Dra.

Karina Angélica Rivera Lara

Centro Médico Nacional siglo XXI

Gastroenterología

Consolidación
Casos clínicos
 Caso 1

Mujer de 40 años de edad con hipotiroidismo autoinmune.

Acude por disfagia de 3 meses de evolución. Refiere
imposibilidad para pasar alimentos sobre todo líquidos, siendo
frecuente salida de alimento por la nariz y tos al intentar comer.
Refiere también ptosis bilateral.

1. ¿Qué tipo de disfagia tiene la paciente?

a) Líquida
b) Esofágica
c) Orofaríngea
d) Mixta
DISFAGIA OROFARINGEA:
– Verdadera disfagia o disfagia alta.
– Alteración en el paso del bolo de la faringe o hipofaringe al
esófago (dificultad para tragar, comida atorada en faringe,
movimientos cabeza o cuello).

– Regurgitación nasofaríngea.
– Broncoaspiración (tos o asfixia al deglutir, dificultad para respirar
al comer).

– Cualquier enfermedad que afecte el músculo estriado (músculo,

nervios periféricos o SNC).
 Disfagia
Orofaríngea
Causas Neurológicas
• Enfermedad cerebro vascular.
• Enfermedad de Parkinson.
• Enfermedad de Wilson.
• Esclerosis lateral amiotrófica.
• Miastenia gravis.
• Esclerosis múltiple.
• Tumores de tallo cerebral.
• Botulismo.
• Poliomielitis.
Causas Musculares:
• Distrofias musculares.
• Polimiositis.
• Amiloidosis.
Causas Estructurales:
• Divertículo de Zenker.
• Neoplasias.
• Cambios post-quirúrgicos.
• Cambios post-radiación.
• Compresión extrínseca.
 Disfagia Esofágica

• Disfagia baja
• Sensación de atoramiento
• Puede ser a sólidos o a líquidos
• Dolor retrosternal
 TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO:
CLASIFICACIÓN DE CHICAGO

IRP Peristalsis

Trastornos del flujo de salida

Trastornos de la peristalsis
esofagogastrica
• Acalasia • Ausencia de contractilidad
• Obstrucción al tracto de • Espasmo esofágico distal
salida • Esófago hipercontractil
• Motilidad esofágica
inefectiva
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

¿Cómo se hace el
diagnóstico?

¿Cuáles son los

tratamientos?
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCIÓN
Trastornos asociados a hipomotilidad
 Trastornos asociados a hipercontractilidad

Bloqueadores de los canales

Supresión ácida con de calcio como nifedipina a
Nitratos de acción
inhibidor de bomba de dosis de 10 a 30 mg
prolongada
protones sublingual, 30 a 45 minutos
antes de las comidas

Neuromoduladores:
Inhibidores de la
amitriptilina o Imipramina a
fosfodiesterasa tipo cinco
dosis de 10 a 25 mg cada 24
(PDE-5).
horas.
 Caso 2

Mujer de 33 años con disfagia a

sólidos y líquidos de 6 meses de
evolución. Le solicita el siguiente
estudio. ¿Cuál es el diagnóstico?

a) Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico
b) Esófago en cascanueces
c) Adenocarcinoma de esófago
d) Acalasia
 Caso 2

¿Cuál es el tratamiento de elección?

a) Toxina botulínica
b) Miotomía de Heller
c) Esofagectomía
d) Funduplicatura de Nissen
 Acalasia

Pérdida del peristaltismo y falta de • Baja prevalencia  9-10/100,000

relajación del esfínter esofágico inferior personas.
durante la deglución.
• Incidencia: 1 por cada 100,000
habitantes al año.

• Incidencia tiene un pico entre los

30 y 60 años

• Relación 1:1 H-M

• No existe predominio racial.

 Acalasia
Cuadro clínico

Disfagia progresiva tanto a líquidos como a sólidos  90% de los casos.

• Otros síntomas frecuentes son:

• Pirosis (75%)
• Regurgitación o vómitos (45%)
• Dolor torácico no cardiaco (20%)
• Dolor epigástrico (15%)
• Odinofagia (< 5%)
• Pérdida de peso/ desnutrición

40% a 71% síntomas extraesofágicos

• Disminución en el aclaramiento de líquidos y alimentos del esófago
• ¿Cuáles son las herramientas diagnosticas para acalasia?

• ¿Cuál es el método diagnostico considerado como estándar de oro para acalasia?

 Acalasia
Diagnóstico

Endoscopia: disfagia a sólidos y líquidos.

• Retención de saliva
• Dilatación esofágica
• Impactación de alimentos
• Resistencia al paso

40% de los pacientes pueden tener UEG normal.

Esofagograma baritado
Clásica imagen en “pico de ave” o “punta de lápiz”

Otros hallazgos son: dilatación del esófago, llenado del

esófago con contraste y aperistalsis

TAC doble contraste

 Manometría esofágica de alta
resolución

Estándar de oro
Clasificación
• Relajación incompleta o
• Mejora precisión diagnóstica ausente del EII
• Distingue subtipos • IRP> 15
• Alto nivel de reproductibilidad
• Aperistalsis del cuerpo
esofágico: sin contracciones o
con contracciones
Distintos patrones simultáneas
Alteración en
de presurización y
relajación UEG
contracción
CLASIFICACIÓN
MANOMÉTRICA
 Opciones de tratamiento
Acalasia
Tipo de tratamiento Eficacia Duración de efecto Observaciones
Bloqueadores de 47-64% A requerimiento Efectos adversos
canales de calcio
Toxina botulínica 90% a 1 mes 6 a 12 meses Dificulta miotomía
<5% a 2 años
Dilatación neumática 62-90% a 5 años 4 a 6 años Perforación 1 a 16%
Miotomía de Heller 88-95% a 10 años 10-15 años Estándar de oro
Miotomía peroral 90% a 5 años En evaluación 30% con ERGE*
endoscópica
 Caso 3

Hombre de 42 años, sin comorbilidades ni

antecedentes de importancia. Hace 6 meses refiere
pirosis, regurgitación y dolor retrosternal al menos dos-
tres veces por semana. Niega disfagia, sangrado de
tubo digestivo o pérdida de peso.
¿Cuál es el diagnóstico?
A) Acalasia
B) Enfermedad por reflujo gastroesofágico
C) Cáncer de esófago
D) Esófago en cascanueces
 Caso 3

¿Qué medida tomamos?

A) Realizar esofagograma
B) Realizar una phMetría de 24 hrs
C) Indicar inhibidor de bomba de protones
D) Solicitar endoscopia superior
 ERGE:
definición
 ERGE: síntomas

• Pirosis
• Regurgitaciones
• Dolor torácico
• Disfagia
• Eructos
• Odinofagia
Espectro clínico de enfermedad por reflujo
gastroesofágico
 Fenotipos de la ERGE

ERGE no erosiva Esófago de Barrett

(ERNE) 70-75% 5%
ERGE erosiva
25-30%
 Pruebas de evaluación

Prueba terapéutica con IBPs

Endoscopia

pHmetría de 24 horas/impedancia

Manometría

Esofagograma con bario

 TRATAMIENTO ERGE

¿Cuáles son los tratamientos de primera línea?

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea?

ERGE: Tratamiento
 Caso 4

Hombre de 60 años de edad con disfagia a sólidos de 2 meses de

evolución, pérdida de peso de 20 kg. Refiere evacuaciones
melénicas ocasionales en estos dos meses.
¿Qué estudio le envías a este paciente?
a) Esofagograma
b) Endoscopia superior
c) Tomografía tóracoabdominal
d) Tomografía por emisión de positrones
 Caso 4

En el estudio que pediste se observa tumor en tercio distal del

esófago. El reporte histopatológico es de adenocarcinoma. ¿Qué
estudio solicitas para realizar el estadiaje?
a) PET-CT
b) Tomografía de tórax y abdomen
c) Resonancia magnética de abdomen
d) Ultrasonido endoscópico
 Caso 4

En el estudio solicitado no se identifican metástasis. El

siguiente paso en el estadiaje es con:

a) Resonancia magnética
b) Gamagrama
c) Ultrasonido endoscópico
d) Laparoscopia
 ADENOCARCINOMA
ESOFÁGICO
Segundo cáncer esofágico mas común en el mundo.
Mas frecuente en hombres (8:1) y caucásicos.
•Localización mas común  tercio distal (60%)

Factores de riesgo
 DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
 Disfagia, pérdida de peso, hipoalbuminemia, anemia, nódulos
linfáticos.
RADIOLÓGICO
 PS: Metástasis, ensanchamiento mediastinal.
 Baritados: estenosis, obstrucción y fístulas.
 TAC tórax y abdomen superior: metástasis pulmonares, ganglionares y
hepáticas.
 PET/CT: localizar metástasis a distancia, intento curativo
 TRATAMIENTO ADENOCARCINOMA

¿Cuáles son los tratamientos?

