UNIVERSIDADAUTONOMA DEL BENI

JOSE BALLIVIAN - GUAYARAMERIN

“HERNIA CRURAL”
Dr. Marcial Patty Flores
DOCENTE DE CIRUGIA ABDOMINAL
HERNIA CRURAL

Los límites del conducto femoral son:

Anterior: Ligamento inguinal.
Posterior.  El ligamento de Cooper  
Lateralmente: La vena femoral
Medialmente: Ligamento de lacunar.

Triangulo de scarpa: delimitado por ligamento

inguinal en borde superior, medialmente
por el M. adutor largo y lateralmente por M.
sartorio.
 HERNIA
CRURAL

La hernia femoral es la más común en la mujer 3:1 y

con lleva una elevada incidencia de estrangulación
40% del contenido herniado, es una asa de intestino
delgado. Entre todas las hernias, se presentan en un 2 -
5% de los casos. Se hace visible por encima y por fuera
de la sínfisis púbica en la forma de un abultamiento
ovalado en la parte superior del muslo, ocasionalmente
doloroso. Además del examen clínico, no es común
hacer otros exámenes para diagnosticar una hernia
femoral.
a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los vasos
femorales por la parte externa del anillo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describió tras una autopsia el saco desciende por
detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral.
c. Hernias a través del ligamento de Gimbernart también llamadas de Laugier (1833) o de
Velpeau (1839). Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento
lacunar
CLASIFICACION DE HERNIA FEMORAL
EXAMEN FISICO:
Palpación debajo del ligamento inguinal, por
fuera del tubérculo púbico.
Para examinar se busca el pulso femoral debajo
del ligamento inguinal y se realiza una palpación
medial solicitando al paciente que tosa.
El incremento del tejido subcutáneo puede traer
falsos negativos.
Un cojinete adiposo prominente en un paciente
delgado favorece falsos positivos, esto recibe el
nombre de seudohernia femoral
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Vía inguinal anterior:
Tecnica de Bassini-Kirshner
Técnica de Mc. Vay o de Lotheissen.
Tecnicas protésicas o hernioplastia
Operación de Lichtenstein inguinal y femoral
Hernioplastia combinada,
topón cilíndrico, paraguas o sombrillas.

Vía femoral:
Técnica de Cadenat
Intervención de Bassini
Uso de material protésico
 OTRAS HERNIAS
POCO FRECUENTES
 CLASIFICACIÓN DE
HERNIAS VENTRALES
De la pared anterior
 Línea media
 Umbilicales
 Epigástricas
Hernias ventrolaterales
 Línea semilunar
 Speigel

Hernias de la pared lateral

 Congénitas: Petit y Grynfeltt.
 Adquiridas: Lumbares.
Hernia de Spieghel: (adrián van der spieghel
Ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea
semilunar de Spieghel
Uno de los lugares mas frecuentes es por debajo de la arcada de
Douglas y por fuera del recto anterior del abdomen.
En la zona situada entre EIAS y el ombligo; nivel del borde
externo del m. Recto anterior la hoja posterior deja de serlo.
Hernia de Spiegel aparece por lo general apartir de los 40 años
siendo rara en niños.
 HERNIA DE SPIEGEL

 0.12 – 2 % de las hernias.

 Frecuente 60 – 80 años
 90% es por debajo de la línea
semicircular de Douglas
 Diámetro 0,5-2cm
 Mayoría de los casos consiste en una
protrusión de grasa preperitoneal.
HERNIA DE SPIEGEL

