

202

Hipertensin arterial: Se modificar la medicacin antihipertensiva, retirando IECAs o ARA-II, que sern sustituidos por labetalol, alfa-metildopa
o antagonistas del calcio, ya que son los de menor riesgo para el feto.

Dislipemia: Se suspender el tratamiento farmacolgico con estatinas,


ezetimibe, fibratos y cido nicotnico hasta finalizar la gestacin, dado el
posible riesgo teratognico. Se mantendr tratamiento diettico. En caso
de gestacin confirmada, retirar los frmacos hipolipemiantes lo antes
posible.

Obesidad: Se aconsejaran medidas higinico-dietticas. Se retirar el


tratamiento con Orlistat pregestacin.

h. Recomendaciones y objetivos de control durante gestacin:


Automonitorizacin de glicemia capilar preprandial, 1 hora tras haber
iniciado la ingesta (realizar al menos 3 determinaciones postprandiales en das alternos), antes de acostarse y eventualmente a las 4 h de
la madrugada.
Necesidad de realizar determinaciones de cetonuria basal, cuando la
glicemia capilar supere los 200 mg / dl y en situaciones de enfermedad materna intercurrente.
Objetivos: HbA1C <6 % o lo ms cercana posible a la normalidad sin
hipoglucemias severas (aquellas que requieren ayuda de una segunda persona para ser resueltas), glicemias preprandiales y nocturnas
70-95 mg/dl y 1 hora postprandial 90-140 mg/dl.
i. Se desaconsejar gestacin en los siguientes casos:
Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g /
24 horas y/o HTA de difcil control).
Cardiopata isqumica.
Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual
Neuropata autonmica grave.
Niveles de HbA1c > 7 %.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

203

Visitas de seguimiento.
Se realizarn de forma paralela por mdico y enfermera/matrona. Tras haberse
realizado la primera visita mdica (en caso de pacientes que provengan de otros
centros) o bien tras haberle comentado a su mdico habitual del servicio de Endocrinologa su deseo de planificar una gestacin, la paciente ser citada en una
primera visita con enfermera para repasar conceptos educativos.
Tras esta primera valoracin por los/as educadores/as, las pacientes sern visitadas en el Hospital de Da de Endocrinologa en una visita conjunta por mdico
y enfermera un da cada 15 das. Posteriormente, las pacientes sern citadas en
visitas separadas con mdico y enfermera con la frecuencia que se considere oportuno, segn las caractersticas de la paciente y el control metablico previo (cada
2-8 semanas), hasta la consecucin de los objetivos para gestacin. La enfermera
realizar un mximo de 4 visitas semanales para consejos dietticos y refuerzo de
la educacin diabetolgica. (Ver algoritmo 1).
a. Solicitar analticas para control de HbA1C cada 8 semanas, o en su defecto se realizarn determinaciones de DCA 2000 en sangre capilar.
b. En caso de control inestable con anlogos en mltiples dosis de insulina
y dificultad para conseguir los objetivos para gestacin, se plantear en
este momento el cambio de tratamiento a infusor subcutneo de insulina (ISCI). De todos modos, estudios randomizados muestran resultados
equivalentes de control glucmico y complicaciones perinatales con ambos tipos de tratamiento, siendo solo la terapia con ISCI aconsejable en
casos de hipoglucemias frecuentes o efecto del alba importante.
c. Suplementos nutricionales: Se recomendar iniciar tratamiento vitamnico con cido flico (5 mg 1c/da) para prevenir defectos del tubo neural,
como mnimo 1 mes antes de la concepcin y durante las primeras 10-12
semanas de embarazo y yodo (200 mcg/da) para disminuir el riesgo de
alteraciones en el desarrollo neurolgico fetal secundario a hipotiroxinemia.

Posteriormente pueden ser sustituidos por complejos polivitamnicos.

d. Se aconsejar la bsqueda de gestacin cuando los valores de HbA1C


sean <6,5 % (DCCT) en 2 analticas consecutivas (separadas al menos
de 1 mes).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

204

e. En caso de no conseguir embarazo de forma espontnea pasado 1 ao o


antes en mujeres de mas de 35 aos, se derivar a la paciente al departamento de esterilidad.

Pacientes procedentes de otros centros con DM + deseo gestacional.

Pacientes con DM controladas en el servicio con deseo gestacional 1a visita en clnica


pregestacional.

Un da de la semana alterno en Consultas Externas.

1 visita con educadoras.

Visita conjunta por mdico y enfermera (si existiese) de Endocrinologa (alternos).

Planificacin de siguientes visitas.

Visitas mdicas cada 6-10 semanas con analtica.

Visitas por parte de enfermera cada 1-4 semanas hasta consecucin de objetivos para
gestacin.

Si HbA1C < 6,5 % en 2 analticas consecutivas.

Se iniciar tratamiento con yodo + cido flico. APTO para bsqueda de gestacin.

Controles cada 8-10 semanas hasta gestacin 1 visita en Obstetricia.

Algoritmo 1: Visitas en clnica pregestacional

7.3. Control durante la gestacin


En caso de gestacin confirmada, se solicitar primera visita en las primeras 8-10
semanas de embarazo. En cuanto al tratamiento con insulina, se seguirn los mismos criterios expresados en el control de la diabetes en la etapa preconcepcional.
A pesar de haber gran variabilidad interpersonal, debe tenerse en cuenta que suele
haber un aumento de la sensibilidad a la insulina en las primeras 10-14 semanas de
gestacin, que va seguido de un aumento progresivo de la insulinorresistencia en la
segunda mitad de la misma hasta la semana 35 aproximadamente, en que pueden
volver a reducirse los requerimientos.
El seguimiento deber realizarse conjuntamente por obstetra y diabetlogo. Se
realizarn 6 visitas conjuntas del equipo (primera visita a las 8-10 SG y sucesivas a
las 15 SG, 22 SG, 28 SG, 32 SG y 36 SG) y el resto por obstetra y diabetlogo por
separado, segn las necesidades y el momento de gestacin.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

205

A. Control diabetolgico.

La frecuencia de las visitas se adaptar a la situacin clnica de la gestante, siendo aconsejable que tenga lugar entre 1 y 3 semanas para control
glucmico y ajuste de pauta insulnica.

Adems, se solicitaran las siguientes revisiones:


B. Control oftalmolgico.
a. Fondo de ojo en el primer trimestre de la gestacin (excepto si se
ha realizado en los ltimos 6 meses con resultados normal) y, segn
resultados, repetirlo en el segundo y tercer trimestre.
b. Fotocoagulacin retiniana, si se considera preciso (aunque siempre
que sea posible se realizar antes de la gestacin).
c. Evitar en lo posible la prctica de fluoresceingrafia retiniana.
C. Control nefrolgico.
a. Determinacin de microalbuminuria en muestra de orina en el primer,
segundo y tercer trimestre de la gestacin.
b. Suspender tratamiento con IECAS, ARA II y otros frmacos potencialmente nocivos, al menos antes de las 6 semanas de gestacin.
D. Seguimiento analtico.
a. Primera visita.
Analtica de primer trimestre (perfil 1er trimestre + screening combinado).
Perfil tiroidal.
Perfil Diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

206

b. Trimestral.
Perfil de segundo trimestre (sin test de OSullivan) / Perfil tercer trimestre.
Perfil diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.
Perfil tiroidal (en caso de alteracin tiroidea).
c. Mensual.
Perfil Diabetes control.

Figura. Realizacin de glucemia capilar

E. Control obsttrico.

Primera visita.

Objetivos:
a. Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional.
b. Valorar la viabilidad embrio-fetal.
c. Descartar patologa obsttrico-ginecolgica.

Mtodo:
a. Revisin de la historia clnica y exploracin obsttrico-ginecolgica. Toma para citologa cervico-vaginal si no se ha realizado en la
consulta preconcepcional.
b. Estudio ecogrfico.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

207

Revisiones.

Objetivos:
a. Valorar el crecimiento y bienestar fetal, as como la presencia de
posibles complicaciones.
b. Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas.

Mtodo:
a. Control obsttrico habitual.
b. Estudio de anomalas congnitas: estn sometidas a mayor riesgo de malformaciones, y por tanto deben ser objeto de especial
atencin aquellas pacientes en las que se asocie alguna de las
siguientes circunstancias:
Obesidad.
HbA1c > 7 % en el primer trimestre.
Biometra embrio-fetal por debajo de la media.
Hidramnios.
Cetoacidosis.
Nefropata diabtica grave.
c. Ecocardiografa fetal: dado el incremento de malformaciones cardiacas en estas pacientes se recomienda realizar un estudio ecocardiogrfico fetal:
A las 12-15 semanas y a las 22-24 semanas.
A
las 30 semanas se solicitar a todas las pacientes una ecocardiografa funcional.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

208

d. Dado que las gestantes diabticas no tienen un mayor riesgo de


cromosomopatas, se realizarn los mismos estudios que en la
poblacin general.
e. Valoracin del crecimiento fetal: determinacin seriada de biometras fetales, volumen del lquido amnitico y de caractersticas placentarias, mediante ecografas mensuales a partir de las
28a-30a semanas.
f. Valoracin del bienestar fetal: en cada visita a partir del tercer
trimestre, mediante estudio cardiotocogrfico. La semana de inicio
y la cadencia dependern del control metablico materno y del
estado del feto. Se usarn otros mtodos, tales como estudio de
perfil biofsico o Doppler, cuando se considere oportuno.
F. Control durante parto y postparto inmediato.
a. Control metablico correcto y no signos de riesgo de prdida del
bienestar fetal: dejar evolucionar la gestacin hasta el inicio espontneo del parto. A partir de la 38 semana se puede plantear
la estimulacin, en mujeres con buenas condiciones obsttricas.
Si en la 40 semana el parto no se ha iniciado, se proceder la
finalizacin electiva.
b. En las restantes situaciones, cuando no exista garanta de un adecuado seguimiento y control obsttrico-diabetolgico, se procurar
terminar el embarazo a partir de la 37 semana, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestacin antes de
la 34 semana, deben administrarse corticoides para acelerar la
maduracin pulmonar fetal, teniendo en cuenta la correspondiente
adecuacin del tratamiento insulnico.
c. En caso de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal, la finalizacin
de la gestacin ser inmediata.
d. Se considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva
cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4.500 g.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

209

e. En el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, el frmaco


de eleccin en estas mujeres es el atosibn, pudiendo utilizarse
como alternativa los antagonistas del calcio (nifedipino) aunque
hay que tener en cuenta que la amenaza de parto prematuro no
figura entre las indicaciones para las que est aceptado el uso del
frmaco. Los -mimticos no son recomendables por su efecto
hiperglucemiante.
G. Control obsttrico intraparto.
a. Monitorizacin contina de la dinmica uterina y de la frecuencia
cardiaca fetal.
b. Sospecha de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal: estudio del
equilibrio cido-base.
H. Control metablico intraparto.

Objetivos:

Mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin


cetonuria.

Mtodo:
a. Percusin continua de glucosa (ej. 500 cc suero glucosado al 10 %,
cada seis horas).
b. Administracin sistemtica de insulina de accin rpida por va intravenosa con bomba de infusin o en su defecto insulina subcutnea.
El clculo se realizar teniendo en cuenta la dosis total previa al parto
y se utilizar la hoja de Excel diseada para tal efecto (hoja dosis
mltiples de insulina y hoja para usuarias de bomba de infusin).
c. Control cada 1-2 horas de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las
perfusiones.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

210

d. En caso de induccin del parto con prostaglandinas, la gestante mantendr su pauta de insulina y comidas habitual hasta el inicio del parto
o administracin de oxitocina.

7.4. Control durante el puerperio y lactancia


A. Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato, por
lo que, habitualmente, es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente
a un 50 % de la que venia siendo empleada en el tercer trimestre, manteniendo tambin en este periodo una estrecha automonitorizacin del
control glucmico.
B. En caso de cesrea, durante las primeras 12-24 horas, la purpera permanecer preferentemente en la UCOI para un control metablico ms
adecuado.
C. Se recomienda la lactancia materna.
D. Se adaptar la dieta materna a las necesidades nutricionales de la lactancia.
E. En caso de necesidad de inhibir la lactancia se utilizarn drogas dopaminrgicas.
F. Los controles puerperales se llevarn a cabo de la manera habitual (visita
a los 40 das postparto).
G. En la visita realizada tras finalizar el puerperio, se ajustar la pauta de
insulina con los objetivos generales de control de la diabetes mellitus.
Se solicitar visita con su mdico endocrinlogo habitual con analtica
(HbA1C, tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos) a los cuatro meses posparto para control metablico y deteccin de la disfuncin tiroidea
postparto (ms frecuente en DM 1).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

211

7.5. Diabetes gestacional


A. Definicin.

Disminucin de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su
persistencia una vez finalizado el embarazo.

Este diagnostico obliga a una reclasificacin de la alteracin metablica


en el post-parto.

B. Patogenia.

En la embarazada normal, en el 2 trimestre se va desarrollando:


a. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de postreceptor, mediada por los altos niveles plasmticos de hormonas diabetgenas (prolactina, lactgeno placentario, progesterona y cortisol).
Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo, alcanzando
su punto lgido en la semana 32.
b. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesarias para
producir el aumento corporal.
c. Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminucin
de la tolerancia a la glucosa.

Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secrecin de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postpandrial como por una
hipoglucemia de ayuno.

C. Implicaciones.

La incidencia observada en nuestra poblacin es muy elevada (6-10 %).

Aunque de ms fcil control que la DM pregestacional, la DG presenta


tambin riesgos incrementados en relacin con el trastorno metablico.
No existirn, en general, complicaciones maternas agudas puesto que

Patologa obsttrica general durante el embarazo

212

existe una buena reserva insular pancretica, as como tampoco embriopata diabtica, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organognesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopata
diabtica con hiperinsulinismo fetal, macrosoma, hipoxia y acidosis fetal
y metabolopata neonatal de igual manera que en la DM pregestacional.
D. Diagnstico.

Cribaje.

Se realiza mediante el Test de OSullivan: determinacin de la glucemia


en plasma venoso hora despus de la administracin por va oral de 50 g
de glucosa. No se requiere ayuno previo.

Figura. Frasco de glucosa para test de OSullivan

Se considerar como resultado patolgico una glucemia 140 mg / dl


(7,8mmol/l).Este screening se realizar:
a. 1 trimestre: en gestantes de alto riesgo:
Edad > 35 aos.
Obesidad ( IMC > 30).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

213

Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.


Resultados obsttricos previos que hagan sospechar una DG no
diagnosticada.
Historia de DM en familiares de primer grado.
b. 2 trimestre: Cribaje universal. Entre la semana 24 y 28.
A todas las gestantes no diagnosticadas previamente 3 trimestre:
A las gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre y
a aquellas en las que el estudio fue negativo pero que, posteriormente, desarrollan complicaciones que caractersticamente se
asocian a la DG (macrosoma, polihidramnios); en estos casos
se obviar la prueba de despistaje, y se realizar directamente
una sobrecarga oral de glucosa (SOG), asimismo;
En los casos test de OSullivan patolgico con SOG normal en el
primer trimestre, a las 24-28 semanas se realizara directamente
la SOG.

Cuando el test de OSullivan resulte positivo, se proceder a la


confirmacin diagnstica mediante la prctica de una SOG.

Diagnstico.
a. Sobrecarga oral de glucosa (SOG):

Determinacin en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 horas) y tras de la administracin de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y
180 minutos, la mujer debe estar sentada y sin fumar.

Precisa dieta preparatoria 3 das previos que no sea restrictiva en HC


o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150 g.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

214

Se considerar diagnstico de DG el hallazgo de 2 o ms puntos > a


los siguientes valores:
Basal

105 mg/dl

5,8 mmol/l

1 hora

190 mg/dl

10,6 mmol/l

2 horas

165 mg/dl

9,6 mmol/l

3 horas

145 mg/dl

8,1 mmol/l

En caso de un nico valor alterado (Intolerancia a la Glucosa) se repetir la SOG transcurridas 4 semanas.

b. Dos glucemias basales >126 mg / dl, en das diferentes, o al azar >


200 mg / dl, ratifican el diagnstico de DG y excluyen la necesidad de
realizar una SOG.
E. Control metablico durante el embarazo.

Una vez efectuado el diagnostico de DG, la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible, por lo que debe ser remitida a la Unidad de
Diabetes y Embarazo para ser atendida por la comadrona de la Unidad y
cuyos propsitos son:
a. Explicar de manera comprensible en que consiste la DG y la repercusin que puede tener sobre su salud y la del feto.
b. Facilitar la dieta ptima para cada gestante, calculada segn el IMC,
y explicar con ayuda de material pedaggico cmo incorporar esta
dieta a sus necesidades familiares y horario laboral.
c. Facilitar y ensear el uso del reflectmetro para el autocontrol de la
glucemia capilar. Habitualmente se realizarn 4 controles diarios:
En ayunas y una hora despus de desayuno, comida y cena.
Es aconsejable un da a la semana realizar un perfil completo (6
determinaciones).

Patologa obsttrica general durante el embarazo

215

El principal objetivo del control metablico consiste en mantener la


euglucemia para evitar complicaciones obsttricas y perinatales sin
provocar perjuicios para la salud materna. Los valores ptimos de las
glucemias capilares deben ser inferiores a:
Basal

95 mg/dl

5,3 mmol/l

Postprandial 1 h

140 mg/dl

7,8 mmol/l

Postprandial 2 h

120 mg/dl

6,7 mmol/l

Para lograrlo deberemos seguir las siguientes pautas:


a. Dieta.

Las recomendaciones dietticas son similares a las establecidas para la


DPG. La dieta ser:
Normocalrica.
No restrictiva.
Adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida de
cada mujer.
Con una proporcin de 15-20 % prot., 30 % de grasas (monoinsaturadas), 50-55 % de carbohidratos de absorcin lenta.
6 tomas diarias para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postpandriales.

b. Ejercicio fsico:
Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. En general, se aconseja ejercicio aerbico moderado con
asiduidad (ej. paseo de una hora diaria).
Si hay una contraindicacin pueden realizarse ejercicios con las
extremidades superiores.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

216

c. Tratamiento adicional, siempre que:


No se hayan conseguido los objetivos del control metablico a
pesar de haber hecho la dieta y el ejercicio.
Aparezcan complicaciones sugestivas de DG: macrosoma e hidramnios.

Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida, la insulina es el frmaco de eleccin.

Se iniciar tratamiento con insulina cuando existan 2 o ms glicemias


capilares alteradas a la semana.

La dosis de insulina inicial ser: 0.2 u / kg / da.

Tipo de insulina: inicialmente se utilizaran insulinas humanas (Regular y/o


NPH). Pudindose utilizar los anlogos de accin rpida: Lispro y Aspart,
y en caso necesario tambin es posible utilizar anlogos de accin lenta:
Glargina.

Se administrarn insulinas rpidas cuando:


Se objetiven hiperglicemias postpandriales y insulina lenta (NPH
o Glargina).
Se observen hiperglicemias en ayunas o prepandriales.

F. Control obsttrico.

El diagnstico, control y tratamiento de la DG se realizar conjuntamente


entre Atencin Primaria y Atencin Especializada.

El seguimiento y control obsttrico ser similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepcin de aquellos casos con mal control metablico
y/o tratamiento insulnico en los que se iniciar control cardiotocogrfico
fetal a las 36-37 semanas con periodicidad semanal. A las ecografas
habituales se recomienda aadir un estudio ecogrfico entre la semana
28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de macrosoma.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

217

Figura. Realizacin de ecografa

G. Finalizacin de la gestacin.
a. Si existe un buen control metablico, la finalizacin y asistencia al
parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
b. Deben mantenerse los mismos objetivos metablicos intraparto que
en la DPG, por lo que deber monitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-95 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria).

Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por va parenteral para evitar la cetosis de ayuno: Con glicemias normales (<95 mg
/ dl) SG5 %). Con glicemias altas SG10 %, 500 ml / 6 h, junto con la
administracin de insulina rpida endovenosa a la dosis siguiente:
< 70 mg/dl

70-100 mg/dl

1UI

101-130 mg/dl

2UI

131-160 mg/dl

3UI

161-190 mg/dl

4UI

> 190 mg/dl

5UI

Patologa obsttrica general durante el embarazo

218

c. Tras el parto se suspender el tratamiento y se realizarn controles


glucmicos iniciales para confirmar la situacin metablica en el postparto inmediato.
d. Los cuidados del recin nacido difieren de los establecidos en la gestante sin DG, en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.
H. Seguimiento postparto.

Se realizarn los controles puerperales habituales.

Se proceder a la reclasificacin metablica de la DG. Para ello, a partir


de las 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia, se practicar una SOG (75 g ), segn la metodologa empleada en la poblacin
no gestante. Los resultados se valorarn segn los criterios de la ADA:
a. Glucemia basal alterada-GBA.

Glucemia basal >100 mg/dl (5,6 mmol / l) y <126 mg / dl (7 mmol / l).

b. Tolerancia alterada a la glucosa - TAG.


Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >140 mg / dl


(7,8mmol / l) y <200 mg / dl (11,1 mmol / l).

c. Diabetes mellitus-DM.

Glucemia basal > 126 mg / dl (7 mmol / l). Se confirmar en una segunda ocasin en un da diferente.

Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >200 mg / dl


(11,1 mmol / l). Ha de confirmarse.

Sintomatologa clnica de diabetes y glucemia al azar > 200 mg / dl


(11,1 mmol / l).

Debe informarse a estas pacientes del riesgo de diabetes en futuras gestaciones,


para tratar de realizar un diagnstico precoz. Asimismo, hay que informar del riesgo
de diabetes en un plazo ms o menos largo, para controlar los factores de riesgo
(principalmente el peso) en la medida de lo posible.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

219

8. Prevencin de la infeccin perinatal por


estreptococo del Grupo B
Entre el 1-2 % de los recin nacidos de madres colonizadas por estreptococo del
grupo b (EGB), sin medidas de prevencin, desarrollan una infeccin neonatal precoz que cursa con:
a. Septicemia.
b. Neumona.
c. Meningitis.
Un 25 % de estas ocurren en prematuros y en su mayora en las primeras 24 h
de vida.
Las consecuencias que van ms all del periodo neonatal son: prdidas de audicin o visin y retraso mental.
Adems del requisito esencial de colonizacin materna, aumentan el riesgo de
infeccin: la prematuridad, la rotura prolongada de membranas, la fiebre intraparto
y recin nacido previo afectado por infeccin por EGB.
En el parto por cesrea, el riesgo de infeccin es muy bajo si sta se efecta con
bolsa integra y antes del inicio del parto.
En los ltimos 25 aos la administracin IV de profilaxis antibitica intraparto
(PAI) con penicilina o ampicilina a las gestantes colonizadas, es muy efectiva para
proteger al recin nacido. La cefazolina es la alternativa til en pacientes con hipersensibilidad a beta lactmicos, ya que actualmente el uso de eritromicina no se
recomienda.
Los cultivos realizados con menos de 5 semanas predicen el estado de la portadora gestante en el momento del parto. Sin embargo, los realizados con posterioridad a 5 semanas deben ser repetidos.
Actualmente se han desarrollado pruebas rpidas para detectar el EGB basadas
en la PCR, pero por ahora no se recomienda su uso.
Por otra parte, la administracin de penicilina al RN asintomtico puede protegerlo de la infeccin cuando, existiendo indicacin de PAI, sta no se llev a cabo.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

220

Para ello, se recomienda administrar una dosis de penicilina G IM durante la primera


hora de vida.
Dosis de penicilina G IM en recin nacidos
Si peso del RN > 2000 gr

50.000 UI IM

Si peso del RN < a 2000 gr

25.000 UI IM

La administracin de PAI a las madres colonizadas por EGB ha reducido la incidencia de infeccin del 1,3 al 0,36 desde 1997- 2010.
Resumen para la obtencin de muestra para la deteccin de portadoras de EGB
A quin: A todas las embarazadas
Cundo: Desde semana 35 a la 37 de gestacin
Dnde: Tercio externo de la vagina y el recto
Con qu: Uno o dos escobillones que despus se introducen en un medio de transporte:
Enviar a microbiologa el mismo da y si no es posible, al da siguiente. Si no se puede enviar
el mismo da de la obtencin se conservar en el frigorfico
Conservacin de la muestra en laboratorio hasta el procesamiento: 24 h. en frigorfico. Un
tiempo mayor puede disminuir el inculo de la muestra, lo que puede dar lugar a falsos
negativos

8.1. Indicaciones del cribado vagino-rectal de EGB


A. A toda gestante entre semana 35-37, preferentemente en semana 36,
incluso a aquellas gestantes con cesreas programadas.
B. Puesto que la colonizacin por EGB es intermitente, los cultivos realizados 5 semanas o ms antes del parto, no predicen de manera adecuada
la colonizacin por EGB en el parto. Por lo tanto, se deben repetir las
pruebas si ha transcurrido ms de este tiempo y el parto an o ha tenido
lugar. Si el parto no ha tenido lugar en las 4 semanas posteriores a la obtencin de la muestra, informaremos de la importancia de acudir a tomar
una nueva muestra pasado ste tiempo.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

221

C. Si existe un hijo anterior con infeccin neonatal por EGB o ste se ha


detectado en orina, no es necesario determinar la presencia de EGB y se
administrar PAI.
D. Cuando se haya realizado ms de una determinacin de EGB, se tomar
como referencia el resultado del ltimo cultivo.

Figura. Bastoncillo para obtener muestra exudado vaginal

8.2. Identificacin de candidatas a recibir PAI


A. Todas las identificadas por el cultivo como portadoras vaginales o rectales, tras el cultivo realizado al final del embarazo. El momento ptimo de
obtencin de la muestra es la semana 35-37.
B. Todas las gestantes a las que se les haya detectado EGB en orina durante la gestacin, independientemente del resultado del cultivo vaginorectal, si ste se hubiese realizado antes de la semana 35-37.
C. Toda gestante que hayan tenido un hijo con infeccin neonatal por EGB,
independientemente del resultado del cultivo vagino-rectal.
D. Todos los partos de menos de 37 semanas que no disponga de resultado.
E. Todos los partos de ms de 18 horas cuando no se disponga del resultado del cultivo.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

222

F. Todos los partos en los que exista fiebre intraparto (38 C o ms) cuando
no se disponga del resultado del cultivo. Considerar la existenciade corioamnionitis u otra infeccin.
G. Mujeres a las que se les haya realizado una prueba molecular (PCR)
intraparto de coloniazacin por EGB y resultado positivo.

8.3. No indicacin de PAI


A. Cultivo negativo a EGB en la gestacin en las 5 semanas previas al parto.
B. Cesrea programada sin comienzo del parto y con membranas integras,
aunque el EGB sea positivo.
C. Partos de ms de 37 semanas con EGB desconocido y sin factores de
riesgo. En stos casos el RN se someter a observacin.

8.4. Profilaxis antibitica y parto pretrmino con o sin rotura


de membranas
A. Toma de muestra al ingreso para cultivo de EGB, si no se ha realizado en
las ltimas 5 semanas.
B. Se repetir el cultivo si no ha tenido lugar el parto y han pasado ms de
5 semanas del cultivo anterior.

8.5. APP sin rotura de membrana


A. Si presenta un cultivo positivo en las ltimas semanas o cultivo desconocido, iniciar profilaxis si se prev un inicio inminente del parto.
B. Si el parto no progresara, se interrumpir.

8.6. APP con rotura de membranas


A. Iniciar profilaxis desde el momento del ingreso.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

223

B. Si no progresa el parto, interrumpir la profilaxis a las 48 horas del inicio.


C. Si el resultado del cultivo es negativo, tras realizar el mismo al ingreso, se
interrumpir el tratamiento.
D. Si la mujer presenta cultivo positivo y se interrumpi la profilaxis, se reanudar cuando se inicie de nuevo el parto.

8.7. Recomendaciones antibiticas para PAI intraparto de la


infeccin neonatal precoz por EGB
A. Pauta:
a. Penicilina IV 5 millones UI como dosis inicial. Posteriormente de 2,53 millones UI IV cada 4 horas hasta finalizacin de parto o,
b. Ampicilina 2 gr/IV, seguida de 1 gr de la misma cada 4 horas hasta
finalizacin de gestacin.
c. Penicilina de eleccin por su mayor espectro antimicrobiano.
d. Cuando se realice la peticin del cultivo para cribado de EGB, informar si existe alergia a penicilinas o cefalosporinas.
e. En pacientes alrgicas, y si no existe riesgo de anafilaxia, el tratamiento de eleccin ser cefazolina 2 gr IV cada 8 horas.

