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Incisiones Torácicas: Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch
Incisiones Torácicas: Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch
Palabras clave: incisiones torácicas, toracotomía posterolateral, toracotomía anterolateral, toracotomía axilar,
esternotoracotomía bilateral (en concha de almeja o clamshell), esternotomía mediana, mediastinoscopia anterior
(paraesternal de Chamberlain), toracoscopia abierta, colgajo de Eloesser, toracostomía o ventana de Clagett
Una incisión torácica produce una abertura en el tórax que cial atención en las estructuras que pueden lesionarse al empla-
permite trabajar en el interior y proceder con la operación plani- zar la incisión. Por último, remarcamos los reparos anatómicos
ficada. Si se emplaza correctamente, la operación transcurre con que pueden usarse para emplazar adecuadamente cada incisión.
una visión perfecta de la anatomía relevante. Si se emplaza de A medida que un cirujano torácico gana experiencia, a menu-
manera incorrecta, puede producir retrasos frustrantes y dificul- do modifica estas incisiones para adecuarlas a los objetivos qui-
tades en la operación. La advertencia del Dr. Robert E. Gross: “Si rúrgicos primarios de cada operación. Además, a medida que la
una operación es difícil, usted no la está haciendo de la manera tecnología progresa, estas incisiones estándares pueden cambiar.
apropiada”, se aplica directamente a la incisión usada.* Este capí- Por ejemplo, en la era moderna de las técnicas asistidas por video,
tulo está diseñado tanto para los novatos como para los que ya aun las incisiones abiertas clásicas están disminuyendo su longi-
tienen cierta experiencia con las incisiones torácicas. Los dibujos tud a medida que los cirujanos se sienten más cómodos con el
están diseñados para explicarle las relaciones importantes al concepto de centrar la incisión en la anatomía crítica para la ope-
inexperto. También les proporcionamos pequeñas y sutiles perlas ración que están realizando. Al respecto, estas incisiones estanda-
que reavivarán el aprecio por las diferentes incisiones en el más rizadas pueden interpretarse como bloques de construcción, de
experimentado. Más importante aun, hemos tratado de explicar una manera similar a las notas de una escala musical. Creemos
la lógica detrás del diseño de las incisiones. que cuanto más conozca el cirujano las fortalezas, las debilidades
Cada incisión se describe en términos de su uso actual, sus y las posibilidades de cada incisión, más rápidamente aprenderá
detalles técnicos, sus ventajas y desventajas. También proporcio- a usar la gran variedad de incisiones posibles para adecuarlas a
namos detalles sobre la anatomía de la pared torácica, con espe- cada paciente.
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Cirugía del Tórax ©2011. Editorial Médica Panamericana
6 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica
■ TÉCNICA anterior (de atrás hacia adelante) a lo largo de la línea de las fibras
intercostales externas. Para conseguir la máxima separación de
El paciente se coloca en decúbito lateral estándar con el brazo las costillas es importante liberar bien estas inserciones en direc-
homolateral extendido hacia adelante. El extremo inferior de la ción anterior hasta la unión condrocostal y en dirección poste-
escápula debe palparse y marcarse. La incisión comienza aproxi- rior hasta la apófisis transversa del cuerpo vertebral. Ambos repa-
madamente 3 cm por detrás de la punta de la escápula y aproxi- ros anatómicos pueden palparse pasando un dedo sobre el plano
madamente a medio camino entre la escápula y la apófisis espi- muscular intercostal. En general no hay necesidad de cortar el
nosa. La incisión se curva a nivel de la punta de la escápula y ligamento erector de la columna que pasa perpendicular al extre-
transcurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en el mo posterior de la costilla detrás de la línea axilar posterior.
