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Definición
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) es una enfermedad común y crónica que implica reflujo del
contenido gástrico hacia el esófago. Muchas personas pueden experimentar reflujo pero puede no tener RGE. El
RGE se asocia con cambios fisiopatológicos de la zona gastrointestinal (GI), causando daño a la mucosa del
esófago.

— Esofagitis por reflujo (inflamación de la mucosa del esófago).

— Esofagitis erosiva (erosiones o ulceraciones).
— Metaplasia de Barrett (cambios celulares en el esófago).

El RGE afecta del 26% al 42% de la población adulta en los EE.UU. Esta incidencia creciente puede ser debida a los cambios
fisiológicos que ocurren en el proceso de envejecimiento. El tono del esfínter esofágico inferior (EEI) comienza a disminuir,
de la misma manera que ocurren aumentos de la presión intrabdominal y deterioro de la motilidad esófagica o gástrica.

El síntoma más común asociado con el RGE es la pirosis. Otros síntomas adicionales son tos, dolor torácico no cardiaco,
ronquera (disfonía), síntomas respiratorios y enfermedad dental. Las complicaciones de la enfermedad avanzada son
disfagia, odinofagia, constricción del esófago, metaplasia de Barrett, perforación, hemorragia, anemia, y pérdida de peso
(ver tabla 1). La metaplasia de Barrett es el resultado del reflujo ácido de forma crónica hacia el esófago, lo cual origina
que las células epiteliales escamosas que cubren el área sean sustituidas por epitelio columnar, predisponiendo a los
pacientes a adenocarcinoma (ver figura 1). Estos cambios celulares ocurren en 10%-15% de pacientes con RGE.

Tabla 1. Síntomas y complicaciones del RGE

CLASIFICACIÓN SINTOMATOLOGÍA

Síntomas típicos Pirosis, regurgitación

Manifestaciones extraesofágicas Tos crónica, dolor torácico no cardiaco, ronquera

(disfonía), sensación de globo, síntomas respiratorios y
enfermedad dental

Complicaciones de la disfagia y la enfermedad avanzada Dificultad para deglutir, odinofagia, constricciones

esofágicas, metaplasia de Barrett, perforación,
hemorragia, anemia, pérdida de peso

Fuente: VA Pharmacy Benefits Management/Medical Advisory Panel

Treatment Guidelines on GERD
Algunos medicamentos también pueden agravar el RGE disminuyendo la presión del EEI o causando lesión directa a la
mucosa del esófago (ver tabla 2). Ciertos alimentos pueden exacerbar los síntomas del RGE: cafeína, alimentos pican-
tes, alimentos cítricos, jugo de tomate, alcohol, y la hierbabuena.

Tabla 2. Medicamentos que exacerberan el RGE

Medicamentos que disminuyen Medicamentos que causan irritación
la presión del EEI directa a la mucosa esofágica

Alfa bloqueadores Alendronato

Antihistamínicos Ácido acetilsalicílico
Barbitúricos Hidrato de cloral
Bloqueadores de los canales del calcio Hierro
Dopamina AINE´s
Diazepam Quinidina
Estrógenos Suplementos de K de liberación lenta
Narcóticos Tetraciclinas
Nicotina
Teofilina
Fuente: VA Pharmacy Benefits Management/Medical Advisory Panel
Treatment Guidelines on GERD: www.vapbm.org

Es importante realizar una historia cuidadosa para el diagnóstico. Esto incluye la descripción del síntoma (empeora
después de recostarse, después de las comidas, etc.), de los factores que lo exacerban, de las medidas tomadas para
aliviar los síntomas, la respuesta a los tratamientos anteriores y una historia de los medicamentos recibidos. Las metas
del tratamiento para RGE son aliviar los síntomas, curar la esofagitis, manejar o prevenir las complicaciones y evitar la
recidiva. Estas metas se deben resolver usando un mínimo de recursos.