 CONGENITAS
 ADQUIRIDAS
 Teorias de la estructura
musculo aponeurotica
 Otros Factores (Obesidad, EPOC,
 Embarazo multiple, perdida
rápida de peso en obesos)
 HERNIA DE SPIEGEL
Clínica
Son raras y difíciles de diagnosticar porque
están contenidas por la aponeurosis del Diagnóstico
musculo oblicuo mayor.
 con masa palpable o sin ella. Ecografía.
 Intermitente TAC.
 Aumenta
. con maniobras de Valsalva.
 Hay riesgo de encarcelación.
 Epiplón
 Asas intestinales.
 Casos raros: apéndice, colon,
 ovario, divertículo de Meckel.
Diagnóstico Diferencial
• Lipoma de pared
• Hernias inguinales de trayecto
ascendente.
• Procesos tumorales (sarcomas de
la piel) en la pared abdominal.
 Técnica convencional abierta
TÉCNICA DE RIVES
Reducción de la hernia.
Seguida de un cierre con puntos irreabsorbible.
Colocación de una malla de polipropileno en preperitoneal de
tamaño adecuado al defecto de la pared.
TECNICA DE PHS
 Técnica laparoscópica
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
 HERNIAS
LUMBARES
 Hernias lumbares
Clasificación de las hernias lumbares
No es sencillo clasificar a las
hernias lumbares dada su
rareza, variable localización y
difícil diagnóstico.
pero una clasificación adecuada
debería incluir tres criterios: sitio
de la protusión, causa de la
herniación y contenido herniado.

A. Según el sitio B. Según el contenido (Thorek) C. Según los factores D. Según la causa (Swartz
de protrusión etiológicos (Ponka)

• Congénita • Congénita
• Grynfelt
• Adquirida • Adquirida
• Petit
• traumática
 Hernias lumbares
Según el sitio de protrusión
Triángulo lumbar superior
Hernia Grynfelt Lesshaft,
Hernia abdominal lumbocostal o
Hernia costoilíaca de LARREY
Triangulo lumbar inferior
Hernia Petit,
Hernia suprailíaca de Huguier o
Hernia abdominal lumboilíaca

Grynfelt Lesshaft
Superior: 12.a costilla
M. Serrato posteroinferior
Medial: Los músculos triangulo de Petit,
paravertebrales (cuadrado
Base: Cresta ilíaca
lumbar y sacroespinal)
Lateral: El músculo oblicuo
Medial: Músculos
interno. dorsal ancho
Lateral: Oblicuo
mayor
 HERNIAS LUMBARES
Diagnóstico
Clínica Ecografía
 Asintomática Tomografía
 Aumento progresivo de volumen pequeño Electromiografía
o grande en alguno de los flancos. Para verificar si la
 Dolor al haber compromiso vascular. musculatura está
 Riesgo de incarceración: 25% denervada.
 Riesgo de estrangulación: 8 – 18%.
 Grynfeltt y Petit: mayor riesgo de
incarceración.

Diagnostico Diferencial
• Abscesos
• Tm de partes blandas
• Tm renal
 TÉCNICASABIERTAS DE RIVES

Se coloca al paciente en posición de lumbotomía .

Incisión oblicua de Ponka Localizar el saco y se explora con

cuidado para no lesionar su contenido
Disecar el espacio preperitoneal con un
margen de 8 cm de los bordes del anillo.
 TÉCNICASABIERTAS DE RIVES

1)
1)Malla de polipropileno y suturada
oblicuo externo,
dorsal ancho,
Periostio de la cresta iliaca
mediante puntos sueltos de 2/0.
2)Aproximación de los bordes libres
de los MOE y DA 2) 3) 4)
3)Flap de fascia glútea y se cubre el
defecto restante
4)Colocación de una segunda pieza
de malla sobre la reparación
 TÉCNICA DEACCESO ANTERIOR
Incisión pararrectal vertical.
Se incide la aponeurosis para llegar
Al peritoneo
Liberar en su la totalidad el saco
herniario.
Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
Colocacion de la malla con
algunos puntos de fijación con
sutura de polipropileno y grapas
en la cara interna de la cresta
ilíaca.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 TECNICA LAPAROSCOPICA
TOTAL EXTRAPERITONEAL Y TRANSABDOMINAL