quinto espacio intercostal). En general se extiende hasta la línea Una mayor apertura de la parrilla costal puede conseguirse extir-
axilar anterior (Fig. 2-1). Se seccionan los tejidos blandos y la fas- pando la costilla o extirpando un segmento de su extremo poste-
cia de Scarpa. También se secciona el músculo dorsal ancho. En rior (conocido en inglés como shingling). Para extirpar la costilla,
este momento puede identificarse el triángulo auscultatorio, o el periostio se abre y libera inicialmente con electrobisturí y luego
sea el espacio limitado por el borde inferior del trapecio, el serra- se diseca el plano entre la cortical del hueso y el periostio con un
to anterior y el borde medial de la escápula. El músculo serrato elevador o separador perióstico o una legra de costilla. El paquete
anterior puede conservarse si se lo libera de los tejidos blandos neurovascular se separa del surco inferior de la costilla con un ele-
del triángulo auscultatorio y se rota hacia el frente. La conserva- vador. El elevador se pasa de posterior hacia anterior sobre la cara
ción del serrato anterior ayuda a preservar el movimiento de la superior de la costilla y de anterior hacia posterior sobre la
cintura escapular y acelera el tiempo de recuperación. Un cara inferior de la costilla para aprovechar el ángulo de las fibras
músculo serrato anterior intacto puede limitar la separación de del músculo intercostal superficial (externo) cuando se insertan en
las costillas quinta y sexta. Este problema puede resolverse libe- el hueso. La dirección de estas fibras puede recordarse simplemen-
rando las extensiones inferiores del músculo de sus inserciones te pensando en el ángulo de su brazo cuando usted pone su mano
en las costillas sexta, séptima y octava (Fig. 2-2). en el bolsillo de su saco. Una vez liberado el periostio se secciona la
Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los múscu- costilla, en general con una cizalla costal o una guillotina. Este ins-
los intercostales se liberan del borde superior de la sexta costilla. trumento secciona el hueso de un lado y se debe dar vuelta para
Es importante permanecer sobre la superficie superior de la cos- extraer toda la sección descubierta de periostio.
tilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular de la La extirpación de un pequeño fragmento del segmento poste-
costilla superior. Esto se consigue mejor yendo de posterior hacia rior de la costilla implica la extirpación de aproximadamente
nervios torácico
largo y toracodorsal
Músculo
Punta de
dorsal ancho
la escápula
6ª costilla
Músculos
intercostales
Músculo
serrato anterior
FIGURA 2-1. Incisión de toracotomía posterolateral estándar, con los reparos musculares y superficiales extratorácicos.
Triángulo auscultatorio de ellas (Fig. 2-3). Estos pequeños defecto óseos son mucho
Incisión menos dolorosos que las fracturas de los tercios medios de las
costillas. Es importante liberar el paquete neurovascular del
surco inferior del segmento posterior de la parte remanente de
la costilla para evitar la neuropraxia. El aumento de separación
de las costillas puede estirar en nervio si permanece fijado a la
superficie inferior del segmento posterior. La liberación de este
nervio proporciona una visualización adicional sin lesión ner-
viosa. El cierre comienza con la colocación y la fijación de los
Músculo
serrato anterior tubos de tórax. Las suturas paracostales reaproximan las costi-
Borde llas. Si no se ha extirpado ninguna costilla, alcanza con 4 sutu-
de sección ras. Si se ha extirpado una costilla en general se requieren entre
del músculo 6 y 8 suturas para evitar la herniación de la pared torácica. Si se
dorsal ancho ha producido una fractura del tercio medio de una costilla, las
suturas paracostales deben colocarse de manera de evitar el
movimiento de dicha fractura. Los extremos de las fracturas a
veces se tratan mejor extirpando la porción fracturada y mella-
da de la costilla con una cizalla, de manera similar a la realizada
durante la resección del segmento posterior. Las costillas deben
reaproximarse pero no dejarse en aposición demasiado estrecha-
mente una contra otra porque esto a menudo hace que los hue-
sos se fusionen, lo que puede limitar las opciones quirúrgicas en
las toracotomías subsiguientes, de ser necesarias. El músculo
serrato anterior se reaproxima con los tejidos blandos del trián-
gulo auscultatorio, y luego se reaproximan y suturan los bordes
seccionados del músculo dorsal ancho. La reaproximación de la
aponeurosis del dorsal ancho con mínimo abultamiento del
músculo disminuye el nivel de dolor y proporciona mejores
FIGURA 2-2. La toracotomía posterolateral secciona el músculo dorsal ancho resultados estéticos. Luego se reaproximan en planos separados
y rota el músculo serrato anterior hacia adelante. La incisión se centra en la la fascia de Scarpa y la piel.
cisura mayor del pulmón, y proporciona acceso a la arteria pulmonar en la base
de la cisura.