Patologa obsttrica general durante el embarazo

224

Captulo 6. Mecnica y estadios del parto


Juan Antonio Arroyo Molina, Luciano Rodrguez Daz, Juana M Vzquez Lara.

1. Mecnica del parto


El trabajo de parto y parto no son procesos pasivos, en los que las contracciones
uterinas empujan un objeto rgido, a travs de una apertura fija.

La habilidad del feto para atravesar la pelvis con xito, depende de la interaccin
de tres variables:

1.1. Fuerzas
Hacen referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la
contraccin. Las caractersticas que describen la contraccin son: frecuencia, intensidad y duracin.
La actividad uterina puede determinarse por observacin de la madre y palpacin del fondo uterino en abdomen o mediante tocodinamometra externa o medicin
directa de la presin intrauterina (manometra interna o transductores de presin).
A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para considerar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente se
ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre 3 y 5 contracciones
en 10 minutos, que se produce en el 95 % de los partos espontneos a trmino.

Mecnica y estadios del parto

225

1.2. Pasajero
El pasajero es el feto. Las variables que pueden influir en el curso del parto y el
expulsivo, son:
A. Tamao fetal.
B. Situacin: eje longitudinal del feto en relacin con el eje longitudinal del
tero. La situacin puede ser; longitudinal, transversa u oblicua.

En la gestacin nica, el parto vaginal slo debe considerarse en las


situaciones longitudinales.

C. Presentacin: parte del feto que contacta con el estrecho superior de la


pelvis. En un feto en situacin longitudinal la presentacin puede ser;
ceflica, de nalgas o de hombro.
D. Actitud: posicin de la cabeza con respecto a la columna fetal (grado
de flexin o extensin de la cabeza). Cuando la barbilla fetal est bien
flexionada sobre el trax, el dimetro suboccipitobregmtico (9,5 cm) es
el que se presenta en la entrada de la pelvis, es el ms pequeo posible
en la presentacin ceflica.

Figura. Dimetros de la cabeza fetal

1. Suboccipitobregmtico (9,5 cm).


2. Occipitofrontal (12 cm).
3. Occipitomentoniano (13,5 cm).

Mecnica y estadios del parto

226

E. Posicin: relacin entre el llamado punto gua de la presentacin con


una determinada localizacin de la pelvis materna. En una presentacin
ceflica el punto gua es el occipucio (fontanela menor), se describe
como occipitoiliaca derecha o izquierda, anterior, posterior o transversa.
F. Plano: es una medicin del descenso de la presentacin a travs del
canal del parto.

Los planos de Hodge, son cuatro planos paralelos:


a. I plano de Hodge: pasa por el borde superior de la snfisis pbica y por
el promontorio.
b. II plano de Hodge: pasa por el borde inferior de la snfisis pbica.
c. III plano de Hodge: pasa por las espinas citicas.
d. IV plano de Hodge: es paralelo a los anteriores y pasa por el cxis.

Figura. Planos de Hodge

G. Nmero de fetos.
H. Presencia de anomalas fetales.

Mecnica y estadios del parto

227

1.3. Conducto del parto


Se compone de dos partes, una sea y otra formada por partes blandas.
A. Pelvis sea. Est formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis),
el sacro y el cxis. La lnea innominada la separa en dos: pelvis mayor o
falsa y pelvis menor o verdadera (forma el canal seo del parto).

La clasificacin de Caldwell y Moloy divide a la pelvis en cuatro tipos


segn su morfologa: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide.
- Ginecoide: es el tipo de pelvis ms frecuente (50 %) y la ms adecuada para el parto. El estrecho superior es redondo u ovalado, el
dimetro transverso algo mayor que el anteroposterior. Las paredes
son lisas. Las espinas citicas poco prominentes. El sacro curvo. La
arcada pubiana amplia.

Figura. Pelvis ginecoide

- Androide: es la pelvis masculina por excelencia (20 % en mujeres).


Apta para el parto. El estrecho superior es triangular, el dimetro
transverso es cercano al sacro. Las paredes laterales tienden a converger. Las espinas citicas son prominentes. El sacro se inclina anteriormente. El estrecho inferior est muy disminuido. La arcada pubiana es estrecha. Se ha comparado con un corazn de naipes francs
al revs, el ngulo subpubiano es muy agudo.

Mecnica y estadios del parto

228

Figura. Pelvis androide

- Antropoide: en el 25-30 %, en razas distintas a la blanca puede llegar


al 50 %. Tiene forma elptica. Es ancha anterioposteriormente, pero
estrecha en sentido lateral. El dimetro anteroposterior del estrecho
superior es mayor que el transverso. Las paredes laterales son divergentes. Las espinas citicas pueden o no ser prominentes. El sacro se
inclina posteriormente. El estrecho inferior est disminuido. La arcada
pubiana suele ser estrecha, con ngulo subpubiano agudo.

Figura. Pelvis antropoide

Mecnica y estadios del parto

229

- Platipeloide: es la menos frecuente (3 %). Es ovalada, plana. Amplia


en sentido lateral pero estrecha anteriormente a todos los niveles. Las
paredes laterales son rectas. Las espinas citicas no son prominentes. El estrecho inferior est aumentado. La arcada pubiana suele ser
muy amplia, con ngulo subpbico obtuso.

Figura. Pelvis platipeloide

a. Estrecho superior: limitado por el borde superior de la snfisis pbica, las


lneas innominadas y el promontorio (borde anterior de la primera vrtebra sacra).
Estrecho superior de la pelvis
GINECOIDE

ANTROPOIDE

ANDROIDE

PLATIPELOIDE

Dimetro
transverso

12 cm

<12 cm

12 cm

12 cm

Dimetro
anteroposterior

11 cm

>12 cm

11 cm

10 cm

Zona anterior de
la pelvis

Amplia

Divergente

Estrecha

Recta

Mecnica y estadios del parto

230

b. Estrecho medio: limitado por el borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y por un punto situado entre el sacro y cxis.
Cavidad plvica media
GINECOIDE

ANTROPOIDE

ANDROIDE

PLATIPELOIDE

Paredes

Rectas

Estrechas

Convergentes

Amplias

Escotadura
sacrocitica

Media

Hacia atrs

Estrecha

Hacia delante

Inclinacin del
sacro

Media

Amplia

Hacia delante
(tercio inferior)

Estrecha

Espinas
isquiticas

No
prominentes

No
prominentes

No
prominentes

No
prominentes

c. Estrecho inferior: limitado por la punta del cxis, ligamentos sacrociticos


mayores, tuberosidades isquiticas, arco pbico y vrtice del mismo.
Estrecho inferior de la pelvis
GINECOIDE

ANTROPOIDE

ANDROIDE

PLATIPELOIDE

Arco subpbico

Amplio

Medio

Estrecho

Amplio

Dimetro
transverso

10 cm

10 cm

<10 cm

10 cm

Mecnica y estadios del parto

231

B. Partes Blandas.
Compuesta por:
a. Plano superficial.
- Msculo esfnter externo del ano.
- Msculo transverso superficial.
- Msculo isquiocavernoso.
- Msculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo.
- Msculo constrictor de la vulva (tunica muscularis vaginae): este
msculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la vagina.
b. Plano medio.
- Msculo transverso profundo del perin.
- Msculo esfnter uretrovaginal: se extiende formando un esfnter
abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina.
- Msculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes
anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiticas. Cuando
se contrae, presiona la uretra contra la vagina.
c. Plano profundo.
- Msculo elevador del ano.
- Msculo isquiococcgeo.

Una vez adelgazado el segmento uterino inferior y tras alcanzar la dilatacin completa, la cabeza fetal pasa por la vagina, alcanzando el suelo de
la pelvis y empieza una dilatacin radial y un desplazamiento del diafragma urogenital. Los elevadores del ano se separan y distienden, y al bajar
la cabeza, el ano se dilata y el recto queda prcticamente obliterado. La
vagina tambin se dilata, siendo el estiramiento de los tejidos blandos
mayor en la pared posterior que en la anterior.

Mecnica y estadios del parto

232

2. Estadios del parto


El parto es un proceso continuo pero para facilitar su estudio y organizar su manejo
clnico, se ha dividido en tres estadios.

2.1. Primer estadio. Dilatacin


Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin cervical completa. Subdividido por Friedman en tres fases:
A. Fase latente: se caracteriza por el borramiento del cuello uterino. Finaliza
cuando la dilatacin es de 2 cm. Tiene una duracin de unas 8 horas en
primparas y 5 horas en multparas.
B. Fase activa: empieza a los 2-3 cm de dilatacin, con dinmica regular y
acaba, al llegar a dilatacin completa. La velocidad de dilatacin es de 1
cm/hora en primparas y 1,2 cm/hora en las multparas. Fase de mxima
pendiente de 4-9 cm, velocidad de 3 cm/hora en primparas y 5-6 cm en
multparas.
C. Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto.
D. Con el tacto vaginal, el tiempo de parto puede ser estimado con ms
precisin:
Dilatacin
cervical

Primpara

Secundpara

Multpara

5 cm

4 horas

3 horas

1 hora 30 min

7 cm

2 horas

1 hora

30 min

9 cm

1 hora

30 minutos

Algunos min

a. Borramiento y dilatacin del cuello.


Por accin de las contracciones, se reduce la longitud del canal endocervical. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello est
borrado. En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatacin
y en la multpara son procesos simultneos.

Mecnica y estadios del parto

233

El cuello contiene pocas fibras musculares, su dilatacin es la resultante de dos fuerzas; la primera, ejercida por el acortamiento de la fibra
muscular del cuerpo uterino, que se apoya para contraerse en las fibras
musculares del segmento inferior y en el tejido conjuntivo que forma el
cuello, y la segunda, por la compresin que ejerce la bolsa de las aguas
o la presentacin fetal sobre el orificio cervical.

b. Formacin del segmento inferior.


El tero gestante a trmino, presenta dos partes: la superior, de paredes


gruesas, musculosas, son el motor del parto y la inferior, delgada, que
sirve de canal por donde desciende el feto.

El segmento inferior corresponde a la porcin stmica del tero no gestante, unin entre el cuerpo y cuello, formando un relieve fcilmente
palpable: anillo de Bandl. Durante las contracciones se va ampliando y
completa su formacin durante el perodo de dilatacin. Su formacin es
consecuencia de la mayor potencia contrctil de las fibras musculares
del cuerpo uterino, al relajarse despus de cada contraccin lo hacen
acortando su longitud a expensas de las fibras del istmo que se alargan.

c. Diagnstico de parto.

Se considera que el parto se ha iniciado cuando:


- El crvix est centrado en la pelvis, est borrado ms del 50 % y tiene
ms de 2 cm de dilatacin.
- La actividad uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones
de intensidad moderada cada 10 minutos.

Mecnica y estadios del parto

234

d. Al ingreso.
Evaluacin del riesgo.

Los factores de riesgo se han catalogado en cuatro niveles, son los


siguientes: Riesgo 0 o bajo riesgo, riesgo I o riesgo medio, riesgo II o
alto riesgo y riesgo III o riesgo muy alto. Baremo de riesgo segn el
Proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio de la
Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2002.

Riesgo 0 o bajo riesgo: incluidas las gestantes que no presentan ninguno de los factores presentes en algunos de los estadios siguientes.
Bajo riesgo no significa ausencia del mismo, sino como bien se especifica bajo.

Riesgo I o riesgo medio: las gestantes que presentan factores de riesgo de baja especificidad. Su presencia aumenta las posibilidades de
aparicin de complicaciones. No requieren recursos altamente especializados. Tambin aquellas gestantes con una mayor especificidad,
aunque slo necesitan atencin especializada hasta el III trimestre o
durante el parto.

Mecnica y estadios del parto

235

Tabla. Riesgo I o riesgo medio


1. Anemia leve o moderada
2. Anomala plvica
3. Cardiopatas I y II
4. Ciruga genital previa
5. Condiciones socioeconmicas
desfavorables
6. Control gestacional insuficiente. 1
visita >20 sem <4 visitas o sin
pruebas complementarias
7. Diabetes gestacional
8. DIU y gestacin
9. Edad extrema: <16 > 35 aos
10. Edad gestacional incierta
11. Embarazo gemelar
12. Embarazo no deseado: rechazo de la
gestacin
13. Esterilidad previa
14. Fumadora habitual
15. Hemorragia del I trimestre
16. Incompatibilidad D (Rh)
17. Incremento de peso excesivo:
IMC > 20 % > de 15 kg

Mecnica y estadios del parto

18. Intervalo reproductor anmalo: periodo


intergensico < 12 meses
19. Multiparidad: 4 o ms partos con fetos
de 28 sem
20. Obesidad: IMC > 29 y < 40
21. Obesidad mrbida: IMC > 40
22. Incremento de peso insuficiente:
< de 5 kg
23. Infecciones maternas: sin repercusin
fetal aparente
24. Infeccin urinaria: BA y cistitis
25. Presentacin fetal anormal: no ceflica>
32 sem
26. Riesgo de crecimiento intrauterino
retardado: factores de riesgo asociados
a CIR
27. Riesgo de ETS
28. Riesgo laboral: trabajo en contacto con
sustancias txicas
29. Sospecha de malformacin fetal
30. Sospecha de macrosoma fetal: peso
fetal estimado a trmino > 4 kg
31. Talla baja: estatura < 150 cm

236

Riesgo II o alto riesgo: las gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero gran especificidad. Tienen un aumento considerable de la
posibilidad de sufrir complicaciones durante el embarazo y parto. Se encuentran incluidas en los Servicios de alto riesgo de Obstetricia.
Tabla. Riesgo II o alto riesgo
1. Malformacin uterina: incluyendo la
incompetencia cervical
2. Malos antecedentes obsttricos: 2
ms abortos, 1 ms prematuros,
partos distcicos, RN con deficiencia
mental o sensorial, 1 ms muertes
fetales o neonatales, antecedentes de
CIR

7. Alteraciones del lquido amnitico


8. APP (amenaza de parto prematuro)
9. Anemia grave: Hb <7.5
10. Cardiopatas grados III y IV
11. Diabetes Mellitus tipo I
12. Embarazo mltiple: 3 ms fetos

3. Pielonefritis

13. Endocrinopatas

4. Patologa mdica materna asociada


grave

14. Hemorragias del II o III trimestre

5. Sospeche de crecimiento intrauterino


retardado

16. Infeccin materna: con influencia en la


madre, feto o RN

15. HTA crnica, preeclampsia

6. Abuso de drogas

Mecnica y estadios del parto

237

Riesgo III o riesgo muy alto: gestantes con factores de riesgo muy poco
frecuentes pero con muy alta especificidad. Requieren atenciones especiales, recursos sanitarios de alta tecnologa, vigilancia en los servicios
de alto riesgo y hospitalizacin casi sistemtica.
Tabla. Riesgo III o riesgo muy alto
1. Crecimiento intrauterino retardado confirmado
2. Malformacin fetal confirmada
3. Incompetencia cervical confirmada
4. Placenta previa
5. Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI)
6. HTA grave
7. Amenaza de parto prematuro y parto prematuro
8. Rotura prematura de membranas
9. Embarazo prolongado
10. Patologa materna asociada grave
11. Muerte fetal anteparto
12. Otras

Toma de constantes (TA, pulso y temperatura).

Mecnica y estadios del parto

238

Se realizan las Maniobras de Leopold.

Figura. Maniobras de Leopold

Objetivos de las Maniobras de Leopold:


- Identificar la posicin del feto en la cavidad uterina.
- Conocer la variedad de presentacin y altitud uterina.
- Conocer el grado de encajamiento.
Las maniobras de Leopold determinan:
- Situacin (relacin entre el eje longitudinal del feto respecto al
de la madre): longitudinal, trasversal y oblicua.
- Posicin (relacin del dorso fetal con respecto a la pared uterina): dorso derecho, izquierdo, anterior o posterior.
- Presentacin: ceflica o podlica.
- Actitud: la flexin es la actitud normal.
Tacto vaginal cuidadoso valorando: (con asepsia), posicin, consistencia, longitud y dilatacin cervical, la integridad o no de la bolsa de las
aguas, las caractersticas de la presentacin (tipo, grado de flexin,
etc) y grado de descenso de la presentacin (planos de Hodge).

Mecnica y estadios del parto

239

- Test de Bishop: Valoracin de las condiciones del cuello uterino.


Tabla. Test de Bishop

Puntuacin

Dilatacin

Cerrado

1 - 2 cm

3 - 4 cm

> 4 cm

Borramiento %

0 - 30 %

40 - 50 %

60 - 70 %

> 70 %

Consistencia

Dura

Media

Blanda

Posicin

Posterior

Medio

Anterior

Planos Hodge

Libre o SES

II

III

Si se ha comprobado en la anamnesis que no se ha llevado a


cabo la deteccin del cultivo vagino-rectal (SGB) en los controles
anteparto, se realizar la toma de muestra antes de la exploracin.

Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y valoracin de la dinmica uterina, con sonicaid o mediante un registro externo. Registro cardiotocogrfico, si el patrn es reactivo ser suficiente con un registro
de 30 minutos aproximadamente.
Verificar las analticas previas y realizar, si fuera necesario, las pruebas que correspondan (grupo y Rh, coagulacin, serologa, etc.).

Mediante la exploracin vaginal y la valoracin de la dinmica uterina,


se determinar en qu fase del parto se encuentra la gestante:

Mecnica y estadios del parto

240

Signos y sntomas

Perodo del parto

Fase

Cuello uterino no dilatado

Falso trabajo de parto

Prdromos

Cuello uterino dilatado < 4 cm

Primer perodo

Latente

Cuello uterino dilatado 4-9 cm


Tasa de dilatacin caracterstica
1 cm / hora
Comienzo del descenso fetal

Primer perodo

Activa

Cuello uterino dilatado totalmente (10 cm)


Contina el descenso fetal
No hay deseos de empujar

Segundo perodo

Temprana
(No expulsiva)

Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm)


La parte fetal que presenta llega al piso
de la pelvis
La mujer tiene deseos de empujar

Segundo perodo

Avanzada
(Expulsiva)

e. Medidas generales durante el proceso.


Asistencia en la Fase de Prdromos.


S
e informar a la gestante y familia de las caractersticas de la fase
del parto en la que se encuentra, para que est lo ms tranquila y
relajada posible. La informacin debe ser clara, concisa y suficiente.
Ser respetuosos, con actitud emptica y tranquilizadora.
M
otivaremos a la gestante para que deambule, que realice movimientos plvicos de rotacin y balanceo y que si lo desea descanse.
F
acilitar un ambiente tranquilo, con luz tenue, msica relajante, sin
mucha gente alrededor.
S
e aconsejarn duchas de agua caliente o baos, como alivio del
dolor.
S
e recomendar a la mujer que utilice las tcnicas de respiracin y
relajacin, aprendidas en la educacin maternal. En caso de no haber
acudido a estas sesiones, se le aconsejar respirar de forma profunda
y tranquila (respiraciones abdominales con una inspiracin profunda y
una espiracin lenta) y mantener posturas relajadas y cmodas entre
las contracciones.

Mecnica y estadios del parto

241

S
e ensear a su pareja o familia a masajear la espalda, especialmente la zona lumbar, utilizando paos calientes y aceites.
N
o ser necesaria la reevaluacin del proceso de parto (exploracin
vaginal, valoracin de la FCF y dinmica uterina) hasta: que la mujer
informe de un cambio en la situacin, rotura espontnea de membranas, sangrado vaginal o posible alta hospitalaria.
U
na vez se confirme el comienzo del parto, se informar y trasladar
al paritorio para la dilatacin.
f. Asistencia en la fase de dilatacin.

Una vez se confirme que la gestante est en fase activa del parto: dinmica uterina regular (> de 2 contracciones en 10 minutos), borramiento
cervical >50 % y una dilatacin cervical de 3-4 cm.

Explicar los diferentes tipos de parto (parto de baja intervencin o parto


dirigido con/sin anestesia epidural).

Tomada la decisin de optar por un parto de baja intervencin, la matrona


comentar con la mujer y su pareja su plan de parto, intentando respetar,
siempre que sea posible, los deseos de la mujer.
L a paciente podr estar acompaada en todo momento por la persona que ella elija.
S
e debe facilitar a la parturienta adoptar la posicin que le reporte un
mayor confort (sentada, acostada, deambulando, etc). Si la mujer est
en posicin vertical padece menos dolor y se acorta el tiempo de la
fase de dilatacin.
N
o se administrar enema de limpieza de forma rutinaria, a no ser que
sea deseo expreso de la mujer.
N
o restringir la ingesta de lquidos durante el trabajo de parto (agua,
t, zumos...). Se deben evitar los lcteos y los alimentos slidos, permitiendo ingerir comidas ligeras si le apetece.
F
avorecer la miccin espontnea ya que una vejiga llena es incmoda, aumenta el dolor, puede disminuir la efectividad uterina e impedir
el descenso de la cabeza. El sondaje vesical slo se practicar si
fuera necesario.

Mecnica y estadios del parto

242

P
ermitir a la gestante el uso de ropa personal, objetos personales,
msica, etc.
S
e mantendr un estado satisfactorio de higiene y confort de la mujer
mediante una posicin cmoda, lavados perineales, cambio de sbanas, empapadores, etc. Se animar a tomar un bao o ducha si le
apetece.
Valorar la canalizacin de una va intravenosa: la prudencia aconseja
tener una va canalizada y salinizada, sin embargo en las gestantes
que desean un parto no intervenido, podra obviarse la canalizacin
de una va venosa. Informar a la mujer que en determinadas circunstancias y en caso de necesidad ser necesario administrar algunos
medicamentos o realizar profilaxis antibitica, pero siempre se informar previamente.
Toma de constantes cada 2 horas (TA, pulso y temperatura).
C
ontrol fetal: con monitorizacin cardiotocogrfica (continua o intermitente) o con auscultacin fetal intermitente cada 15 minutos, durante
60 segundos despus de una contraccin (la FCF se tomar durante un minuto completo). Se debe realizar monitorizacin continua en
aquellos casos en los que aparezcan datos de alarma (lquido teido,
fiebre intraparto, alteracin de la FCF, etc) o la situacin clnica as lo
aconseje (analgesia epidural, estimulacin con oxitocina, etc.).

En los partos intervenidos, monitorizacin fetal contnua.

Ante variaciones de la FCF que supongan una situacin de riesgo del


bienestar fetal, si las condiciones lo permiten, se recomienda la realizacin de otros estudios que nos aporten ms informacin sobre el estado
fetal.
T
actos vaginales: Si el parto evoluciona normal, se practica un tacto
vaginal c/2-4 horas en la fase activa. Se valora: posicin, consistencia, longitud y dilatacin cervical, el estado de la bolsa de las aguas
y la presentacin, posicin, actitud y plano de Hodge. Las exploraciones vaginales han de ser las mnimas para evitar las infecciones
intraamniticas. El lavado del perineo con una solucin antisptica y
el uso de lubricantes estriles pueden disminuir la contaminacin.

Mecnica y estadios del parto

243

Se practicar un tacto vaginal tras la amniorrexis (rotura espontnea de la


bolsa de las aguas), antes de la administracin de la analgesia epidural,
tras la aparicin de un registro patolgico sin causa aparente o cuando la
paciente exprese deseo de realizar pujos.

Previa a la exploracin vaginal, se le explicar a la mujer el procedimiento


solicitando su permiso.
D
inmica uterina: se considera eficaz la que permite la progresin del
parto sin efectos adversos para la madre o el feto. Podr ser manual
y/o mediante registro externo.

El uso de oxitocina se limitar a los casos de necesidad. Si se utiliza,


la monitorizacin del parto debe ser continua. Se utilizar en bomba de
perfusin.
N
o se debe realizar amniotoma (romper la bolsa de las aguas) de
rutina.
L a valoracin de la progresin del parto se debe registrar de forma
adecuada en el partograma, as como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados.
Si el control de la FCF muestra patrones patolgicos:
- Se har una determinacin del pH en el cuero cabelludo fetal (es
histricamente el mtodo ms antiguo para saber si el feto est
acidtico). Si el estudio del equilibrio cido-base es normal se puede dejar evolucionar el parto; pH <7,20, indica acidosis fetal, pH
entre 7,20-7,25, borderline y debe repetirse inmediatamente y un
valor >7,25, repetirse cada 20-30 minutos mientras el patrn de la
FCF persista. Rara vez es utilizada porque es una tcnica incmoda, inexacta, molesta para la paciente y se precisa repetir la toma.
- La pulsioximetra fetal ha sido aprobada por la Food and Drug
Administration (FDA) en mayo del 2000. Un dispositivo especial se
coloca transcervical, junto a la mejilla del feto. Este dispositivo determina la saturacin de oxgeno en el feto, registrando de forma
continua su valor. Es una alternativa excelente a la determinacin
del pH fetal en pacientes con trazado no tranquilizador, permitiendo un control continuo y evitando intervenir en casos de aparentes
trazados no tranquilizadores, pero con oxigenacin normal. Los

Mecnica y estadios del parto

244

fetos normales durante el trabajo de parto tienen una saturacin


en un rango del 40-70 %, la saturacin debe permanecer por debajo del 30 % durante un periodo de tiempo sustancial (10 minutos
o ms), antes de que se desarrolle una acidosis metablica en la
mayor parte de ocasiones.

No puede utilizarse hasta que las membranas estn rotas y el crvix


tenga unos 2-3 cm de dilatacin. Slo proporciona una seal adecuada
en el 70 % de los casos, aunque mejorar segn la tecnologa siga perfeccionndose.

Figura. Pulsioximetra fetal

C
ontrol del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro
dispone para alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural.

Hoy en da existen diferentes alternativas para el manejo del dolor. Informar de las opciones existentes, beneficios y riesgos potenciales.
Soporte emocional adecuado.
- Identificar y eliminar las causas de miedo y ansiedad.
- Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la
mujer.
- Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de
la parturienta y familia.

Mecnica y estadios del parto

245

- Trasmitir la informacin sobre el estado actual del parto, de forma


comprensible, completa y concisa, dndoles el apoyo humano que
este momento requiere.
- Mantener un estado satisfactorio de higiene y confort, haciendo
partcipe al acompaante de su colaboracin en dicha actividad.

2.2. Segundo estadio. Expulsivo


Hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10 cm) y el nacimiento del
nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna y termina con el nacimiento del beb.
Fase temprana o no expulsiva: la dilatacin se ha completado pero la mujer no
presenta deseos de empujar. Se le recomendar que siga utilizando tcnicas de relajacin, respiraciones, movilizacin, diversas posiciones para facilitar el descenso,
etc.
Fase avanzada o expulsiva: se caracteriza porque la mujer presenta sensacin
de pujo en cada contraccin. El manejo ms fisiolgico del expulsivo es esperar a
que la mujer sienta ganas de empujar. Es un periodo de una duracin variable, dependiendo de muchos factores como: paridad, posicin fetal, miedo a empujar, etc.
A. En este periodo el riesgo de acidosis fetal es ms elevado, por ello es
recomendable realizar una monitorizacin continua de la FCF. Si se realiza auscultacin intermitente se har cada 2-3 contracciones o cada 5
minutos, durante 60 segundos tras una contraccin.
B. El aumento de las prdidas sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada contraccin, la sensacin de presin en el recto, acompaada del deseo de defecar y la aparicin de nuseas y vmitos pueden
indicar que comienza el segundo periodo.
C. La madre asume un papel ms activo, ahora las contracciones uterinas
se complementan con las de la musculatura voluntaria. Simultneamente
a la contraccin uterina, la paciente detiene su respiracin, cierra su glotis, afianza sus pies y realizando una inspiracin, la retiene y contrae el
diafragma y los msculos abdominales, para empujar hacia abajo el feto

Mecnica y estadios del parto

246

en la pelvis. Segn la cabeza fetal es empujada ms profundamente en la


pelvis, la paciente puede quejarse de una intensa presin sobre su recto
o dolores que se irradian a lo largo de sus piernas por la presin sobre
el plexo nervioso sacro o sobre el nervio obturador. Despus comienza a
abrirse el ano, dejando expuesta su pared anterior y puede verse la cabeza en el interior de la vagina. Con cada contraccin la cabeza se vuelve
un poco ms visible, retrocediendo un poco entre las contracciones pero
avanzando ligeramente.
D. La cabeza presiona sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina
y el perin se adelgaza y se estira, ponindose su piel tensa y brillante.
La mujer refiere una sensacin de estallido y un deseo de empujar incluso sin contraccin. Pronto se ve la cabeza entre los labios distendidos y
quedan a la vista las protuberancias parietales. Sale la cabeza del beb,
la cabeza rota hacia un dimetro transverso (rotacin externa), ello lleva
los hombros hacia un dimetro anteroposterior. A continuacin salen los
hombros, el anterior detrs de la snfisis y el posterior se desliza sobre el
perin, seguido del tronco y piernas del beb.
E. El tero se contrae hasta el tamao existente a las 20 semanas de gestacin.
Siempre que el patrn de frecuencia cardiaca fetal sea normal, se considera aceptable que la paciente nulpara pueda estar pujando hasta 2
horas en caso de no llevar anestesia epidural (3 horas en los casos de
anestesia locorregional). Para la multpara, la recomendacin es 1 y 2
horas respectivamente.
a. Movimientos principales en el parto.
Dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis
sea materna, son necesarios una serie de movimientos, durante su
paso a travs del canal del parto. Son siete movimientos: encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa y
expulsin.