TRATAMIENTO ADENOCARCINOMA
 Caso 5

Mujer de 50 años de edad con HAS y dislipidemia. Padece artritis

reumatoide desde hace 15 años por lo que consume crónicamente
ibuprofeno. Acude a urgencias por melena en 5 ocasiones y descenso
en la hemoglobina. Se realiza endoscopia y se encuentra una úlcera en
curvatura menor cubierta con fibrina.

¿Cuál es el factor de riesgo más importante de esta paciente para tener

EAP?
A) Hipertensión
B) Dislipidemia
C) Consumo de AINE
D) Sexo
 Caso 6

Hombre de 70 años de edad con osteoartrosis desde hace 20 años.

Acude por evacuaciones melénicas de 2 días de evolución. El
gastroenterólogo le realiza una endoscopia en donde identifican
una úlcera en bulbo duodenal.
¿Qué porcentaje de las úlceras duodenales se relacionan con H.
pylori?

a) 100%
b) 95%
c) 50%
d) 25%
 ENFERMEDAD ÁCIDO
PÉPTICA
Etiología

 Estímulos nocivos a la mucosa gástrica o duodenal

que sobrepasan la capacidad de cicatrización.
 Actualmente factores ambientales cobran mayor
relevancia.
 H. pylori, uso de aspirina-AINES.
 Tabaquismo, estados hipersecretores, infecciones,
cocaína.
 SIGNOS Y
SINTOMAS
Dolor epigástrico y dispepsia.

• U. duodenal:
Dolor rítmico, revierte con comidas, leche, antiácidos.
Reaparece 1.5 - 4 hrs posterior a comidas.
Despierta al paciente por hambre en la madrugada.
Ocasionalmente irradiada a HCD y posteriormente a espalda.

• Ulcera gástrica
Patrón periódico y rítmico.
Dolor ausente o mínimo durante la comida, se exacerba 10-15 minutos después de la
misma.
Evitan comida, reducen ingesta, pierden peso.
Dolor ocasionalmente referido a cuadrante superior izquierdo.
 DIAGNÓSTICO

• Placa simple de abdomen.

Sospecha de perforación.
• Estudios baritados.
• Endoscopia  Estudio de elección
 ENFERMEDAD ÁCIDO
PÉPTICA: TRATAMIENTO

¿Cuál es el tratamiento de elección?

 ENFERMEDAD ÁCIDO
PÉPTICA: TRATAMIENTO

IBP

Ulcera gástrica  8 semanas

Ulcera duodenal  4semanas

**Uso indefinido ante requerimiento crónico de AINEs

Erradicación de H. pylori ( si se confima asociación)

 Caso 7

¿Cómo definimos a la diarrea crónica?

A)Aumento en el número de evacuaciones y disminución de la
consistencia que persisten durante un día.
B) Aumento en el número de evacuaciones y disminución de la
consistencia por más de 4 semanas.
C) Aumento en el número de evacuaciones y disminución de la
consistencia que no mejora con antibióticos.
D)Aumento en el número de evacuaciones y disminución de la
consistencia sin causa aparente.
 Caso 7

Son factores de riesgo para esta patología, EXCEPTO:

A)Cirugías abdominales
B)Diabetes Mellitus
C)Esclerodermia
D)Sexo
 Diarrea crónica

SII
Infeccio
Malabsor
nes
ción
Intestinal Crónica
s
Diarr
ea
Fárma Cróni EII
cos
ca
Trastor
Eosinofilia
nos
Endócri
nos
 Estudiar de acuerdo a:
ESTEATORREA
ACUOSA
-Mala digestión
INFLAMATORIA -Secretora
-Mala absorción
-Osmótica

Interrogatorio:
Cantidad
Relación con los alimentos
Otros síntomas, fiebre, pujo, tenesmo, peso
Laboratorios:
Cuantificación de grasa en heces / carotenos
Leucocitos / calprotectina / lactoferrina / SOH
 Estudiar de acuerdo a:
ESTEATORREA: ACUOSA:
-Mala digestión
INFLAMATORIA -Mala absorción -Secretora
-Osmótica

Pujo Abundante
Tenesmo Grasa en heces -S: En ayuno,
Fiebre Lientería madrugada
Pérdida de peso Creatorrea -O: Con alimentos, no
Dolor abdominal en madrugada

pH FECAL
Carotenos/
COLONOSCOPIA GAP OSMÓTICO
D-XILOSA FECAL
 Caso 8

Hombre de 30 años de edad. Sin comorbilidades ni cirugías previas. Acude por

cuadros de dolor abdominal y episodios de suboclusión intestinal recurrente de 6
meses de evolución. Refiere pérdida de peso involuntaria de 10 kg en este periodo de
tiempo. Ha recibido antibióticos sin mejoría. A la EF abdomen timpánico, dolor
abdominal en fosa iliaca derecha, sin irritación peritoneal, palpándose masa en fosa
iliaca derecha. Tacto rectal sin masas, sangrado rectal negativo. Hb 10, Leu 6, Plt 500,
VSG 47.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A)
CUCI
B)
Enfermedad de Crohn
C)
Cáncer de colon
D)
Amibiasis intestinal
 Caso 8

¿Qué le pedimos a este paciente?

A)Tránsito intestinal
B)Colonoscopia
C)Colonografía
D)Gammagrama
 Caso 8

¿Cuál es el hallazgo histopatológico típico de esta

enfermedad?

A)Abscesos de criptas
B)Granulomas no caseificantes
C)Granulomas caseificantes
D)Pseudopólipos
 Caso 8

Es una característica de esta enfermedad:

A)Afección transmural
B)Puede afectar todo el tracto grastrointestinal
C)Afección en parches
D)Todas las anteriores
 Caso 8

En enteroscopia se encuentra area de estenosis en ileon

terminal. Las biopsias reportan Enfermedad de Crohn.
¿Cuál es el tratamiento indicado?
A)Metotrexate
B)Esteroides
C)Ciclosporina
D)Antibióticos
 Enfermedad de
CROHN
• Puede afectar cualquier porción del
tracto gastrointestinal.

• 60-80% de los pacientes tienen

afección de íleon y ciego.

• Una tercera parte solo afección del

ID.

• 20% enfermedad confinada al colón

• Recto conservado.

• Afección discontinua
 Patología

• Mesenterio edematoso y adelgazado.

• Asas de intestino adheridas o con la
presencia de estenosis.
• Presencia de úlceras aftosas, profundas,
apariencia de empedrado.
• Penetración profunda, fisuras, afección
transmural.
• Granulomas no caseificantes.
 Laboratorio

Leucocitosis, trombocitosis.

Anemia microcitica hipocrómica.

Elevación de VSG y PCR.

Hipoalbuminemia.

Disminución en los niveles de B12.

Esteatorrea.
 IMAGEN y ENDOSCOPIA

• Tránsito intestinal.
• EnteroRMN.
• Tomografía.
• Colonoscopia.
• Enteroscopia.
• Videocápsula.
 TRATAMIENTO CROHN

¿Cuáles son los tratamientos de primera línea?

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea?

TRATAMIENTO CROHN
 Caso 9

Hombre de 85 años, estreñimiento crónico, diabetes e hipertensión

de 30 años de evolución en buen control. Acude por dolor
abdominal tipo cólico ocasional de predominio en FII de 3 meses de
evolución. Resto de la HC sin importancia. Usted decide solicitarle
colonoscopia y le reportan múltiples divertículos.
¿En qué segmento es más probable que tenga divertículos el
paciente?
A)Colon ascendente
B)Colon transverso
C)Colon descendente
D)Sigmoides
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE
COLON

95% SIGMOIDES.
5% CIEGO.

FACTORES ASOCIADOS

• Edad avanzada.

• Poca ingesta de fibra dietética.

• Aumento de presión intraluminal colónica.

 Caso 9

¿Cuál es la complicación mas frecuente de la

enfermedad diverticular?
a) Diverticulitis aguda
b) Hemorragia diverticular
c) Cancer de colon
d) Perforación intestinal
 Caso 10

El paciente del caso previo, acude en esta ocasión por dolor

abdominal intenso tipo cólico localizado en FII, de 12 hrs de
evolución asociado a fiebre y escalofríos. A la EF taquicárdico,
normotenso, dolor en FII sin irritación peritoneal.