Si la historia del paciente es típica de RGE simple, es apropiado un ensayo inicial

con la terapia empírica (modificación, incluyendo el estilo de vida). Si los síntomas
persisten a pesar de los ensayos adecuados de la terapia supresora del ácido, o si
los síntomas sugieren enfermedad complicada, se deben realizar otros estudios
diagnósticos. Una esofagogastroduodenoscopia es la mejor prueba para evaluar
el daño de la mucosa, la presencia de esófago Barrett, malignidad y el grado de
lesión. El diagnóstico de esófago de Barrett requiere una biopsia para detectar
metaplasia intestinal. Otras pruebas que se utilizan rutinariamente incluyen las series
superiores del tracto GI, el pH ambulatorio, y la manometría del esófago. La super-
visión ambulatoria del pH se emplea para evaluar pacientes con síntomas anorma-
les o para cuantificar el reflujo. La manometría determina la peristalsis, la contrac-
tilidad y la presión del EEI.

Figura 1. Esófago de Barrett.

El esófago de Barrett se caracteriza por la aparición de epitelio cilíndrico mataplásico
en la región distal del esófago tras la agresión crónica de la esofagitis péptica.
El resultado de la biopsia confirma el diagnostico.

El RGE se debe considerar en el diagnóstico diferencial de casos inexplicados de dolor torácico, de tos, ronquera, y
asma. Una asociación con RGE puede ocurrir hasta en 50% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco.
En algunos pacientes puede no sospecharse RGE, porque se quejan de síntomas atípicos como problemas pulmonares,
del oído, nariz y garganta. El desorden pulmonar más común asociado con RGE es el asma. En estos pacientes, de
30% a 89% tendrán RGE. El RGE se puede relacionar especialmente con el asma en aquellos pacientes difíciles de
controlar con los medicamentos tradicionales del asma. Sin embargo, el diagnóstico de RGE en estos pacientes es
difícil. Una prueba de 24 horas del pH puede ayudar a determinar el reflujo, pero no explica la relación que tiene con el
asma. En esos pacientes para quienes se sospeche RGE, un ensayo de tres meses con un IBP (inhibidor de la bomba
de protones) puede hacer que los síntomas mejoren. Diversos estudios han encontrado que el tratamiento médico
conduce a la mejora sintomática, pero no a la mejoría funcional. Si el tratamiento falla, pueden requerirse otras prue-
bas de diagnóstico o la cirugía.
La queja ORL más frecuente asociada con el RGE es la tos crónica. Hasta la mitad de los pacientes con ronquera
(disfonía) crónica pueden tener enfermedad por el reflujo. En estos pacientes la supervisión del pH puede no detectar
reflujo porque los síntomas pueden ser intermitentes. Algunos hallazgos de la laringoscopia que pueden sugerir
RGE incluyen: eritema de la pared media del aritenoides, anormalidades de las cuerdas vocales y anormalidades de
la pared posterior en la zona cricoaritenoidea. Si se encuentran estas anormalidades, es necesario un ensayo con
IBP por dos a tres meses antes de que se haga una prueba diagnóstica extensa. Si persisten los síntomas, la
supervisión del pH puede ser útil.

No farmacológico
La intervención no farmacológica se recomienda para todos los pacientes con RGE y se debe acentuar en diversas
situaciones. Incluye modificaciones en la dieta y el estilo de vida. Los pacientes deben disminuir el consumo de grasa,
eliminar los alimentos y bebidas que exacerban los síntomas, esquivar las comidas copiosas y evitar recostarse en las
tres horas siguientes después de comer. Las modificaciones en el estilo de vida incluyen la elevación de la cabecera de
la cama, aproximadamente 20 cm, evitar la ropa estrecha, bajar de peso, dejar de fumar, y usar tirantes en vez de una
correa. Los medicamentos que exacerban el cuadro deben también ser cambiados o suspendidos si es posible. Si los
pacientes no responden a estas modificaciones, tienen riesgo moderado a severo, o presentan evidencia de daño del
esófago, se debe iniciar el tratamiento farmacológico.