Mecnica y estadios del parto

247

Encajamiento en el estrecho superior.


La cabeza del feto se dispone de manera que mejor se adapte, as


penetra en el estrecho superior de la pelvis con su dimetro sagital
adaptado al dimetro transversal de la pelvis, aunque tambin suele
hacerlo en el dimetro oblicuo generalmente el izquierdo. Este fenmeno en algunos casos tiene lugar en las ltimas semanas de embarazo.

En la presentacin ceflica correctamente flexionada, el dimetro


transverso mayor es el biparietal (9,5 cm), en la presentacin podlica, el dimetro ms amplio es el bitrocantreo.

El encajamiento puede confirmarse por palpacin con la IV maniobra


de Leopold o por tacto vaginal.

Figura. Antes del encajamiento (izqda). Encajamiento, flexin, descenso (dcha.)

Descenso.

Progresin de la presentacin a travs de la pelvis.

Flexin.

Se realiza de forma pasiva, a medida que desciende debido a la forma


de la pelvis y por la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del
suelo plvico. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta el menor dimetro de su cabeza (suboccipito bregmtico), que
permite el paso ptimo a travs de la pelvis.

Mecnica y estadios del parto

248

Rotacin interna.

Rotacin de la presentacin desde su posicin original (transversa


con respecto al canal del parto) a una posicin anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis. El feto adapta su dimetro mayor
al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. El
movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis
del pubis, aunque tambin puede hacerlo hacia la concavidad sacra.

Figura. Rotacin completa

Extensin.

Una vez que la cabeza fetal en una posicin anteroposterior llega al IV


plano de Hodge, realiza el movimiento de extensin o de deflexin. El
feto con el occipucio debajo del pubis realiza un movimiento de palanca gracias a la fuerza de las contracciones y de los pujos maternos,
observndose la salida progresiva por la vulva del sincipucio, sutura
mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn.

Figura. Salida del sincipucio (izqda.) y deflexin (dcha.)

Mecnica y estadios del parto

249

Rotacin externa. Parto de hombros.


En el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la


pelvis, penetrando en ella por el dimetro transverso. El feto con su
cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin hacia el dimetro transverso, de modo que el dimetro biacromial puede
adaptarse al dimetro del estrecho inferior en su dimetro anteroposterior.


Expulsin fetal.

Una vez expulsados los hombros, primero el anterior por debajo del
pubis y luego el posterior por el perin, el resto del cuerpo no presenta
ninguna dificultad en el paso por la pelvis.

b. Conducta Obsttrica.

La asistencia al expulsivo debe ser realizada con las mximas condiciones de asepsia y antisepsia.
El perin debe desinfectarse con un antisptico tpico.
S
e ha de crear un campo estril mediante la colocacin de tallas
estriles.
D
ar la opcin que adopte la posicin que desee durante el expulsivo, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial
y control del estado fetal. Las diferentes posturas son: de pie, cuclillas, silla de parto, cuatro apoyos (cuadrupedia), decbito lateral,
semisentada y litotoma.
No se realizar el rasurado del perin de forma rutinaria.
La prctica de la episiotoma ha de ser restrictiva.
No se debe restringir la ingesta de lquidos.
Informar a la mujer sobre la evolucin del parto.
F
avorecer la miccin espontnea, si no orina o no lo hace en cantidad adecuada, se practicar un sondaje vesical evacuador.

Mecnica y estadios del parto

250

L a expulsin de la cabeza se har de la forma ms lenta y controlada posible.


I mportante realizar una adecuada proteccin del perin para minimizar el riesgo de desgarros.
P
ara facilitar la distencin perineal y el desprendimiento de la cabeza fetal, se pueden utilizar compresas calientes o sustancias
lubricantes. Se debe evitar el masaje continuo de vulva y perin,
para evitar la edematizacin de la zona y la consecuente prdida
de elasticidad de los tejidos, lo que aumentara el riesgo de desgarros perineales.
Practicar el menor nmero posible de tactos vaginales.
L a presin sobre el fondo uterino podr ser utilizada con la intencin de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningn
caso para facilitar el descenso de la presentacin.
L a falta de progreso y detencin del descenso, indican mal pronstico.

Los pujos. Tienen un origen reflejo, se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es completa, en estos momentos y coincidiendo con la contraccin, la paciente debe contraer la prensa abdominal
y hacer fuerza como si intentara defecar. El pujo debe ser intenso y
de la mayor duracin posible. Entre contracciones se debe descansar
y procurar que se relaje. Muy importante el apoyo de algn familiar
en esta fase.

Si los pujos son efectivos, se dejar que los haga de la forma que ella
desee para su comodidad.

Proteccin del perin. Cuando la cabeza fetal corona y el parto es inminente, la mano del profesional sanitario es utilizada para mantener
la cabeza flexionada para controlar el parto, evitando una expulsin
precipitada. Valorar la distensibilidad del perin y su posible capacidad para dejar pasar la calota fetal.

Mecnica y estadios del parto

251

Expulsin fetal. Se debe dejar salir la cabeza lentamente para evitar


una descompresin brusca y protegiendo el perin o la episiotoma de
un posterior desgarro.

La deflexin de la cabeza se consigue con la maniobra de Ritgen: una


mano sobre el vrtice de la cabeza para controlar el movimiento hacia
adelante (mano izquierda) y la otra sobre el perin posterior buscando el mentn del feto, utilizando una compresa estril. Mediante una
presin sobre el mentn, a la vez que dejamos deslizar el perin,
hacemos salir la cabeza lentamente.

Evitar que en el momento de la salida de la cabeza o los hombros la


paciente realice un pujo fuerte, en su lugar se le pedir que respire
profundamente o que sople, para evitar el pujo.

Una vez que ha salido la cabeza, se limpian las secreciones de nariz


y boca con una compresa estril y se palpa alrededor del cuello, en
busca de circulares del cordn, se desenrolla sobre la cabeza o si no
es reducible, se pinza doblemente y se secciona.

Figura. Limpieza de secreciones de boca y nariz

Salida de los hombros. Se gira la cabeza hacia la derecha (mirando


el muslo derecho de la madre) en el caso de una posicin izquierda y
hacia la izquierda (mirando el muslo izquierdo de la madre) en el caso
de una posicin derecha. Si se indica a la madre que empuje despacio, la cabeza gira sola hacia el lado correspondiente, pasa a una

Mecnica y estadios del parto

252

posicin occipito lateral al rotar con los hombros a medida que stos
descienden en la pelvis. Se coloca una mano en cada eminencia parietal y se lleva hacia abajo hasta que sale el hombro anterior bajo la
snfisis pbica y, a continuacin, sale el hombro posterior mediante
traccin hacia arriba, hasta que salga fuera del perin (se protege el
perin con una compresa estril).

Figura. Extraccin fetal

Para la salida del tronco, se tira con fuerza pero lentamente, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis.

Salida de las caderas, se deja salir primero la cadera anterior por


debajo de snfisis, bajando el tronco y la posterior sale levantando el
tronco.

Una vez que se ha producido el nacimiento, si el nio tiene un llanto


vigoroso, buen tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido
amnitico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madrehijo y as evitamos la prdida de calor, colocando al recin nacido
en contacto piel con piel con su madre, en sta posicin se seca
suavemente con toallas precalentadas que sern sustituidas por otras
secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el
cuero cabelludo, si tenemos mantas trmicas ser envuelto en ella
por su lado plateado y luego sobre una manta. En la mayor parte de
los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para

Mecnica y estadios del parto

253

inducir la respiracin, no obstante hay mtodos adicionales como frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudocraneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden
ser efectivos.

Tras el parto existe una trasferencia neta de sangre de la placenta al


feto, pues el espasmo de la arteria umbilical se produce aproximadamente al minuto de vida, mientras que las venas umbilicales permiten
el paso de sangre hasta los 3 minutos posteriores al nacimiento. El
retraso en el pinzamiento del cordn (pinzamiento tardo), permitir
incrementar el volumen de trasfusin. Tras la primera valoracin y si
resulta favorable, se procede a la seccin del cordn umbilical cuando
deja de latir (se comprueba palpando en la base del cordn). Para la
seccin del cordn que une al beb con la placenta, se sitan 2 pinzas Kocher y se corta en medio.

Test de Apgar: Permite valorar el estado general del recin nacido

Tabla. Test de Apgar


Valoracin
0 puntos

Valoracin
1 punto

Valoracin
2 puntos

Movimientos
respiratorios

Ninguno

Superficiales,
irregulares

Buenos, llanto

Pulso

Imperceptible

Lento < 100

> 100

Tono basal, muscular

Bajo

Flexiones escasas de
las extremidades

Movimientos activos

Aspecto (color)

Azul, plido

Cuerpo rosa,
extremidades azules

Completamente rosa

Estimulacin de los
reflejos

Ninguna reaccin

Mueca

Tos o estornudo

Criterios

Mecnica y estadios del parto

254

2.3. Tercer estadio. Alumbramiento


La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del beb hasta la expulsin de
la placenta y las membranas.
La separacin de la placenta tiene lugar a nivel de la capa esponjosa de la decidua basal, como resultado de las contracciones uterinas sumadas a la retraccin
del tero que sigue al nacimiento. La retraccin uterina reduce el tamao del lecho
placentario a del que tena durante la gestacin, como resultado la placenta se
dobla hacia su interior, arrancando los vasos sanguneos del espacio intervelloso y
provocando una hemorragia retroplacentaria, que separa posteriormente a la placenta. El proceso comienza con el nacimiento del recin nacido y la separacin
placentaria suele completarse en 5 minutos, pero la placenta puede retenerse en el
tero ms tiempo porque las membranas tardan ms en desprenderse de la decidua
subyacente.
El manejo del alumbramiento se puede hacer:
A. De forma expectante: se caracteriza por la espera paciente de los tres
signos clsicos de separacin de la placenta: 1- alargamiento de la porcin visible del cordn umbilical, 2- sangre por la vagina que significa la
separacin de la placenta de la pared uterina, 3- cambio en la forma del
fondo uterino de discoide a globular, con elevacin de la altura del fondo.

Se deja que se separen la placenta y las membranas sin intervencin.


Una vez que los signos indican que se ha expulsado la placenta del tero
y se halla en la vagina, se tracciona ligera y constantemente el cordn,
hasta la salida de la placenta por la vagina, la traccin no debe ser brusca
para que no se rompa el cordn.

No hay que realizar maniobras extractoras de la placenta hasta pasados


los 30 minutos de duracin normal del alumbramiento.

B. Para el manejo activo, se pueden administrar agentes uterotnicos, como


la oxitocina, en el momento del parto del hombro anterior o despus de la
salida del feto (efecto 2-3 minutos tras administracin). Se ha visto que el
manejo activo del tercer estadio del parto, reduce significativamente las
hemorragias del alumbramiento, la necesidad de transfusin, la tasa de
anemia severa postparto y la duracin del tercer periodo del parto.

Mecnica y estadios del parto

255

Se han descrito dos tcnicas de traccin controlada del cordn para facilitar la separacin y el parto de la placenta:
a. Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para
evitar la inversin uterina y la otra ejerce una traccin sostenida hacia
abajo sobre el cordn.
b. Maniobra de Cred: el cordn es fijado con la mano inferior, mientras
el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la
mano abdominal.

Figura. Maniobra de alumbramiento

Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y retuerce la placenta expulsada con una traccin continua, para convertir las membranas en un cordn retorcido y que as se expulsen intactas. Junto con la placenta deben expulsarse las membranas ovulares, si se
rompen, debe cogerse una pinza de Foerster o de aro y traccionar
ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total extraccin.

Una vez expulsada la placenta, se debe comprobar que el sangrado


disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino (tero se reduce, se contrae y el fondo se localiza 2 traveses de dedo por debajo
del ombligo).

La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml. Hemorragia


postparto, prdida superior a 500 ml de sangre.

Mecnica y estadios del parto

256

La placenta, cordn umbilical y las membranas ovulares deben ser revisadas cuidadosamente,para comprobar su total integridad. El peso
de la placenta (excluyendo membranas y cordn) vara con el peso
fetal, con una proporcin de, aproximadamente, 1:6.

La inspeccin y palpacin de la placenta deben incluir la superficie


fetal y materna. Las anomalas de la lobulacin (falta de un cotiledn placentario o un defecto en la membrana que sugiere un lbulo
succenturiato perdido), pueden sugerir la retencin de una porcin y
ocasionar hemorragia o infeccin postparto.

Las inserciones anormales incluyen: insercin marginal (cordn se


inserta en el margen de la placenta) y la membranosa (los vasos del
cordn discurren a travs de las membranas antes de fijarse al disco
placentario).

Inspeccin del cordn. Longitud (longitud media 50-60 cm), nmero


de vasos sanguneos (dos arterias y una vena), nudos verdaderos,
etc.

La placenta se tratar como otro producto biolgico.

Si existen dudas al respecto (cotiledones rotos y sangrantes, sangrado vaginal excesivo...), se debe realizar una revisin manual de la
cavidad uterina.

Tras el alumbramiento es recomendable la administracin de oxitocina o de uterotnicos.

Posteriormente se debe revisar el perin (y el canal del parto si hay un


sangrado), para proceder a la sutura necesaria.
Tabla. Clasificacin de los desgarros perineales espontneos
Primer grado

Lesin de la comisura posterior de la vulva y la mucosa


vaginal, quedando expuestos los msculos subyacentes

Segundo grado

Afectan a la mucosa vaginal, tejido conectivo y msculos


adyacentes

Tercer grado

Lesin del perin que afecta al complejo del esfnter anal

Cuarto grado

Lesin del perin que afecta al complejo del esfnter anal y


la mucosa rectal

Mecnica y estadios del parto

257

El traumatismo perineal anterior: se clasifica como cualquier lesin


de los labios, porcin anterior de vagina, la uretra o el cltoris y se
acompaa de menor morbilidad que el traumatismo posterior.

Episiotoma y episiorrafia

La restriccin del uso de la episiotoma a indicaciones fetales y maternas especficas da lugar a una menos frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro puede ser menos
doloroso que una episiotoma y tambin cicatrizar mejor.
La episiotoma es una incisin en el cuerpo perineal, realizada en el segundo
estadio del parto. Se debe practicar en el momento en que la presentacin atraviesa
la extremidad inferior del conducto del parto y en el acm de la contraccin. Antes
de una episiotoma, se debera infiltrar el perin con un anestsico local (lidocana al
1 %), en abanico (se requieren tres lneas de infiltracin), aunque la mujer ya tenga
una anestesia epidural.
A. Las posibles indicaciones de una episiotoma son:
a. Perin rgido que impide el parto.
b. Cuando se crea inminente un desgarro extenso.
c. La mayora de los partos instrumentados.
d. La distocia de hombros.
e. El parto de nalgas.
f. Para acelerar el parto por anomalas de la frecuencia fetal.
g. Parto prematuro.
B. Tipos de episiotoma.
a. Mediolateral: incisin en un ngulo de 45 desde la porcin inferior del
anillo himeneal, en direccin a la espina citica. El lado en el que se
realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen
realizar en el lado derecho de la mujer. Se secciona el msculo bulbocavernoso. Se puede ampliar fcilmente, si es necesario. La cicatrizacin puede dejar una sensibilidad dolorosa que dura varios meses.

Mecnica y estadios del parto

258

b. Media: en la lnea media desde la comisura posterior, en direccin


al ano. Existe el peligro de que si se extiende, se provoca un desgarro de III o IV grado. Sangra poco, se sutura fcilmente, el resultado
esttico es mejor y provoca menos dolores. No es adecuada para
principiantes.

Generalmente se emplea para la episiotoma unas tijeras rectas de


Mayo. Se debe poner cuidado en apartar el perin de la cabeza fetal.

Figura. Episiotoma medio-lateral derecha

Sutura de la episiotoma.
No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, as el sangrado
no nos dificulta la visin y por si es necesario hacer una revisin de cavidad.
Cambio de guantes tras el alumbramiento.
Si se observan vasos pulstiles, clampar con una pinza mientras se prepara
la sutura (ligadura o punto en cruz). Antes de comenzar, revisar el cuello uterino
y canal blando del parto.
Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz. Buena luz. Vamos a necesitar un porta y una pinza. Importante la cobertura del ano con una compresa
o gasa estril cuando se sutura, para evitar la infeccin de la herida, por el roce
de los hilos con el mismo o los alrededores.
Se puede introducir en vagina, cuando hay sangrado y para mantener buena
visibilidad, una compresa estril (referenciada para evitar olvidos).

Mecnica y estadios del parto

259

La sutura debe ser cuidadosa pero rpida, para evitar la prdida innecesaria
de sangre.
La reparacin debe efectuarse con material sinttico reabsorbible, n 0 en
vagina y msculo profundo del perin,2/0 en msculo superficial y n 2/0 - 3/0
en piel. Se comienza por vagina (desde el ngulo interno con sutura continua),
sutura profunda del perin, msculo superficial y sutura cutnea (de abajo a
arriba, finalizando en horquilla vulvar).
Medidas posteriores.
Retirar la compresa que colocamos en vagina, sondar a la paciente, comprobar
que se ha formado el globo de seguridad y tacto rectal para comprobar que
ningn punto afecta a la mucosa rectal.

3. Postparto
El periodo postparto, tambin llamado Puerperio, comprende desde la expulsin
de la placenta hasta la completa resolucin de los cambios fisiolgicos del embarazo, considerndose dicho periodo por la mayora como las 6 primeras semanas
postparto.
El periodo postparto inmediato lo consideramos durante las 2 horas siguientes
al parto, donde se comprueba regularmente tono, posicin y altura uterina, el sangrado y las constantes vitales (T.A, pulso y temperatura). Nos aseguramos de que
la mujer est limpia y cmoda. Favoreceremos un ambiente adecuado para iniciar
la lactancia y si no es necesario, no romperemos el contacto piel con piel madrerecin nacido.
Antes de que la mujer abandone la sala de partos, asegurar:
1. La madre est en buena situacin general.
2. El tero est contrado y el sangrado (loquios) es normal.
3. La mujer no tiene la vejiga llena.
4. La mujer no tiene dolor.

Mecnica y estadios del parto

260

5. Se realizarn los primeros cuidados al recin nacido (peso, talla, profilaxis de cred, vitamina K, etc.).
6. La correcta identificacin de madre-recin nacido (pulseras identificativas).

Los controles puerperales sern registrados en el partograma.

El postparto inmediato es un periodo sensible, de extrema importancia


para el establecimiento de la lactancia materna y desempea un papel
fundamental en el desarrollo del vnculo. El vnculo madre-padre-recin
nacido es una experiencia humana y profunda, que requiere el contacto
fsico y de interaccin en momentos tempranos de la vida. Si las condiciones maternas y del recin nacido lo permiten, se promover la lactancia
materna precoz, se le ofrecer apoyo para llevarla acabo satisfactoriamente. Se mantendr al recin nacido isotrmico, mediante el contacto
piel con piel.

4. Ventajas e inconvenientes de las diferentes


posiciones
La movilidad ayuda a la mujer a afrontar el dolor y disminuye la percepcin del parto
como enfermedad. Se facilitar que la gestante pueda deambular y adoptar la posicin de acuerdo a sus necesidades y preferencias.

4.1. Decbito supino


Contraindicada en el trabajo de parto, ya que la compresin aorto-cava puede comprometer tanto a la madre como al feto.

Mecnica y estadios del parto

261

4.2. Decbito lateral (Sims)


Posicin recomendada si la mujer tiene una dinmica dolorosa y desea descansar.
Ventajas:
A. Tasa ms alta de perins intactos.
B. Previene el sndrome de compresin de la vena cava.
C. Ms libertad de movimientos.
D. Mayor intensidad y menor frecuencia de las contracciones.

4.3. De pie
La gravedad mejora el descenso del feto y produce contracciones uterinas ms
fuertes y eficientes.
Ventajas:
A. Mayores dimetros plvicos.
B. Menos partos instrumentados.
C. Menor nmero de episiotomas.
D. Menos dolor del expulsivo.
E. Menos patrones anormales de FCF.
F. Libertad de movimientos.
G. Ayuda la gravedad.
H. Contracciones de mayor intensidad.
Inconvenientes:
Ms desgarros perineales.

4.4. En cuclillas. Sobre la silla de parto o sin ella


Ventajas:
Igual que la posicin de pie.

Mecnica y estadios del parto

262

Inconvenientes:
A. En nulparas: ms traumas y mayor incidencia de desgarros grado III.
B. Resultados perineales ms desfavorables para nulparas.

4.5. Cuatro apoyos (cuadrupedia)


Similar a la de rodillas, pero implica doblar el cuerpo hacia adelante y apoyar las
manos. La mujer puede estar encima de la cama o en el suelo, encima de una
colchoneta.
Ventajas:
A. Favorece la rotacin fetal en posiciones posteriores.
B. Favorece el descenso fetal.
C. Menores traumas perineales.
Inconveniente:
Rechazo cultural de la mujer.

4.6. Semisentada
Ventajas:
A. Abre el estrecho plvico.
B. Mejor para el dolor lumbar, que la posicin de litotoma.
C. Adecuada para el uso de analgesia epidural.
Inconveniente:
Uso parcial de la gravedad.

Mecnica y estadios del parto

263

4.7. Litotoma
Ventajas:
Es adecuada para partos instrumentales.
Inconvenientes:
A. Ms episiotomas.
B. Menor libertad de movimientos.

Figura. Diferentes posturas para el expulsivo

Mecnica y estadios del parto

264

Captulo 7. Frmacos en el parto y


postparto. Mtodos de apoyo
durante el parto
Carmen Rivero Gutirrez, Juana M Vzquez Lara, Luciano Rodrguez Daz.

1. Introduccin
Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fisiolgica, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben
usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones.
En la asistencia al parto normal la utilizacin de frmacos se divide en tres
grandes bloques:
A. Tratamiento del dolor.
B. Alteraciones de la dinmica uterina.
C. Prdida del bienestar fetal.

2. Tratamiento del dolor


La mujer de parto pone en marcha medidas de afrontamiento y paliativas de dolor
en el momento que comienza el proceso que, en muchas circunstancias, resultan
para la mujer suficientes. Estas medidas se basan en:
- Una apropiada preparacin psico-fsica de la madre en la etapa prenatal.
- La motivacin de la madre para el parto natural, el apoyo psico-afectivo
durante el trabajo de parto por la pareja u otro familiar.
- El soporte psico-afectivo por parte del equipo multidisciplinar de salud.
- Libertad de posicin y movimiento.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

265

Cuando las medidas no farmacolgicas son insuficientes, se pueden utilizar medicamentos que ayuden a aliviar molestias/dolor y hagan que la mujer tenga una
experiencia ms satisfactoria.
A. Sedacin ligera. Meperidina/ petidina.
Es un opioide y sus acciones principales son la analgesia y la sedacin
que las ejerce a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC).

Se absorbe por todas las vas de administracin.

Se metaboliza principalmente en el hgado a normeperidina, metabolito


activo que ha mostrado una importante neurotoxicidad.

El inicio de su accin se produce en 10 a 15 min cuando se administra por


va IM, en 1 minuto por va IV, en 15 minutos por VO y en 10 a 15 minutos
por va SC.

Su vida media es de 2 a 4 horas.

La meperidina y normeperidina cruzan la placenta y se distribuyen en la


leche materna.

Una forma habitual de administracin en la sala de partos consistira en


100 mg disueltos en 100 ml de solucin salina, en infusin intravenosa
lenta (asociado a derivados de la butirofenona -Haloperidol-, para procurar efecto antiemtico).

Por regla general, no debe usarse a partir de los 5 cm. de dilatacin. Esto
se debe a la vida media del frmaco. Se pretende que en el momento del
expulsivo el frmaco ya haya quedado eliminado y no tenga consecuencias para el recin nacido.

Est especialmente indicado en situaciones prodrmicas muy insidiosas


y dolorosas y en etapas de dilatacin tempranas.

La dosis administrada debe ser la mnima necesaria para aliviar el dolor


de la mujer.

Deben preferirse aquellas drogas que tengan antdotos contra sus efectos y estar seguros de contar con ellos.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

266

Los efectos adversos de la meperidina son:


a. Depresin del SNC de madre e hijo (incluyendo el centro respiratorio). Secundariamente, hipoventilacin materna con hipoxemia e
hipercapnia.
b. Hipotona, hiporreflexia y apnea neonatal.
c. Disminucin de los mecanismos fetales de defensa contra la hipoxia.
d. Interferencia con la participacin activa de la madre en el parto.
e. Interferencia con la relacin precoz madre-hijo y la lactancia.

B. Analgesia Loco-regional (epidural).


Ampliamente utilizada en obstetricia con un amplio rango de seguridad y


pocos efectos secundarios.

La tcnica la realiza un anestesista.

La analgesia epidural puede ser aplicada y administrada desde el inicio


de la fase activa de parto, hasta el final del mismo. La mujer deber tener
una monitorizacin de sus constantes vitales y monitorizacin continua
de la FCF y de la dinmica uterina mediante RCTG.

Figura. Tcnica de analgesia epidural

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

267

Los principales efectos adversos son:


a. Hipotensin materna con reduccin de perfusin placentaria e hipoxia
fetal.
b. Interferencia con la movilidad materna durante el trabajo de parto.
c. Alarga el perodo expulsivo.
d. Aumento de intervenciones obsttricas. Queda evidenciado que la
analgesia epidural y su efecto sobre las estructuras blandas del canal
del parto, deriva en una hiperlaxitud de los ligamentos y hace que el
canal del parto sea ms flexible contribuyendo a deflexiones de la
presentacin.

Es por esto que aumenta la tocurgia. No aumenta la tasa de cesreas


el empleo de la analgesia epidural.

C. Analgesia Inhalatoria (Entonox, Kalinox).


Consiste en una mezcla de un gas inhalable que contiene 50 % Oxgeno


y 50 % xido Nitroso.

El xido nitroso acta limitando la sinapsis y transmisin neuronal en el


SNC, de tal manera que al inhalarlo neutraliza las transmisiones nerviosas cerebrales, entre ellas las del dolor.

El N20 tiene un efecto analgsico suave. En algunos pases, como Inglaterra, su uso est ampliamente aceptado; en Espaa comienza a ser
frecuente.

Se elimina inmediatamente, sin dejar rastro a los 2 minutos, y no parece


afectar al beb pues no hay tiempo para atravesar la barrera placentaria.
Solo afecta ligeramente a nivel cerebral en la madre.

Debe ser usado solamente por mujeres bajo cuidados de matronas que
han recibido la adecuada formacin en su administracin y el equipo
debe reunir los requisitos de seguridad necesarios.

Asegurarse de que la mujer no padece patologas del sistemarespiratorio


y cardiovascular (asma).

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

268

Es una analgesia accesible y rpida, adems de controlable por la mujer.

Las madres manifiestan una elevada satisfaccin con este mtodo, obteniendo como resultado un parto natural y normal en la mayora de los
casos.
a. Ventajas.
Uso fcil.
Rpido comienzo del efecto analgsico.
La contraccin uterina no resulta afectada.
No perjudica al beb.
No hay riesgo de sobredosis, eliminacin rpida.
Permite la liberacin de endorfinas fisiolgica.
U
sando este gas, la mujer puede empujar en cualquier posicin
durante el expulsivo, tumbada, en decbito lateral, a cuatro patas,
de pie, en cuclillas, incluso en la baera de partos.
Bajo coste.
Administracin a demanda controlada por la mujer.
b. Desventajas.
La inhalacin continua requiere esfuerzo y cooperacin.
Corta duracin de los efectos analgsicos.
D
epresin de la mdula sea cuando su uso es continuo y prolongado (>48-72 horas).
L a inhalacin prolongada producir sequedad de secreciones y
falta de confort. En ocasiones nuseas.
L a naturaleza voluminosa del equipo requerido para la inhalacin
del gas puede limitar la movilidad del paciente.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

269

3. Trastornos de la contractilidad uterina (Distocias


dinmicas)
La progresin del parto y el bienestar de madre e hijo, pueden verse afectados por
los trastornos de la contractilidad, sean estos la hipodinamia o la hiperdinamia.
A. Hipodinamia.