■ VENTAJAS
1 cm de costilla justo por delante del ligamento erector de la
columna para permitir una mayor separación de las costillas La toracotomía posterolateral es la que proporciona la mejor
quinta y sexta sin tener que fracturar del tercio medio de alguna visión de todo el hemitórax (Fig. 2-4).
Periostio
A Ligamento erector
de la columna
B
C
Nervio, arteria
y vena intercostales
FIGURA 2-3. Técnica para resecar un pequeño segmento del extremo posterior de la costilla (shingle) y mejorar la exposición de la toracotomía posterolateral. La
disección subperióstica protege el paquete vasculonervioso, pero el nervio es susceptible de una lesión por tracción.
Arteria Vena
Vena
pulmonar pulmonar
ácigos
derecha superior
Arteria pulmonar
Vena izquierda
pulmonar superior
Pulmón derecho
Pulmón izquierdo
Pulmón derecho
Pulmón izquierdo
Vena
pulmonar
Vena Bronquio inferior
ácigos fuente Arteria
derecho Vena Bronquio pulmonar
B pulmonar fuente izquierda
inferior izquierdo
D
FIGURA 2-4. Vistas anterior y posterior del hilio pulmonar en una toracotomía posterior estándar. A. Vista anterior del pulmón derecho. B. Vista posterior del pul-
món derecho. C. Vista anterior del pulmón izquierdo. D. Vista posterior del pulmón izquierdo.
TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL ta costilla) proporciona una visión excelente del mediastino ante-
rior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior. El quinto
espacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla)
■ USO GENERAL proporciona la mejor visión para una lobectomía media, porque
a través de ella se pueden ver tanto la porción inferior de la vena
Aunque popular en la década de los años 1950 para la lobecto-
pulmonar superior como la porción superior de la vena pulmo-
mía superior, la toracotomía anterolateral fue reemplazada pos-
nar inferior (Fig. 2-6).
teriormente por la mejor visión ofrecida por la toracotomía pos-
El paciente se coloca en el mismo decúbito lateral que para la
terolateral. Las técnicas videoasistidas han renovado el interés en
toracotomía posterolateral. El brazo se coloca en la clásica posi-
esta incisión. Proporciona una visión excelente para las lobecto-
ción del “nadador” con 90º de abducción, lo que permite un acce-
mías medias y el trabajo en la parte anterior del tórax. Es más
so más sencillo al cuarto espacio intercostal.
pequeña y mejor tolerada que una toracotomía posterolateral
La incisión comienza aproximadamente 1 cm por detrás del
completa. Además, las pequeñas incisiones utilitarias usadas para
músculo pectoral mayor y transcurre a lo largo del borde supe-
la lobectomía por cirugía torácica videoasistida (conocida por la
rior de la costilla unos 10 a 15 cm. Se abren la piel y la fascia de
sigla VATS, del inglés video-assited thoracic surgery) pueden con-
Scarpa. A menudo se puede ver el borde posterior del músculo
vertirse fácilmente en una toracotomía anterolateral convencio-
pectoral mayor, pero no debe seccionarse. El músculo dorsal
nal para mejorar la visualización sin necesidad de recurrir a una
ancho no se ve. El serrato anterior se abre a lo largo de sus fibras
toracotomía posterolateral.
y no se rota. Los músculos intercostales se liberan del borde supe-
rior de la costilla inferior. También pueden liberarse de los tejidos
■ TÉCNICA blandos superficiales mediante disección roma, desplegando un
plano por encima de dichos músculos y luego seccionándolos sin
Estas incisiones se emplazan en el cuarto o quinto espacio abrir los tejidos blandos más superficiales. Es importante que la
intercostal (Fig. 2-5). El cuarto espacio intercostal (sobre la quin- liberación de los intercostales se realice desde el borde superior
Músculo
serrato
anterior
Músculo
dorsal ancho
FIGURA 2-5. Líneas axilares anterior, media y posterior relacionadas con los músculos extratorácicos. La incisión de la toracotomía anterolateral se emplaza deba-
jo del pectoral mayor y delante del dorsal ancho.