Farmacológico
El tratamiento farmacológico del RGE se dirige a suprimir el ácido del estómago. Los antiácidos, bloqueadores del
receptor de la histamina (ARH2), los inhibidores de la bomba de protones (IBP), y los agentes procinéticos son todos
usados comúnmente. El tratamiento sigue generalmente un abordaje “ascendente” y/o “descendente”. Generalmente los
pacientes comienzan con antiácidos, posteriormente ARH2 y luego IBP. Si la terapia no es eficaz, puede “ser intensifica-
da” al nivel siguiente con un periodo de prueba que dura 8 a 12 semanas en cada nivel. Una vez que los síntomas sean
controlados, es apropiado intentar “reducir” para encontrar la menor cantidad de medicación necesaria para controlar los
síntomas del paciente. Algunos autores abogan por los IBP inicialmente debido a su eficacia superior en la curación de la
esofagitis y porque mantiene la remisión de los pacientes. Aunque este abordaje puede ser más costoso al principio, el
efecto curativo más rápido y el evitar las complicaciones manteniendo a los pacientes en remisión, puede probar en
última instancia ser más rentable.

1. Antiácidos
El tratamiento para los síntomas leves o infrecuentes comienza generalmente con los antiácidos. Los antiácidos
actúan neutralizando el ácido gástrico y aumentando el tono del EEI. La desventaja de los antiácidos es que presen
tan una duración corta del efecto y tienen que ser dosificados con frecuencia. Algunos efectos secundarios incluyen
la diarrea ya que algunos contienen magnesio, el estreñimiento para los que contienen aluminio y calcio, e hipofosfatemia
con el uso crónico. Los antiácidos pueden unirse a ciertos medicamentos y aumentar o disminuir su efecto farmacológico.
Se debe recomendar a los pacientes que tomen sus medicamentos de prescripción a una hora diferente a la del
antiácido para evitar cualquier inconveniente.
El ácido algínico tiene una acción diferente a la de los antiácidos tradicionales. Forma una capa flotante encima del
contenido gástrico para actuar como barrera, evitando que el ácido del estómago entre en contacto con el esófago.

2. Antihistamínicos H2 (ARH2)
El paso siguiente en el tratamiento es el uso de ARH 2. Hay cuatro medicamentos en esta categoría: famotidina,
ranitidina, cimetidina y nizatidina. Los ARH2 bloquean los receptores H2 de la histamina de las células parietales
gástricas, disminuyendo la producción de ácido. Los pacientes deben iniciar el tratamiento a las dosis estándar
para los síntomas leves. Si un paciente no responde a la terapia estándar o tiene síntomas moderados, se
inicia terapia con altas dosis. Las dosis de todos los ARH 2 necesitan ser ajustadas en los pacientes con
insuficiencia renal.
Todos los ARH2 son generalmente bien tolerados. Los efectos secundarios más comunes incluyen cefalea,
mareo, diarrea, estreñimiento, y cambios del estado mental. La cimetidina puede reducir el metabolismo de
ciertas drogas (p. ej., warfarina, benzodiazepinas, y antidepresivos tricíclicos) al inhibir el sistema del citocromo
P 450 (CYP), aumentando así su nivel sérico. Ranitidina tiene afinidad intermedia por el sistema de CYP, mien-
tras que famotidina y nizatidina poseen menor afinidad.

3. Inhibidores de bomba de protones (IBP)

Los IBP son los medicamentos más eficaces para reducir el ácido del estómago. Los IBP proporcionan alivio
sintomático rápido y curativo de la esofagitis en el porcentaje más alto de pacientes. Como el RGE es una
condición crónica, es apropiada la terapia continua para controlar los síntomas y prevenir las complicaciones.
Las drogas de esta clase incluyen el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol.
Pantoprazol y omeprazol poseen la característica de que al tener presentaciones intravenosas, estas pueden
emplearse para el tratamiento a corto plazo del RGE en los pacientes hospitalizados que no pueden tomar
medicamentos por vía oral.
Los IBP se unen irreversiblemente a la bomba de protones H+/K+-ATPasa de las células parietales gástricas.
Los numerosos estudios han demostrado la eficacia de los IBP en los síntomas y las curaciones asociadas con
el RGE. Los IBP no necesitan ajustarse en pacientes con insuficiencia renal, pero se requiere precaución en
pacientes con insuficiencia hepática. Las diversas dosis usadas para tratar el RGE se muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Posología de los IBP