La oxitocina sinttica es el frmaco de eleccin para aumentar la intensidad y la frecuencia de las contracciones, si se precisa.

Su uso debe estar justificado.

En caso de estimular el tero con oxitocina, se debe recordar que la dosis


inicial depende del grado de contractilidad existente.

En las salas de partos de nuestro pas su uso suele estar descrito en


protocolos asistenciales basados en las indicaciones de las sociedades
cientficas.
a. Dosis.
1 0 UI de oxitocina en 1 litro de solucin salina o ringer lactato o
bien;
5 UI de oxitocina en 500 ml de solucin salina o 500 ml de ringer
lactato.

La concentracin final que se consigue es de 10 mU / ml.

La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5


minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad
miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se
consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un
patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.

La dosis se va aumentando cada 20 minutos.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

270

La frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones, as como


la frecuencia cardiaca fetal deben vigilarse cuidadosamente durante
la perfusin.

En caso de hiperactividad uterina y/o sufrimiento fetal se interrumpir


la perfusin inmediatamente y se administrar oxgeno a la madre.

b. Precauciones en el uso de oxitcicos.


La respuesta individual de la oxitocina es variable e impredecible.

La estimulacin miometrial inadecuada puede causar: hipertona, hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal.

La hipertona uterina provocada por la administracin inadecuada de


oxitocina, puede causar rotura uterina y otras consecuencias graves
para el feto.

En el caso de cesrea anterior, cicatrices uterinas o malformaciones


uterinas, el uso de la oxitocina deber hacerse bajo estricta vigilancia
y en caso de no contar con posibilidad de respuesta quirrgica, derivar a la mujer a un nivel superior de asistencia.

c. Propiedades farmacocinticas de la oxitocina.


La oxitocina acta rpidamente con un periodo de latencia inferior a 1


min. tras la inyeccin intravenosa, y de 2 a 4 minutos tras la inyeccin
intramuscular.

La respuesta oxitcica dura de 30 a 60 min despus de la administracin intramuscular, pudiendo ser ms corta con la inyeccin intravenosa.

Cuando la oxitocina se administra mediante infusin intravenosa


continua a dosis adecuadas para la induccin del parto, se inicia la
respuesta uterina de forma gradual y alcanza el estado estacionario
normalmente entre los 20 y 40 minutos.

Los niveles plasmticos correspondientes de oxitocina son comparables a los determinados durante la primera fase de un parto
espontneo.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

271

La relativa facilidad con la cual la velocidad e intensidad de las contracciones uterinas pueden ser reguladas por la infusin intravenosa
de oxitocina, es debida a la corta semivida de sta. Los valores reportados por varios investigadores oscilan entre 3 y 17 minutos.

La oxitocina se elimina del plasma principalmente por va heptica y


renal.

En infusiones prolongadas de oxitocina tienen efecto antidiurtico que


puede asociarse a retencin hdrica y edema pulmonar. Es por esta
razn por la cual debe asociarse a una solucin salina, para evitar la
base bioqumica del problema, la hiponatremia dilucional.

Se desconoce en qu grado la oxitocina atraviesa la barrera placentaria o pasa a la leche materna.

Figura. Oxitocina

B. Hiperdinamia.

En la teroinhibicin intraparto, debe preferirse el uso de los agonistas


beta-adrenrgicos (ritodrina, salbutamol, fenoterol y terbutalina) debido a:
a. Mayor velocidad de instalacin de su efecto.
b. Mayor potencia uteroinhibidora.

Las bases del tratamiento con betamimticos, estriban en mejorar la perfusin uteroplacentaria y la oxigenacin fetal por medio de la disminucin
o supresin de las contracciones uterinas.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

272

Ampliamente utilizado en casos agudos contina siendo el ritrodrine.

No debe administrarse en los siguientes casos:


a. Taquicardia, vasodilatacin, hipertensin materna.
b. Nuseas, vmitos, escalofros.
c. Antecedentes o signos de cardiopata.
d. Diabetes mal controlada.
e. Hipertiroidismo.

4. Alteraciones del bienestar fetal


Podemos definir el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) como una perturbacin metablica complicada debida a una reduccin de los intercambios fetomaternos, de un
progreso relativamente rpido, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y
que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal.
A. Profilaxis del sufrimiento fetal agudo.
a. El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo que
debe prestarse atencin a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenacin fetal. Se debe recomedar una postura que favorezca la oxigenacin, en perodos finales de la gestacin y durante la
etapa de parto. En general se recomienda el decbito lateral izquierdo
y la posicin semisentada.
b. Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la
anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden
provocar. Se debe administrar oxitocina slo por va intravenosa con
dispositivos de regulacin de flujo para reducir la probabilidad de hipertona uterina.
c. La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede determinar el descenso de PO2 materno
y consiguiente compromiso fetal.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

273

B. Tratamiento del sufrimiento fetal agudo.


En lo posible, debera tratarse de estabilizar al feto in tero. A continuacin se detallan las tcnicas de estabilizacin intra tero basndonos en
una revisin Cochrane reciente.
a. Lateralizacin materna.

El decbito supino comprime hasta en un 30 % la fraccin de eyeccin


materna. La literatura cientfica avala que el decbito lateral maximiza
el gasto cardaco materno y la oxigenacin fetal.

b. Administracin de lquidos intravenosos.


El flujo uterino carece de mecanismos de autorregulacin.

Ante alteraciones de la FCF, la administracin de lquidos IV es una


medida recomendada, tenga o no hipotensin la madre.

c. Hiperoxigenacin materna.

Un estudio clsico demostr que la administracin de O2 al 100 % a


la madre con mascarilla facial corrige patrones no tranquilizadores de
FCF, disminuyendo la lnea de base en casos de taquicardia fetal y
reduciendo o eliminando desaceleraciones tardas, efecto que desaparece al cesar la oxigenoterapia. Este efecto ha sido comprobado
posteriormente por otros autores. Sin embargo, los efectos sobre los
valores de Pulsioximetra fetal (fSPO2) son contradictorios, habindose descrito una mayor incidencia de acidosis fetal cuando la administracin se prolonga ms all de 10 minutos, mientras otros autores no
encuentran estos cambios a los 60 minutos de su administracin. Esta
revisin Cochrane reciente concluye que no hay pruebas suficientes
que apoyen el uso de oxigenoterapia profilctica para las mujeres en
trabajo de parto, o que evalen su efectividad para el sufrimiento fetal
(Nivel de evidencia C).

En este momento se recomienda que se evite su administracin prolongada (>15-30 minutos).

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

274

d. Uteroinhibidores/ Tocolticos.

La reduccin del tono uterino mejora la perfusin teroplacentaria y


puede disminuir la compresin del cordn ,si sta existe. Esto puede conseguirse mediante el cese de la infusin de oxitocina o administrando frmacos tocolticos. Si se est administrando oxitocina y
aparecen alteraciones de la FCF, la primera medida es interrumpir su
infusin. Si el cuadro persiste, el uso de tocolticos intravenosos de
urgencia ha demostrado su utilidad, incluso en presencia de dinmica
uterina normal.

Los frmacos ms utilizados con este fin son los agonistas, Ritodrine en nuestro medio.

Un estudio reciente ha evaluado tambin la utilidad de Atosiban en la


resucitacin intrauterina, concluyendo que su efectividad es similar a
betamimticos, con menos efectos secundarios y una recuperacin
posterior ms rpida de la dinmica uterina.

La menciona revisin Cochrane publicada en 2008 concluye que la


administracin de betamimticos parece ser capaz de reducir el nmero de anomalas de la FCF (Nivel de Evidencia A) y puede ayudar
a ganar tiempo mientras se prepara el quirfano. Sin embargo, no hay
suficiente evidencia basada en los resultados clnicos que demuestre
una reduccin de cesreas o partos operatorios, y por tanto no es
suficiente para recomendar el uso de tocolticos para tratar el riesgo
de prdida de bienestar fetal.

5. Perfusiones endovenosas durante el parto


Durante el proceso de parto se recomienda la ingesta de lquidos y alimentos ligeros. (Nivel de evidencia A).
La disminucin de la toma de alimentos o lquidos durante el trabajo de parto
puede desembocar en una cetosis y deshidratacin.
Las infusiones intravenosas no estn indicadas sistemticamente en partos de
bajo riesgo.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

275

Por un lado, restringen los movimientos de la mujer, reduciendo su sensacin


de control, situacin que es considerada como estresante para muchas mujeres.
Elevados niveles de estrs y ansiedad se han asociado a una reduccin en la actividad uterina.
A nivel fisiolgico, el aumento de los niveles de glucosa media vienen acompaados de un aumento de la insulina materna. De este modo, un exceso de glucosa
intravenosa durante el trabajo de parto, puede producir una hipoglucemia fetal originada por el hiperinsulinismo que produce la administracin prolongada de glucosa.
En las gestantes que vayan a recibir analgesia epidural, las perfusiones endovenosas constituyen un requisito indispensable. La infusin intravenosa de 500 ml
de Solucin de Ringer es una medida efectiva para prevenir la hipotensin arterial.
Adems, la va endovenosa es de eleccin para la administracin rpida de frmacos en el tratamiento de complicaciones que pudieran aparecer relacionadas con
la tcnica.

6. Frmacos de uso en la tercera fase del parto.


Manejo activo del alumbramiento
La complicacin ms grave tras el alumbramiento es la hemorragia postparto, constituyendo la primera causa de muerte materna en el mundo.
Existe evidencia cientfica donde se comparan los efectos del manejo activo.
Consiste en la administracin de un oxitcico profilctico a la salida tras el expulsivo, y una vez pinzado el cordn umbilical al cese de latido, se ejerce un movimiento
de traccin controlada del cordn umbilical para la extraccin de la placenta manteniendo con la mano no dominante justo detrs de la snfisis, el cuerpo uterino en
contratraccin. La maniobra fuerza el cierre brusco de las ligaduras vivientes de
Pinnard en la zona de insercin placentaria.
La literatura recomienda ms estudios realizados en Espaa. Se recomienda el
uso de oxitocina por menores efectos secundarios.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

276

7.

Parto urgente. Recomendaciones sobre


medicacin

Valorar la relacin riesgo/beneficio individualmente estableciendo claramente la necesidad de tratar la enfermedad.


En principio ningn medicamento es totalmente inocuo, ni siquiera los preparados tpicos.
A. Oxitocina (Syntocinon).
Hormona proteica.
Estimulante de la musculatura lisa uterina.
Su accin aparece entre 3 a 5 minutos y se mantiene durante una hora.
Provoca que el tero se contraiga.
Debe guardarse en nevera.

Se usa tambin como ya se ha sealado anteriormente en el manejo


activo del alumbramiento. Administrada despus del nacimiento:
a. 1 ampolla IM (vasto externo de la madre), ampolla IV lenta.
b. Masaje enrgico tras la salida de la placenta y comprobar su
integridad.

B. Metilergometrina (Methergin 0.2 mg / ml).

Figura. Metilergometrina

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

277

Administrada cuando se presenta un excesivo sangrado vaginal.


Es ms fuerte que la oxitocina.
Otros efectos: calambres y nuseas.
No debe usarse si la madre tiene la presin sangunea alta.
C. Misoprostol (cytotec).
Derivado de la PGE1.
Administrado de forma rectal para el sangrado excesivo.
Accin rpida, no necesita nevera.
D. Nifedipino (Adalat).

Frmaco de uso en la APP (tocoltico).

Va oral (no sublingual).

Dosis inicial 30 mg y seguir con 20 mg cada 4 h / 6 h / 8 h en funcin del


cese de la dinmica uterina. (Usar las cpsulas de 10 mg de Adalat).

No usar los comprimidos de liberacin lenta (Adalat retard o Adalat oros).

No administrar Nifedipino oral si la TA igual o menor 90/50.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

278

E. Ritodrine (pre-par).

Figura. Ritodrine

Relajante uterino, inhibe las contracciones.


Ampolla de 5ml: 10 mg / ml.
Diluir 300 mg (6 ampollas) / 500 ml glucosado.
La dosis inicial es de 10 ml/hora.
F. Corticoides (Celestone).

Figura. Celestone

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

279

Maduracin pulmonar desde la semana 24+0 hasta 34+6.


Betametasona 12 mg IM/ 2 dosis separadas por 24 horas.
G. Valium (Diacepam)
Es una Benzodiacepina.
Usada en crisis convulsiva asociada a eclampsia.
a. Dosis de ataque: 40 mg IV.
b. Dosis de mantenimiento: 10 mg / h en perfusin continua.
Tabla. Tratamiento para prevenir la hemorragia postparto
Oxitocina.
(Syntocinon)

10 unidades IM (ampolla completa) 5 unidades IV


en bolo lento

Metilergometrina
(Methergin)

0,25 mg IM (ampolla completa) 0,125 mg IV cada


5 (mximo 5 dosis). Previamente valorar Tensin
Arterial, si mayor o igual 140 / 90 mmHg, descartar ya
que aumenta TA

Misoprostol.
(Cytotec)

A dosis de 800 mgc (4 pastillas) por va rectal es un


frmaco de mayor efectividad que la oxitocina

8. Otras medidas de apoyo durante el parto


A. Libertad de movimientos.
a. Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la
mujer a afrontar la sensacin dolorosa.
b. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad
de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se
acorta el tiempo de la primera fase del parto y de la segunda.
c. La verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis. La verticalidad se suma a la fuerza
del pujo en la segunda fase.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

280

B. Ambiente tranquilo con luz tenue.


C. Tcnicas de respiracin y relajacin.
a. Las tcnicas de relajacin permiten una disminucin de la tensin
muscular y proporcionan tranquilidad. Sirven para distraer la atencin
del dolor.
b. No debe darse por bueno a las mujeres un patrn de respiracin estandarizado.
D. Masajes.

Ensayos efectuados concluyen que la utilizacin del masaje durante el


parto mejora la relajacin y reduce el dolor porque mejora el flujo sanguneo y la oxigenacin de los tejidos.

E. Hidroterapia.
a. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer
a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin,
y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin.
b. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del
agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de
analgesia epidural durante el periodo de dilatacin, sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y
el bienestar neonatal.
c. La temperatura del agua no debe superar los 37 C.
d. No se aconseja la inmersin durante ms de 2 horas.
e. La inmersin debe producirse cuando la mujer se encuentre con una
dilatacin de al menos 5 cm, ya que la inmersin en una fase temprana del parto puede inducir a partos prolongados.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

281

Figura. Baera para dilatacin

F. Esferodinamia.
a. Usar la pelota de partos/pelota suiza para la dilatacin contribuye a la
libertad de movimientos.
b. Su importancia radica en sumar la inestabilidad plvica con la que
proporcionan los movimientos de pelota.
c. Sirve de sustento a la musculatura plvica aliviando la tensin y disminuyendo la sensacin de presin.

Figura. Pelota de partos

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

282

G. Acompaamiento continuo.
a. La mujer puede elegir libremente por quin desea ser acompaada.
b. Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido
objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las
mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron
menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la
experiencia.

Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

283

Captulo 8. Manejo de las complicaciones


anteparto
Carmen Rivero Gutirrez, Sandra Prez Marn, Francisco Javier Riesco Gonzlez.

1. Desprendimiento prematuro de la placenta


normalmente inserta (DPPNI)
1.1. Definicin
Es la separacin de la placenta de su insercin en el tero previa al nacimiento
fetal. Normalmente acontece en el tercer trimestre de gestacin, aunque puede
tener lugar desde el comienzo de la viabilidad fetal, es decir, a partir de la semana
24. Comporta una elevada mortalidad perinatal, as como una alta frecuencia de
recidivas en sucesivos embarazos (entre el 5 y el 10 %).

Figura. Desprendimiento prematuro de placenta

1.2. Clnica
La trada clsica es hemorragia, dolor e hipertona uterina.

Manejo de las complicaciones anteparto

284

A. Sangrado genital (presente en el 80 % de los casos). Sangre, generalmente, oscura y no coagulable. Tambin puede aparecer sangre roja y
lquido amnitico color vinoso. Puede no guardar relacin con la trascendencia de la hemorragia y la extensin del desprendimiento.
B. Dolor abdominal (sntoma menos frecuente que la hemorragia, aparece
en un 65 % de los casos). Dolor punzante, a modo de lanza que suele
ser de aparicin brusca y evolucin variable. En casos leves suele ser
intermitente, dificultando a veces diferenciarlo de la dinmica uterina.
En casos ms graves el dolor suele ser y aparecer de forma aguda, intensa y brusca desde el comienzo, y suele evolucionar hacia un dolor
sordo,localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas ocasiones hay asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de mareo.
C. Hipertona uterina (aparece en un 50 % de los casos). En los casos ms
graves el tero se pone leoso y dificulta la auscultacin de la frecuencia
cardaca fetal.
D. Hipoxia fetal, segn el rea de desprendimiento, puede llegar a la muerte
fetal.

1.3. Diagnstico
A. Clnico.

El diagnstico de DPPNI se basa fundamentalmente en la clnica. Se


confirma con el examen placentario post-parto.

Exploracin.
a. Prdida de sangre oscura procedente de cavidad uterina.
b. Contracciones uterinas (polisistolia) e hipertona. Las contracciones
cesan a medida que avanza el desprendimiento.
c. Hipotensin materna.
d. Distrs fetal en grado variable.

Manejo de las complicaciones anteparto

285

B. Ecogrfico.

La ecografa tiene poca sensibilidad y especificidad en el diagnstico de


DPPNI, habitualmente los signos ecogrficos son tardos. No obstante,
descarta otro origen de sangrado importante, como la placenta previa.

La no observacin de la zona de desprendimiento placentario no excluye


el diagnstico. Tambin tiene utilidad para el seguimiento de los hematomas retroplacentarios en pacientes con DPPNI asintomticos en el segundo trimestre e inicios del tercero.

C. Analtico.

Tiene poca trascendencia para la entidad clnica de DPPNI. Sin embrago, el aumento del D-Dmero tiene una especificidad del 93 % y un valor
predictivo del 91 % a la hora de diagnosticar una consecuencia grave, un
posible cuadro de CID (coagulacin intravascular diseminada).

1.4. Complicaciones maternas


A. Anemia.
B. Coagulacin vascular diseminada.
C. Shock hipovolmico.
D. Necrosis tubular aguda.

1.5. Complicaciones fetales


A. Sufrimiento fetal.
B. Muerte intratero.
C. IR (La tasa de CIR en casos de DPPNI se multiplica por 2).

Manejo de las complicaciones anteparto

286

1.6. Conducta ante la sospecha diagnstica de DPPNI


La conducta a seguir tiene como base la gravedad del DPPNI. Atendiendo a la
clasificacin expuesta en el siguiente cuadro, se puede observar que un desprendimiento puede no tener grandes riesgos, complicaciones y evolucionar a un grave
estado de compromiso materno-fetal.
Tabla. Clasificacin del DPPNI
Grado

Metrorragia

Tono

Shock materno

Coagulopata

P.B.F.

0
I
II

No

Normal

No

Normal

No

No o leve

Normal

No

Normal

Raro/leve

Intensa

Hipertono

Ligero

Coagulopata
compensada

Grave

III

Ms intensa

Tetania

Grave

IIIa: no CID
IIIb: s CID

Muerte fetal

Ante la sospecha diagnstica de DPPNI, debe procederse del siguiente modo:


Ingreso inmediato de la paciente en sala de partos.
La paciente debe permanecer en vigilancia en sala de partos durante el perodo
de tiempo suficiente para establecer el diagnstico y descartar la progresin del
cuadro de DPPNI.
A. Control de la gestante.
a. Asegurar una va de perfusin endovenosa. El aporte de fluidos es
fundamental en la atencin, luego se recomienda tener dos accesos,
pudiendo ser unos de ello central con acceso perifrico (tipo Drumm).
Solucin de perfusin: cristaloides, Ringer lactato (ms hipotnica).
b. Monitorizacin de TA, FC, T Axilar, inicialmente cada 15 minutos y
valorar prdidas hemticas.
c. Sondaje vesical y monitorizacin del flujo urinario. Una diuresis de
50 ml / h asegura una perfusin perifrica correcta. Evitar, mediante
la sueroterapia, diuresis inferiores a 30 ml / h.

Manejo de las complicaciones anteparto

287

B. Control fetal.

Monitorizacin cardiotocogrfica continua.

C. Analtica urgente.

Hemograma completo.

Ionograma.

Pruebas de funcin renal: urea, creatinina.

Pruebas de coagulacin: T Quick, TTP, fibringeno, PDF (D-dmero).

D. Pruebas cruzadas.

Reservar, como mnimo, 4 unidades de sangre total o concentrado de


hemates para prevenir necesidades futuras. Por cada 4 concentrados de
hemates se debe administrar una unidad de plasma fresco.

E. Ecografa obsttrica.

Intento de localizacin y medicin del hematoma.

Descartar otras causas de sangrado obsttrico.

F. Conducta posterior.

Debe individualizarse en cada caso, se deben evaluar las condiciones


obsttricas.
a. Si el desprendimiento es leve, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical
renal o coagulopata de consumo [-CID-]), y el feto es pretrmino con
inmadurez pulmonar, puede intentarse un tratamiento conservador,
con monitorizacin analtica (hemograma completo, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal y heptica cada 8 horas (durante

Manejo de las complicaciones anteparto

288

las primeras 24 horas), y ecogrfca (cada 24 horas). En los casos


que asocian amenaza de parto prematuro puede precisarse un tratamiento tocoltico. Se deben administrar, adems, aceleradores de la
madurez pulmonar fetal.
b. En los casos moderados o severos de DPPNI, ante la aparicin de sufrimiento fetal, en gestaciones de > 34 semanas, ante complicaciones
maternas o en casos de muerte fetal, debe finalizarse de inmediato la
gestacin. La va del parto se individualiza en cada caso, de acuerdo con la edad gestacional, presentacin fetal, gravedad del cuadro,
condiciones obsttricas y complicaciones maternas. Se recomienda
no prolongar el parto ms de 5-6 horas.

Independientemente de la va del parto es preceptiva la prctica de


amniotoma. Esta medida permite la colocacin de un sistema de
registro cardiotocogrfico interno y la obtencin de microtomas de
sangre fetal. Por otro lado, consigue reducir la presin intraamnitica
disminuyendo as, el paso de tromboplastina hstica a la circulacin y
la extravasacin de sangre al miometrio.

1.7. Complicaciones maternas


A. Coagulacin intravascular diseminada (CID).

Una de las causas ms frecuentes de CID en obstetricia es el DPPNI.


Aparece como consecuencia del paso de tromboplastina hstica a la circulacin general desde el hematoma en formacin, lo que activa la va
extrnseca de la coagulacin. Una coagulopata con repercusin clnica
aparece solo en un 10 % de los casos, y es mucho ms frecuente en el
DPPNI severo (muerte fetal o hemorragia masiva), siendo excepcional
en presencia de feto vivo. Antes de la aparicin del cuadro analtico que
la define (disminucin del fibringeno, plaquetas < a 50.000 mm3, alargamiento del TTP y disminucin del tiempo de Quick), su instauracin
puede sospecharse por el aumento progresivo de los PDF (productos
de degradacin del fibringeno), que deben ser determinados de forma
seriada con una periodicidad aproximada de 4 horas.

El tratamiento se basa en la extraccin del feto y la placenta. Despus


del parto los niveles de fibringeno aumentan a razn de 9 mg / 100 ml

Manejo de las complicaciones anteparto

289

/ hora. La recuperacin de la cifra de plaquetas es ms lenta, alcanzando valores normales varios das despus del parto. La administracin
de procoagulantes puede ser necesaria si la paciente requiere ciruga
y la CID es severa (fibringeno < a 50.000 mm3). En estos casos deben
suministrarse fibringeno y plaquetas. El primero puede administrarse
en forma de plasma fresco congelado, (si existe necesidad asociada de
expansin del volumen plasmtico), o de no ser as, en forma de crioprecipitados. Las plaquetas deben transfundirse si el recuento es inferior a
50.000 mm3. La heparina no est indicada en el tratamiento de la CID
asociada a DPPNI a menos que exista evidencia de afectacin microvascular (insuficiencia renal progresiva o gangrena digital) y ausencia de
sangrado anormal.
B. Necrosis cortical/ Necrosis tubular aguda.

Aparecen como consecuencia del cuadro de Shock. La necrosis cortical


aparece precozmente y conduce a la muerte por uremia en una o dos
semanas, a menos que se instaure dilisis permanente. La necrosis tubular aguda (NTA) es una complicacin ms tarda y es reversible en la
mayora de los casos. Ambas entidades pueden prevenirse eficazmente
asegurando una buena perfusin tisular mediante la administracin de
fluidos y la reposicin de sangre (mnimo 30 ml / h de diuresis horaria).

C. Hipotensin. Shock.

Surge como consecuencia de la hemorragia. Debe recordarse que en


el DPPNI la cuanta de la hemorragia genital no siempre guarda relacin con la deplecin intravascular, por lo que se tiende a infravalorar
la prdida hemtica. En casos de muerte fetal se calcula que la prdida
es superior a los 2,5 l, por lo que se debe trasfundir siempre aunque la
paciente est hemodinmicamente estable. Si no coexisten trastornos de
la coagulacin, puede ser suficiente la reposicin del volumen intravascular mediante la administracin de concentrados de hemates, aunque de
preferencia debe administrarse sangre fresca a fin de aportar factores de
coagulacin. Un buen indicador de la perfusin tisular es el flujo urinario
que debe ser como mnimo de 30 ml / h (preferentemente 60 ml / hora).

Manejo de las complicaciones anteparto

290

D. Complicaciones postparto.

En el postparto aumenta el riesgo de hemorragia por atona y por falta de


factores de la coagulacin.

2. Placenta previa (PP)


2.1. Introduccin
Se denomina placenta previa la que se inserta total o parcialmente en el segmento
inferior del tero.
La incidencia ha aumentado en los ltimos aos y se estima actualmente en
1/200 gestaciones. La placenta previa, supone un 20 % de las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin y conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal.
En el siguiente cuadro se muestra la clasificacin de los distintos tipos de placenta
previa.
Tabla. Clasificacin de la placenta previa
Clasificacin

Caractersticas

Previa lateral

Se inserta parcialmente en el segmento inferior, pero no llega


al OCI (orificio cervical interno)

Previa marginal

Se inserta parcialmente en el segmento inferior y llega al OCI

Previa Oclusiva
a. Oclusiva parcial
b. Oclusiva total

Ocluye el OCI parcialmente


Ocluye el OCI totalmente

No es raro que durante la primera mitad de la gestacin se detecten ecogrficamente placentas de insercin baja o previa, que se normalizan a medida que
transcurre el embarazo con la elongacin del segmento inferior.
La placenta previa tiene como caracterstica que se desprende marginalmente
con cierta facilidad, bien de manera espontnea o secundariamente a manipulacin, dinmica uterina, etc. La metrorragia que se ocasiona procede habitualmente

Manejo de las complicaciones anteparto

291

del compartimento materno (desprendimiento a nivel de la capa esponjosa de la placentacin), sin participacin del feto, de ah la poca traduccin clnica en el recin
nacido (anemia), incluso en casos de sangrado importante. Sin embargo, ocasionalmente pueden romperse capilares de las vellosidades coriales, con la consiguiente
prdida hemtica fetal.
Aunque el sangrado no suele derivar en prdidas que afecten al feto, se hace
necesario realizar un diagnstico diferencial para saber si el feto est corriendo
riesgos de anemia intratero que repercuta en su desarrollo normal. El diagnstico
diferencial entre ambas prdidas hemticas puede realizarse mediante el test de
Kleinhauer o la prueba de APT.

Figura. Tipos de placenta previa

2.2. Clnica
A. Metrorragia: sangre roja.

Suele ser intermitente, En cantidad variable. No es infrecuente que sea


abundante.

B. No dolorosa (si no hay dinmica uterina).


C. No se acompaa de hipertona.
D. No produce afectacin fetal (excepto si hay shock materno).

Manejo de las complicaciones anteparto

292

2.3. Diagnstico
A. Cuidadosa exploracin vaginal con espculo.
B. Comprobar que la metrorragia procede del tero.
C. Descartar lesiones vaginales o cervicales o hemorragias no genitales
(urinarias o rectales).
D. Si la hemorragia procede del tero, no realizar tactos vaginales, puesto
que podra tocarse un borde placentario y aumentar el sangrado.
E. Realizar una ecografa para confirmar la insercin placentaria. Aunque
exista un diagnstico previo, debe practicarse la ecografa para descartar
un desprendimiento.