■ REPAROS SUPERFICIALES
El borde posterior del músculo pectoral mayor, la inserción de
la sexta costilla en el reborde costal, la inserción de la quinta cos-
tilla en el esternón y el borde anterior del músculo dorsal ancho.
TORACOTOMÍA AXILAR
Músculo
■ DESVENTAJAS dorsal ancho
hemitórax y es particularmente útil para movilizar un segmento vena ácigos (Fig. 2-8). Este es un espacio intercostal por encima
apical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los proce- de la vena pulmonar superior.
dimientos toracoscópicos,2 para visualizar la porción posterior
del vértice pulmonar durante una bullectomía y para movilizar el
timo cuando se usa un abordaje toracoscópico. Como el vértice ■ VENTAJAS
del pulmón no tiene la misma masa que la porción inferior, se
desplaza más fácilmente, y pueden verse el mediastino anterior, Este abordaje proporciona la visión adecuada del mediastino
medio y posterior. La misma incisión se usa para la resección de superior y de la porción posterior del vértice del pulmón. La
la primera costilla por un abordaje axilar. recuperación es muy rápida y el dolor es moderado a leve. En
general, cuanto más alto es el espacio intercostal menor es el
dolor, muy posiblemente porque hay una menor excursión de las
■ TÉCNICA costillas durante la respiración. La excursión máxima de la parri-
lla costal durante la respiración forzada se produce a nivel de las
El brazo homolateral debe ponerse en la posición del nadador, costillas séptima y octava.
y debe haber un ángulo de 90º a 120º entre el tórax y el húmero.
Mediante la palpación profunda de la axila se pueden identificar
el segundo y el tercer espacio intercostal, y hasta el primero si el ■ DESVENTAJAS
paciente es lo suficientemente delgado. En general el tercer espa-
cio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de acceso El espacio correcto para emplazar la incisión debe meditarse
más fácil para emplazar la incisión en los hombres, y el segundo cuidadosamente según los objetivos de la operación. Una
espacio intercostal es más fácil de alcanzar en las mujeres. La inci- segunda incisión no permitirá una visión adecuada de la vena
sión se extiende a lo largo de la base de la axila, entre el borde pulmonar superior. Las incisiones en los espacios intercostales
anterior del músculo dorsal ancho y la cara posterior del múscu- superiores tampoco permitirán una gran ampliación del
lo pectoral mayor. Este es el triángulo auscultatorio. No tiene campo, si es lo que se necesita. Puede usarse la toracoscopia
músculos subyacentes. Contiene la fascia clavipectoral y los con- para emplazar la incisión, guiada por la inspección directa de
ductos linfáticos y ganglios linfáticos subyacentes. Es importante los reparos de la superficie del pulmón en correlación con el
ligar o cauterizar estos linfáticos para evitar los linfoceles posope- área correspondiente de la piel. La incisión del trocar de tora-
ratorios. Una vez que se ingresa en el tórax, la incisión yace sobre coscopia puede usarse luego para colocar el tubo de tórax al
la cara anterior del hilio a nivel de la unión de la vena cava con la finalizar el procedimiento.
■ REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos superficiales son el pliegue anterior de la axila, que
corresponde al borde posterior del músculo pectoral mayor, y el
pliegue posterior de la axila, que corresponde al borde anterior
del músculo dorsal ancho. Toda la axila debe incluirse en la pre-
FIGURA 2-8. Vista del hilio del pulmón derecho en una toracotomía axilar. paración antiséptica de la piel. El borde inferior de la línea del
pelo se corresponde a menudo con la extensión superior de cual- pectorales mayores se liberan de los bordes superiores de ambas
quiera de las incisiones. quintas costillas y se elevan. Se ingresa en el espacio intrapleural
seccionando los músculos intercostales a nivel de la línea medio-
clavicular. La disección se extiende luego en dirección medial de
ambos lados a nivel de los vasos mamarios internos. Estos vasos
ESTERNOTORACOTOMÍA BILATERAL O EN yacen detrás de los músculos intercostales y en general pueden
CONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL) identificarse y cliparse antes de seccionarse. Si se lesionan antes de
ligarlos, un dedo dentro de la apertura intercostal puede compri-
■ USO GENERAL mir los vasos contra la pared anterior del tórax hasta haber abier-
to el esternón. Luego los muñones de las mamarias internas se
Esta incisión se usa en muy raras circunstancias en las que se suturan bajo visión directa. Todas las adherencias entre el timo y
requiere una exposición amplia dentro de ambos hemitórax el esternón se seccionan. Se colocan separadores costales de cada
simultáneamente (Fig. 2-9). Entre los ejemplos están el doble tras- lado y a menudo pueden abrirse a su máxima capacidad.