RGE ESOMEPRAZOL LANSOPRAZOL OMEPRAZOL PANTOPRAZOL RABEPRAZOL

Alivio de 20 mg 15 mg ERNE 20 mg 40 mg 20 mg
los síntomas día x 4 sem día x < 8 sem día x 4 sem día x 4-8 sem día x 4-8 sem

Cicatrización 40 mg 30 mg 20 mg 40 mg 20 mg
de la esofagitis día x 4-8 sem día x < 8 sem día x 4-8 sem día x < 8 sem día x 4-8 sem
erosiva o
ulcerativa

Mantenimiento 20 mg día 15 mg día 20 mg día 20 mg día

de la cicatrización
de la esofagitis
erosiva o ulcerativa

Tratamiento 40 mg 40 mg
a corto plazo día (IV) día x 7-10 días (IV)
como alternativa
a la vía oral

ERNE: enfermedad por reflujo no erosiva (endoscopia negativa)

Fuente: VA Pharmacy Benefits Management/Medical Advisory Panel Abbreviated Drug Class Review of Proton Pump Inhibitors: www.vapbm.org

Los IBP son bien tolerados, con pocas diferencias significativas entre los agentes. Los efectos adversos más
comunes incluyen diarrea, dolor abdominal, náusea y cefalea. Los IBP son metabolizados por CYPs 2C19 y 3A4
en diferente grado. Omeprazol tiene el mayor potencial de causar interacciones medicamentosas, pero esto rara
vez da lugar a cambio del tratamiento.

— Omeprazol
Su absorción es rápida y presenta una biodisponibilidad de 30 a 40 % para una dosis de 20 a 40 mg. La
biodisponibilidad en pacientes con enfermedad hepática crónica es casi del 100 %. La respuesta inicial antiácida
se presenta dentro de la primera hora. El volumen de distribución de omeprazol es de 0.34 a 0.37 L/kg. Omeprazol
se distribuye en los tejidos particularmente en las células parietales del estomago. Omeprazol se une en un 95 %
a proteinas y su biotransformación es hepática en forma extensa. Omeprazol esta sujeto a saturación,
metabolismo de primer paso, y es completa y rápidamente metabolizado por el sistema enzimático hepático
P450. Omeprazol se elimina del 70% al 77 % por vía renal, la excreción biliar parece desempeñar un papel
importante en la eliminación de los metabolitos de omeprazol. Omeprazol no es dializable.

Sitio de unión del inhibidor

Bomba de protones

Acido
Célula parietal gástrica

Figura 2. Los IBP se unen

irreversiblemente a la bomba de
protones H+/K+-ATPasa de las
células parietales gástricas.
— Esomeprazol
Presenta una biodisponibilidad de 89 a 90% (dosis múltiples). La unión a proteínas de esomeprazol es de 97% y
presenta un volumen de distribución de 16 L. Esomeprazol sufre metabolismo hepático extenso principalmente a
través de la vía citocromo P450-2C19, para formar hidroxi y desmetil metabolitos. Los isómeros S y R de esomeprazol
son metabolizados de forma diferente por el hígado, alcanzándose concentraciones superiores del isómero S. La
eliminación de esomeprazol se realiza principalmente por vía renal (aproximadamente 80%) como metabolitos
inactivos. El 20% se elimina en heces en forma de metabolitos inactivos.

4. Agentes procinéticos
Finalmente, los agentes procinéticos pueden también ser útiles para el tratamiento del RGE. Los medicamen-
tos considerados en esta clase incluyen metoclopramida y betanecol. Actúan aumentando la peristalsis del
esófago, el vaciamiento gástrico y el tono del EEI. Metoclopramida es un antagonista de la dopamina, incrementan-
do la respuesta a la acetilcolina en el tracto GI. Su dosificación es 10 mg-15mg antes de las comidas y a la hora
de acostarse.

* Referencias disponibles a solicitud del interesado: dmedico@plm.com.co