• Incisión de 12mm a nivel de la línea axilar

media
en un punto intermedio entre el reborde costal
y
la cresta iliaca
Disección a través del musculo hasta llegar a
Peritoneo
Disección digital, separar el peritoneo del M
Transverso.
• 1)Trocar de 12mm, utilizando lente 30º
• 2) Trocar por debajo de 12va costilla
• 3) trocar por arriba de la cresta iliaca
• Localiza, delimita el defecto, coloca malla pp
y se fija con Tackers.
 VIA TRANSPERITONEAL
• Decúbito lateral sobre el sitio de la hernia
• 1 Puerto de 10mm a nivel umbilical
• 2 puertos 5mm por arriba y abajo
• Se identifica
• Se tracciona el saco herniario y su contenido
• Fijación de la malla al tejido muscular sano y los
bordes óseos (12va costilla o cresta iliaca)
• Hernias inferiores pueden requerir la fijación al
cooper

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
 HERNIA
OBTURATRIZ
Hernia Obturatriz
•  Consiste en la herniación del intestino a
través del orificio obturatriz en el piso
pélvico.
•  Entre los factores de riesgo para esta
hernia destacan un índice de masa corporal
menor de 18,5, y la multiparidad, que
aumenta el diámetro del orificio obturatriz.
 Hernia Obturatriz
•  La presentación clínica más común de la hernia obturatriz es la
obstrucción intestinal.
Cuando el saco comprime el nervio obturador se origina dolor
característico en la cara interna del muslo, es clásico de esta patología.
•  Signo de Howship-Romberg dolor en la cadera irradiado a la cara
interna del muslo y rodilla ipsilaterales enrotación interna de la cadera.
•  Signo de Hannington-Kiff
la ausencia del reflejo de los aductores.
Hernia Obturatriz
•  La tomografía abdominal es el estudio de elección
para el diagnóstico de la hernia obturatriz.

Dada la falta de datos clínicos específicos, tan solo

el 10-30% de estas hernias son diagnosticadas antes
de la intervención quirúrgica, que suele realizarse
por la presencia de obstrucción intestinal que no
responde al manejo conservador.
•  La mortalidad de la hernia obturatriz es cercana
al 70%

Tratamiento Quirúrgico.
Vía obturatriz o abdominal
 Hernia Ciática
•  Estas hernias son rarísimas y difíciles de
diagnosticar; con frecuencia no producen
síntomas hasta que presenta obstrucción
intestinal.
Cuando no se produce esta obstrucción, los
síntomas habituales consisten en una masa
molesta o de crecimiento lento en la región
glútea o intraglútea.
•  El abordaje transperitoneal se prefiere
cuando se sospecha una obstrucción o
estrangulación
 Hernia Ciática
. Se puede utilizar un abordaje transglúteo si se conoce el
diagnóstico y la hernia parece reducible. Se coloca al paciente en
decúbito prono, se practica una incisión desde el borde posterior
del trocánter mayor a través de la masa herniada. Se abre el
músculo glúteo mayor y se visualiza el saco. Los bordes
musculares del defecto se pueden reaproximar con una sutura
interrumpida o bien se tapa el defecto con una malla.
Hernia Perineal
 Las hernias perineales se deben a
defectos congénitos o adquiridos y son
rarísimas.
•  Además, pueden ocurrir tras una
resección abdominoperineal o una
prostatectomía perineal.
•  El saco hemiario protruye a través del
diafragma pélvico.
 Hernia Perineal
. Los síntomas dependen, casi siempre, de la protrusión de una masa a través del
defecto, que empeora al sentarse o levantarse. En general, el abultamiento se
detecta durante la exploración bimanual (rectovaginal).
•  Las hernias perineales se suelen reparar a través de un abordaje
transabdominal o de un abordaje transabdominal y perineal combinado. Una vez
reducido el contenido del saco, los pequeños defectos se pueden cerrar con una
sutura no absorbible y los mayores se reparan con malla protésica.
 HERNIA
UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL
4 – 13% de las hernias de la Pared abdominal
Adquiridas:
Cierre defectuoso de la cicatriz umbilical al nacer
90% en la edad adulta.
Patología muy común a partir de los 50 años .