plante de pulmón, la extirpación de masas mediatínicas anteriores El cierre requiere varias suturas paracostales para reaproximar
con extensiones laterales más allá de las líneas medioclaviculares y las costillas cuartas y quintas. Se usa un punto en X o en 8 de
la extirpación de posibles múltiples metástasis bilaterales.3 acero quirúrgico 5 para reaproximar el esternón. Los músculos
pectorales mayores se suturan a las quintas costillas. La fascia de
Scarpa y la piel se cierran en 2 planos.
■ TÉCNICA
El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decúbito ■ VENTAJAS
supino con rollos debajo del tórax en forma de letra I. Esto eleva
el torso y permite ampliar la incisión en dirección a la camilla. Los Este abordaje proporciona el mejor acceso de todas de las inci-
brazos se extienden encima de la cabeza y se suspenden separán- siones torácicas para ambos hemitórax y para el mediastino ante-
dolos del tórax en un ángulo de aproximadamente 120º. La inci- rior y medio. Proporciona una mejor exposición del tórax por
sión se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza fuera de la línea medioclavicular que una esternotomía mediana
el esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. La incisión se y a menudo puede otorgar un buen ángulo lateral del mediasti-
extiende hacia la porción inferior de ambas axilas. Los músculos no medio cuando se reseca un tumor voluminoso.
Vasos
mamarios
internos
Línea de
la incisión
FIGURA 2-9. Reparos para el emplazamiento de una incisión en concha de almeja (clamshell) bilateral inframamaria y vista de las estructuras internas.
■ REPAROS SUPERFICIALES
Se debe tener cuidado de colocar un rollo transversalmente
respecto de la porción más cifótica de la espalda y de mantener
en la misma línea las caderas para que el tórax no se incline hacia
FIGURA 2-11. Disección de los tejidos blandos debajo de la escotadura ester-
nal del manubrio una vez seccionado el ligamento que fija las 2 cabezas clavi- un lado o hacia el otro. Luego, los reparos anatómicos superficia-
culares al esternón. les son la escotadura esternal en la base de cuello y la punta de la
apófisis xifoides. Estos 2 puntos permiten mantener una incisión
lineal sobre la porción media del hueso.
en el manubrio y 4 o 5 más en el cuerpo. Actualmente hay
muchos otros mecanismos de fijación esternal. Una vez coloca-
dos los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior del MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
hueso en busca de sangrado proveniente de los vasos mamarios,
y pueden requerirse algunos puntos. ■ USO GENERAL
Esta incisión se usa principalmente para evaluar los ganglios
■ VENTAJAS linfáticos patológicos. Una pequeña incisión en la base de la gar-
ganta permite acceder a los ganglios mediastínicos por debajo del
Es una incisión simple que se domina fácilmente. Cicatriza nivel de la carina, en la reflexión pleural derecha, o parcialmente
rápidamente, y el dolor se tolera muy bien. La incisión propor- debajo del arco aórtico (cayado). También permite evaluar los
ciona una excelente visión del mediastino anterior y superior. ganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que se
Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos encuentran debajo de la glándula tiroides o por dentro y por
bilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pue- debajo del músculo esternocleidomastoideo.