2.4. Diagnstico diferencial


A. Diagnstico diferencial con DPPNI.

Es importante diferenciarlo del DPPNI, tener en cuenta los siguientes


signos y sntomas caractersticos:
a. Metrorragia: sangre escasa, oscura.
b. Dolor abdominal.
c. Hipertona.

Ecogrficamente: placenta en otra localizacin. Puede verse la zona de


desprendimiento, aunque la no visualizacin no excluye el diagnstico.

Afectacin del estado fetal.

B. Diagnstico diferencial con APP.


Dinmica uterina detectable.

Si existe metrorragia es, en general, poco abundante.

Ecogrficamente placenta en otra localizacin.

Manejo de las complicaciones anteparto

293

C. Diagnstico diferencial con rotura de vasa previa.


El sangrado se produce inmediatamente despus de la amniorrexis y


afecta rpidamente al feto.

Tambin se deben excluir traumatismos y otros tipos de lesiones (lesiones cervicales, vaginales, etc.).

2.5. Conducta ante la placenta previa sangrante


Requiere ingreso hospitalario inmediato de la gestante.
A. Cuidados de la gestante al ingreso.
a. Constantes maternas: TA, pulso, temperatura.
b. Colocacin catter endovenoso.
c. Analtica.
Hemograma.
Pruebas de coagulacin.
Pruebas cruzadas (solicitud de sangre en previsin).
d. Control de bienestar fetal: TNS.
e. Control de DU (posible APP, como desencadenante de la metrorragia).
f. Test de Kleinhauer, si se sospecha que puede haber hemorragia fetal.
g. Administracin de profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo.
B. Cuidados posteriores.
a. Control de constantes cada 6 - 12 horas.
b. Control de la prdida hemtica.
c. Hemogramas seriados, con la frecuencia que el volumen de la metrorragia lo requiera. Si la prdida es escasa una vez a la semana.
d. Pruebas de coagulacin, si la prdida es abundante.

Manejo de las complicaciones anteparto

294

e. TNS / 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante.


f. Renovar la solicitud de sangre en reserva semanalmente, si la prdida
es abundante.

2.6. Tratamiento
A. Reposo absoluto.
B. Existen signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia) y hemoglobina
(Hb) < 7 g/dl, transfusin de concentrado de hemates. Cantidad en funcin de la Hb (generalmente, 2 concentrados).
C. Si existe una amenaza de parto pretrmino (APP), uteroinhibicin con
ritodrina p.e., nifedipina o indometacina. Se debe tener en cuenta que los
- mimticos alteran el hemograma al disminuir la hemoglobina (Hb) y el
hematocrito (Hto), con lo cual pueden dar una falsa imagen de anemia. La
indometacina, por su parte interfiere los mecanismos de la coagulacin.
D. Si la metrorragia es muy importante finalizar la gestacin.

2.7. Eleccin de la va de parto


A. Si se trata de una placenta previa central, una vez llegado el embarazo
a trmino o una vez conseguida la madurez fetal, practicar una cesrea
electiva.
B. Si la paciente se halla en trabajo de parto y se trata de una placenta
previa marginal, puede intentarse un parto por va vaginal realizando una
amniorrexis artificial. Esta maniobra, en ciertos casos, disminuye el sangrado al comprimirse el borde placentario por la presentacin. Si no es
as, se practicar una cesrea.

Manejo de las complicaciones anteparto

295

C. Si se trata de una placenta previa lateral no hay contraindicacin para la


va vaginal.

3. Rotura uterina
3.1. Introduccin. Definicin
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica
de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con
mayor frecuencia en el segmento inferior.
La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus de una
cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado.
Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una
cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal.
La incidencia es muy variable segn los estudios y autores, oscilando segn
datos recogidos por la SEGO, en 1 de cada 100 partos y 1 de cada 18.500. Esta
elevada variabilidad de datos est determinada por el tipo de asistencia y cuidados
intraparto, y el nmero de cesreas anteriores a nivel poblacional. Por lo tanto, la
rotura uterina se considera un indicador de calidad de la asistencia obsttrica de
un pas.

3.2. Clasificacin
A. Segn profundidad.
a. Completa.

En la actualidad en los partos hospitalarios de nuestro medio es verdaderamente rara. Se observa comunicacin entre la cavidad uterina
y la cavidad peritoneal. A continuacin se enumeran sus principales
caractersticas:

Las membranas fetales estn rotas.

Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.

Manejo de las complicaciones anteparto

296

Al encontrarse la cavidad uterina y la peritoneal comunicadas, el


feto hace protusin, todo l o en parte, en la cavidad peritoneal.

El sangrado es importante y requiere asistencia inminente.

b. Incompleta (dehiscencia).

En este caso no existe comunicacin directa entre la cavidad uterina


y peritoneal.

Sus principales caractersticas son:


Membranas ntegras.

Por lo general, hay una pequea o parcial separacin de la cicatriz


de la cesrea anterior.

Sangrado poco importante.

Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.

B. Segn la direccin de la rotura.


a. Longitudinal. Es rara porque las fibras musculares son ms gruesas
y resistentes que las del segmento inferior, y porque las incisiones
medias en cesreas han disminuido notoriamente desde la llegada de
la incisin en segmento inferior (incisin de pfannestiel).
b. Transversal. La ms frecuente puesto que es la zona ms frgil del
tero y donde se realizan normalmente las incisiones de cesreas
previas.
c. Rotura longitudinal de un borde. Cursa con hematoma del ligamento
ancho.
d. Rotura estrellada. Muy rara.
C. Segn el momento de la rotura.
a. En el embarazo.
b. Durante el trabajo de parto. Por dehiscencia de cicatriz de cesrea
previa es el momento ms frecuente.

Manejo de las complicaciones anteparto

297

3.3. Etiologa
A. Lesiones uterinas previas al embarazo: cesreas previas, cirugas que
impliquen planos uterinos (miomectomas, metroplastias, reparacines
de roturas anteriores).
B. Lesiones uterinas durante el embarazo actual:
a. Antes del parto: traumatismos externos, sobredistensin uterina por
gestaciones mltiples, polihdramnios
b. Durante el parto: maniobras obsttricas, que impliquen aumento de la
presin/tensin intratero, la mayora de ellas contraindicadas en la
actualidad por las recomendaciones en la asistencia obsttrica (versin interna, frceps alto, gran extraccin, maniobra de Kristeller).
C. Alteraciones uterinas: hemiteros, adenomiosis, coriocarcinoma, mola
invasiva

3.4. Clnica
A. Amenaza de rotura uterina.

En fases iniciales se observan los siguientes signos/sntomas:


a. Dolor en el segmento uterino que aumenta con la palpacin y que
persiste en los perodos intercontrctiles. Intraparto, la utilizacin de
analgesia epidural puede retrasar un diagnstico precoz ya que la
mujer no experimentara tal dolor.
b. Aumento de la dinmica uterina, llegando incluso a la contraccin tetnica.
c. Elevacin del anillo de Bandl por encima de la snfisis del pubis. Puede llegar a palparse e incluso a ser visible.

Manejo de las complicaciones anteparto

298

B. Rotura uterina franca.


Requiere de conducta urgente. Se observan los siguientes signos/sntomas:


a. Dolor, es el sntoma fundamental.
- Dolor agudo e intenso en hemiabdomen inferior despus de una
distensin del segmento inferior, con el desarrollo de un anillo de
retraccin patolgico (por lo general, ocurre despus de una hiperdinamia). La paciente puede referirlo como una sensacin de
desgarro.
- Tensin dolorosa a nivel de los ligamentos redondos, que se pueden palpar engrosados.
- Hemoperitoneo provoca irritacin del diafragma y dolor en el trax
y hombro.

En pacientes con analgesia peridural puede no haber dolor.


b. Hemorragia vaginal en grado variable. Puede ser prcticamente
inexistente.
- Signos de hipovolemia y shock, dependiendo del sangrado interno. A veces, para demostrarlo es necesario practicar una paracentesis o culdocentesis.
- El estado de la paciente se deteriora progresivamente con signos
de anemia aguda.
- El shock no se produce solo por hipovolemia, sino tambin por
irritacin peritoneal.
c. Prdida del bienestar fetal. Es uno de los sntomas ms constantes
- Lo ms frecuente es la aparicin de DIPs II o variables repetidos o
bradicardia mantenida, incluso antes de que aparezca el dolor.
- Si la actuacin no es extremadamente rpida se produce la muerte fetal.

Manejo de las complicaciones anteparto

299

d. Palpacin de partes fetales a travs de la pared abdominal, por expulsin total o parcial del tero. En general, en esta situacin el feto ya
est muerto.

El tacto vaginal puede demostrar la existencia de un desgarro uterino


lateral o central a travs del cual se pasa a la cavidad peritoneal.

En los casos de rotura postparto nos deben alterar el sangrado y los


signos de shock.

3.5. Pronstico
La mortalidad materna por la rotura de una cesrea es del 5 %, pero la mortalidad
perinatal se sita entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin
del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta teraputica.

3.6. Prevencin
El tero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesreas anteriores. Deben buscarse pequeas roturas o dehiscencias que pueden pasar desapercibidas clnicamente en los primeros momentos.
Las roturas uterinas en las mujeres con cesreas previas, se suelen deber a una
debilidad de los tejidos por falta de aproximacin de los bordes y/o a la presencia de
hematomas, que disminuyen en el momento de la cicatrizacin, el tejido muscular
en la herida y aumentan el tejido fibroso o la presencia de zonas necrtica-isqumicas secundarias a suturas continuas previas.
Se recomienda usar oxitcicos con prudencia en inducciones u otras situaciones
que lo indiquen, extremando el control de la dinmica y del bienestar fetal. En caso
de analgesia epidural hay que ser an ms meticuloso en la observacin ya que la
sintomatologa derivada del dolor en caso de dehiscencia o rotura uterina, puede
no aparecer.

Manejo de las complicaciones anteparto

300

3.7. Tratamiento
El tratamiento deber ser individualizado segn la causa que provoca la rotura y su
repercusin materno-fetal.
A. Extraccin fetal, garantizando la viabilidad en la vida extrauterina si no
ha habido consecuencias graves para el feto y proporcionando cuidados
adecuados para su salud disminuyendo consecuencias negativas.
B. Reparacin quirrgica. Es la base de tratamiento de una rotura uterina.
Depender de la extensin, de los planos y estructuras afectados y de
la medida en la que se corrige o no la hemorragia. En casos extremos
podra practicarse una histerectoma.
C. Prevencin y tratamiento del shock asociado.

Cuidados multidisciplinares para prevenir/tratar el shock hipovolmico y


administracin de:
Sueroterapia.
Expansores de volumen plasmtico.
Transfusin sangunea.
Perfusin de antibioterapia.

D. Revisin de estructuras adyacentes.


Debido a la manipulacin y reparacin urgente se debe extremar la vigilancia de las estructuras adyacentes especialmente vejiga y tracto
urinario

E. Valorar deseo de descendencia.


La rotura uterina y su posterior reparacin suponen un factor de riesgo en


gestaciones futuras. Se debe valorar la posibilidad del bloqueo tubrico
bilateral en aqullas mujeres que tengan sus necesidades reproductivas
cubiertas como medida de proteccin de la salud.

Manejo de las complicaciones anteparto

301

4. Rotura de la vasa previa


4.1. Concepto
La vasa previa es una anomala poco frecuente del cordn umbilical que puede
producirse con la insercin velamentosa del cordn umbilical.
La insercin velamentosa del cordn es una alteracin en la que los vasos umbilicales se separan cuando abandonan la placenta, y no estn protegidos por la
gelatina de Wharton en su recorrido entre el amnios y el corion, antes de unirse para
formar el cordn umbilical.
La vasa previa se produce cuando los vasos velamentosos atraviesan la regin
del orificio cervical interno y se sitan por delante de la presentacin. Estos vasos
pueden ser fcilmente comprimidos o rotos (amniorrexis espontnea o artificial), lo
que producir un sufrimiento fetal o la muerte fetal inmediata.

Figura. Vasa previa

4.2. Etiologa
Una de las causas descritas de vasa previa es que se produce porque durante la implantacin del blastocisto el disco embrionario no se dirige hacia el endometrio. Esto
da lugar a que la placenta y el cordn umbilical se encuentren en polos opuestos.

Manejo de las complicaciones anteparto

302

4.3. Efectos maternos


La vasa previa no constituye un riesgo para la madre porque su sistema circulatorio
no est implicado.

4.4. Efectos fetales


A. Muerte fetal.

Los vasos umbilicales desprotegidos son vulnerables ante un desgarro. Si uno de los vasos umbilicales se rompe, la muerte es inminente.
Cuando se rompen las membranas fetales, del 75 al 90 % de los casos,
los vasos umbilicales velamentosos se rompern tambin. (Clark, 1999;
Strong, 1997).

B. Anomalas del desarrollo fetal durante la gestacin.


Los vasos umbilicales sin la gelatina de Wharton son fcilmente comprimibles. La compresin afecta al flujo sanguneo fetal. La hipoxia fetal
crnica resultante produce defectos del crecimiento fetal en el 25 % de
los casos (Cunningham et al., 2001).

4.5. Signos y sntomas


Ocasionalmente, durante la exploracin vaginal, pueden palparse los vasos umbilicales en las membranas y pueden visualizarse directamente por ecografa. Sin
embargo y desgraciadamente, lo normal es que el primer signo de vasa previa sea
la hemorragia vaginal en el momento en que se rompen las membranas.

4.6. Diagnstico y conducta a seguir


El diagnstico puede tener lugar cuando al realizar una exploracin vaginal se palpa fortuitamente un pulso vigoroso. Al comprimir la zona pulstil, se observa una
deceleracin de la FCF que cesa en el momento que se libera la presin o finaliza
la exploracin. En estos casos puede ser til la visualizacin con un amnioscopio.

Manejo de las complicaciones anteparto

303

Una vez confirmada la vasa previa en presencia de un feto vivo, debe realizarse
una cesrea de urgencia. En caso de que se produzca amniorrexis con muerte fetal,
se valorar la va de parto vaginal como primera opcin.

Manejo de las complicaciones anteparto

304

Captulo 9. Manejo de las complicaciones


intraparto
Roco Palomo Gmez, M Auxiliadora Jimnez Garca, Juan Antonio Arroyo Molina.

1. Distocia de hombros
1.1. Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis
materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se
impacta en el pubis y el parto se detiene.
Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabtica, porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente
ms desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos
fetales superiores a los 4.500 g.
Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados
con la distocia de hombros son:
A. Macrosoma.
B. Diabetes.
C. Embarazo cronolgicamente prolongado.
D. Obesidad materna.
E. Expulsivo prolongado.
F. Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
G. Multiparidad.

Manejo de las complicaciones intraparto

305

Figura. Hombro impactado en la distocia de hombros

1.2. Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.

1.3. Pronstico
1.3.1. Materno

A. Desgarros del canal del parto.


B. Hemorragia postparto.
1.3.2. Fetal

A. Hipoxia perinatal.
B. Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones
del plexo braquial).

Manejo de las complicaciones intraparto

306

1.4. Tratamiento
A. Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
B. Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los
hombros roten o se liberen.
C. Comprobar la episiotoma. Si era pequea, ampliarla (slo si se necesita
recurrir a maniobras de manipulacin interna).
D. Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones.
E. Maniobras para ayudar a la extraccin fetal:
a. Externas.
- Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con
lo que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra.
A veces esto es suficiente para permitir la extraccin.

Figura. Maniobra de Mc Roberts

- Presin suprapbica moderada sobre el hombro anterior, de forma


oblicua, en sentido posteroanterior del trax fetal, para liberar el hombro anterior y permitir el parto.

Manejo de las complicaciones intraparto

307

- Maniobra de Gaskin o posicin en cuadrpeda. Paciente a cuatro patas e intento de desprender el hombro posterior en la forma que se
desprendera el anterior. Solo si la paciente puede moverse por si
misma (no anestesia regional) y existe una superficie amplia y estable
para adoptar esta posicin.
b. Internas
- Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escpula fetal, generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia delante hacia una posicin oblicua.
- Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina,
hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se
desplaza hacia fuera sobre el trax fetal hacia el perin. Esta maniobra puede provocar la rotura del hmero o la clavcula, pero es una
lesin preferible a la del plexo braquial del brazo contralateral.
- Como ltima opcin, fracturar intencionadamente una de las clavculas del feto para disminuir el dimetro.
- Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en
el tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complicaciones.

2. Vuelta de cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuente de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin
cesa.

Manejo de las complicaciones intraparto

308

Figura. Circular de cordn

2.1. Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo
por el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbilical alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no
ofrece peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los
dedos y, si est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando
las vueltas y liberndolo o rechazar el cordn por detrs de la presentacin. Si se
encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar el cordn, se
colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas, procurando
que el nio salga lo ms rpidamente posible.
En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a asfixia
y no requiere una intervencin de urgencia; los cordones largos y el oligoamnios
predisponen a la compresin de los vasos umbilicales. La presencia de meconio y
ciertas alteraciones de la frecuencia cardaca fetal podran sugerir sufrimiento fetal.

Manejo de las complicaciones intraparto

309

3. Prolapso de cordn
3.1. Concepto
Es la presencia del cordn umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada, con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los
partos.

Figura. Prolapso de cordn

3.2. Etiologa
A. Amniorrexis artificial no adecuada.
B. Hidramnios.
C. Falta de encajamiento de la presentacin.
D. Presentacin de nalgas.
E. Gestacin mltiple.
F. Placenta previa parcial.
G. Prematuridad.

Manejo de las complicaciones intraparto

310

3.3. Clnica
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte fetal
en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguneo
entre madre y feto.
Si el cordn no queda comprimido por la presentacin, el pronstico fetal es
mejor, pero de todas maneras debe actuarse con urgencia.

3.4. Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
Localizacin del cordn por tacto vaginal.
Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente despus de la amniorrexis o registro saltatorio.

3.5. Tratamiento
A. Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg.
B. Tacto vaginal para:
a. Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical).
b. Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba.
C. Perfusin IV de -mimticos a dosis altas (250 g/min). No se deben retirar hasta la extraccin fetal.
D. Sin retirar la mano de vagina, pasar a la paciente urgentemente a quirfano para realizar una cesrea.
a. Solo si la presentacin est libre y la FCF es normal se pueden retirar
los dedos de la vagina.

Manejo de las complicaciones intraparto

311

b. En caso de presentacin no libre o con bradicardia fetal, el tacto se


ha de mantener (desplazando la presentacin para descomprimir el
cordn), hasta la extraccin fetal. En este ltimo caso, debe realizarse
profilaxis antibitica durante la cesrea, por el mayor riesgo de infeccin.

4. Presentacin podlica
4.1. Definicin
Hablamos de presentacin podlica cuando la parte del feto que se encaja o intenta
encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal.
La presentacin podlica se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mucho ms frecuente si el parto se produce prematuramente (25 % en la semana 28).
La morbimortalidad perinatal es tres veces superior que en los partos en presentacin ceflica. El prolapso de cordn es mucho ms frecuente en estas prestaciones (4 %), de manera especial en las nalgas y pies.

Figura. Presentaciones podlicas

Manejo de las complicaciones intraparto

312

4.2. Clasificacin
A. Nalgas completas o nalgas impuras.

Se sitan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies. El feto tiene los
muslos muy flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas
sobre los muslos.

B. Nalgas incompletas, variedad nalgas o nalgas puras.


Se presentan las nalgas exclusivamente. Los miembros inferiores del feto


estn flexionados por la articulacin coxo femoral y extendidos a lo largo
del abdomen.

C. Nalgas incompletas, variedad pie, variedad rodilla.


Cuando se presentan las nalgas y un pie o una rodilla.

4.3. Diagnstico
Al diagnstico de la presentacin de nalgas puede llegarse tanto a travs de la
exploracin abdominal (maniobras de Leopold), como vaginal (tacto vaginal) o ecografa.
No tiene sentido en la actualidad el diagnstico basado en la radiografa simple
de abdomen o el foco de mxima auscultacin fetal.

4.4. Variedades
En este tipo de presentacin el punto gua es el sacro.
Segn la relacin que mantenga con la pelvis de la madre se habla de presentacin:
A. SIIA Sacroilaca izquierda anterior.
B. SIIT Sacroilaca izquierda transversa.
C. SIIP Sacroilaca izquierda posterior.

Manejo de las complicaciones intraparto

313

D. SIDA Sacroilaca derecha anterior.


E. SIDT Sacroilaca derecha transversa.
F. SIDP Sacroilaca derecha posterior.

4.5. Etiologa
A. De origen fetal: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas
estructurales, cromosomopatas, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
B. De origen materno: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la
normal morfologa del tero, tumor previo, estenosis plvica.
C. De origen ovular: anomalas en la insercin placentaria (placenta previa
o placenta cornual), cordn umbilical corto y las alteraciones del volumen
del lquido amnitico (tanto el oligoamnios como el hidramnios).

La frecuencia de la presentacin de nalgas guarda estrecha relacin con


la edad gestacional.

En las gestaciones simples, el nacimiento pretrmino es probablemente


el factor que ms contribuye a generar una presentacin de nalgas en el
momento del parto.

Antes de la semana 28, la incidencia es casi 10 veces ms alta que a


trmino y casi el 12 % de los partos pretrminos se producen en presentacin podlica.

Sin embargo, en el 50-80 % de los casos no se encuentra ningn factor


etiolgico responsable de la presentacin podlica.

4.6. Conducta Obsttrica


La presentacin podlica por s misma no contraindica el parto vaginal, pero sus caractersticas particulares deben ser tenidas en cuenta y adecuadamente valoradas.

Manejo de las complicaciones intraparto

314

La presentacin podlica no es contraindicacin de maduracin cervical ni de


induccin segn los protocolos correspondientes, y en ausencia de contraindicacin
del parto por va vaginal.

4.7. Contraindicacin del parto vaginal


A. Peso fetal estimado inferior a 1.500 g.
B. Peso fetal estimado superior a los 4.000 g.
C. DBP superior a 100 cm.
D. Alteracin plvica (pelvis platipeloide).
E. Antecedentes de desproporcin por anomala plvica.
F. Presentacin de nalgas incompletas modalidad de pie o rodilla.
G. Cabeza fetal en actitud de deflexin.
H. Anomalas fetales que dificulten la extraccin (hydrops, etc.).
I. Evolucin trpida del parto por va vaginal.
J. Procidencia o prolapso de cordn.
K. Falta de colaboracin de la paciente.

4.8. Asistencia al parto


Deber ofrecerse una amplia y correcta informacin a la madre acerca de las connotaciones del parto por va vaginal.
En el caso de la aceptacin del parto por va vaginal, deber obtenerse el correspondiente consentimiento informado.

4.9. Perodo de dilatacin


Si bien no es un procedimiento admitido por todos los obstetras, la presentacin de
nalgas no se puede considerar, por s misma, una contraindicacin para la induccin
del parto.

Manejo de las complicaciones intraparto

315

Si se va a intentar el parto vaginal, al inicio del parto habr que evaluar adecuadamente el tamao de la pelvis materna, el peso fetal estimado y la posible hiperextensin de la cabeza fetal (ecografa, estimando, adems, el peso fetal).
No est contraindicado el empleo de oxitocina. No obstante, cuando sea necesario su uso durante la dilatacin para corregir una actividad uterina inadecuada,
debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista una desproporcin fetoplvica.
Para la vigilancia de la evolucin del parto es conveniente el empleo de un partograma en el que poder observar la evolucin del mismo. En las presentaciones de
nalgas, los partos vaginales han de ser fciles y de evolucin relativamente rpida.
No est claro si el parto de nalgas tiene una duracin similar a los partos en ceflica. Por ello, mientras que algunos autores tienen en cuenta los criterios clsicos de
Friedman para el control de la dilatacin en fase activa (1,2 cm/h en primparas y de
1,5 cm/h en multparas), otros autores emplean unos criterios menos restrictivos y
estiman como normal una dilatacin de 0,5 cm/h.
Para valorar correctamente la progresin del parto se tendr en cuenta la dinmica uterina y la presencia o no de analgesia epidural. Si la evolucin del parto se
escapa de la normalidad, habr que realizar una cesrea.
Las indicaciones para la amniotoma son las mismas que en la presentacin ceflica, teniendo presente que la posibilidad de prolapso de cordn es ms frecuente,
de ah la necesidad de realizar la maniobra durante el perodo intercontrctil, y de
manera prudente (puntiforme y controlada).
De todas maneras, se recomienda esperar el mximo tiempo para realizar la
amniotoma si no es necesario realizar estudio bioqumico del feto o bien requerir
informacin fidedigna de la dinmica uterina con registros intraamniticos.
Tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia
de un prolapso de cordn.
Los criterios para la monitorizacin fetal (electrnica y/o bioqumica) durante el
parto o para la eleccin del tipo de anestesia son los mismos que para la presentacin ceflica.

Manejo de las complicaciones intraparto

316

4.10. Parto espontneo


El parto debe asistirlo un especialista o bien un residente bajo la estricta supervisin
de ste.
Se recomienda la realizacin de una episiotoma amplia en el momento adecuado (distensin del perin) con el fin de facilitar las maniobras. Cuando se asiste a la
salida del feto a travs del canal del parto hay que hacerlo sin acelerarla o facilitarla
con maniobras especficas.
Es ms habitual en fetos prematuros o pequeos para su edad gestacional que
en gestaciones a trmino. Con mayor frecuencia, la cintura escapular y el polo ceflico del feto precisan de la intervencin obsttrica, que se denomina ayuda manual.

4.11. Ayuda manual


A. Cuando las nalgas sobresalen en la vulva debe practicarse una episiotoma amplia, que no dificulte posteriormente la salida de la cabeza (contiene el mayor de los dimetros que presenta el feto).
B. La salida de las nalgas a travs de la vulva debe ser espontnea, sin
realizar traccin de las extremidades inferiores.
C. Cuando el ombligo asoma por la vulva se realiza una suave traccin del
cordn umbilical, formando un asa de cordn a fin de evitar que quede
comprimido por el trax fetal.
D. Para facilitar la salida de los hombros y de la cabeza:
a. Si se prev que la extraccin fetal no ser dificultosa (feto pequeo y
buen descenso a lo largo del canal del parto) se utiliza la maniobra de
Bracht.
b. Si es un feto grande o se sospecha que la extraccin no ser fcil
se opta por la maniobra de Rojas para los hombros y la maniobra de
Mauriceau para la cabeza.

Manejo de las complicaciones intraparto

317

A. Maniobra de Bracht.

Con la maniobra de Bracht se trata de exagerar la lordosis fetal para


facilitar su salida. Permite la extraccin de los hombros y la cabeza.

Se toma con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que
los pulgares compriman los muslos contra el abdomen y los dems dedos se apoyen sobre la regin lumbosacra, y se levanta al feto sin tirar.
Mientras, un ayudante hace una presin suave, pero sostenida, sobre la
cabeza fetal desde el fondo uterino hacia el pubis de la madre, en sentido
de la direccin del eje de la pelvis.

La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la
cabeza.

Figura. Maniobra de Bracht

B. Maniobra de Rojas.

Cuando se observa la salida del borde de la escpula por la vulva, se


coge el feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares
sobre el sacro. Se rota el tronco fetal 180, de manera que si el dorso
estaba a la derecha pasa a la izquierda y a la inversa. Esta rotacin moviliza el brazo posterior y hace posible el descenso del hombro dentro de
la excavacin.

Para facilitar el desprendimiento del hombro (que ahora se ha convertido


en anterior) se debe rotar y traccionar simultneamente.

Una vez desprendido el primer hombro se realiza una segunda rotacin


del tronco fetal de 180 en sentido contrario que la anterior. Siguiendo los
mismos pasos se produce el desprendimiento del segundo hombro.


Manejo de las complicaciones intraparto

318

C. Maniobra de Mauriceau.

La mano del toclogo del brazo ms hbil se desliza entre los miembros
inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el nio cabalgue
sobre el antebrazo mientras la mano se introduce en la vagina en direccin a la cara fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella.

La otra mano, la externa, avanza por la espalda fetal hasta colocar los
dedos, ndice y medio, abiertos en forma de tenedor sobre los hombros
del feto. La mano interna trata de aumentar la flexin de la cabeza fetal,
traccionando de la cabeza hacia el pecho. La cabeza es entonces llevada
hacia abajo hasta que sea visible el occipital por debajo del pubis.