El diagnóstico más probable es:

A)Colitis segmentaria.
B)Diverticulitis.
C)SII.
D)Litiasis renoureteral
 Caso 10

¿Qué podemos encontrar en la BH?

A)Bandemia
B)Reticulocitosis
C)Trombocitopenia
D)Anemia
 Caso 10

¿Qué estudio solicita para confirmar el

diagnóstico?
A)Colonoscopia
B)TC
C)Colon por enema
D)Manometría
 DIVERTICULITIS
Peristalsis
normal o Tacto
Masa disminuida rectal ->
palpable dolor o
masa

Irritación
Fiebre
peritoneal

Dolor Exploración
Choque
localizado fisica
 Laboratorio e Imageneología

Laboratorio
• Leucocitosis/neutrofilia/bandemia
• VSG elevada.

Imageneología
• TC es el estudio de elección.
 Caso 10

¿Qué clasificación podría servir en

este momento?
 ESTADIOS DE
HINCHEY
I Microabsceso o absceso pericólico.
II Absceso pélvico.
III Perforacion
IV Peritonitis fecal generalizada.

1a 1b
Inflamación Absceso
pericolica pericolico (<5
localizada cm) confinado
 Diverticulitis No complicada
Tratamiento
• Intolerancia a la VO
• Peritonitis
Tasa de respuesta • Vómitos excesivos
94 – 97%
Ambulatorio • Fiebre
Intrahospitalario • Comorbilidades
• Ausencia de mejoría
• Reposo absoluto intestinal
• Aporte de líquidos
• Tratamiento antibiótico (Bacilos gram- y bacterias anaerobias)
• Quinolona o sulfamida + metronidazol o clindamicina
• Amoxicilina/ ac. Clavulánico
• Cefalosporina 3era generación + metronidazol o B lactamico/ inhib B • DIABOLO Trial
lactamasas • AVOD Study

Mejoría sintomática y clínica

Búsqueda de complicaciones
en 2 a 4 días
Diverticulitis No complicada
Tratamiento
 Diverticulitis complicada
Abscesos
15 a 20% de pacientes con diverticulitis
Perforación Fistulas

Obstrucció
n
Absceso

Signos Abdomen Fiebre Leucocitosis

Masa
clínicos doloroso persistente persistente
 Diverticulitis complicada
Absceso
Diagnostico: Tomografía abdomino pelvica

Hinchey I [Abscesos pericolicos] , (<3 - 4cm) -> Tratamiento conservador

Abscesos con mayor tamaño:

Drenaje percutáneo Manejo quirúrgico

• Rápido control de septicemia
• No requerimiento de anestesia
• Drenaje paliativo temporal ->
Reseccion posterior (1 evento) en 3
a 4 semanas
• Tasa de éxito 74 – 80%
• 20 – 25% se requiere con urgencia
(H. III y IV)
• Sepsis o irritación peritoneal
• Absceso multiloculado
• Localización anatómica
• Sin resolución tras drenaje
• 2 etapas (Hartman)
• Anastomosis primaria
• Cirugía programada para prevención
¿?
 Diverticulitis No complicada
Tratamiento
Perforación
libre
Urgencia quirúrgica
Incidencia 4 casos (100,000 habitantes/año)

Mortalidad 12 - 26%

Diagnostico
Radiografía de abdomen
TAC abdomen

Exploración quirúrgica y terapia antibiotica

 Caso 11

Hombre de 60 años. Alcoholismo crónico por 40 años,

suspendido hace 2. Acude por aumento en el perímetro
abdominal de 3 meses de evolución. A la EF abdomen globoso
por presencia de ascitis grado III y edema de miembros
pélvicos. Se le realiza ultrasonido donde se encuentra hígado de
bordes lobulados, pequeño y ascitis. 
Si se le realizara paracentesis.
¿Qué índice podríamos calcular?
¿Cómo se calcula?
 Caso 11

¿Cuál de los siguientes enunciados es cierto con

respecto al gradiente de albúmina?

a)No es de utilidad
b)Es mayor a 1.1 en casos de hepatopatía crónica.
c)Es menor de 1.1 en casos de hepatopatía crónica.
d)Suele ser indeterminado en casos como este
 Caso 11

Le extrajo 10 litros de ascitis al paciente. ¿Qué

indicaciones le da a la enfermera?
A)Reponer con solución salina 1ml/litro extraido.
B)Reponer con almidón 5 g/L extraido.
C)Reponer con albúmina 8 g/L extraido.
D)Reponer con agua inyectable 5 ml/litro extraido.
 Caso 11

Ya se va de alta el paciente. ¿Qué tratamiento

con diuréticos indicaría en la receta?
A)Amiloride, 5 mg/d.
B)Espironolactona, 100 mg/d.
C)Espironolactona 100 mg/d + furosemide 40
mg/d.
D)Amiloride, 5 mg/d + clortalidona 50 mg/d.
 Ascitis

• Cirrosis hepática 75%

• Neoplásica 10%

• Insuficiencia cardiaca 3%

• Tuberculosis 2%

• Pancreatitis 1%
 Clasificación

Ascitis :
• Grado I (leve): detectable solo por US.

• Grado II (moderada): distensión simétrica del

abdomen.

• Grado III (a tensión): distensión abdominal marcada.

 Clasificación

• Gradiente de albúmina suero / ascitis:

GASA = alb. sérica – alb. ascitis

>1,1 GASA <1,1

NO Hipertensión
Hipertensión
portal Portal
 Diagnóstico

GASA >1,1g/L GASA < 1,1 g/L

- Cirrosis.
- Hepatitis alcohólica.
- Ascitis cardiaca.
- Mt. Hepáticas masivas.
- Insuf. Hepática fulminante.
- Sx. Budd Chiari.
- Trombosis venosa portal.
- Hígado graso del embarazo.
– Carcinomatosis peritoneal.
– Peritonitis tuberculosa.
– Ascitis pancreática.
– Obstrucción o infarto
intestinal.
– Ascitis biliar.
– Sx. Nefrótico.
– Serositis.
GASA y PT
 Tratamiento
Grado I:
No tratamiento específico.
Pacientes con alcoholismo activo suspender.
Reducir ingesta de sodio.
Grado II:
Restricción de sodio en la dieta.
Uso de diuréticos
Grado III:
Paracentesis.
 Caso 12

Hombre 27 años residente de Medicina Interna, referido por incremento en ALT

y AST detectada incidentalmente. Padres con DM. Bebe 1 copa de vino tinto a
la semana. Vacunado contra hepatitis B. Niega cirugías y transfusiones.
Extracción de un molar hace 5 años. IMC 30 kg/m2.Sin estigmas de enfermedad
hepática crónica.
Labs: ALT 92 UI/L AST 78 UI/L BT, BD, FA, GGT, Albúmina y TP normales.
¿Cuál es el patrón de alteración de PFH que presenta este paciente?
A)Colestásico
B)Infiltrativo
C)Hepatocelular
D)Mixto
 Caso 12

¿Cuál es la probable causa de las alteraciones en PFH

de este paciente?
A)Medicamentos
B)Hígado graso
C)Virus
D)Todas las anteriores
 Caso 13

Hombre de 65 años de edad. Acude por ictericia de 2 meses de

evolución y pérdida de peso. Los exámenes de laboratorio
muestran lo siguiente: BT 7 BD 5.2 BI 1.8 FA 1200 GGT 300
ALT 23 AST 45.
¿Cuál es el patrón de alteración de PFH que presenta este
paciente?

a)Colestásico
b)Hepatocelular
c)Mixto
d)Infiltrativo
 Caso 13

¿Cuál es la probable causa de las alteraciones en PFH

de este paciente?
A)Medicamentos
B)Hígado graso
C)Virus
D)Infiltrativo
 Patrones PFH
• ALT 1. Daño hepatocelular
• AST 2. Daño hepatocelular
• Bilirrubina 3. Colestasis, alteraciones de la
conjugación, obstrucción VB
• Fosfatasa Alcalina
4. Colestasis, infiltración
hepática, obstrucción VB
• Tiempo
Protrombina 5. Función sintética
• Albúmina 6. Función sintética
• GGT 7. Colestasis, obstrucción VB
• Ácidos biliares 8. Colestasis, obstrucción VB
 Patrones PFH
• ALT 1. Daño hepatocelular
• AST 2. Daño hepatocelular
• Bilirrubina 3. Colestasis, alteraciones de la
conjugación, obstrucción VB
• Fosfatasa 4. Colestasis, infiltración
Alcalina hepática, obstrucción VB
5. Función sintética
• Tiempo 6. Función sintética
Protrombina 7. Colestasis, obstrucción VB
• Albúmina 8. Colestasis, obstrucción VB
• GGT
• Ácidos biliares
 Sustancias que provocan elevación de
aminotransferasas