• Son mas frecuentes en mujeres

• Los precursores comunes son obesidad y
embarazos repetidos
• Es común que se estrangulen intestino delgado,
colon y epiplón
• Son comunes en lactantes y cierran de manera
espontanea sin Tx si el defecto aponeurótico
es menor de 1.5cm
• La reparación esta indicada en defectos
mayores de 2.0 cm. O cuando persiste a los
2 o 4 años.
 HERNIA UMBILICAL

CLASIFICACION 30 – 40 % de los recién nacidos.

84 % de los bebes prematuros
Cierre espontáneo 2 – 4 años.
Origen Cierre deficiente.
 Congénita Hernia adquirida del adulto
 adquirida

Localización
 Umbilical
 paraumbilical
Etiopatogenia HERNIA UMBILICAL
Variaciones Anatomoembriológicas:
• Alteración de la disposición de las fascias
umbilicalis de Richet.
• Deficiencia de entrecruzamiento de las
fibras.
• Distención abdominal
• Deficiencia de colágeno
• Multiparidad
• Diálisis peritoneal
• Cirrosis 25%

Línea alba
Decusación simple o doble 20%
Decusación triple 70%
 HERNIA UMBILICAL
Cuadro clínico
En los niños: tumoración reductible asintomática.
En la mujer: Común durante embarazo
Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
Masa protruyente.
Distensión de la piel.
Ulceras.
Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre epiplon.
80% epiplón hemorrágico o con necrosis.

Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición

 TRATAMIENTO DE HERNIA UMBILICAL

Hernias de tipo congénito:

 Manejo expectante durante los dos primeros años.
 No se indica técnicas libres de tensión.
 Intervención quirúrgica luego de dos Años
 Incisión
 Media luna
 Transumbilical vertical
 Smith Behn Incisión horizontal
HERNIA UMBILICAL:
TÉCNICAS CON TENSION

Herniorrafia
Cierre Simple

Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno
 HERNIA UMBILICAL:
TÉCNICAS CON TENSION

Técnica de borde a borde o

cierre simple

 Mejor opción
 Menor recidiva.
.
 Cierre con sugete continuo para
distribuir la tensión a lo largo del
defecto

Incisión vertical. Incisión semicircular

,
 Técnica de borde a borde o
cierre simple

Disección del saco. Disección preperitoneal. Sutura continua simple Sutura continua o
Entrelazada en X
y fijación de la piel
a la aponeurosis
 Técnica de borde a borde o
cierre simple

Incisión transumbilical. Disección de los colgajos Sutura continua

cutáneos y del saco intradérmica e hilos de
fijación de la piel a la
aponeurosis
 HERNIA UMBILICAL:
TÉCNICAS CON TEMSION
Técnica de Mayo
William J. Mayo en 1901.
 La reparación clásica es la herniorrafia
 Consiste en imbricar, a manera de
chaleco sobre los pantalones.
.
 Resección del saco herniario
 Cierre del peritoneo.
 
 Aproximación de los bordes
del recto hacia la línea media.
 Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U".
• Las hernias umbilicales mayores de
3 cm se tratan de preferencia con
una prótesis.
Técnica de Mayo
 HERNIA UMBILICAL:
TÉCNICAS CON TENSION
Técnica de Rothschild Técnica de Zeno
 Se tallan dos colgajos de las vainas  Técnica de Mayo invertida.
rectangulares de los rectos.  Borde inferior sobre el borde superior.
 Se superponen  Indicada cuando hay adherencia de las
 Se suturan en la línea media visceras al borde superior.
 Indicada sólo en adultos

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH,
 HERNIA UMBILICAL:
TÉCNICAS LIBRES DE TENSION
Rives
Técnicas libres de
tensión PHS

Tapón de malla

Técnica en “H”
 TÉCNICA DE RIVES

 Disección de saco herniario.