Se levanta entonces el feto, hacia el abdomen materno, hasta que la boca


aparezca en el perin y, con sumo cuidado, se acaba de desprender lentamente la cabeza fetal.

Las maniobras de extraccin de la cabeza fetal pueden ser dificultosas,


por lo que siempre se debe tener preparado el frceps para su aplicacin
en cabeza ltima por si fuera necesario.

4
Figura. Maniobra de Mauriceau


Manejo de las complicaciones intraparto

319

4.12. Aplicacin del frceps en cabeza ltima encajada


Para la aplicacin del frceps en cabeza ltima es necesario que est encajada en
la pelvis.
Un ayudante debe levantar el feto, tomndolo por los pies, para que no obstaculice la introduccin del instrumento. Las ramas del frceps se colocan por la cara
lateral del feto de la misma manera que en las presentaciones ceflicas.
Una vez comprobado que la prensa es correcta, se tracciona primero hacia
abajo, siguiendo como en todos los casos el eje de la pelvis hasta conseguir el descenso de la cabeza. Cuando el occipital fetal ha rebasado la cara inferior del pubis
se tracciona hacia arriba para facilitar al desprendimiento.

4.13. Complicaciones del parto de nalgas


El mecanismo normal del parto de nalgas puede presentar en su evolucin diversas
anomalas, que, adems de provocar serias dificultades durante el expulsivo, incrementan el riesgo de lesiones fetales. Salvo la hiperextensin de la cabeza fetal o la
presentacin de nalgas incompletas, todas ellas suelen estar en relacin con una
mala evolucin del mecanismo normal del parto.

4.14. Actitud de la cabeza en deflexin


La deflexin o hiperextensin del cuello fetal en un ngulo >90 se acompaa de
un riesgo elevado de lesiones medulares fetales. Por ello se recomienda la prctica
de una cesrea ante cualquier caso de deflexin de la cabeza fetal, por mnima que
esta sea.
Sin embargo, no es una indicacin de cesrea la actitud de la cabeza en posicin indiferente. Por ello, si se va a intentar el parto vaginal, es necesaria la evaluacin ecogrfica o radiogrfica de la actitud de la cabeza fetal al comienzo del
trabajo de parto.

Manejo de las complicaciones intraparto

320

4.15. Presentacin de nalgas incompletas


La procidencia o descenso de un solo pie constituye en la actualidad una indicacin
de cesrea.

4.16. Distocia de hombros (brazos nucales)


La extensin de uno o de los dos brazos en forma de saludo junto a la cabeza fetal
impide que sta se encaje.
Esta distocia puede facilitarse si quien asiste el parto realiza una traccin inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros.
El pronstico suele ser desfavorable, pues la reposicin es complicada y con
frecuencia ocasiona fracturas de hmero o de clavcula.

4.17. Rotacin de la cabeza a occipitosacra


Constituye una grave complicacin pues, salvo que el feto sea muy pequeo, el
desprendimiento de la cabeza va a estar muy dificultado al chocar el mentn con la
snfisis del pubis. Para prevenir esta rotacin hay que evitar que durante el desprendimiento de los hombros, el dorso fetal quede orientado hacia atrs.

4.18. Parto rpido de la cabeza fetal


Tanto en el parto vaginal como en la cesrea se procurar evitar que el desprendimiento de la cabeza sea excesivamente rpido, porque puede causar lesiones
intracraneales o cervicales.

4.19. Asistencia al neonato


En el momento del nacimiento deber estar presente un neonatlogo, con el fin de
proceder a las maniobras de reanimacin inmediatas si es necesario.

Manejo de las complicaciones intraparto

321

5. Parto gemelar
5.1. Indicacin del momento del parto
La medida de duracin de la gestacin gemelar es alrededor de las 35,3 semanas,
un 12 % presenta un parto antes de las 32 semanas. En aquellas que no paren de
forma prematura, la induccin se recomienda:
A. Gestacin monocorial-biamnitica: 38 semanas.
B. Gestacin bicorial-biamnitica: 40 semanas.

Figura. Gestacin Mltiple: gemelar

5.2. Recomendaciones durante el trabajo de parto


Las recomendaciones de los expertos acerca de las condiciones adecuadas para el
desarrollo del parto en las gestaciones gemelares son:
5.2.1. Personal

A. Dos obstetras experimentados.


B. Una matrona.
C. Un anestesilogo.
D. Dos auxiliares de sala de partos o quirfano.
E. Pediatra neonatlogo.

Manejo de las complicaciones intraparto

322

5.2.2. Control en el ingreso

A. Historia clnica detallada.


B. Tensin arterial.
C. Analtica para determinacin de hematocrito, plaquetas, pruebas de coagulacin y bioqumica.
D. Ecografa para determinar presentacin de ambos fetos, cantidad de lquido amnitico, posicin de la/s placenta/s. Estimacin de peso fetal
(sino se dispone de estimacin en un intervalo de 15 das).
E. Valorar solicitar pruebas cruzadas para transfusin sangunea (en los casos de Hb materna < 10 g / dl).
5.2.3. Control durante trabajo de parto

A. Va endovenosa.
B. Anestesia peridural.
C. Monitorizacin electrocardiogrfica de ambos fetos y, siempre que sea
posible, primer feto mediante electrodo interno.
D. Monitorizacin de la dinmica uterina mediante catter interno.
E. Disponibilidad de anlisis de pH de calota fetal.
5.2.4. Control intraparto

A. Disponibilidad de quirfano o parto en quirfano.


B. Ecgrafo para la valoracin de la progresin del segundo feto (posicin y
frecuencia cardiaca).
C. Disponibilidad de frmacos uterotnicos.
D. Disponibilidad de realizar va abdominal urgente en caso de complicacin.

Manejo de las complicaciones intraparto

323

5.2.5. Manejo del parto segn la presentacin fetal

A. Se ha determinado que el intervalo entre el nacimiento de los dos gemelos no debe exceder los 30 minutos, siempre que el feto 2 est controlado
mediante monitorizacin de la frecuencia cardiaca.
B. Existe evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la induccin con oxitocina en los partos gemelares.
C. Existe consenso en indicar la va del parto vaginal en los casos de presentacin vrtex/vrtex.
D. Existe consenso en indicar cesrea electiva en los casos con primer gemelo en presentacin podlica y PFE por debajo de los 1.500 g.
E. En los casos con presentacin de vrtex/no vrtex y con fetos por encima
de los 1.500 g, la cesrea no estara justificada, ya que la evidencia existente en la literatura no muestra una mejora en morbilidad o mortalidad
neonatal.
F. En los casos en los que el primer gemelo est de nalgas (con PFE >
1.500 g) no existe evidencia de que la cesrea electiva reporte mejores
resultados, sin embargo, la recomendacin del ACOG es la de practicar
una cesrea, basado en dos hechos: la posibilidad que se produzca un
engatillamiento de las cabezas fetales y por los resultados del estudio
multicntrico sobre el manejo del parto de nalgas en las gestaciones nicas.
G. Indicacin de cesrea electiva en:
a. Gemelos monoamniticos.
b. Gemelos unidos.
c. Gemelos biamniticos con:
Primer feto en situacin transversa.
Primer feto en podlica y segundo en transversa.

Manejo de las complicaciones intraparto

324

Captulo 10. Manejo de las complicaciones


postparto
Roco Palomo Gmez, Francisco Javier Riesco Gonzlez, Sandra Prez Marn.

Hemorragias graves 25%

Causas indirectas 19%


Otras causas indirectas 8%

Infecciones 15%

Abortos peligrosos 13%


Parto Obstruido 8%

Eclampsia 12%

Causas de mortalidad materna

(Informe sobre la salud en el mundo 2005 - OMS)

1. Hemorragias del alumbramiento y del postparto


inmediato
1.1. Concepto
Se define como la prdida de ms de 500 ml de sangre en el alumbramiento o las
24 horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesrea).
Se producen en aproximadamente el 5 % de los partos y son una de las causas
ms importantes de morbi-mortalidad materna.
Las razones principales que las provocan son:
A. La atona uterina.
B. Los desgarros del canal del parto.
C. La retencin de restos placentarios.

Manejo de las complicaciones postparto

325

D. Las alteraciones de la coagulacin.


E. La rotura uterina.
F. La inversin uterina.

1.2. Clnica
Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o despus del mismo.
Segn la prdida hemtica:
A. 500-1.000 ml pocos sntomas (palpitaciones, taquicardia, mareo), se
mantiene TA.
B. 1.000-1.500 ml: debilidad, sudor taquicardia. TA sistlica: 80-100 mm Hg.
C. 1.500-2.000 ml: agitacin, palidez, oliguria. TA sistlica: 70-80 mm Hg.
D. 2.000-3.000 ml: hipotensin (TA sistlica 50-70 mm Hg), colapso cardiovascular, dificultad respiratoria, anuria y shock.

1.3. Factores de riesgo


Se muestran en la siguiente tabla y se clasifican segn las 4 T: tono, tejido, trauma
y trombina.

Manejo de las complicaciones postparto

326

Tabla. Factores de riesgo de las hemorragias

Alteracin contraccin uterina


(Tono)

Retencin de restos
(Tejido)

Trauma genital (Trauma)

Anomalas coagulacin:
(Trombina)

Etiologa

Factores de riesgo

tero sobredistendido

Polihidramnios
Gestacin mltiple
Macrosoma

Msculo uterino exhausto

Parto precipitado
Parto prolongado
Alta paridad

Infeccin intrauterina

Fiebre
RPM prolongada

Alteracin uterina
(anatmica / funcional)

Anomalas uterinas
Placenta previa
Fibrosis uterina

Retencin restos
Placentacin anmala
Retencin cotiledn/placenta
subcenturiata

Alumbramiento incompleto
Ciruga uterina previa
Multiparidad

Retencin cogulos

Atona uterina

Laceracin cerviz, vagina


o perin

Parto precipitado
Parto instrumentado

Prolongacin histerotoma

Malposicin fetal
Feto encajado

Rotura uterina
Inversin uterina

Ciruga previa
Multiparidad
Placenta fndica

Preexistentes

Hemofilia A. Von Willebrand

Adquiridas

PTI
Hellp
CID: preclampsia, DPPNI,
muerte intratero, infeccin,
embolia lquido amnitico

Tratamiento anticoagulante

Manejo de las complicaciones postparto

327

1.4. Prevencin
Debe realizarse en los todos los casos y especialmente si existe antecedente de
hemorragia en el alumbramiento, utilizacin de frmacos relajantes uterinos o presencia de algn factor de riesgo.
A. Alumbramiento dirigido: Oxitocina 10 UI va IM o 5 UI va IV. despus de
la salida del hombro anterior fetal seguidas de 10-20 UI en 500 cc de
sueroterapia lenta.
B. Ligar cordn precozmente: acorta tiempo de alumbramiento.
C. Masaje y traccin cordn.

Figura. Masaje y traccin de cordn

D. Revisin placenta y canal blando del parto, siempre, en todos los partos,
ya sean instrumentados o no.

Figura. Placenta revisada

Manejo de las complicaciones postparto

328

1.5. Diagnstico
El diagnstico de la hemorragia es clnico y no presenta dificultad.
Reviste mayor importancia el diagnstico etiolgico.
Hay que proceder en el siguiente orden:
A. Comprobar el grado de contraccin uterina.
B. Si el tero est bien contrado, revisar de nuevo el canal del parto.
C. Si no hay lesiones, revisar de nuevo la placenta y las membranas:
a. Si la hemorragia se produce una vez finalizado el parto, comprobar en
la hoja de descripcin del parto, que se han revisado la placenta y las
membranas y estaban ntegras.
b. Si hay dudas, realizar una exploracin manual del tero.
D. La exploracin manual permite diagnosticar tambin la rotura uterina y la
inversin.
E. Solicitar una analtica completa con pruebas de coagulacin. Si la prdida es importante realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre en reserva.

Manejo de las complicaciones postparto

329

1.6. Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia puerperal y de la atona uterina se exponen en los
apartados A y B.

2. Hemorragia puerperal
2.1. Concepto
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24
horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta entre las 24 horas
postparto y el final del puerperio.
Las causas ms frecuentes son:
A. La subinvolucin uterina.
B. La retencin de restos placentarios.

2.2. Profilaxis
A. De la subinvolucin uterina:
a. Conservar el tono uterino con masaje peridico o con aplicacin profilctica de oxitocina en pacientes con riesgo aumentado de subinvolucin.
b. Evitar la formacin de globo vesical.
B. De la retencin de restos:
a. Tcnica obsttrica depurada.
b. Revisar concienzudamente la placenta y las membranas durante el
parto.

Manejo de las complicaciones postparto

330

2.3. Tratamiento
A. Comprobar el tono uterino.
B. Si existe subinvolucin:
a. Realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero.
b. Si existan factores de riesgo para la hipotona (gestacin mltiple,
hidramnios, multiparidad, etc.) pautar oxitocina y/o ergticos.
c. Si se repite la hipotona pautar tambin oxitocina o ergticos durante
24 horas.
C. Si el tero est bien contrado:
a. Revisar la hoja de parto, comprobar que se haya revisado la placenta.
b. Solicitar una ecografa para confirmar la vacuidad uterina.
c. Si existen imgenes sugestivas de restos practicar un legrado.
d. Si la imagen es dudosa, administrar ergticos 24 horas y repetir la
ecografa tras ese tiempo.

2.4. Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa
que se toca.
Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular.
A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento
ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante.
Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una
laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.

Manejo de las complicaciones postparto

331

3. Atona uterina
3.1. Concepto
Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la contraccin uterina no se realiza la hemostasia por compresin mecnica de los vasos
del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.

3.2. Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra
contrado.
Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:
A. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
fetal).
B. Gran multiparidad.
C. Parto prolongado.
D. Infeccin intraamnitica.
E. Miomatosis.
F. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados, tocolticos).
G. Manipulacin uterina.

3.3. Tratamiento
A. Medidas generales.
a. Control de constantes, especialmente TA y pulso.
b. Canalizar una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides,
coloides).
c. Sonda vesical permanente.
d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.

Manejo de las complicaciones postparto

332

B. Masaje uterino bimanual.


Hasta conseguir la formacin del globo de seguridad.

Valorar la existencia de cogulos intrauterinos y si se evidencian, evacuarlos.

Figura. Masaje bimanual

C. Tratamiento farmacolgico.
a. Oxitocina por va IV. en bomba de perfusin continua a dosis crecientes, diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a
10-15 mU/min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad
del sangrado. Puede utilizarse por va intramuscular (IM.) o intramiometrial (IMM.) 10 UI. Evitar bolo IM. por la posibilidad de hipovolemia
o cardiopatas. La oxitocina en infusin IM. continua no tiene contraindicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos espordicos conocidos de nuseas, vmitos e intoxicacin acuosa.
Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se saturan y el aumento de dosis, cuando se llega a este punto, no es
efectivo.

Manejo de las complicaciones postparto

333

b. Ergticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina. Se puede utilizar va e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en 60 segundos, provoca aumento de la TA importante), i.m. (0,20 mg) o i.m.m. No
precisa dilucin. Se puede repetir dosis cada 2-4 horas si es necesario (mximo 0,80 mg / da).
c. Estn contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos secundarios destacan: hipertensin arterial, hipotensin, nauseas y vmitos, as como espasmo arterial coronario.
d. Prostaglandinas.
La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate,)
en dosis de 0,25 mg por va IM. o IMM., repetidas cada 15-90
minutos, sin exceder de 8 dosis. Est contraindicada en pacientes
con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El
asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben considerarse contraindicaciones relativas.
- Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nuseas, rubor, escalofro, temblor, hipertensin arterial,
hipotensin y fiebre.
- Dada la desaturacin arterial de oxgeno que se puede producir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetra.
- Los fallos teraputicos estn relacionados con la presencia de
coriomnionitis o porque la respuesta puede ser lenta (hasta 45
min por va IM.), discontinua o no mantenida, requiriendo dosis
repetidas.
La dinoprostona (PG E2) 5 mg / ampolla. Precisa conservacin en
frigorfico.
- Mediante irrigacin de la cavidad uterina puede conseguir una
contraccin uterina ms persistente, a dosis de 1,5 g / ml en
solucin Ringer lactato a 5 ml / minuto los primeros 10 minutos
y posteriormente a 1 ml / minuto durante 12-18 horas.

Manejo de las complicaciones postparto

334

- Por va IV. requiere elevadas dosis (10-20 g / minuto) que


pueden producir incrementos significativos de la frecuencia
cardiaca y el volumen de carga, peligrosos en pacientes con
colapso vascular, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse corregido la prdida sangunea y la tensin arterial.
- Como efectos secundarios pueden causar vasodilatacin y
exacerbacin de la hipotensin, aunque puede ser de utilidad
en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar en las que
la PG F2- est contraindicada.
El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones generales, se
ha propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre
todo en pases de desarrollo, a dosis de 1.000 g (5 comprimidos)
por va rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina, con
base en que estos frmacos no precisan mantenimiento en frigorfico y, por tanto, son ms asequibles en cualquier sala de partos,
mientras se solicitan otras prostaglandinas de uso parental que s
precisan mantenimiento en fro.
Carbetocina, est indicado para la prevencin de la atona uterina
tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Se
administra a una dosis de 1 ml que contiene 100 microgramos de
carbetocina y administrarlo slo mediante inyeccin intravenosa,
bajo una supervisin mdica adecuada en un hospital. Se deber
administrar solo despus del parto mediante cesrea. Administrar
lo ms rpido posible tras la extraccin del nio, preferiblemente
antes de extraer la placenta. Est destinado nicamente para un
solo uso. No se deber administrar ms dosis de carbetocina.
El factor rVIIa = Novoseven, se ha descrito recientemente en la
literatura, a dosis de 40-90 g / kg IV., sus efectos secundarios
son: hipertensin, trombosis, IAM, TEP, CID 1 %.
D. Otras medidas terapeticas.
a. Transfusin sangunea o hemoderivados segn analtica.

Manejo de las complicaciones postparto

335

b. El taponamiento uterino puede utilizarse en la atona uterina o hemorragias en el lecho de una placenta previa o acretismo parcial, pero
hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado. Se
pueden utilizar diversas tcnicas:
Paking: cuatro gasas grandes, se pueden mojar con Caproamin.
Catter Foley: introducir uno o ms e instilar 60-80 ml de suero
salino.
Sonda Sengstaken-Blakemore.
Baln intrauterino (SOS Bakri tamponade balloon): introducir el
catter e instilar 300-500 ml.
E. Ciruga

Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores. Las opciones son:
a. Si el abdomen est abierto, inyeccin intramiometrial directa de carboprost (Hemabate) 0,5 mg.
b. La embolizacin arterial selectiva, generalmente de las arterias uterinas o de las hipogstricas. Puede realizarse segn accesibilidad a radiologa intervencionista, en caso de pacientes hemodinmicamente
estables. Puede tener como efectos secundarios: fiebre, neurotoxicidad por el contraste y claudicacin intermitente o dolor en los glteos.
c. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a
nivel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura
de uteroovricas y vasos del ligamento indundibuloplvico.
d. La ligadura de las arterias hipogstricas o ilacas internas. Tcnicamente ms difcil: identificar la bifurcacin de la arteria ilaca comn
donde cruza por el urter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la
lnea de los urteres, con el peritoneo abierto se retira el urter medialmente y se liga la arteria a 2,5 cm de la bifurcacin. Cuidado con
la ilaca externa y la femoral (comprobar el pulso antes y despus de
la ligadura).
e. Sutura uterina hemosttica (mediante tcnica de B-Lynch o variantes). Descrita en el protocolo de procedimientos.

Manejo de las complicaciones postparto

336

f. La histerectoma como ltimo recurso, pues implica la prdida de la


capacidad reproductiva, habitualmente subtotal por la emergencia del
caso.

La tcnica utilizada se describe en el protocolo correspondiente.

4. Endometritis puerperal
4.1. Concepto
Es una infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervico-vaginal.
Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesrea.
Es caracterstico la aparicin de fiebre, generalmente en las primeras horas despus del parto. Puede cursar tambin con dolor abdominal, inflamacin, subinvolucin uterina y loquios malolientes.
En general suele ser de etiologa polimicrobiana.
Segn la extensin puede producirse una endometritis, endomiometritis o endomioparametritis.

4.2. Factores de riesgo


A. Cesrea. La mayora de las endometritis ocurren despus de una cesrea. El riesgo tras una cesrea es entre 20-30 veces superior a un parto
vaginal.
B. Duracin del parto. Una duracin del trabajo de parto de ocho horas o
ms supone un riesgo cuatro veces superior.
C. Duracin de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las seis
horas.
D. Parto pretrmino.
E. Monitorizacin interna.
F. Nmero de tactos vaginales.
G. Bajo nivel socioeconmico.

Manejo de las complicaciones postparto

337

4.3. Agentes etiolgicos


Los agentes ms frecuentes aislados son Streptococcus grupo B, Streptococcus
anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de Bacteroides.
La Chlamydia Trachomatis suele observarse como agente responsable de las
endometritis de inicio tardo (aparecidas entre tres das a seis semanas postparto).
Por el contrario, la aparicin de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se
asocia con ms frecuencia con bacteriemias por estreptococos del grupo B.
El espectro microbiano es distinto en las endometritis que aparecen a pesar
de la administracin de antibiticos profilcticos (cefalosporinas). En estos casos
suelen aislarse enterococos y enterobacterias.

4.4. Diagnstico
A. Cuadro clnico.
a. Fiebre superior a 38 C.
b. Afectacin del estado general, taquicardia.
c. Dolor hipogstrico.
d. Aumento de las prdidas por subinvolucin uterina.
e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpacin.
f. Pueden aparecer tambin loquios malolientes.
B. Exploraciones complementarias.

El diagnstico es, fundamentalmente, clnico, pero en toda purpera con


endometritis se deben solicitar:
a. Hemograma: mostrar leucocitosis y desviacin a la izquierda.
b. Cultivos endometriales: aerobios y anaerobios.
c. Hemocultivo: solo un 10-30 % de las mujeres con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos, siendo los grmenes ms
comnmente aislados E. coli, estreptococos grupo B, bacteroides y
cocos aerbicos grampositivos.

Manejo de las complicaciones postparto

338

d. Ecografa o TAC abdominal: est indicada si la fiebre persiste ms


de 72 horas, a pesar del tratamiento antibitico. Puede orientar de la
presencia de mionecrosis uterina (con presencia de gas), abscesos
o hematomas infectados, tromboflebitis sptica o retencin de restos
placentarios.

4.5. Diagnstico diferencial


Debe hacerse con otras causas de fiebre puerperal:
A. Mastitis.
B. Infeccin urinaria.
C. Tromboflebitis.
D. Infeccin de pared.
E. Formacin de hematoma o absceso plvico.
F. Infeccin de otra localizacin (por ej., neumona).
G. Enfermedad del tejido conectivo.
H. Fiebre medicamentosa.

4.6. Tratamiento
El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una combinacin de
gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con actividad contra las bacterias
resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg
/ 8 h).
- El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril.
- Una vez retirado el tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no
es necesaria la administracin oral.

Manejo de las complicaciones postparto

339

- Si bajo tratamiento antibitico endovenosos, la fiebre no desaparece en


el curso de 48-72 horas, deben descartarse otras causas:
A. Resistencia de algunos microorganismos.
B. Infeccin de la pared.
C. Metritis importante.
D. Formacin de hematoma o absceso plvico.
E. Tromboflebitis plvica sptica.
F. Fuentes extragenitales de infeccin.
G. Mastitis. Infeccin urinaria. Neumona. Enfermedad del tejido conectivo. Fiebre medicamentosa.

4.7. Profilaxis
Es eficaz para disminuir la frecuencia de endometritis postcesrea, particularmente
en pacientes con trabajo de parto prolongado y rotura de membranas tambin prolongadas.
A. Administracin de antibiticos por va endovenosa despus del clampaje
del cordn umbilical.
B. En general, basta una sola dosis. La administracin de dosis repetidas (2
3) puede considerarse en pacientes de alto riesgo en las que el tiempo
operatorio haya sido muy prolongado.
Pautas.
A. Cefazolina o ampicilina (1 2 g IV).
B. En pacientes alrgicas a la penicilina:

Clindamicina: (900 mg) + gentamicina (1,5 mg / kg).

Manejo de las complicaciones postparto

340

5. Embolismo de lquido amnitico


5.1. Concepto
La embolia del lquido amnitico es un cuadro dramtico que ocurre durante el embarazo, parto o inmediatamente posparto.
No se describi como tal hasta 1941, en que Steiner y Lushbaugh publicaron
una serie de ocho autopsias de mujeres muertas de forma sbita durante el parto,
en que se demostraba la presencia de mucina y clulas escamosas dentro de los
vasos del parnquima pulmonar.
La incidencia vara entre 1/8.000 y 1/83.000 nacidos vivos y la mortalidad entre
el 61 y el 86 %, la mayora fallecen durante las primeras horas de la instauracin
del cuadro. Entre las que logran sobrevivir, la frecuencia de secuelas neurolgicas
permanentes asciende hasta un 85 % de los casos.

5.2. Clnica
La mayora de los casos ocurren durante el parto o inmediatamente postparto, aunque tambin se han descrito casos despus de una cesrea, amniocentesis, desprendimiento de placenta, o en abortos de primer y segundo trimestre.
Se han atribuido mltiples factores de riesgo, tales como un parto difcil y prolongado, traumatismo uterino, multiparidad, uso de oxitocina, edad materna elevada,
edad gestacional elevada, feto masculino y cesrea, aunque sin evidencia de ello.
Los hallazgos clnicos principales en la embolia de lquido amnitico son:
A. Hipoxia: se presenta en un 93 % de los casos. Suele acompaarse de
paro respiratorio y cianosis. Inicialmente se debe a la mala relacin ventilacin/perfusin o al edema pulmonar secundario al fallo ventricular izquierdo. Un 70 % de los pacientes que sobreviven las primeras horas,
mantienen la hipoxia debido a un edema pulmonar no cardiognico (mejora la funcin ventricular izquierda transcurridas las primeras horas).
B. Este edema se debe al exudado capilar, puesto que contiene una alta
concentracin de protenas y productos del lquido amnitico y parece el
resultado de un dao severo de la membrana alveolo-capilar. El edema
tiende a solucionarse de forma rpida, ms rpida que en el distrs respiratorio.

Manejo de las complicaciones postparto

341

C. La hipoxia, tanto en su fase inicial como tarda, parece implicada en el


dao neurolgico y en la muerte cerebral.
a. La hipoxia permanece durante todo el cuadro del sndrome de embolia del lquido amnitico, aunque la causa del mismo vara de obstructiva, a cardiognica e inflamatoria.
D. Hipotensin/shock: la hipotensin es otra de las manifestaciones tempranas del embolismo de lquido amnitico, y se manifiesta en todos los
casos.
a. La etiologa se debe a un shock cardiognico, por un fallo del ventrculo izquierdo. Aunque tambin se encuentran shock obstructivo y
distributivo.
b. Al inicio del cuadro de embolia de lquido amnitico se produce un
incremento de la presin arterial pulmonar, que parece responder a
un vaso espasmo pulmonar y al inicio de la disfuncin del ventrculo
izquierdo. Tambin se produce un incremento de la presin arterial
sistemtica transitoria, para descender de forma brusca seguidamente e instaurarse el shock.
c. La etiologa del shock puede ser multifactorial. La disfuncin ventricular izquierda est presente en las fases tempranas y tardas del
cuadro, mientras que tambin puede presentar arritmias, asistolia,
fibrilacin ventricular y actividad elctrica no pulstil, que complican
el manejo del cuadro. Sin embargo, algunos estudios tambin han
demostrado la presencia de insuficiencia ventricular derecha sin alteracin del ventrculo izquierdo.
d. En la fase final del embolismo, el shock tambin parece multifactorial,
aunque el shock cardiognico y obstructivo tienden a disminuir su importancia a lo largo del tiempo y predomina el shock distributivo, debido a un incremento del cuadro inflamatorio shock sptico. El shock
hipovolmico parece menos comn en este cuadro, aunque puede
ocurrir en el contexto de una CID.
E. Coagulopata/CID: en un 83 % de los casos se produce un cuadro de CID
en las primeras cuatro horas de desarrollo del embolismo y puede preceder, acompaar o desarrollarse despus del cuadro cardiopulmonar.
Cuando se desarrolla complica el cuadro con un shock hemorrgico.