Medicamentos Herbolaria y homeopatía

• Antibióticos • Chaparra
– Penicilina • Herbolaria china
– Ciprofloxacina – Ji bu huan
– Nitrofurantoína – Efedra (mahuang)
• Kava-kava
– Fluconazol • Senna
– Isoniazida • Cartílago de tiburón
• Antiepilépticos • Vitamina A
– DFH
– Carbamazepina Drogas
• AINEs • Esteroides anabólicos
• Sulfonilureas • Cocaína
• Estatinas • Éxtasis
– Simvastatina • Fenilciclidina
• Pegamentos y solventes
– Pravastatina – Tolueno
– Lovastatina – Tricloroetileno
– Atorvastatina – Cloroformo
 Caso 14

Hombre de 24 años. Sin comorbilidades. Se encuentra haciendo su

servicio social en el medio rural. Acude por ictericia de 2 días de
evolución, coluria, astenia y adinamia. Al interrogatorio niega
consumo de medicamentos o alcohol. A la EF con ictericia,
hepatomegalia y hepatodinia. Labs: ALT 5500, AST 3980, BT 3.5,
FA 180, Alb 2.9, INR 1.2. USG: solo hepatomegalia.

¿Qué estudio adicional sería de utilidad para el diagnóstico de este

paciente?
A)Perfil de lípidos
B)Anticuerpos antinucleares
C)Perfil de hepatitis viral
D)Genotipo de A1AT
 Caso 14

¿Cuál es el periodo de incubación de esta

enfermedad?

A)5-10 días
B)15-50 días
C)60-90 días
D)90-120 días
 Hepatitis A

• Picornavirus (ARN)
• Común en la infancia
• Inmunización recomendada
• Incubación 4 semanas (1-50d)
• No desarrollan hepatitis crónica
• Transmisión fecal-oral
• Hepatitis fulminante <1%
 Caso 15

Hombre de 50 años. En exámenes de rutina le encontraron

ALT 72, AST 68. El resto de las PFH son normales. Está
completamente asintomático. La EF es normal.

¿Qué estudio sería de utilidad para diagnosticar la causa de

las alteraciones?
A)Colangioresonancia
B)Perfil de hepatitis viral
C)Serología para celiaca
D)Acpos. antimitocondriales
 Caso 15

El perfil viral resultó con: IgG VHA +, AgS VHB -,

AgE VHB -, anti-core IgM VHB -,
anticuerpos VHC +.

Con estos resultados establece el diagnóstico de:

A)Hepatitis A aguda.
B)Hepatitis B crónica.
C)Hepatitis C crónica.
D)Ninguna de las anteriores.
 Caso 15

¿Qué prueba solicitaría para confirmar su sospecha?

A)IgM VHA.
B)PCR VHB.
C)PCR VHC.
D)Ultrasonido hepático.
 Caso 16

Hombre de 45 años, usuario de drogas intravenosas. Acude por

ictericia de una semana de evolución. Al interrogatorio niega
alcohol y medicamentos. EF normal. Exámenes de laboratorio:
VIH -, ALT 120, AST 100, BT 3.2, FA 180. Perfil viral: IgG
VHA +, AgS VHB +, anti-core IgM +, Ag E VHB +, Ac. VHC
-.

¿Cuál es el diagnóstico?
A)Hepatitis A aguda.
B)Hepatitis B aguda.
C)Hepatitis B crónica.
D)Hepatitis C aguda.
 Caso 16

¿Cuál es el riesgo de desarrollar hepatitis crónica?

A)90-100%
B)70-80%
C)40-50%
D)Menos del 10%
¿Cuál es el tratamiento de elección para este paciente?
E)Lamivudina.
F)PEG-IFN
G)Tenofovir.
H)Ninguno.
 Recordar hepatitis víricas

¿Cómo se contrae la infección?

¿Cuál es el tratamiento de elección?
¿Cómo se hace el diagnóstico en fase aguda?
¿Cómo se hace el diagnóstico en fase crónica?
 Caso 17

Mujer de 45 años de edad con AR desde hace 5 años. Acude por

astenia, exacerbación de artralgias y tinte ictérico de 5 días de
evolución.  En exámenes de laboratorio ALT 100, AST 170, BT 2.5,
FA 80, Alb 2.3, Glob 5.6, IgG alta, anticuerpos antinucleares (ANA)
1:5120, antimúsculo liso (SMA) +, antimitocondriales (AMA) -.
 

¿Cuál es la causa más probable de la patología de esta paciente?

A) Hepatitis autoinmune
B) Cirrosis biliar primaria
C) Colangitis esclerosante primaria
D) Hepatitis A
 HEPATITIS AUTOINMUNE

• Afecta principalmente a mujeres (3:1)

• cirrosis al momento del diagnóstico.

• Pacientes de origen hispano cursan con presentación agresiva y alta prevalencia de patrones colestásicos.

• Puede afectar a cualquier grupo etario. Pico en la pubertad y pico entre la cuarta y sexta década de la vida.
 ESPECTRO CLÍNICO

Curso asintomático

Curso sintomático insidioso 2/3

Manifestación aguda 25%:

- Exacerbación aguda de una HAI crónica
- HAI aguda franca / fulminante
Cirrosis al momento del diagnóstico 1/3
 ESPECTRO CLÍNICO

- Astenia, adinamia, fatiga Disfunción endócrina

- Prurito
- Anorexia
- Pérdida de peso
- Ictericia fluctuante - Nauseas
- Dolor en hipocondrio derecho.

- Artralgias
 CLASIFICACIÓN

• HAI TIPO 1 (90%): Presencia de anticuerpos ANA o Antimusculo liso.

• HAI TIPO 2 (10%): Presencia de anti – LKM 1, anti – LKM 3, anti – LC1

• HAI TIPO 3: Presencia de anticuerpo anti antígeno soluble anti – SLA/LP

Algunos autores creen que cursa con peor pronóstico y evolución más severa. En ocasiones se asocia anticuerpo
Ro52.
 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS

SENSIBILIDAD: 95%
ESPECIFICIDAD: 90%
Recordar Hepatitis
autoinmune
Recordar Hepatitis autoinmune
 Recordar hepatitis autoinmune

¿Cómo se hace el diagnóstico?

¿Cuál es el tratamiento de elección?

 Caso 18

Hombre de 50 años. Acude a urgencias por ictericia de 2 días de

evolución, astenia, fiebre y desorientación. Sus estudios de
laboratorio muestran: BT 4.8 BD 2.0 BI 2.8 ALT 180 AST 400
FA 70 GGT 200. Ultrasonido con hepatomegalia, sin dilatación
de la vía biliar.

a) Hepatitis alcohólica
b) Coledocolitiasis
c) Cirrosis criptogénica
d) Cáncer de páncreas
 Caso 18

Si decidiera realizar biopsia hepática a este paciente lo más

probable es que encuentre:

a) Ductopenia
b) Rosetas y hepatitis de interfase
c) Hígado graso y hialino de Mallory
d) Hepatocarcinoma
Hepatopatía alcohólica
 Caso 19

Se le calcula una función discriminatoria (Indice de Maddrey) de

40.

El tratamiento de elección es:

a) Trasplante hepático
b) Colchicina
c) Propiltiouracilo
d) Esteroide
 Recordar Hepatopatía alcohólica

¿Cómo se hace el diagnóstico?

¿Cuál es el tratamiento de elección?

 Caso 20

Mujer de 40 años de edad. Consumo de pulque desde la infancia. Acude

por aumento en el perímetro abdominal y edema de miembros pélvicos de
2 meses de evolución. A la EF SV normales, confirma la presencia de
ascitis y edema, además tiene circulación colateral en abdomen y
telangiectasias en tórax. En los labs con ALT 25, AST 50, BT 0.9, FA 170,
GGT 90, Alb 2.0, INR 1.8. Hb 10.8, Leu 2.5, PLT 56.

¿Cómo se explican las anormalidades en la BH?

A)Infección oculta.
B)Hiperesplenismo.
C)Respuesta inflamatoria sistémica.
D)Trastorno hematológico no diagnosticado.
 Caso 20

Para complementar el abordaje de esta paciente, el

estudio que NO sería de utilidad es:

A)Aspirado de médula ósea.

B)Endoscopia.
C)Ultrasonido hepático.
D)Paracentesis.
 Recordar Cirrosis

¿Cómo se hace el diagnóstico?