den ser difíciles de alcanzar. La esternotomía mediana puede
usarse para la mayoría de los procedimientos cardíacos. También
puede usarse para exponer la carina desde un ángulo diferente al ■ TÉCNICA
alcanzado desde una toracotomía. Esto se logra desplazando la
vena cava superior hacia la derecha y el arco aórtico hacia El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de ope-
la izquierda y luego abriendo el pericardio posterior. Esto expo- raciones con los brazos a ambos lados. Se coloca un rollo trans-
ne la arteria pulmonar derecha y la carina. versal detrás de la porción más cifótica de la espalda para elevar
los hombros y ayudar a extender la garganta lo más posible. Se
realiza una incisión de 2 cm un través de dedo por encima de la
■ DESVENTAJAS escotadura esternal (Fig. 2-12, recuadro A). La disección, general-
mente con electrobisturí, se continúa transversalmente a través
Aunque esta incisión proporciona una muy buena visión del del músculo platisma (cutáneo del cuello), cuidando de no lesio-
mediastino anterior y de la mitad anterior de cada hemitórax, es nar las venas yugulares anteriores. Luego se alterna una disección
difícil resecar las lesiones de los lóbulos inferoposteriores del pul- con electrobisturí con disección roma digital. Se diseca el rafe
món a través de esta incisión. En las reesternotomías se debe entre los músculos esternotiroideos y se abre la fascia pretra-
tener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazón, que queal. Se debe realizar una palpación cuidadosa en busca de un
puede estar adherido a la cara posterior del esternón. Una radio- tronco braquiocefálico cervical alto, que puede aparecer en la
grafía lateral mostrará el grado de adherencia, y se puede así pla- base de la garganta. Si existe, la disección de la fascia pretraqueal
nificar y preparar el quirófano para una posible circulación debe realizarse ligeramente más arriba y al nivel del istmo tiroi-
extracorpórea de emergencia. deo (un anillo cartilaginoso por debajo del cartílago cricoides). Si
Incisión
Manubrio
del esternón
FIGURA 2-12. Emplazamiento de la incisión para una mediastinoscopia cervical (recuadro A). El cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de la
cara anterior de la tráquea en dirección del mediastino. La punta del dedo palpa el hueco específicamente en busca de ganglios en la estación 3 (recuadro B).
no existe, nosotros preferimos disecar el rafe entre los músculos pulmón, así como un acceso rápido al mediastino superior medio
esternotiroideos cerca de la escotadura esternal para evitar la (áreas paratraqueal y parabronquial). Además, puede desplegarse
glándula tiroides. Una vez abierta la fascia pretraqueal, el ciruja- un plano por delante del tronco braquiocefálico y detrás del manu-
no pasa un dedo mediante disección roma a lo largo del lado brio para acceder al mediastino anterior superior (mediastinosco-
izquierdo de la tráquea y dentro del mediastino. Con la uña pia subesternal). La mayor ventaja es que esta incisión central ofre-
tocando la tráquea (Fig. 2-12, recuadro B), el pulpejo del dedo ce acceso bilateral a los ganglios linfáticos en las áreas supraclavi-
debe sentir que se separa la fascia superficial profunda cuando se cular y paratraqueal, para diferenciar la enfermedad IIIA (ganglios
ingresa en el plano paratraqueal más laxo del mediastino. El dedo N2) de la IIIB (ganglios N3) en la estadificación del cáncer de pul-
se introduce y diseca en dirección anterior entre la pared anterior món. Se puede acceder a los ganglios supraclaviculares con manio-
de la tráquea y el tronco braquiocefálico para desplegar el plano bras romas disecando en dirección lateral por debajo del músculo
quirúrgico. La palpación busca específicamente adenopatías en esternocleidomastoideo con el dedo y luego introduciendo el
las goteras paratraqueales y en la estación linfática 3, justo deba- endoscopio hasta hallar un ganglio, si es que hay alguno.
jo del tronco braquiocefálico. Luego se introduce el endoscopio
para continuar la disección bajo visión directa y se biopsian los
ganglios. Una vez controlada la hemostasia, la herida se cierra ■ DESVENTAJAS
normalmente en 2 planos (platisma y piel). Como alternativa
puede cerrarse un tercer plano reaproximando los músculos Para estar cómodo con la incisión hay que entrenarse y ganar
infrahioideos antes de cerrar el platisma. experiencia. Las estructuras vasculares mediastínicas pueden
lesionarse, lo que produciría una hemorragia catastrófica. El
empaquetamiento o taponamiento de la herida de la mediasti-
■ VENTAJAS noscopia puede resultar inadecuado para controlar el sangrado, y
podría requerirse una esternotomía o una toracotomía de emer-
Esta pequeña incisión produce muy poco dolor y proporciona gencia. Debe haber disponible una sierra para esternón cada vez
una información invaluable para la estadificación del cáncer de que se realice una mediastinoscopia.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA y por delante de los bronquios, incluidos los ganglios mamarios
internos, el timo, el pericardio y el nervio frénico.