Manejo de las complicaciones postparto

342

F. Alteracin del estado mental: la encefalopata es un cuadro comn en


el embolismo de lquido amnitico y se produce por la hipoxia cerebral.
El 85 % de los casos presentan alteraciones neurolgicas permanentes
como resultado de un cuadro de embolia de lquido amnitico. El cuadro
encefaloptico puede presentarse aislado, o acompaado por los sntomas cardiopulmonares.
a. En un 50 % de los casos se producen convulsiones.
G. Sndrome constitucional: fiebre, frialdad cutnea, cefalea, nuseas, vmitos.
H. Alteracin del bienestar fetal: desaceleraciones tardas, bradicardia.
a. Cuando el embolismo de lquido amnitico es severo, el shock obstructivo y cardiognico predominan durante la primera fase del cuadro, mientras que en la segunda fase dominan el shock cardiognico,
distributivo y hemorrgico. La hipoxia permanece severa durante todo
el cuadro, aunque probablemente por causas diferentes.

5.3. Fisiopatologa
El embolismo de lquido amnitico se produce cuando se rompe la barrera entre la
circulacin materna y el lquido amnitico. El lquido est compuesto por clulas de
descamacin del feto, lanugo, pelo, prostaglandinas, zinc, coproporfirina y metabolitos del cido araquidnico.
Histricamente se daba como signo patognomnico de embolia de lquido amnitico la presencia de debris en el aspirado del catter de arteria pulmonar. Aunque hoy en da, se atribuye un papel importante en la patogenia a los metabolitos
del cido araquidnico, posiblemente responsables del cuadro sptico y anafilctico
(CID, Coagulopata, fallo ventricular izquierdo y compromiso hemodinmico).
Parece que tambin estn implicados en el cuadro fenmenos inmunolgicos,
puesto que el cuadro es ms frecuente en mujeres con fetos varones y en mujeres
con historia de alergia a frmacos. Los factores inmunolgicos parecen los implicados en el cuadro de CID fulminante de algunos pacientes.

Manejo de las complicaciones postparto

343

Estudios en animales sugieren una fisiologa bifsica, en un primer momento se


produce cor pulmonale, hipertensin pulmonar e hipotensin sistemtica, que responden a un fallo cardaco derecho secundario al embolismo de lquido amnitico
con oclusin y vasoespasmo de la circulacin pulmonar. Estos cambios hemodinmicos se resuelven en 15-30 min.
Los hallazgos tpicos de la embolia de lquido amnitico, fallo ventricular izquierdo, edema pulmonar y shock cardiognico con inestabilidad hemodinmica severa
y CID sugieren una etiologa humoral, ms que por el propio embolismo y, probablemente, estn directamente influenciados por la profunda hipoxia inicial del cuadro.

5.4. Diagnstico
El diagnstico del embolismo de lquido amnitico es un diagnstico clnico de exclusin.
Es un diagnstico de sospecha ante una mujer de parto o inmediatamente postparto que, sbita y dramticamente presenta un cuadro de shock cardiovascular
asociado a un distress respiratorio.
Ante la sospecha debe establecerse el diagnstico diferencial con otros cuadros
fulminantes:
A. TEP.
B. Embolismo gaseoso.
C. Hemorragia.
D. Aspiracin gstrica.
E. Reaccin anafilctica.
F. Sepsis.
G. Infarto de miocardio.
H. Cardiomiopata.
I. Eclampsia.
J. Reaccin transfusional.

Manejo de las complicaciones postparto

344

No hay test de laboratorio especficos que confirmen el diagnstico; sin embargo, algunos test nos orientan al mismo:
A. Gasometra arterial: determinar el grado de hipoxia.
B. Hemograma y recuento de plaquetas: mostrar una elevacin de los leucocitos pasada la fase inicial, con disminucin de Hb y Hto si el cuadro va
acompaado de CID. La trombocitopenia es rara.
C. Ionograma, niveles de calcio y magnesio.
D. Pruebas de coagulacin: elevacin de la protrombina y la tromboplastina
y disminucin del fibringeno.
E. Rx trax: puede mostrar edema pulmonar con infiltrados alveolares e intersticiales distribuidos bilateralmente.
F. ECG: de 12 derivaciones para descartar signos de isquemia o infarto.
Si existen signos de sospecha debe solicitarse CPK y troponinas. Puede
mostrar taquicardia, onda T y segmento ST anormal o anomalas del ventrculo derecho. Tambin pueden encontrarse arritmias o asistolia.
G. Ecocardiografa transtorcica o transesofgica: muestra disfuncin del
ventrculo izquierdo.
H. Anticuerpos monoclonales TKH-2 en suero materno o tejido pulmonar:
estos anticuerpos reaccionan con la mucina o el meconio del lquido amnitico y tien el tejido con presencia de estas sustancias.
I. El diagnstico definitivo es anatomopatolgico con la demostracin de
clulas escamosas fetales y otros elementos del lquido amnitico en la
circulacin pulmonar.

5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinar y se trata de un tratamiento de soporte de
los diferentes tipos de shock que se producen simultneamente.
La paciente requiere monitorizacin:
A. Cardiaca continua.
B. Pulsioximetra continua.
C. Monitorizacin fetal continua si se produce preparto.

Manejo de las complicaciones postparto

345

D. Tensin arterial intermitente o con catter arterial.


E. Va venosa.
F. Insercin de catter venoso central o de arteria pulmonar para el manejo
hemodinmica.
Lo ms importante en el manejo del cuadro de embolia de lquido amnitico es la
rapidez de la instauracin de las medidas teraputicas:
A. Oxigeno: oxgeno al 100 %. Es ms importante la rapidez de la instauracin que la forma de administracin: mascarilla, IOT, ya que las secuelas ms importantes entre los supervivientes son las secundarias a la
hipoxia.
B. Fluidos: debe solucionarse de forma inmediata la hipotensin con reposicin rpida de fluidos isotnicos.
C. Drogas vasoactivas: dopamina o noradrenalina si no se recupera la tensin arterial con la administracin de fluidos.
D. Inotrpicos: dobutamina o milrinona para mejorar el funcionalismo ventricular izquierdo.
E. Hemoderivados: transfusin de hemoconcentrados si existe hemorragia,
concentrados de plaquetas si existe trombocitopenia y plasma fresco,
crioprecipitados, fibringeno y/o otros factores en caso de dficit.
En los casos que se producen antes del parto, debe procederse a la extraccin inmediata del feto, para evitar someterlo a la hipoxia materna y facilitar la resucitacin
cardiopulmonar de la madre.

5.6. Pronstico fetal


Cuando el embolismo de lquido amnitico ocurre antes del parto, el pronstico del
feto es realmente malo. Algunos autores hablan de tasas de supervivencia del 40 %
y entre un 29 y 50 % de los supervivientes con secuelas neurolgicas.

Manejo de las complicaciones postparto

346

Captulo 11. Politrauma en la embarazada.


Tcnica de RCP en la gestante
Juana M Vzquez Lara, Luciano Rodrguez Daz, Roco Palomo Gmez.

1. Introduccin
Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo. Dentro de ellos, los ms frecuentes son los accidentes
automovilsticos, seguidos de agresiones, quemaduras, cadas, etc. La prevencin
de lesiones maternas y fetales en los accidentes de trfico es fundamental. La utilizacin del cinturn de seguridad disminuye al 20 % la mortalidad de ambos.
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, adems de los traumatismos propios del periodo gravdico. Sin embargo, los cambios
fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces
de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin, haciendo
que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes
fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo
de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la
gestacin, tanto para la madre como para el feto.
La evaluacin de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los
mencionados cambios fisiolgicos del embarazo, ya que hay una alteracin de la
capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio.
La anatoma abdominal est distorsionada; las vsceras quedan desplazadas y
el tero es la diana de las fuerzas que se ejerzan sobre el abdomen anterior despus del primer trimestre. La respuesta de defensa abdominal ante una hemorragia
es menos probable, porque los msculos estn elongados y las vsceras estn separadas de la pared anterior del peritoneo.
En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir
tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas por lo que es
mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

347

2. Mecanismos lesionales
2.1. Traumatismos cerrados
A. Lesiones directas: Producidas por golpes directos sobre la pared abdominal, como ocurre con el salpicadero, el volante, los air-bag o cualquier
otro tipo de objeto romo.
B. Lesiones indirectas: Secundarias a fenmenos de desaceleracin, contragolpe, compresin rpida y/u oposicin de fuerzas.

Este mecanismo es fundamental en el caso del feto; as a pesar de que


el uso del cinturn de seguridad disminuye la morbimortalidad materna,
dependiendo del tipo de fijacin y de la colocacin, pueden aumentar la
frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal; por tanto en importante de
cara a la evolucin, conocer si la paciente usaba cinturn de seguridad y
el tipo de sujecin del mismo.

Deben utilizarse fijaciones sobre los hombros o dispositivos que sujeten


el cinturn por debajo del abdomen.

Figura. Colocacin del cinturn de seguridad en la embarazada

La mortalidad materna suele deberse a hemorragia o lesin cerebral.

La causa ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna y la hipotensin mantenida.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

348

A veces no existe correlacin entre el pronstico fetal y la gravedad de


las lesiones maternas, as el feto puede sobrevivir despus de lesiones
maternas importantes o morir despus de lesiones menores.

La madre puede mantener las constantes normales hasta haber perdido


el 30 % de la volemia, pero el feto puede tener una hipoperfusin importante, porque no existe autorregulacin de la perfusin uterina.

2.2. Traumatismo penetrante


Fundamentalmente por arma de fuego o arma blanca, o por enclavamiento de algn
cuerpo extrao en el abdomen.
El tero es el rgano diana de este tipo de lesiones.
No suelen ser vitales para la madre, pero implican importantes lesiones y mortalidad en el feto.

2.3. Quemaduras
Las principales causas de muerte materna son:
A. Precoz: la hipoxia (por inhalacin) y la hipovolemia (por la prdida masiva
de lquidos).
B. Tarda: la sepsis.
El pronstico fetal depende del materno. Con quemaduras de ms del 30 % de
la superficie corporal, la mortalidad fetal es del 80 %.

3. Lesiones especficas
3.1. De la gestante
A. Fractura plvica.

Puede acompaarse de hemorragia retroperitoneal, desgarro vesical,


uretral o vaginal.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

349

El shock hipovolmico acompaa usualmente a lesiones de este tipo, ya


que en el espacio retroperitoneal hay capacidad para al menos 4 litros de
sangre.

Puede haber deformidades en el canal del parto secundarias al traumatismo, y esto puede obstaculizar el descenso fetal a la hora del parto.

B. Lesiones intraabdominales.

El tero grvido y el lquido amnitico protegen los rganos intraabdominales durante el traumatismo abdominal cerrado.

Se puede producir estallido del bazo, lesin renal y laceracin heptica.

C. Traumatismo uterino.

La lesin ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin y sobre todo


en el tercer trimestre.
La rotura uterina puede evidenciarse por:
a. Posible irritacin peritoneal.
b. Palpacin de partes fetales en la exploracin abdominal.
c. Signos de shock hipovolmico por la hemorragia.
d. Posible metrorragia, aunque esta es escasa.

D. Embolismo de lquido amnitico (ELA).


El lquido amnitico emboliza la circulacin pulmonar, comportndose de


forma similar al tromboembolismo pulmonar.
Clnica:
a. Dolor torcico y disnea.
b. Insuficiencia cardaca derecha con disnea y taquipnea severas.
c. Shock cardiognico.
d. Taquicardia, arritmias y parada cardiorrespiratoria.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

350

El ELA es una causa frecuente de CID (coagulacin intravascular diseminada) por lo que ante la presencia de un embolismo que amenace la vida
de la madre o implique CID, se debe proceder a la evacuacin uterina
urgente.

E. Abruptio placentae.

Por traumatismo cerrado, que puede originar la ruptura de las vellosidades coriales placentarias originando inicialmente una hemorragia retroplacentaria y, posteriormente, el desprendimiento de la placenta.

La gravedad de este cuadro estar relacionada con el tanto por ciento


de superficie placentaria afectada, estimndose que un desprendimiento
de ms del 40 % supone un alto riesgo de muerte fetal. El riego materno
depender de la hemorragia, que se ve incrementada si aparece atona
uterina.
Clnica sospechosa:
a. Prdidas vaginales constatadas de lquido amnitico.
b. Aumento de la actividad uterina.
c. Metrorragia.
d. Hipovolemia materna.
e. Dolor abdominal y uterino.
f. Sufrimiento fetal.
g. Mayor tamao uterino en relacin a la edad gestacional.

Puede producir liberacin de sustancias tromboplsticas activadoras de


la coagulacin pudiendo desencadenar las cascada de CID.

F. Hemorragia feto-materna.

Es muy frecuente el paso de sangre de la circulacin fetal a la materna,


y adems con un volumen importante. Este fenmeno trae como consecuencia la sensibilizacin Rh en madres Rh negativo y feto Rh positivo,
anemia fetal, arritmias e incluso muerte fetal por exanguinacin.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

351

G. Contracciones uterinas.

La intensidad y la frecuencia de las mismas estn en relacin a la edad


gestacional y a la gravedad de la lesin.

Cuando no cesen de forma espontnea, pueden indicar una lesin severa, por lo que el tratamiento tocoltico podra no estar indicado (no deben
usarse en casos de inestabilidad hemodinmica, enfermedad pulmonar
o abruptio).

H. Rotura de membranas.

Su implicacin clnica estar en relacin a la madurez fetal, cantidad de


lquido amnitico eliminado y el riesgo de infeccin del lquido.

Es de gran utilidad para su diagnstico la determinacin del ph vaginal


pues el del lquido amnitico es bsico.

La ecografa nos ayuda a cuantificar el volumen perdido.

3.2. Del producto de la gestacin


A. Lesiones directas.

Al estar bien protegido por los tejidos y estructuras maternas, los daos
fetales por traumatismos cerrados son raros, se presentan con ms frecuencia a partir del tercer trimestre de gestacin, y en el caso de fractura
de pelvis de la madre.

Las lesiones ms frecuentes son las hemorragias intracraneales y la fractura de crneo.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

352

Figura. Feto bien protegido con el cinturn materno

B. Sufrimiento fetal.

Secundario a las alteraciones hemodinmicas y de oxigenacin maternas.

Como hemos dicho, la hipotensin materna conlleva la hipoperfusin placentaria y con ello sufrimiento fetal.

El sufrimiento fetal ser diagnosticado por tocografas externas que mostrarn alteraciones en sus diferentes patrones.

4. Conducta ante un traumatismo severo


Lo primero a tener en cuenta es que tratamos dos vidas a la vez.
Las pautas generales respetan el protocolo general de asistencia al politraumatizado grave (SVAT) con algunas variantes secundarias a los cambios fisiolgicos
derivados de la gestacin.
Por tanto, se seguir el esquema de valoracin primarias: A,B,C,D,E.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

353

4.1. Actuacin inicial


A. La reanimacin materna rpida es la mejor manera de atender tambin al
feto.
B. Debe asegurarse una va area permeable y administrar oxgeno a alto
flujo, controlar la hemorragia y mantener la tensin arterial.
C. Por encima de las 20 semanas colocar a la paciente en decbito lateral
izquierdo con un ngulo de, al menos, 15, poniendo una cua bajo el
lado derecho (a menos que se sospeche una lesin vertebral), para evitar
los efectos de la hipotensin supina en el feto.
D. La hipovolemia debe tratarse agresivamente con soluciones cristaloides.
Reposicin de lquidos de 3:1 (cristaloides: sangre perdida).
E. Utilizar una sonda nasogstrica u orogstrica para prevenir la broncoaspiracin, dado que la embarazada debe ser tratada siempre como si tuviera el estmago lleno.
F. Inmovilizacin y transporte urgentes.
G. La cesrea urgente debe indicarse en dos casos:
a. Sufrimiento fetal con sospecha de DPPNI o rotura uterina.
b. Madre moribunda que no responde a las maniobras de reanimacin.

4.2. Actuacin secundaria


Una vez estabilizada la madre, debe realizarse un diagnstico exhaustivo de las
lesiones:
A. Interrogatorio (a ella o los acompaantes), respecto a las circunstancias
del traumatismo.
B. Anamnesis completa.
C. Exploracin fsica cuidadosa, valorando presencia de sangrado o lquido
en vagina, existencia de contracciones, deformidades...

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

354

D. Analtica:
a. Hemograma.
b. Pruebas de coagulacin, incluyendo PDF.
c. Grupo y RH y pruebas cruzadas, si se sospecha hemorragia.
d. Funcin renal.
e. Funcin heptica.
f. Despistaje de hemorragia feto-materna, en traumatismos importantes
(test de Kleihauer-Betke o prueba de APT).
E. Realizar las radiografas que se consideren necesarias segn el traumatismo. No deben contraindicarse, en ningn caso, por consideraciones
fetales.
F. Si son necesarias otras exploraciones es preferible la RMN, aunque la
TAC puede practicarse si no se superan los 10 Rad.
G. Ante la sospecha de una hemorragia oculta, deben realizarse las exploraciones necesarias para localizarla. Los sitios habituales de prdida son
la cavidad torcica, el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis.
a. Si se sospecha una hemorragia abdominal, se puede optar por la culdocentesis o el lavado peritoneal para diagnosticarla. La ecografa y
especialmente la TAC pueden resultar de mucha utilidad. Este ltimo
permite, adems, localizar hemorragias retroperitoneales.
H. Realizar una ecografa buscando signos de desprendimiento placentario.
I. En cuanto sea posible auscultar al feto y realizar un TNS.

4.3. Control fetal


Hemos de partir de la premisa previa todo feto est vivo hasta que no se descarte
intrahospitalariamente lo contrario, aunque no se debe restar tiempo en socorrer a
la madre intentando constatar este hecho.
A. Registro continuo de la FCF mientras se esperan las exploraciones maternas. En todo caso no debe ser menor de dos horas, si el traumatismo
ha sido abdominal.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

355

B. Ecografa para estudiar la vitalidad fetal y la insercin placentaria.


C. Administrar gammaglobulina anti-D a la madre, si es Rh negativa.
D. Valorar la administracin de corticoides para aceleracin de la madurez
fetal, sobre todo en situaciones maternas inestables.
E. Ingreso hospitalario para control fetal al menos 24 horas, incluso si las
lesiones maternas no son severas. Realizar TNS seriados durante este
perodo.

La nica exclusin a este criterio son las cadas maternas leves, no


acompaadas de traumatismo, ni prdida de consciencia, ni sintomatologa posterior.

4.4. Cesrea peri mortem


Cuando se efecta una cesrea a una paciente en estado crtico, las tasas de supervivencia materna y fetal pueden ser mayores, debido a la notable mejora en la
hemodinmica materna.
El parto del feto proporciona a la madre una recuperacin del 30-80 % del gasto
cardaco y, sumando esto a otras medidas de RCP avanzada, puede conseguirse
una mejora circulatoria.
Condiciones que van a afectar al xito de la cesrea postmorten:
A. Edad fetal (> 24-28 semanas son ptimas).
B. Tiempo entre el inicio del paro cardiaco materno y la extraccin del feto.
C. La eficacia de maniobras de RCP materna durante la cesrea, ya que
esto va a favorecer la oxigenacin tanto materna como fetal.
D. Disponibilidad de expertos en resucitacin neonatal.
E. La causa que origin la parada cardiorrespiratoria de la madre.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

356

5. RCP en la embarazada
La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo que las
causas que provocan la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en
una persona no embarazada.
Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas mdicos y/o quirrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatas, intoxicaciones y shock sptico.

5.1. Etiologa del paro cardiaco en la embarazada


A. Causas directas relacionadas con el momento del parto:
a. Embolia de liquido amnitico.
b. Eclampsia.
c. Intoxicaciones por frmacos utilizados en la sala de partos (Sulfato de
Magnesio, anestsicos,).
B. Causas relacionadas con los cambios fisiolgicos del embarazo.
a. Miocardiopatia congestiva.
b. Diseccin artica.
c. Embolia pulmonar.
d. Hemorragia.
C. Lesiones traumticas:
a. Accidentes de circulacin.
b. Violencia domestica.
c. Traumatismos penetrantes.
d. Lesiones por arma blanca.
e. Lesiones por arma de fuego.
f. Intento de autolisis.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

357

5.2. Influencias de los cambios fisiolgicos durante la


gestacin
Durante el embarazo se van a producir cambios fisiolgicos importantes, entre los
que destacan un aumento de la volemia, del VMC, la ventilacin por minuto y el
consumo de oxgeno, esto unido a que en decbito supino, el tero grvido provoca
compresin de los vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga ciertas connotaciones derivadas de estos cambios fisiolgicos en la gestante.
La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin
significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de ah
que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decbito
lateral izquierdo, o bien desplazar el tero suavemente con la mano hacia la izquierda, y la colocacin de cuas, para mantener una posicin intermedia entre el
decbito lateral izquierdo y el decbito supino.

Figura. Colocacin de cua para facilitar el decbito lateral izquierdo

En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el


feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener
presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y
que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones
maternas.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

358

Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a


preservar la vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como
un doble paro y los esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre, de
ah, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno)
la decisin de practicar una cesrea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor
probabilidad de mejorar el pronstico final tanto fetal como materno.
Una emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea
una situacin nica y especial en el contexto de la reanimacin cardiopulmonar,
mantener la vida de dos individuos, hecho nico en la prctica de la RCP.
Durante los aos 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales inesperadas despus de cesreas peri y postmorten. Esto condujo a considerar la posibilidad de la que la cesrea de rescate urgente, produca una mejora significativa
en el estado circulatorio de la madre.
El flujo de sangre del circuito uteroplacentario puede requerir hasta el 30 % del
volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la cesrea de rescate, parte de
este volumen es recuperado para la perfusin de rganos vitales.
De hecho, varios estudios de experimentacin animal y un sustrato cada vez
mayor de evidencia clnica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas efectivas una vez que el feto es extrado y la vena cava deja de estar comprimida, a todo
esto hay que aadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la placenta
como del feto.
Adems, hay que tener en cuenta que la anoxia despus de la apnea, ocurre de
forma mas rpida en la embarazada a trmino, ya que sta presenta una reduccin
del 20 % de la capacidad residual funcional adems de una tasa metablica mayor,
todo ello hace que las reservas de oxigeno estn mermadas.
La extraccin fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80 % del volumen cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar una mejora circulatoria que preserve el dao a nivel cerebral.
Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesrea de rescate) no solo
son necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen
el procedimiento para optimizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para
la madre y el beb.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

359

Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario,


la auscultacin del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones:
A. La dificultad que supone la audicin por personal no entrenado con la
consiguiente prdida de tiempo, la cual puede afectar al dao cerebral
del feto.
B. Porque, tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario realizar la
cesrea sin importar el estado fetal, ya que esto va a mejorar las condiciones bsales de la madre, (disminucin de la compresin aortocava, del
diafragma y mejora la volemia circulante) y por tanto las posibilidades de
supervivencia con RCP avanzada. Incluso algunos autores sealan que
la extraccin del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre,
aun cuando el feto es demasiado pequeo para comprimir la cava inferior.

5.3. Prevencin del paro


A. Site a la paciente en decbito lateral izquierdo 30-45 o desplace el
tero a la izquierda suavemente con las manos.
B. Administrar O2 al 100 %.
C. Administrar lquidos IV en grandes cantidades.
D. Considerar drogas.
E. Si esta indicado la desfibrilacin, debemos desfibrilar.

5.4. Maniobras previas a la cesrea


A. Preparacin para la RCP en la embarazada.

En caso de paro cardiorrespiratorio en la embarazada, se debe actuar,


pensando en la causa potencial que provoc el paro cardiorrespiratorio y
manejando lquidos, drogas y desfibrilando cuando sea necesario.

Consideraciones especiales.
a. Debemos desplazar al tero suavemente con la mano hacia la izquierda, o mejor an, colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo con un ngulo entre 30 y 45, para ello, podemos apoyarla sobre
nuestras piernas o bien utilizar el espaldar de una silla bocabajo.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

360

Figura. Desplazamiento del tero a la izquierda con la mano

b. Hay que tener en cuenta que en caso de obstruccin de la va area,


la desobstruccin se realiza con compresiones en trax (lnea media
del esternn) y no en abdomen (Heimlich).
c. Existe mayor riesgo de reflujo gastroesofgico y por tanto de broncoaspiracin debido a la compresin y elevacin del diagrama y la
relajacin del esfnter esofgico; por este motivo la intubacin orotraqueal es fundamental, siendo recomendable utilizar laringo con pala
corta y tubo endotraqueal de menor calibre que en la mujer no gestante.
d. Las pautas en el uso del desfibrilador no varan de las de cualquier
adulto.
e. Deben canalizarse dos vas perifricas y en el tercer trimestre adminstrarse abundates lquidos que optimicen el retorno venoso.

B. Tcnica de RCP y Cesrea de Rescate.

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en una


gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitacin
materna y el feto es posiblemente viable (> de 24 semanas). Mientras
algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimacin cardiopulmonar, otros la aconsejan ms precoz, en los primeros 5
minutos de paro cardaco y manteniendo las maniobras de reanimacin.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

361

Estos ltimos se basan en que tras la cesrea desaparece la compresin


aorto-cava por el tero gravdico y mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto.

La cesrea se debe emprender como parte de la resucitacin maternal y


fetal en cualquier gestacin avanzada ms all de 24-28 semanas.

Antes de iniciar la cesrea, y durante las maniobras de RCP, debemos


tener presente, que vamos a necesitar de ms personal, pues son dos
pacientes lo que vamos a reanimar, y por ende, debemos de contar con
ayuda de un segundo equipo de personal mdico entrenado en resucitacin neonatal, tan pronto como la entrega sea posible, ya que el primer
equipo continuar con la reanimacin materna. Debemos recordar que
la extraccin del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre,
aun cuando el feto es demasiado pequeo para comprimir la cava inferior.

Demos tener en cuenta que esta tcnica, no es una ciruga reglada, sino
una emergencia mdica de la que dependen dos vidas y por tanto no
precisa ni preparacin quirrgica previa ni anestesia.

Las maniobras de RCP avanzada deben de continuar durante la cesrea,


ya que esto va a optimizar la entrega de oxgeno a ambos pacientes.

Dada la urgencia, se recomienda incisin cefalocaudal o vertical, en la


lnea media desde snfisis del pubis hasta apndice xifoides, dado la posibilidad de supervivencia, hay que ser cautos para no lesionar ni la vejiga
ni el intestino, al mismo tiempo debemos proteger al feto de una laceracin por una entrada uterina imprudente. Si la placenta se halla en cara
anterior debemos realizar una incisin sobre sta, para facilitar la extraccin fetal. Posteriormente, debemos pinzar y cortar el cordn umbilical a
10 cm de la unin umbilical.

C. Determinacin de la edad gestacional.


Como regla general, el tero alcanza el ombligo a las 20 semanas de


gestacin y crece en aproximadamente 1 centmetro de longitud cada
semana despus, as pues en una paciente con una altura fundal de 8 cm
por encima del ombligo se haya en la 28 semana de gestacin.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

362

5.5. Conclusiones
El objetivo es lograr que el recin nacido y la madre vivan sin secuelas neurolgicas.
Aunque las posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la madre se
puede beneficiar de la cesrea de urgencia. Algunos expertos en obstetricia, han
propuesto la cesrea postparo de forma emprica en toda embarazada que presente
paro cardiaco, independientemente de la causa.
La probabilidad ptima de supervivencia de la madre y el hijo, se consigue haciendo nacer rpidamente al hijo y es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el paro cardiaco materno.
Los mejores resultados, en trminos del estado neurolgico infantil, aparecen
si la entrega del neonato se realiza dentro de los primeros cinco minutos del fallo
cardiaco maternal, aunque existe casos publicados, donde este periodo de tiempo
se prolong hasta 22 minutos despus del fallo cardiaco maternal, y el recin nacido
no present secuelas neurolgicas.
Hay que valorar si la causa del paro es rpidamente reversible (reaccin a drogas, anestesia, broncoespamo) pues en dicho supuesto no estara indicada la cesrea de urgencia.
En caso de que la causa del paro cardiaco sea irreversible (embolia de liquido
amnitico, diseccin artica), es preciso realizar cesrea de urgencia, para salvar al
feto, teniendo en cuenta la viabilidad de este.

Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

363

Captulo 12. Cuidados iniciales al recin


nacido
M Auxiliadora Jimnez Garca, Mara Romeu Martnez, M Dolores Vzquez Lara.