¿Cuál es el tratamiento de elección?

 Caso clínico 21
• Hombre 65 años, antecedente DM de larga evolución, mal control, obesidad. Consumo de
AINEs (diclofenaco) por lumbalgia. Refiere haber iniciado sintomatología hace 6 días con
malestar general, nausea e hiporexia. Hace 4 días se agrega evacuación negra, liquida y fétida
en 6 ocasiones. El día de hoy se agrega sincope. Es llevado a urgencias. SV TA 80/40 mmHg, FC
115 lpm, FR 19 rpm. Labs: Hb 6.2, Ptl 160,000, INR 1.2

• 1. ¿Cuál es la medida inicial a realizar en el paciente?

a) ABC
b) Inicio de IBP
c) Panendoscopia urgente
d) Transfusión de hemoderivados
 Caso clínico 1

• Se inicia reanimación hídrica, logrando TA media perfusora, persiste taquicardia. Se plantea

transfusíón de hemoderivados.

2. ¿Cuál es la meta de hemoglobina a alcanzar en el paciente previo?

a) 9 – 10 gr/dL
b) >7 gr/dL
c) > 6 gr/dL
d) No existe meta establecida
 Hemorragia digestiva alta no variceal

• Pérdida de sangre provocada por lesión localizada antes de ámpula de vater

Úlcera duodenal más frecuente

 Hemorragia digestiva alta no variceal
Clínica

Hematemesis
(posos de Melena Hematoquecia
café)

Síndrome Choque
anémico hipovolémico
• Mortalidad: 5 – 10%

Peor Forrest con alto

riesgo de Edad > 60 años Comorbilidades
Hemorragia
activa o
pronóstico recidiva recidivante

Hematoquecia Múltiples Requerimiento

o hematemesis transfusiones de cirugía
Tratamiento del paciente con hemorragia
•Airway
•Breathing
•Circulation
•Drugs
•Endoscopy
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 28 (2018) 307–320
 Manejo inicial y estratificación de riesgo

• Estado hemodinámico

• Cristaloides 3:1.

• Transfusión restrictiva 7-9g/dL

• Sobrevida 95% vs. 91% (RR 0.55, IC 95%, 0.47-0.98)
• Resangrado 10 vs. 16% (HR 0.68, IC 95% 0.33-0.92)
• Hb 9-10g/dL en pacientes cardiópatas o con hemorragia activa.

Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360

Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (3): 173-195
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 28 (2018) 261–275
 Caso clínico 21

• Se transfunde 1 PG, control de Hb 7.3 gr/dL. Se inicio IBP y se solicita panendoscopia

3. ¿Cuáles son los estigmas de alto riesgo que se pueden encontrar durante la panendoscopia?
a) Forrest Ia, IIa, III
b) Forrest Ib, III, Sakita H1
c) Forrest Ia, IIa, IIb
d) Forrest IIb, III
 Caso clínico 21

• ¿ Cual es el beneficio del uso de IBP en el caso previo?

a) Disminuye riesgo de resangrado

b) Mejora visualización durante panendoscopia
c) Disminuye incidencia de estigmas de alto riesgo
d) Disminuye estancia intrahospitalaria
 Caso clínico 21

• Durante la endoscopia se encuentra ulcera en bulbo duodenal Forrest IIa. ¿Cuál es la

conducta a seguir?

• A) Vigilancia hospitalaria, IBP oral, reiniciar dieta

• B) Terapia endoscópica mecánica con clip, IBP IV, ayuno
• C) Terapia endoscópica con adrenalina, ayuno, IBP IV, ayuno
• D) Egreso hospitalario en breve
 Tratamiento con IBP

• Alcalinización gástrica
• Estabilización del coágulo
• Bolo 80mg IV seguido de infusión 8mg/h
• 40mg IV cada 12 horas, no inferior.

Disminuye:
• Hallazgos de alto riesgo
• Necesidad de terapia endoscópica

Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (3): 173-195

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 28 (2018) 261–275
 Panendoscopía: Primeras 24 horas
Tratamiento
Seleccionando la terapia endoscópica
adecuada
 Caso clínico 21

• A las 36 horas el paciente presenta hematemesis franca asociado a descenso de hemoglobina,

sin repercusión hemodinamica.

• ¿Cuál es la conducta a seguir?

• A) Cirugía con gastrectomía parcial
• B) Incremento dosis de IBP
• C) Embolizacion arterial
• D) Segunda endoscopia con intención terapeutica
 Otras terapias…
Otras terapias…

Cirugía  Gastrectomia

• Hemorragia masiva (requerimiento de > 6 PG en 12 horas) o

persistente (fracaso endoscópico)

Embolización arterial vía percutánea

• Hemorragia masiva + alto riesgo quirúrgico

 Caso clínico 22
Hombre de 55 años que acude para abordaje de dolor
abdominal de larga evolución y diarrea crónica. Esta es la TC
que le tomaron, ¿cuál es la causa más probable de las
anormalidades encontradas en el páncreas?

a)Alcohol
b)Biliar
c)Infecciones
d)Enfermedad congénita
 Caso clínico 22

Son hallazgos que espera encontrar en los estudios de imagen:

A)Parénquima homogéneo
B)Hipertrofia parenquimatosa
C)Bordes regulares
D)Conducto dilatado
 Caso clínico 2

Tratamiento que de manera inicial no sería el adecuado:

A)Enzimas pancreáticas
B)Hipoglucemiantes
C)Analgésicos
D)Cirugía de Puestow
 Caso clínico 2

Este paciente tiene mayor riesgo de desarrollar:

A)Cáncer de colon
B)Cáncer de vesícula
C)Cáncer de páncreas
D)Cáncer de estómago
 Pancreatitis crónica

Dolor
Cambios morfológicos
irreversibles
Perdida de
la función
Histología
Pérdida de acinos,
infiltración de células
mononucleares y fibrosis
intersticial.
 Manifestaciones clínicas

• Dolor abdominal
Presentación clásica
• Síntoma más frecuente
Destrucción del 80 – 90% del
• Dispepsia parénquima
• Diabetes mellitus de inicio tardío
• Diarrea (esteatorrea)
• Pérdida de peso
 Métodos de imagen
Diagnostico Pancreatitis Crónica
• Alta sensibilidad
USE • Biopsias guiadas
endoscopico • PRUEBA DE ELECCIÓN!

• Estimulación de secretina
RMN • Contrastada
• Alta sensibilidad

• Gold stanrd -> Mejor visualización del conducto pancreatico

CPRE • INVASIVA
• Indicación terapéutica

TAC y USG • Calcificaciones y dilatación ductal

abdominal
 • Cambios morfológicos asociados a
Diagnóstico clínica y pruebas funcionales.
Diagnóstico de pancreatitis crónica
 Tratamiento de
pancreatitis crónica

• Tratar factor etiológico

• Analgésicos

• Tratamiento de pancreatolitiasis y/o estenosis

• Cirugía de Puestow
• Duodenopancreatectomía cefálica de Whipple
• Bloqueo de plexo celiaco

• Tratamiento sustitutivo pancreático

 Caso clínico 23
Mujer 45 años de edad, sedentaria y obesa. Acude por dolor abdominal
intenso localizado en epigastrio, transfictivo de 12 hrs de evolución,
acompañado de náusea y vómito. Al interrogatorio niega ingesta de alcohol o
medicamentos. A la EF dolor en epigastrio sin IP, resto normal. Labs: Hb 14,
Leu 11, Plt 320, Ami 300, Lip 540, ALT 70, AST 68, BT 3.2, FA 200.

Qué estudio realizaría para determinar la causa?

A)Ultrasonido
B)TAC
C)Laparoscopia
D)Cultivo
 Caso clínico 23

De los siguientes factores, el que no está relacionado como

etiología de pancreatitis es:

A)Medicamentos
B)Colesterol alto
C)Triglicéridos altos
D)Calcio alto
El ultrasonido demuestra dilatación de la vía biliar
extrahepática con un lito en colédoco distal. Para el manejo
de este paciente será necesario:

A)Colonoscopia
B)Pancreatectomía
C)CPRE
D)Duodenectomía
A las 72 horas de evolución presenta deterioro hemodinámico, persistencia de datos de
respuesta inflamatoria sistémica. Cual es la acción que se deberá continuar en el paciente

a) Realizar TAC
b) Colecistectomia con colangiografía intraoperatoria
c) Toma de lipasa para evaluar incremento de niveles
d) Inicio de antibióticos de amplio espectro
 Pancreatitis aguda

• Enfermedad inflamatoria del páncreas reversible que

puede comprometer estructuras vecinas e incluso
desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.