El cartílago cricoides, la escotadura supraesternal, las cabezas
de las clavículas, las cabezas esternales de los músculos esterno-
cleidomastoideos y la tráquea. ■ TÉCNICA
Esta incisión puede emplazarse tanto en la izquierda como en la
■ REPAROS SUPERFICIALES derecha, entre el segundo y el cuarto espacio intercostal (Fig. 2-13).
El emplazamiento más común es sobre el borde superior de la ter-
El pliegue transversal más inferior de la piel a nivel de la gar- cera costilla en la ubicación paraesternal izquierda, lo que propor-
ganta, la escotadura supraesternal, la punta del cartílago cricoi- ciona acceso para los ganglios de la ventana aortopulmonar. Se rea-
des, la curva anterior de la tráquea y las cabezas de los músculos liza una incisión transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde del
esternocleidomastoideos se usan para centrar la incisión. esternón (aproximadamente 2 cm por fuera del punto medio
del esternón) y se extiende sobre el borde superior de la tercera
costilla. El músculo pectoral mayor se separa en dirección de sus
MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR fibras; en general las fibras del pectoral menor son más laterales. A
(PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN) nivel de la fascia que cubre los músculos intercostales externos se
pueden identificar con frecuencia ramas de los vasos mamarios
■ USO GENERAL internos, los cuales marcan el curso vertical de la arteria mamaria.
Los músculos intercostales superficiales y profundos se liberan del
Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas del borde superior de la tercera costilla hasta alcanzar la pleura. La
mediastino anterior que descansan en la cara anterior de la pared pleura debe mantenerse cerrada y se diseca con maniobras romas
torácica o para biopsiar los ganglios prevasculares (estación 6) o desde la cara medial incisión, separándola de los vasos mamarios
la ventana aortopulmonar (estación 5) dentro del hemitórax internos. La disección roma continúa por detrás del esternón y
izquierdo. Esta incisión puede proporcionar acceso a todas las hacia el borde lateral de la aorta ascendente. En este punto se intro-
estructuras que se hallen mediales a las líneas medioclaviculares duce un mediastinoscopio y se sigue disecando en forma roma con
Timo Arteria
pulmonar
Ganglio en la ventana
aortopulmonar
Vasos
mamarios internos
Ventana
aortopulmonar
Incisión
Vena
pulmonar
FIGURA 2-13. Reparos para el emplazamiento de una incisión paraesternal izquierda (Chamberlain) para una mediastinoscopia anterior. El recuadro muestra las
relaciones espaciales de las estructuras visibles por el mediastinoscopio.
la punta del endoscopio y la punta de un aspirador hasta alcanzar la Louis), borde del esternón, cartílagos costales de las costillas
ventana aortopulmonar. Algunos cirujanos prefieren usar tubos segunda y tercera, y cabezas de las clavículas.
endotraqueales de doble luz para aislar cada pulmón, lo cual puede
facilitar la conservación de la pleura cerrada durante la disección
mediastínica. El vacío dentro del espacio pleural tracciona de la TORACOSCOPIA ABIERTA
pleura mediastínica hacia afuera durante la desinsuflación del pul- (COLGAJO DE ELOESSER Y
món homolateral.
El procedimiento de Chamberlain clásico requiere una incisión
TORACTOSTOMÍA O VENTANA
de 5 o 6 cm sobre el segundo cartílago costal, la sección del pec- DE CLAGETT)
toral mayor y la resección del cartílago.4 También se secciona la
arteria mamaria interna. Luego se ingresa en el mediastino a tra- ■ USO GENERAL
vés del pericondrio posterior. Este abordaje rara vez es necesario.