1. Anticipacin. Factores de riesgo


Aunque no siempre es posible predecir si un recin nacido va o no a necesitar
reanimacin, la recogida de informacin sobre los factores de riesgo durante el
embarazo o en el curso del parto, va a permitir desde un punto de vista organizativo
anticiparse a los problemas.
Los factores de riesgo que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el
nio puede necesitar reanimacin son:
Factores de riesgo prenatales

Factores de riesgo intraparto

Diabetes materna.

Cesrea urgente.

Hipertensin arterial, gestacional o crnica.

Parto instrumental.

Enfermedad materna crnica: cardiovascular,


renal, etc.

Presentacin anmala.

Anemia o Isoinmunizacin.

Parto precipitado.

Muertes neonatales o fetales previas.


Hemorragia en el II o III trimestre.
Infeccin materna.
Oligoamnios o Polihidramnios.
Gestacin postrmino (>42 semanas).
Rotura prematura de membranas.
Gestacin mltiple.
Discrepancia entre el tamao del feto y edad de
gestacin.
Tratamiento con frmacos: litio, magnesio, etc.
Malformacin fetal.
Actividad fetal disminuida.
Embarazo no controlado.

Parto prematuro (<35 semanas).


Corioamnionitis materna.
Rotura prolongada de membranas (>18
horas previas al parto).
Parto prolongado (>24 horas o expulsivo >2
horas).
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia
cardiaca fetal anmalos.
Administracin de narcticos a la madre 4
horas antes del parto.
Lquido amnitico teido de meconio.
Prolapso de cordn.
Desprendimiento de placenta o placenta
previa.

Edad materna <16 aos >35 aos.

Cuidados iniciales al recin nacido

364

2. Preparacin. Material y personal


Una parte importante del xito de la reanimacin depende de la adecuada preparacin antes de que se produzca el parto.
Es importante conocer los factores de riesgo durante la gestacin y en la evolucin del parto, aunque hay veces que puede presentarse un factor de riesgo de
forma imprevista. El material que puede necesitarse durante la reanimacin debe de
ser revisado, comprobando que funcione correctamente.

2.1. Personal
El personal debe estar entrenado al menos en maniobras bsicas de reanimacin
cardiopulmonar neonatal.
En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimacin,
es importante previamente establecer el papel de cada una de ellas. El equipo debe
tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser
la persona ms experta en reanimacin y encargarse de la va area. Otra persona,
monitoriza la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realiza masaje cardiaco. Si
es preciso medicacin, sera recomendable una tercera persona encargada de la
preparacin y administracin.
Tabla. Personal recomendado
En todo parto

Una persona entrenada en RCP inicial

Parto de riesgo

Una persona entrenada en RCP completa

Situacin de compromiso fetal grave

Al menos 2 personas entrenadas en RCP


completa (3 si se utiliza medicacin)

Parto mltiple

Un equipo por cada nio

Cuidados iniciales al recin nacido

365

2.2. Material
Antes de producirse el parto se debe comprobar el correcto funcionamiento de todo
el material y debe ser repuesto y revisado despus de cada reanimacin. Debe
estar fcilmente accesible.
En el paritorio la temperatura adecuada es de 25, con puertas y ventanas cerradas. La fuente de calor debe ser encendida previamente y se deben calentar las
toallas que se van a utilizar.
En partos mltiples, para cada recin nacido debe haber un puesto dotado de
material necesario y un equipo de reanimacin.
Material para reanimacin neonatal
A. Cuna de calor radiante u otra fuente de calor.
a. Fuente de luz.
b. Fuente de Oxgeno (con medidor de flujo).
c. Aspirador con manmetro de presin.
d. Fuente de aire medicinal (FiO2 0,21) con medidor de flujo.
e. Reloj.

Figura. Cuna trmica

Cuidados iniciales al recin nacido

366

B. Equipo de succin y ventilacin.


a. Sondas de aspiracin (5,6,8,10,12 y 14 Fr).
b. Bolsas autoinflables (250-500 ml).
c. Mascarillas faciales (diferentes tamaos).
d. Laringoscopio con pala recta (0,1).
e. Tubos endotraqueales (2,5-3-3,5 y 4 mm de dimetro interno).
f. Tubos con conexin para aspiracin de meconio (opcional).
g. Cnulas orofarngeas (tamao 0 y 00).
h. Opcional: gua para intubacin, ventilador manual o automtico, mascarilla larngea.

Figura. Tubos endotraqueales, laringoscopio, palas y bolsa autoinflable

C. Equipo para canalizacin de vasos umbilicales.


a. Catteres umbilicales 3,5 y 5 Fr.
b. Bistur, pinzas, jeringas (1,2,5,10,20 y 50 ml) y llaves de 3 pasos.

Cuidados iniciales al recin nacido

367

D. Medicacin.
a. Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiolgico).
b. Bicarbonato 1M (diluir al 50 % con agua destilada).
c. Naloxona.
d. Expansores de volumen (suero fisiolgico, ringer lactato).
e. Glucosa al 5 y 10 %.
E. Varios.
a. Guantes y material de proteccin necesario (mascarillas).
b. Tijeras, esparadrapo, gasas estriles.
c. Sondas gstricas (5 y 8 Fr).
d. Fonendoscopio.
e. Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio.
f. Agujas de diferentes tamaos.
g. Pulsioxmetro, monitor de ECG y capngrafo (opcionales).

Cuidados iniciales al recin nacido

368

3. Valoracin inicial del recin nacido


Una vez que se ha producido el nacimiento, si el nio tiene un llanto vigoroso, buen
tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido amnitico es claro, podemos
favorecer el contacto inmediato madre-hijo y as evitamos la prdida de calor, colocando al recin nacido en contacto piel con piel con su madre, en sta posicin se
seca suavemente con toallas precalentadas que sern sustituidas por otras secas,
cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo, si
tenemos mantas trmicas ser envuelto en ella por su lado plateado y luego sobre
una manta.
En la mayor parte de los nios la estimulacin que se realiza al secarles, es
suficiente para inducir la respiracin, no obstante hay mtodos adicionales como
frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal o
dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden ser efectivos. No se
deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin. No hay que perder tiempo
con la estimulacin tctil si sta no es efectiva tras 15 segundos.
La peor experiencia de un recin nacido en el medio extrahospitalario, es la
prdida de temperatura a la que se le puede someter y entran con facilidad en hipotermia, el lugar por donde pierden temperatura ms rpidamente es por la cabeza
(mayor superficie corporal expuesta).
Se limpian las secreciones de boca y nariz con una gasa (si es necesario) y se
vigila la evolucin del color.
Tras la primera valoracin y si resulta favorable, se procede a la seccin del cordn umbilical cuando deja de latir (se comprueba palpando en la base del cordn).
Para la seccin del cordn que une al beb con la placenta, se sitan 2 pinzas Kocher y se corta en medio. No es conveniente pinzar el cordn con la pinza definitiva
inmediatamente despus de nacer, conviene estar seguro de que no se necesitarn
los vasos umbilicales para cateterismos de urgencia, en tal caso el pinzado se har
dejando suficiente cordn para que las posteriores manipulaciones no sean difciles.
La evaluacin se realiza en los primeros 30 segundos, nunca debemos esperar
al resultado del test de Apgar al minuto de vida, para iniciar la reanimacin. Los
parmetros que se evalan al mismo tiempo son:

Cuidados iniciales al recin nacido

369

3.1. Respiracin
El llanto es la confirmacin de una adecuada ventilacin. Si no existe, hay que
observar la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o
la existencia de patrones anmalos como la respiracin en boqueadas (gasping) o
quejido.

3.2. Frecuencia cardiaca


Evaluada auscultando con fonendoscopio o tomando el pulso en la base del cordn
umbilical.

3.3. Color
Se observar si tiene un color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.
Test de Apgar

La valoracin del recin nacido se realiza mediante el test de Apgar, que se realiza
al minuto del nacimiento y a los 5 minutos. Este test lleva el nombre por Virginia
Apgar, anestesista especializada en obstetricia, quin ide el examen en 1952 en el
Columbia Universitys Babies Hospital.
Se valoran 5 parmetros, con una puntuacin de 0-1-2. Los recin nacidos con
una puntuacin entre 4 y 6, depresin moderada y con Apgar <4, depresin grave.

Cuidados iniciales al recin nacido

370

Tabla. Test de Apgar


0

Frecuencia cardiaca

Ausente

<100 lat/minuto

>100 lat/minuto

Respiracin

Ausente

Irregular/llanto dbil

Regular/llanto fuerte

Tono muscular

Flcido/ausencia
de movimientos
espontneos

Hipotnico/flexin de
extremidades

Buen tono/ movimientos


espontneos

Color

Cianosis/palidez

Acrocianosis

Sonrosado

Respuesta a
estmulos

Sin respuesta

Mueca/llanto dbil al ser Tos o estornudos/


estimulado
pataleo al ser
estimulados

4. Maniobras de reanimacin
La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a estas preguntas:
El recin nacido respira o llora?
Tiene buen tono muscular?
Es un nio a trmino?
La reanimacin puede estar dividida en cuatro categoras de accin:

4.1. Estabilizacin inicial


Si en la valoracin inicial el lquido no es claro, el recin nacido no llora o no respira
adecuadamente, no tiene buen tono muscular o la gestacin no es a trmino.

4.2. Evitar prdida de calor


Bajo fuente de calor radiante.

Cuidados iniciales al recin nacido

371

4.3. Optimizar va area


Posicin correcta (posicin neutra o en ligera extensin) y aspiracin si fuera necesario.

Figura. Posicin neutra del cuello

Para la aspiracin, primero boca/faringe y despus nariz, evita que al succionar


primero la nariz, si el nio tiene secreciones en boca pueda aspirarlas al realizar
movimientos respiratorios. Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg. La
succin debe ser con suavidad, evitando introducir la sonda profundamente, pues la
succin farngea agresiva puede provocar espasmo larngeo y bradicardia vagal. El
tiempo de succin no debe superar los 5 segundos.

4.4. Secar, estimular y reposicionar


Si el lquido amnitico es meconial, las ltimas recomendaciones han cambiado de
forma significativa, actualmente, la maniobra de aspiracin intraparto no se recomienda, al no prevenir el sndrome de aspiracin meconial. Si tras el parto el nio
presenta apnea o dificultad respiratoria, hipotona o FC<100 lpm, se le colocar bajo
una fuente de calor radiante, evitando el secado y la estimulacin. Mediante laringoscopia directa, se procede a aspirar hipofaringe e intubar y succionar la trquea.
El tubo se conecta directamente al dispositivo de aspiracin meconial y se succiona
mientras se extrae lentamente el tubo, puede repetirse hasta que no salga meconio
(2-3 veces). Si tras la 1 2 aspiracin el nio est muy deprimido, iniciar ventilacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area.

Cuidados iniciales al recin nacido

372

Si al nacer el nio est vigoroso (buen tono, llanto fuerte, color normal), no se
debe aspirar la trquea, pues no mejora la evolucin y puede producir complicaciones, se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando
boca, faringe posterior y nariz con una sonda.
A. Oxigenacin-ventilacin.
a. Administracin de oxgeno.

La mayor parte de los recin nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de aspiracin de secreciones, secado y estimulacin pero, si tras
las maniobras de estabilizacin inicial el recin nacido respira espontneamente, la FC es superior a 100 lpm pero presenta cianosis central,
se considera la administracin de oxgeno suplementario, mediante tubo
de oxgeno conectado a una mascarilla facial, bolsa de anestesia o colocando el tubo de oxgeno entre los dedos de la mano simulando una
mascarilla (caudalmetro a 5 l/min). Si el color mejora se va retirando el
oxgeno y se aplican los cuidados de rutina.

En las ltimas recomendaciones no hay suficiente evidencia para especificar la concentracin de oxgeno que debe darse al inicio de la reanimacin, y se aboga por ajustar la concentracin de oxgeno con la ayuda
de la pulsioximetra para evitar la hiperoxia. Si no se dispone de pulsioxmetro, administrar la mnima FiO2 para que el recin nacido adquiera un
color sonrosado.

Si el recin nacido tras la administracin de oxgeno adquiere un color


sonrosado, se retira progresivamente el oxgeno, vigilando si mantiene
buen color mientras respira aire y si persiste la cianosis, se debe iniciar
ventilacin con presin positiva.

b. Ventilacin.

A los 30 segundos de vida tras realizar la estabilizacin inicial, se debe


evaluar al recin nacido los parmetros: respiracin, frecuencia cardiaca
y color.

Cuidados iniciales al recin nacido

373

Apnea o respiracin ineficaz o


FC < 100 lpm o cianosis central

Respira y
FC > 100 lpm y sonrosado

Ventilacin con presin positiva

Cuidados de rutina

El color normal del recin nacido es sonrosado en tronco y labios, con


cianosis ligera de pies y manos. El color plido es por vasoconstriccin
cutnea.

El aspecto ms importante y efectivo de las maniobras de reanimacin


consiste en conseguir una correcta ventilacin. Muy pocos requieren
tcnicas ms invasivas como la intubacin endotraqueal o el uso de la
mascarilla larngea.

En el neonato con bradicardia, la mejora de la FC es el mejor indicador


de que la ventilacin es adecuada.

El ritmo ser de 30-60 insuflaciones/minuto. Si al insuflar no se observa


desplazamiento del trax puede ser por: sellado cara-mascarilla inadecuado, va area obstruida (secreciones o posicin de la cabeza incorrecta) o presin de insuflacin insuficiente.

Figura. Ventilacin con bolsa autoinflable

Cuidados iniciales al recin nacido

374

Material:
- Bolsa autoinflable con un reservorio incorporado (la ms usada en nuestro medio). Tamao para prematuros de 250 ml y en nios a trmino 450500 ml. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia.
- Mascarilla facial del tamao adecuado, que no se apoye en los ojos ni sobrepase el mentn. Redonda u ovalada (mejor en los nios ms grandes).
Debe ser transparente, para ver coloracin de labios y la presencia de secreciones en la boca y con borde almohadillado para un ajuste hermtico.

Figura. Sellado correcto de la mascarilla

- Si la ventilacin con mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, puede ser


necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la distensin abdominal.
- Mascarilla larngea: la indicacin principal es un recin nacido a trmino
que no se consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la
intubacin endotraqueal.
Intubacin traqueal. Indicada en diferentes momentos:
- En caso de lquido amnitico meconial, si se precisa aspirar trquea.
- Si la ventilacin con bolsa es ineficaz.
- Si la ventilacin va a ser prolongada.
- Situaciones especiales: hernia diafragmtica y prematuridad extrema.

Cuidados iniciales al recin nacido

375

Material:
- Laringoscopio con pilas de repuesto.
- Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: n 0 (prematuros), n 1
(a trmino).
- Tubo endotraqueal.

El tamao del tubo y longitud a introducir est en relacin al peso:


Tabla. Tamao y longitud de los tubos endotraqueales
Peso (gr)

Edad gestacional

Tamao del tubo


mm (dimetro
interno)

Longitud a
introducir

< 1.000

< 28

2,5

6,5 - 7

1.000 - 2.000

28 - 34

3,0

7-8

2.000 - 3.000

34 - 38

3,5

8-9

> 3.000

> 38

3,5 - 4,0

>9

La intubacin se realiza preferiblemente va oral. Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce en la boca por el ngulo derecho, desplazando la lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos.
Introducir el tubo con la mano derecha, por el lado derecho de la boca
deslizndolo por la pala hasta la glotis.

La correcta posicin del tubo en trquea se confirma observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin y por la mejora de la
FC, color y tono muscular.

En la actualidad se recomienda tiempo lmite de 30 segundos en el intento de intubacin, si no se consigue, se ventila con bolsa y mascarilla,
hasta que FC y color hayan mejorado, intentando de nuevo la intubacin.

Cuidados iniciales al recin nacido

376

c. Masaje cardiaco.

La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis,


disminucin de la contractibilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. La adecuada ventilacin y oxigenacin previene en la mayor parte
de los casos esta situacin crtica.
Indicaciones.
- Realizamos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la FC
sea <60 lpm tras 30 segundos de ventilacin adecuada con oxgenos al 100 %.

Valorar la intubacin si no se ha realizado antes. El masaje cardiaco es de poco valor si no se est oxigenando bien.

- Tambin puede iniciarse si la frecuencia cardiaca est entre 60 y


80 lpm y no mejora a pesar de una adecuada ventilacin, aunque
en esta situacin lo ms importante es asegurar la ventilacin.
Tcnica.

El corazn est colocado entre el 1/3 inferior del esternn y la columna vertebral, el punto exacto es entre el apndice xifoides y la lnea
virtual que une ambas mamillas (debemos evitar presionar sobre el
apndice). Hay dos formas de aplicar el masaje cardiaco en el recin
nacido:
- Tcnica de los dos pulgares.

Situados a los pies del recin nacido, se colocan ambas manos


abrazando el trax, con los pulgares sobre el esternn, por debajo
de la lnea intermamilar y los otros dedos abrazando el trax. Pulgares uno sobre el otro (prematuros) o ambos paralelos (recin nacido a trmino). Para que la presin se ejerza perpendicularmente
sobre el esternn, debemos flexionar la primera articulacin del
pulgar. Los dedos no deben separarse del esternn durante la
fase de relajacin, permitiendo que la pared costal vuelva a su
posicin inicial.

Cuidados iniciales al recin nacido

377

Figura. Tcnica de los dos pulgares: Uno sobre el otro (izqda.) y ambos paralelos (dcha.)

Es la ms efectiva y adems permite mejor control sobre la profundidad de la compresin.

- Tcnica de los dos dedos.


Estando al lado del recin nacido, se realiza compresin con la


punta de los dedos ndice y medio o medio y anular. Dedos perpendiculares al esternn, evitando presin sobre las costillas (si
la superficie es blanda, la otra mano puede servir de plano duro).

Figura. Tcnica con la punta de los dedos ndice y medio

Es mejor si el trax es grande y/o las manos del reanimador pequeas y si se precisa la administracin simultnea de medicacin.

Cuidados iniciales al recin nacido

378

Ritmo.

La relacin compresin/ventilacin es 3/1. Tres compresiones seguidas de una ventilacin, para conseguir el ritmo ptimo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un minuto.

Un ciclo debe durar 2 segundos. La persona que realiza las compresiones debe indicarlo en voz alta.
Uno.Dos.TresVentila.

Debe valorarse la frecuencia cardiaca cada 30 segundos (palpacin


en la base del cordn o auscultacin):
- Si la FC es >60 lpm, puede suspenderse el masaje y continuar con
las insuflaciones a un ritmo de 40-60 respiraciones/minuto.
- Si es <60 lpm: administrar Adrenalina.

d. Medicacin y fluidos.

El uso de frmacos para reanimacin neonatal es raramente necesario.


Vas de eleccin.

La va de eleccin es la vena umbilical, fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones.

La va endotraqueal, es buena alternativa, excepto para administracin de bicarbonato, lquidos (contraindicados por esta va) y naloxona
(no se recomienda en la actualidad).

Otras de uso excepcional son la intrasea y la venosa perifrica.


- Adrenalina.

Indicacin: FC<60 lpm despus de 30 segundos de adecuada ventilacin y masaje y asistolia.

Cuidados iniciales al recin nacido

379

Dosis: 0,1-0,3 ml / Kg de una dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico + 1 ml adrenalina al 1:1.000), va intravenosa (0,01-0,03 mg / kg).
1 ampolla=1 ml=1 mg. Ejemplo: en un recin nacido de peso estimado
3 Kg, la dosis a usar sera 0,3 ml de dilucin.

Dosis de 0,03-0,1 mg / Kg, va endotraqueal, si no se consigue acceso


vascular.

Si est indicado puede repetirse cada 3-5 minutos.


- Expansores de volumen.

Indicacin principal es la hipovolemia al nacimiento.

Tipos de fluidos: suero fisiolgico (recomendable) o lactato de ringer. Sangre del grupo O Rh (-), indicada en prdidas importantes de
sangre (si hubiera tiempo se cruzar con la sangre de la madre). No
se recomienda el uso de seroalbmina u otros hemoderivados como
expansores de volemia.

Dosis: 10ml / Kg administrado en 5-10 minutos.

Vas de administracin: Intravenosa (de eleccin) o intrasea.


- Bicarbonato.

No se recomienda su uso de forma rutinaria.

Indicacin: si la reanimacin se prolonga o en acidosis metablica


mantenida documentada por gasometra o bioqumica.

Preparacin: ampolla de bicarbonato 1 M de 10 ml (1 ml = 1 mEq).


Diluir 1:1 (1 ml de bicarbonato 1 M por cada ml de agua bidestilada; 1
ml = 0,5 mEq).

Dosis: 1-2 mEq / Kg (2-4 ml / Kg).

Va: Intravenosa o intrasea, lenta un ritmo inferior a 1mEq / Kg / min.


En recin nacidos pretrmino 0,5 mEq / kg / min.

Cuidados iniciales al recin nacido

380

- Naloxona.

Indicacin: Depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha


recibido narcticos (opiceos) en las 4 horas previas al parto.

Antes de la administracin se debe restablecer la FC y el color con


una ventilacin adecuada.

Preparacin: Ampolla de 1 ml = 0,4 mg. Diluir 1 ampolla en 3 ml de SF


(1ml = 0,1 mg).

Dosis: 0,1 mg / Kg = 0,25 ml / kg sin diluir o 1 ml / Kg de la dilucin.

Va: Intravenosa, intramuscular o subcutnea (si perfusin adecuada).


Actualmente no se recomienda la va endotraqueal.

5. Aspectos ticos
Desde un punto de vista tico la interrupcin de la reanimacin o el no iniciarla,
son dos decisiones similares, por lo que ante la duda es mejor iniciar la reanimacin
y reevaluar posteriormente el estado del recin nacido.
Hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en:
A. Prematuridad extrema.

23 semanas y/o peso 400 gr.

B. Anencefalia.
C. Trisoma.

13 18 confirmadas.

Cuidados iniciales al recin nacido

381

D. Fetos con signos de muerte.


(Ausencia de respiracin y latido, maceracin).


a. La reanimacin siempre estar indicada en condiciones con altos ndices de supervivencia e ndices de morbilidad aceptables, generalmente 25 semanas de gestacin o ms.
b. En condiciones que se asocian con pronstico incierto, escasa supervivencia o ndices de morbilidad altos, se individualizar la situacin
clnica de cada paciente y se tendr en cuenta la opinin de la familia
para iniciar la reanimacin.
c. Pueden interrumpirse las maniobras de reanimacin si no hay signos
de vida despus de 10 minutos de realizar maniobras adecuadas de
forma ininterrumpida. Se sabe que la incidencia de secuelas neurolgicas graves o muerte es elevada, si a los 10 minutos no se ha
conseguido latido espontneo.

Cuidados iniciales al recin nacido

382

Bibliografa
1. Aldama Valenzuela C, Prieto Pantoja JA, Hernndez A. Oxitocina y sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica neonatal. Ginecol Obstet Mex 2010; 78 (12): 692-696.
2. Antenatal care guide. Routine care for the healthy pregnant women.
NICE. 2008.
3. Asistencia a la gestante diabtica (Gua Asistencial 2006, editada por el
Grupo Espaol para el Estudio de la Diabetes y el Embarazo - GEDE)
Prog Obstet Ginecol 2007; 50 (4):249-64.
4. Azn Lpez, E, Mir Ramos, E. Reanimacin cardiopulmonar en la embarazada: una revisin de la supervivencia maternofetal tras cesrea perimortem. Ciberrevista SEEUE. 2 poca. N17, enero - febrero, 2011.
5. Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J. Fundamentos de
Ginecologa. 1 ed. Madrid: SEGO; 2009.
6. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, y Merc LT. Fundamentos de Obstetricia. Madrid: SEGO; 2007.
7. Cabrero L, Saldvar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal.
Ed. Mdica Panamericana. Madrid 2007.
8. Carroza MA, Cordn J, Troyano J, Bajo JM. Captulo 22. Duracin del
embarazo. Modificaciones de los rganos genitales y de las mamas.
Molestias comunes del embarazo normal. Fundamentos de Obstetricia.
SEGO. 2007.
9. Castn Mateo, S. Tobajas Homs, JJ. Obstetricia para Matronas. Gua
Prctica. Panamericana. 2013.
10. Castells S, Hernndez-Prez M. Farmacologa en Enfermera. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
11. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Embarazo, parto y puerperio: proceso asistencial integrado. Sevilla 2005.
12. Devesa R, Ruiz J, Lpez-Rod V, Carrera JM. Evacuacin uterina en el
aborto espontneo y provocado. En Carrera JM, Kurjak A, (eds). Medicina del embrin. Masson: Barcelona, 1997; pp 559-79.

Bibliografa

383

13. Donat Colomer F. Enfermera Maternal y Ginecologa. Barcelona: Masson; 2006.


14. Endocrino Lozano V, Pastrana Martnez JM, Rodriguez Castilla F. Embarazo, parto y puerperio. 3 ed. Formacin continuada Logoss, SL. Diciembre; 2005.
15. FAME. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. Observatorio
de la Mujer. 2007.
16. Gary Cunningham F, Gant N, Leveno K y Cols. Williams Obstetricia. E.
Mdica Panamericana. Madrid 2002.
17. GEDE (Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo). Diabetes Mellitus y Embarazo. Gua Asistencial, 2 ed. Madrid. 2000.
18. Gonzalez Gi PM, Herranz A, Couceiro E. Captulo 24. Metabolismo en el
embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones psquicas. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 2007.
19. Gonzlez-Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre Gonzlez E, Gonzlez Bosquet. E. Obstericia. Ed: Masson S.A. Barcelona 2006.
20. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal.
Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5 ed. Publimed. Madrid 2010.
21. Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal. Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Octubre 2010.
22. Gues clniques de medicina fetal i perinatal. Servei de medicina materno
fetal- ICGON- Hospital Clnic Barcelona. Reponsables del protocolo T.
Cobo, M. Palacios, M. Bennasar, 24/01/07; 05/09/07.
23. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo
del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane
Plus, 2005.
24. Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F. Captulo 23. Adaptaciones
maternas al embarazo. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 2007.

Bibliografa

384

25. Jos M. Carrera Maci. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del


Instituto Universitario Dexeus. 3 ed. Masson, S.A. Barcelona. 2000.
26. J. Macas Seda, J.L. lvarez Gmez, M.A. Orta. Traumatismos en la embarazada. Emergencias y Catstrofes. Vol. 1, n. 4, 2000 pp 237-245.
27. Jos Lombarda Prieto, Francisco Lpez de Castro. Problemas de Salud
en el embarazo. Ergon, S.A. Madrid. 2000.
28. Ladewig P, London M, Moberly S, Olds S. Enfermera Maternal y del Recin Nacido. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid 2006.
29. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. Velzquez, Farmacologa Bsica y Clnica. 17 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2005.
30. Moya Mir MS. Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. 2 ed. Madrid: Adalia Farma; 2005.
31. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Tratamiento expectante versus tratamiento quirrgico del aborto espontneo (Revisin
Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
32. OMS. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Making Pregnancy Safer. Ginebra OMS, 2006.
33. Prez Gmez. Preparacin para la maternidad. Inquietudes. 2006 jul-dic;
XII (35): 4-9.
34. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida). La
Biblioteca Cochrane plus 2006.
35. Protocolos asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. SEGO. 2010.
36. Recomendaciones sobre asistencia al parto normal. SEGO. 2008.

Bibliografa

385

37. Ricart W, Lpez J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, Gonzlez N et al.;


Spanish Group for the Study of the impact of Carpenter and Coustan
GDPG thresholds. Potential impact of American Diabetes Association
(2000) criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Spain. Diabetologia. 2005; 48:1135-41.
38. Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Battacharya S. Maternal and
perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: A systematic review. BJOG. 2010;117:245-57.
39. Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D, Helmy S, Gonzalez J, Jurkovic D.
The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29:205-9.
40. Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A. Mtodos mdicos versus
mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el primer trimestre (Revisin Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.
update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
41. SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia). Consulta preconcepcional 2002. Protocolo n 2 bis.
42. Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. Obstetricia,
normalidad y complicaciones en el embarazo. Marbn, S.L. Madrid. 2000.
43. Suneet P. Chauhan. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamrica. Manejo del primer y segundo estadios del parto. Masson, S.A. Barcelona. 2006.
44. Vasco Ramrez, M. Resucitacin cardiopulmonar en la embarazada. Clnica Universitaria Bolivariana. Universidad Pontificia Bolivariana. Medelln, Colombia. Artculo especial. Volumen 19, n. 1 enero - marzo. 2007.
45. Zapardiel Gutirrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J M. Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. 2008.

Bibliografa

386