Mortalidad: 5 – 17%
 Litiasis biliar 40% Alcohol  30% Idiopática  15%
• Mujeres • 10-15% consumidores de 100g de • 2/3 – microlitiasis
alcohol diario
• Varones

Etiología
• Riesgo a desarrollo pancreatitis
crónica

Metabólicas
• Hipercalcemia
• Hipertrigliceridemia PostCPRE (5%), Cirugía o
Pancreatitis autoinmune
traumatismo abdominal

Obstrucción VB Fármacos
 Manifestaciones clínicas

• Dolor epigástrico intenso, perforante hacia espalda o en barra, que cede al inclinarse hacia
delante.
• Náusea y vómitos
• Ictericia
• Peristalsis disminuida o ausente/ distensión abdominal
• Derrame pleural y atelectasias
• Signos de Cullen, Fox o Grey Turner// irritación peritoneal
• Taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipertermia  choque
 Laboratorio

• BH
• Hiperazoemia prerrenal
• Hiperglucemia
• Hipernatremia
• Hipocalcemia
• Hipoalbuminemia
• Amilasa
• Lipasa
• Proteína C reactiva
 TAC

• 48 horas

• Clasificación de Balthazar

Pancreatitis aguda edematosa

 Criterios tomográficos de Balthazar en pancreatitis aguda

Graduación Puntuación Descripción morfológica de la lesión glandular

Grado A 0 Páncreas normal

Grado B 1 Aumento del tamaño pancreático focal o difuso alteración del

contorno glandular sin evidencia de enfermedad peri
pancreática
Grado C 2 Alteraciones intrapancreaticas con afección de la grasa peri
pancreática
Grado D 3 Colección liquida única mal definida

Grado E 4 Dos o mas colecciones liquidas mal definidas. Presencia de gas

pancreático o retroperitoneal
 Recordar Pancreatitis crónica y aguda
:

Definición

¿Cómo se hace el diagnóstico?

¿Cuál es el tratamiento de elección?

 Caso clínico 24

• Mujer de 33 años, acude a consulta, comenta antecedente de madre con cáncer colorrectal,

diagnóstico a los 55 años, finada a los 58 años. ​

• ¿Cuando debe iniciar el tamizaje?​

1. Ahora (33 años) y anualmente​

2.Edad 50 años, y cada 5 años. ​
3.Edad 45 años, y cada 10 años. ​
4.Edad 40 años, y cada 5 años. ​
 Ca Colon
Escrutinio en pacientes con AHF

• Con 1 familiar de primer grado afectado antes de 60 años ó 2 familiares a cualquier edad:

Colonoscopia cada 5 años empezando 10 años antes del caso más joven o a los 40 años. ​

• 1 familiar de primer grado afectado mayor de 60 años: iniciar a los 40 años, cada 10 años.​

• 1 o más familiares de primer grado con CRC o adenoma avanzado: FIT anual si rechazan
colonoscopia.
Cancer
Colorrectal
 Caso clínico 25

• Mujer de 70 años, antecedente de HAS y DM. Hipertrigliceridemia de 3 meses de diagnostico, tratamiento con
pravastatina.Consumo de tabaco y alcohol desde la adolescencia. Cursa desde hace 4 meses con rectorragia intermitente,
refiere perdida de peso de 8 kg en ese tiempo. Refiere sedentarismo. A la exploración dolor abdominal discreto a la
palpación en hemiabdomen inferior, timpánico, sin irritación peritoneal. Labs con Hb 9.7, INR1.1, Plaquetas180,000, Gluc
180, Cr 1.3

¿Qué estudio se considera de primera elección en esta paciente

a) Colon por enema
b) ColoTAC
c) Colonoscopia
d) Sangre oculta en heces
 Caso clínico 25

¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para esta paciente para Ca de colon
a) Diabetes
b) Uso de estatinas
c) Consumo de tabaco
d) Consumo de alcohol
 Caso clínico 25

¿Cuál es la clínica típica de cáncer de colon derecho?

1. Anemia microcítica hipocromica.
2. Obstrucción intestinal.
3. Hematoquecia.
4. Perforación
Cancer colorrectal
 Cancer colorrectal

95% adenocarcinoma

69 % Esporádico
25 % agregación familiar
2 % Síndrome de Lynch
1 % PAF
1 % EII.

Colon derecho: Vegetante

Colon izquierdo: Estenosante
 Caso clínico 25

• El resultado del estudio solicitado encontro una lesión tumoral en sigmoides que disminuye la
luz intestinal sin estenosar, friable al paso del endoscopio. Biopsia con reporte de
adenocarcinoma bien diferenciado. Se realiza estudio de extensión

¿Cal es el principal sitio de diseminación de dicha lesión?

a) Pulmon
b) Hígado
c) Hueso
d) Cerebro
 COLONOSCOPIA  Estandar de oro

Auxiliares tamizaje
• Sangre oculta en heces
• Enema opaco

Metástasis/Estadificación
• Tomografía abdominal

Evaluación locorregional
• Ecoendoscopia
• RM pélvica
 Tratamiento

Único tx curativo
1/3 superior resección
anterior
Hemicolectomía acorde
Cirugía
a tumor y ganglios
1/3 medio resección
anterior baja
Microcirugía
Recto
endoscópica transanal
1/3 inferior Amputación Colostomía
abdominoperineal permanente
Obstrucción

Urgencia Radioterapia

Perforaci+on

Metastasectomía

Quimioterapia

Estadios III y IV
 Pronostico

• Supervivencia 61% a 5 años

• Estadio I 95-100%
• Estadio II 70-85%
• Estadio III 50-70%
• Estadio IV 5-15%

• Quimioterapia aumenta sobrevida 30%

 Caso clínico 26

• Hombre de 53 años, antecedente de HAS y DM de 15 años de evolución. Hipotiroidismo de 2

años de diagnostico, tratamiento con levotiroxina. Insuficiencia venosa periférica sin
tratamiento. Refiere desde hace 5 meses cursar con dolor abdominal, nauseas, vómitos
postprandiales. Perdida de peso de 4 kg. Niega eventos de hemorragia. Labs con Hb 10.2, Cr.
1.7, BT 1.1, FA 100, K 3.2, Na 148, Glucosa 270, TSH 3

• ¿Cuál es el estudio inicial a solicitar en este paciente

1. Panendoscopiav
2.Radiografía de abdomen​
3. TAC abdominal simple y contrastada​
4. Colonoscopia​
 Caso clínico 26

• Se realiza estudio inicial, encontrando gastropatía erosiva en antro y bulboduodenitis erosiva,

sin datos de obstrucción intestinal

• Ante los datos previamente descritos, cual seria su sospecha diagnostica

• A) Adenocarcinoma de duodeno
• B) Bezoar gástrico
• C) Gastroparesiav
• D) Hipotiroidismo mal sustituido
 Caso clínico 26

• En base a su sospecha diagnóstica, cual es el método diagnostico considerado gold estandar

• Ante los datos previamente descritos, cual seria su sospecha diagnostica

• A) Panendoscopia
• B) Tomografía abdominal
• C) Gamagrama de vaciamiento gástrico
• D) Perfil tiroideo completo
v
 Gastroparesia

• Alteración crónica de motilidad gástrica.

• Sin obstrucción mecánica
• Retraso en vaciamiento gástrico

Múltiples etiologías:
• Idiopática
• Diabetes mellitus 2
• Post infecciosa… etc.
 Gastroparesia

• Complicaciones • Tratamiento
1. Esofagitis 1. Dieta fraccionada
1. Sin fibra, baja en grasas
2. Síndrome de Mallory-Weiss
2. Corregir déficit nutricio
3. Bezoares
3. Control de glucemia (DM2)
• Diagnóstico 4. Procinéticos
1. Endoscopia 5. Marcapaso gástrico
2. Manometría
3. Gammagrama de vaciamiento
gástrico (gold estándar)
Tumores de
estomago
 Adenocarcinoma gastrico
• Adenocarcinoma gástrico >90%
tumores gástricos
• Otros: Linfoma, carcinoide, tumores
estromales.
• Mutación de gen cadherina E: 75-
85%.