Antes de cerrar la mediastinostomía anterior se coloca un caté- El colgajo de Eloesser se usó originalmente para el tratamiento
ter aspirador entre los músculos intercostales. Después de cerrar del enfisema tuberculoso.5 El procedimiento ha sido modificado
la incisión con 2 planos se realiza una maniobra de Valsalva con desde su descripción en 1935.6 El Dr. Clagett describió una técni-
el ventilador mientras se aspira por el catéter, que luego se retira. ca más simple para el tratamiento del enfisema posneumonecto-
mía en 1963.7 Ambas técnicas se usan hoy para el tratamiento de
los enfisemas crónicos relacionados con los derrames paraneu-
■ VENTAJAS mónicos y las fístulas broncopleurales en pacientes debilitados
después de una resección pulmonar. En general primero se inten-
Esta incisión proporciona un acceso bien tolerado a los gan- ta realizar el drenaje o la decorticación de un espacio pleural
glios mediastínicos y a las masas del mediastino anterior. Puede infectado con toracoscopia o toracotomía. Si estas maniobras no
realizarse con anestesia local más sedación intravenosa en logran tratar completamente una infección o el paciente está
pacientes que no toleran una anestesia general. demasiado debilitado para soportar estos procedimientos, puede
usarse la toracostomía abierta para controlar el proceso séptico.
Estas aberturas quirúrgicas del tórax permiten que la herida gra-
■ DESVENTAJAS nule y cierre con el tiempo y con curaciones simples en la cama
del paciente. Como alternativa, puede actuar como tratamiento
Los vasos mamarios internos pueden lesionarse. Si son arran- temporal hasta poder realizar un cierre secundario definitivo con
cados, los extremos sangrantes se retraerán debajo de las costi- colgajos de músculo o de epiplón una vez que la infección aguda
llas adyacentes. La lesión de los vasos hiliares o de los mamarios está bajo control.
internos puede obligar a realizar una ampliación de emergencia
de la incisión o una toracotomía anterolateral. Además, la
correcta apreciación de la ventana aortopulmonar requiere ■ TÉCNICA
experiencia. Esta operación no se domina fácilmente y requiere
una adecuada comprensión de los sutiles cambios de ángulo del En la mayoría de las circunstancias el paciente está bastante
mediastinoscopio. Por último, con la ampliación lateral de la debilitado. Aunque se puede usar una incisión de toracotomía
incisión de Chamberlain es posible que se produzca una apertu- previa, en general se realiza una incisión nueva en la sección más
ra accidental de la pleura. Esto producirá un neumotórax homo- declive de la cavidad torácica para facilitar el drenaje por grave-
lateral. El reconocimiento del defecto de la pleura permitirá dad. Una tomografía computarizada (TC) es invaluable para
aspirar el aire del espacio intrapleural con una sonda de goma localizar el mejor sitio para emplazar la incisión, que puede ser
roja durante la ventilación mecánica forzada previa al cierre de elíptica (ventana de Clagett; Fig. 2-14, recuadro A) o en forma de
la incisión. Esta maniobra generalmente se realiza después del U (colgajo de Eloesser; Fig. 2-14, recuadro B). Tradicionalmente
cierre del músculo pectoral mayor. se extirpan entre 1 y 3 costillas para crear una cavidad amplia y
fácil de empaquetar con gasas. En la ventana de Clagett, más sim-
ple, los bordes de la piel se suturan a la pleura parietal engrosada
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA con puntos separados para marsupializar la cavidad una vez que
Pectoral mayor, pectoral menor, esternón, cartílagos costales, ha sido irrigada y cuidadosamente desbridada. En el colgajo de
uniones condrocostales, vasos mamarios internos, aorta ascenden- Eloesser, el colgajo creado con la incisión en forma de U se plie-
te, vena cava superior, nervio frénico, venas pulmonares superio- ga hacia el interior del tórax a través del defecto costal y se sutu-
res, arteria pulmonar, ganglios de las estaciones linfáticas 5 y 6. ra al interior de la parrilla costal. Ambas técnicas epitelizan el tra-
yecto y evitan el cierre prematuro del defecto. Una incisión elíp-
tica es igual de eficiente que una incisión en U, sin que importe
■ REPAROS SUPERFICIALES su orientación. Se controla la hemostasia y la herida se empaque-
ta con gasas cortadas para que encajen como una sola pieza o con
Escotadura esternal, sínfisis manubrioesternal (ángulo de varios rollos cosidos para evitar que se salgan inadvertidamente.
Colgajo
de piel
Costillas
extirpadas
A B