 Disección del espacio preperitoneal.
(6cm).
 Colocación de la malla por medio de
la técnica del “paracaídas”.
 Puntos
. en aponeurosis mientras se
sostiene la malla, regresando el punto
en “U”.
 Cuatro puntos.
TÉCNICA PHS
 TÉCNICA PHS
 Disección del saco.
 Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1cm.
 Se coloca el flap interno dentro del espacio
preperitoneal y se expande.
 Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos.
 No se cierra el defecto.
 Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto
herniario.
 TÉCNICA TAPON DE MALLA
 Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
 Se aplica una sutura circunferencial, para
darle forma de reloj de arena.
 Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura
debe quedar en el defecto)
 Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
 Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el
tapón con tejido celular subcutáneo.
 HERNIA UMBILICAL:
LAPAROSCOPÍA
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
 Técnica habitual de reparación
de hernias ventrales e incisionales.
 Ventajas:
 Menor recidivas.
 Recuperación rápida.
.
 Reforzamiento en la línea media.
 Desventajas:
 Costo.
 Mayor incidencia de seromas.

El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
 HERNIA UMBILICAL:
LAPAROSCOPÍA
Técnica de Rives
laparoscópica
Se levanta un colgajo peritoneal
que incluya el saco herniario.
Se coloca la malla
Se cierra el colgajo peritoneal con
suturas o grapas.
Ventajas:
Menos incidencia de seromas.
Mallas baratas.
Desventajas:
Procedimiento muy difícil.
recurrencias baja.
.

El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
Hernioplastia de Stoppa
Consiste en una prótesis que se implanta en la profundidad
de los músculos, en la parte superior de la vaina posterior
del recto o el peritoneo y se extiende mucho mas allá de los
bordes de los defectos
Mioaponeuroticos.
 HERNIAS
EPIGASTRICAS
 HERNIA EPIGASTRICA
Protrusión de grasa preperitoneal a través
de un defecto localizado en la línea alba

 Mas común Hombres 5:1 20 – 50 años

 Aproximadamente el 3-5% de la población
tiene este tipo de hernia. 20% Varias hernias
 Se localizan entre la apófisis xifoides y el
ombligo y suelen situarse en los 5 a 6 cm
superiores al ombligo.
 Como las hernias umbilicales, las epigástricas
se dan más entre las personas con una
decusación aponeurótica simple.
 HERNIA EPIGASTRICA
ANATOMÍA DE LA LÍNEA ALBA

Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la

sínfisis del pubis.
Conformada por la unión de las aponeurosis de
los músculos anterolaterales.
Las hojas aponeuróticas se decusan con las del
lado opuesto.
Delante de la línea alba:
Tejido subcutáneo y piel.
Detrás, de superficial a profundo:
Grasa preperitoneal del ligamento falciforme.
Peritoneo.
Visceras.
 HERNIA EPIGASTRICA

Clínica Diagnóstico
 Tumoracióen linea media supraumbilical. TC, Ecografías.
 Dolor se exacerba, epigastralgias.
 náuseas, vómitos o dolores cólicos.
 En pacientes delgado es fácil el
reconocimiento.
 Estrangulación e incarceración son raras.

 Quiste de piel
 Lipoma
 Desmoides (neoplasias)
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 Técnica convencional abierta
 Incisión transversa o vertical en la piel.
 Disección hasta el borde del saco
herniario para acceder al espacio
preperitoneal.
 Reducción o extirpación del saco.
 Exploración digital de la zona.
 ≤ 1.5 cm sutura simple no absorbible o
imbricación longitudinal.
 > 1.5 malla de polipropileno.
 Técnica laparoscópica
 Un puerto 10mm en la línea media
Infraumbilical (lente 30º), 2 laterales 5mm
laterales.
 División del ligamento falciforme.
 Reducción del saco herniario.
 Medición del anillo. (malla debe ser 5cms más
grande que el anillo)
 Fijación de la malla con cuatro puntos
de material no Absorbible.

IPOM
(INTRAPERITONEAL
DUAL MESH
SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…

Gracias