Intestina
Difuso
l
 Cancer gástrico temprano

• No invade más profundo de la

submucosa (T1, cualquier N).
• Supervivencia a 5 años: 90%.
• Tratamiento:
• Mucosectomía endoscópica
• Gastrectromía*
 Adenocarcinoma gastrico
• Diseminación:
• Cuando da síntomas ya es • Tumor de Krukenberg (ovario)
incurable. • Ganglio de María José
• Supervivencia 30%/5 años. (Periumbilical)
• Fondo de saco peritoneal
• Plenitud posprandial (Escudo de Blumer)
• • Ganglio de Virchow
Saciedad temprana
• Dolor intenso y continuo (Adenopatía supraclavicular
• Disfagia izquierda)
• • Hígado más frecuente
Paraneoplásicos
 Adenocarcinoma gastrico

• Diagnóstico • Tratamiento
• Gastroscopia con toma de • Endoscópico
biopsias ( estándar de oro) • T1 (mucosa) N0M0.

• TC toracoabdominal • Cirugía
• Gastrectomía
• Ecoendoscopia • Quimioterapia/radioterapia (>T2)
• CEA • Trastuzumab
• Aumenta supervivencia en pacientes con HER2
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
 Caso clínico 28
Mujer de 22 años acude por presentar
cuadro de dolor abdominal tipo cólico,
mal sistematizado, de intensidad
variable 8-10 EVA, ocasionalmente
incapacitante de aproximadamente 7
meses de evolución, evacuaciones
usualmente 5 diarias con coágulos y
fiebre intermitente. Refiere cambios
en la visión y haber visto 3
oftalmólogos por ”ojo rojo” y pérdida
ponderal de aproximadamente 8 kg
en los últimos 5 meses.
Pregunta 1

De acuerdo a características clínicas del paciente, usted

sospecha de EII variedad colitis ulcerosa, con respecto a la
semiología, ¿cuál es el diagnóstico sindromático?

A) Proctitis
B) Colitis Izquierda
C) Colitis extensa
D) Ninguna de las anteriores
Pregunta 1

De acuerdo a características clínicas del paciente, usted

sospecha de EII variedad colitis ulcerosa, con respecto a la
semiología, ¿cuál es el diagnóstico sindromático?

A) Proctitis
B) Colitis Izquierda
C) Colitis extensa
D) Ninguna de las anteriores
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Bimodal
• 15-35 años
• Vejez (60-70 años) Colitis
ulcerosa
• Etiología desconocida
• Genéticos (25%). Crohn: gen
NOD 2: cromosoma 16.
• Infecciosos Enfermedad
No clasificable
de Crohn
• Inmunitarios
• Ambientales
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
 Colitis Ulcerosa Crónica
Idiopática (CUCI)

• Evacuaciones diarreicas con sangre y/o moco

• Rectorragia Afección Continua
• Tenesmo rectal
• Urgencia e incontinencia fecal Proctitis 25 %
Colitis izquierda 45 %
• Manifestaciones sistémicas menos frecuentes Colitis extensa 15 %
vs Enf. Crohn
SIEMPRE AFECTA RECTO
• Gravedad: Fiebre, hipotensión, Dolor
intenso, SIRS
 Semiología CUCI

• Tenesmo, urgencia, frecuencia, dolor

Proctitis abdominal, sangre, moco, incontinencia

• Alteracion en patron evacuatorio,

Colitis izquierda hematoquecia o rectorragia, dolor abdominal

• Diarrea, pérdida de peso, fiebre, HTDB, dolor

Colitis extensa abdominal.
 Manifestaciones extraintestinales EII
Articulares

Dermatologicas
Nefrourologicas • Eritema nodoso
• Nefrolitiiasis • Pioderma gangrenoso
• Estomatitis

Hematologicas Oculares
• Anemia • Epiescleritis
• TEP O TVP • Uveitis

Hepatobiliares
• CEP
Pregunta 2

Con respecto a la calprotectina fecal, señale el enunciado

correcto
A) Utilidad principal en diagnóstico diferencial entre CUCI y
EC
B) Es especialmente útil en discriminar EII y SII, VPP: 95%,
VPN: 85%
C) Poca utilidad en EII pediátrica
D) Sensibilidad y especificidad cercana al 65% para EII
Pregunta 2

Con respecto a la calprotectina fecal, señale el enunciado

correcto
A) Utilidad principal en diagnóstico diferencial entre CUCI y
EC
B) Es especialmente útil en discriminar EII y SII, VPP: 95%,
VPN: 85%
C) Poca utilidad en EII pediátrica
D) Sensibilidad y especificidad cercana al 65% para EII
Calprotectina

Proteína citosólica de neutrófilos, liberada al

lumen en inflamación activa

Confiable, distribución difusa en heces,

estabilidad, correlación con índices
endoscópicos.

S: 80-98%, E: 68-96%

Valor de corte: 30/g – 100 /g

 Evaluación endoscópica

Diagnóstico de certeza, extensión, severidad y pronóstico

Colonoscopía completa, con intubación ileal
Contraindicada en: actividad severa, megacolon tóxico
 CUCI

¿Qué clasificación es útil en CUCI?

 CUCI

CLASIFICACION DE MONTREAL
 Grado de actividad, Mayo subscore

S. Danese, C Fiocchi, N Engl J Med 2011; 365:1713-25

Pregunta 4

Es una indicación para cápsula endoscópica en enfermedad

inflamatoria intestinal

A) En todos los casos con sospecha de EC con ileo –

colonoscopia negativa
B) En pacientes con sospecha de EII que no desean
realizarse colonoscopia
C) No tiene indicación
D) En pacientes con sospecha de EC, en ausencia de
obstrucción o estenosis.
Pregunta 4

Es una indicación para cápsula endoscópica en enfermedad

inflamatoria intestinal

A) En todos los casos con sospecha de CU con ileo –

colonoscopia negativa
B) En pacientes con sospecha de EII que no desean
realizarse colonoscopia
C) No tiene indicación
D) En pacientes con sospecha de EC, en ausencia de
obstrucción o estenosis.
 Cápsula endoscopica

”En ausencia de estenosis, sindromes obstructivos e ileocolonoscopia negativa ESGE

recomienda capsula endoscopica como modalidad diagnóstica inicial de EC”

Considerada cuando no se puede realizar ileoscopia retrograda o se deben de descartar

lesiones del ID proximal.

S: 96%, VPN: 100%

 CUCI

¿Cómo se hace el diagnóstico?

¿Cuáles son los tratamientos de primera línea?

 CUCI

DIAGNOSTICO Clinica

Patologia Bioquimica

Endoscopia Radiologia
 CUCI

TRATAMIENTO

• 5-ASA  Brote leve a moderado// Mantenimiento

• Corticoides  Brote moderados a severos
• Inmunomoduladores (AZA, ciclosporina, MTX)  Mantenimiento
• Biológicos
– Brote corticorrefractario de CU
– Manifestaciones extraintestinales graves.
– Tratamiento de mantenimiento tras remisión inducida con un fármaco biológico.
– Mantenimiento en fracaso de inmunomoduladores.
Tratamiento
CUCI
Tratamiento quirurgico
Evolución
Observó que tenía una
elevación persistente de la
fosfatasa alcalina en exámenes
de laboratorio con tres meses
de diferencia, solicita el
siguiente estudio:
Pregunta 7

Hasta este momento, cuál de los siguientes enunciados es el

correcto para su seguimiento.

A) Repetir colangiorresonancia en seis meses

B) Debe realizarse colonoscopía de vigilancia ahora y
anualmente
C) La primer colonoscopia de vigilancia está recomendada
en 5 años, a partir de ahora, y posteriormente anual.
D) Se debe de iniciar altas dosis de AUDC
Pregunta 7

Hasta este momento, cuál de los siguientes enunciados es el

correcto para su seguimiento.

A) Repetir colangiorresonancia en seis meses

B) Debe realizarse colonoscopía de vigilancia ahora y
anualmente.
C) La primer colonoscopia de vigilancia está recomendada
en 5 años, a partir de ahora, y posteriormente anual.
D) Se debe de iniciar altas dosis de AUDC
 Cancer colorrectal en EII
• Aumento 1-5 x riesgo
• Multicéntrico
• Tamizaje 8-10 años posterior a diagnóstico (se requiere
remisión).
• CEP: Colonoscopia anual.

Cromo-
Normal
endoscopia

Displasia de alto grado = Colectomía total

 Caso clínico 29

• Mujer de 27 años sin cronicodegenerativos. Refiere iniciar desde hace 1 año con
dolor abdominal intermitente, referido al menos dos veces por semana, asociado
de forma intermitente a diarrea. El dolor mejora posterior a la evacuacion, pero
tiende a recurrir.

En el contexto anterior, es la primera medida a tomar con la paciente

a) Colonoscopia
b) Iniciar antidepresivos tricíclicos y estudios de laboratorio
v
c) Cambios en la dieta y descartar infecciones asociadas
d) Descartar enfermedad celiaca y colonoscopia
 Caso clínico 29

• Respecto a SII, señale la aseveración incorrecta

• A) Es una patología sin alteracion

v orgánica, frecuentemente
presentado en mujeres de edad avanzada
• B) Su curso clínico esta caracterizado por fluctuación de
sintomatología, con periodos de remisión intermitente
• C) Se ha asociado a factores psicológicos e hipersensibilidad visceral
• D) La buena relación medico paciente es de gran importancia en el
tratamiento de la enfermedad
 Síndrome de Intestino Irritable

• Trastorno funcional digestivo

• 5-15% de la población
 SII

Diarrea

Estre-
Mixto ñimiento

Signos de alarma= Estudios

Dolor
endoscópicos
abdominal
Diagnóstico diferencial extenso
Tratar el síntoma predominante
 Caso clinico
• Hombre de 72 años de edad con con antecedente de consumo de tabaco y
alcohol desde hace 40 años, obesidad y diabetes tipo 2 de 33 años de diagnostico,
mal control y apego a tratamiento. Inicia hace 4 meses con dolor abdominal en
hemiabdomen superior, en banda persistente, agregándose ictericia hace 2
semanas. Refiere perdida de peso de 20 kg en 3 meses

• ¿Cuál es la sospecha diagnostica del paciente?

a) Pancreatitis aguda
b) Coledocolitiasis
c) Pancreatitis vcrónica
d) Colecistitis cronica
 Caso clinico
• Se considera la triada clásica de presentación de pancreatitis crónica

• A) dolor abdominal, ictericia, perdida de peso

• B) dolor abdominal, diarrea, ictericia
• C) dolor abdominal, diabetes
v de inicio tardío, diarrea
• D) dolor abdominal, diabetes de larga evolución, perdida de peso
 Caso clinico
• Se realizan laboratorios encontrando los siguientes hallazgos: BT 5.2, BD 3.6, FA
879, GGT 650, AST 80, ALT 110, Alb 2.7, Leuc 7.2, Hb 10.5. Se realiza TAC
abdominal encontrando los siguientes hallazgos

¿Cual es la sospecha diagnóstica de

acuerdo a los nuevos hallazgos?

a) Coledocolitiasis
b) Ca de cabezav de pancreas
c) Hepatocarcinoma
d) Pancreatitis cronica
 Caso clinico
• Sitio mas frecuente de localización de tumores pancreáticos

• A) Cuerpo
• B) Cola
• C) Cabeza
• d) Es similar en todas
v sus porciones

• Es el principal factor de riesgo asociado a adenocarcinoma de pancreas

• A) Tabaco v
• B) alcohol
• C) Coledocolitiasos
• D) Antecedente heredofamiliar
Tumores
pancreaticos
 Tumores pancreaticos
• Adenocarcinoma (> frecuente)
• Cabeza 70%
• Cuerpo 20%
• Cola 10%.
• 60-80 años de edad
• Factores de riesgo:
• Tabaco, dieta, pancreatitis crónca, DM,
antecedente familiar, hereditario, Lynch, Peutz-
Jeghers.
 Tumores Pancreaticos
• Manifestaciones clínicas CaP
• Dolor (similar a pancreatitis) +++
• Pérdida de peso +++
• Ictericia progresiva ++ (indolora)
• Diabetes mellitus tardía
• Pancreatitis aguda
• Signo de Courvoisir-Terrier (vesícula palpable)
• Trmboflebitis migratoria (Trousseau)
• Hemorragia digestiva
• Trombosis esplénica (várices, esplenomegalia)
 Tumores pancreaticos
Diagnóstico CaP
• TAC/RM
• Ecoendoscopia (locorregional)
• PAAF pancreática
• Marcadores tumorales
• Ca 19-9
• Ecografía abdominal
• Poco sensible, lesiones >2cm
• Metástasis hepáticas
• CPRE- Desobstrucción biliar.
• Biopsia- Diagnóstico de elección
 Tumores pancreaticos

Tratamiento CaP
◦ Cirugía
◦ Tumores <2cm
◦ Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple)
◦ Pancreatectomía distal
◦ Irresecables:

QT: Gemcitabina, 5-FU, RT

 Tumores pancreaticos

• Tumores periampulares (ampuloma)

• <2cm de papila mayor
• Cabeza de páncreas (más frecuente)
• Ampuloma
• Colédoco
• Duodeno
• Manifestaciones
• Anemia
• Ictericia intermitente
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Hemorragia (heces plateadas)
Tumores
quisticos
pancreaticos
 Tumores quísticos de pancreas

• Prevalencia de LQP en pacientes asintomáticos de 2.4 a 13.5%:

• > 60 años: prevalencia del 10%.
• RMN 19.6% y autopsias 25%.

• Las NQP representan 10-15% de todas las lesiones quísticas y

sólo 1% de los tumores pancreáticos:
• Probabilidad de neoplasia al Dx: 0.25%
• Riesgo de conversión a malignidad de 0.24%/año
 Tumores quísticos de pancreas

Neoplasia mucinosa Neoplasia quística Cistoadenoma

papilar intraductal mucinosa seroso
• Produce mucina • Estroma ovárico • Mujeres >60 años
• Dilatación de • Mujeres 40 años • Cuerpo o cola
conductos • Cola • Panal de abeja con
• Cabeza • Independiente del calcificación
conducto central
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Neoplasia quística mucinosa

Cistoadenoma seroso
Tumores quísticos de pancreas
Hombre de 57 años, antecedente de diabetes, obesidad y consumo de alcohol desde
los 20 años. Refiere desde hace 6 meses incremento de perímetro abdominal. Desde
hace 1 mes familiar refiere lo nota irritable. Hace 2 días se agrega desorientación en
tiempo y posteriormente desconoce familiares por lo que se lleva a urgencias, donde
se encuentra paciente agitado, con dolor abdominal a la palpación, ascitis no a
tensión y habla incomprensible.

¿Con base en lo anterior cual seria la sospecha clínica mas probable?

A) Enfermedad cerebrovascular
B) encefalopatía hepática
v
c) Hepatitis alcohólica
d) Trastorno de ansiedad
Se realizan estudios de laboratorio, con los siguientes hallazgos
BT 3.2, BD 2.5, AST 140, ALT 132, FA 200, GGT 120, Leucocitos 14.2, Hb 12.8,
Plaquetas 110,000, INR 1.8. EGO: Bacterias (+), Leucocitos 3/c, Nitritos negativos
Con base en lo anterior, cual seria la siguiente conducta a tomar en el paciente

a) Paracentesis diagnostica
v
b) Inicio de rifaximina
c) Inicio de diuréticos
d) Panendoscopia
Tras realizar paracentesis se documenta peritonitis bacteriana espontanea.
Es la bacteria mas frecuentemente asociada a esta patología

a) E. Coli v
b) Pseudomonas
c) Enterococos
d) S. aureus
Con base a lo anterior, será la mejor conducta a tomar en nuestro paciente

a) Hospitalización, inicio dev cefotaxima y lactulosa

b) Egreso a domicilio, inicio de rifaximina y lactulosa
c) Hospitalización, inicio de meropenem y lactulosa
d) Hospitalización, esperar antibiograma para inicio de antibiótico e inicio de
lactulosa
 Sobrevida: 1 año 42%,
Encefalopatía hepática a 3 años 23%.

Anormalidades
neuropsiquiátricas
potencialmente reversibles

Shunts portoistémicos

Diagnóstico de exclusión
Fisiopatología
Encefalopatía hepática
 Diagnóstico

• Clínico
• Amonio: controvertido. 10% tienen valores normales.
• EEG: 35% aumento en actividad de ondas theta.
• Imagen: TC o RM ante sospecha de lesiones intracraneales concomitantes.
 Tratamiento

•Tratar el desencadenante

•Fármacos específicos.

•Otros: MARS. Trasplante hepático

 Tratamiento
Primera línea
25ml c/12horas
Rifaximina •Disacáridos no
(hasta 2-3
•Tratar el desencadenante
Neomicina absorbibles evacuaciones
Metronidazol •Antibióticos diarias)
•Polietilenglicol
(No respondedores) •L-ornitina-L-aspartato
•Probióticos
•Fármacos específicos.

•Otros: MARS. Trasplante

 Tratamiento

•Tratar el desencadenante

•Fármacos específicos.

•Otros: MARS. Trasplante

 Peritonitis bacteriana espontánea

Asintomático

Sintomático

E. Coli, Klebsiella
Dudas o Comentarios